Nhân một trường hợp VAIN 3 sau cắt tử cung

Bài viết trình bày về một trường hợp VAIN 3 sau cắt tử cung. Đó là, bệnh nhân nữ, sinh năm 1959, cắt tử cung toàn phần vì CIN 3. Năm 2012 tái phát vì VAIN 3, điều trị tiếp theo là xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao âm đạo.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học  NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VAIN 3 SAU CẮT TỬ CUNG  Lưu Văn Minh*, Trang Trung Trực**  TĨM TẮT  Bệnh nhân nữ, sinh năm 1959, cắt tử cung tồn phần vì CIN 3. Năm 2012 tái phát vì VAIN 3. Điều trị tiếp  theo là xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao âm đạo. Nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân sau cắt tử  cung, nhất là năm đầu tiên bằng tế bào học âm đạo và soi âm đạo. Phẫu thuật cắt tử cung khơng nên xem là một  điềt trị triệt để cho các tổn thương CIN 2+ vì tỷ lệ phát triển thành VaIN 2+ là 7,4%. Theo dõi và tái khám bệnh  nhân cẩn thận, làm phết tế bào âm đạo và nếu cần sẽ soi âm đạo, đặc biệt là trong 4 năm đầu tiên sau cắt tử cung.  Việc điều trị VAIN 2+ thực tế chủ yếu tại nước ta nên sử dụng xạ trị trong, nạp nguồn sau, suất liều cao  Từ khóa: VAIN3, cắt tử cung  SUMMARY  CASE REPORT: VAIN 3 AFTER HYSTERECTOMY   Luu Van Minh, Trang Trung Truc  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 91 ‐ 97  Female patient, born in 1959, hysterectomy for treatment CIN 3. In 2012, she has recurrence VAIN 3. HDR  after  loading  was  chosen.  Should  follow‐up  the  patients  after  hysterectomy  by  Pap  smear  and  colposcopy.  Hysterectomy should not be radical treatment for CIN 2+, because it can come to VAIN 2+ up 7.4%. Follow‐ up  and  take  care  the  patients  carefully,  take  the  Pap  smear  and  colposcopy,  especially  during  4  years  after  hysterectomy. HDR after loading was chosen for VAIN 2+ patients in Vietnam.   Keywords: VAIN 3, hysterectomy  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tân  sinh  trong  biểu  mô  âm  đạo  (VAIN)  thường đi cùng với CIN và được cho là có cùng  ngun nhân. Các tổn thương VAIN thì thường  gặp  ở  1/3  trên  âm  đạo  và  có  thể  hoặc  lan  ra  từ  tổn  thương  CIN  gần  kề  hoặc  là  các  tổn  thương  riêng  lẻ.  Kalogirou  và  cộng  sự  tìm  thấy  41  trường hợp VAIN trong 993 bệnh nhân được cắt  tử  cung  tồn  phần  sau  khi  soi  cổ  tử  cung  và  khảo  sát  tế  bào  học  cho  thấy  CIN.  Hầu  hết  các  tổn thương VAIN ở 1/3 trên âm đạo.  Tác giả Schockaert S và cộng sự tại Khoa Sản  Phụ  khoa  thuộc  Bệnh  viện  Đại  học  Gasthuisberg,  Leuven  Bỉ  cho  thấy:  Cắt  tử  cung  tồn phần vì bị CIN thường được xem là điều trị  Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh tận gốc cho CIN, nhưng có thể sau đó sẽ bị VaIN  với tỷ lệ thay đổi là từ 0,9 đến 6,8%.  Các  tác  giả  đã  hồi  cứu  3030  bệnh  nhân  bị  CIN 2+ khơng có tiền sử VaIN ở Bệnh viện Đại  học  Gasthuisberg,  Lauven,  Bỉ  từ  tháng  06/1989  đến  tháng  12/2003.  Các  tác  giả  ghi  nhận  được  125  bệnh  nhân  có  mổ  cắt  tử  cung  tồn  phần  vì  CIN  2+  trong  vòng  6  tháng  sau  khi  được  chẩn  đốn và xem lại các kết quả Pap’s smear của họ  sau mổ.  Kết  quả  ghi  nhận  31  bệnh  nhân  (24,8%)  không  theo  dõi  được.  7/94  bệnh  nhân  trong  nhóm theo dõi được (7,4%) bị VaIN 2+, trong đó  có 2 bệnh nhân thành ung thư âm đạo xâm lấn.  Thời  gian  trung  bình  giữa  cắt  tử  cung  đến  khi  chẩn đốn VaIN 2+ là 35 tháng (5 – 103 tháng).  Ghi nhận này có ý nghĩa thống kê với p=0,003.  91 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Như  vậy,  theo  các  tác  giả  cắt  tử  cung  tồn  phần  có  lẽ  khơng  nên  được  xem  là  điều  trị  tận  gốc  cho  CIN  2+  vì  tỷ  lệ  VaIN  2+  sau  đó  là  khá  cao 7,4%.  hơi, gây ngứa rát âm đạo. Có điều trị kháng sinh  kháng viêm và vệ sinh tại chỗ nhưng khơng bớt.  Sau đó bệnh nhân vào Thành phố Hồ Chí Minh,  khám tầm sốt tại bác sĩ tư, phát hiện vết trắng  cổ tử cung qua soi cổ tử cung, bấm sinh thiết ra  *: Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM   **: Bệnh viện Từ Dũ TP.HCM  Tác giả liên lạc: Bs.CKII Lưu Văn Minh. ĐT: 0908167194. Email: luuvanminh@ymail.com  Thực hiện nghiên cứu này, chúng  tơi  nhằm  các mục tiêu sau:  Khảo sát diễn tiến tự nhiên của VAIN 3 sau  cắt tử cung.  Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  của bệnh nhân.  Khảo sát các phương pháp điều trị VAIN 3.  Đưa ra một số nhận định.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:  Đối tượng nghiên cứu:   Mô  tả  chi  tiết  trường  hợp  một  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  và  điều  trị  VAIN  3  trong  năm  2012 sau mổ cắt tử cung 5 năm vì CIN 3 tại Bệnh  viện Ung Bướu TP HCM.  Phương pháp nghiên cứu:  Nghiên  cứu  mơ  tả,  báo  cáo  một  ca:  chẩn  đốn  đầu  tiên,  giải  phẫu  bệnh,  phương  pháp  điều trị, quá trình theo dõi, bệnh cảnh xuất hiện  VAIN  3,  Hình  ảnh  soi  âm  đạo  và  bệnh  học,  phương pháp điều trị tiếp theo.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Bệnh án của bệnh nhân  B/N Lê Thị N. Sinh năm 1959  Số hồ sơ: 23288/08  Địa chỉ: Phú Hòa, TX Tuy Hòa, Phú Yên  Số điện thoại: 057 388 621   Nghề nghiệp: Nữ hộ sinh.   Nhập viện ngày 04/11/2008.  Lý do nhập viện: Huyết trắng vàng đục.  Bệnh sử  Bệnh nhân bị nhiều huyết trắng âm đạo bất  thường kéo dài 4 tháng, màu vàng đục, có mùi  kết  quả  giải  phẫu  bệnh  là  CIN3.  Bác  sĩ  tư  đã  chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Ung Bướu TP  HCM.  Tiền căn:  Năm  1993  mổ  cắt  phần  phụ  P  vì  u  nang  buồng trứng P xuất huyết.  Tuổi  có  kinh  lần  đầu  17,  tuổi  lấy  chồng  20,  tuổi  sinh  con  lần  đầu  22,  PARA  2002.  Một  đời  chồng, còn sống. Còn kinh.  Khám:  Tổng trạng tốt, KPS 90  Da niêm hồng.  Các cơ quan khác bình thường.  Khám phụ khoa: Cổ tử cung # 3 cm, cổ ngồi  viêm đỏ, các túi cùng trống, thân tử cung khơng  to,  2  chu  cung  mềm,  vách  âm  đạo  –  trực  tràng  mềm.  Các xét nghiệm cận lâm sàng:  Soi cổ tử cung:  Âm hộ bình thường.  Âm đạo khí hư vàng nhớt.  Cổ tử cung: đường kính 3 cm  ‐  Biểu mơ gai láng.  ‐  Biểu  mơ  trụ:  lộ  tuyến  1  cm,  nhú  tuyến  lành.  ‐  Mơ đệm: sung huyết.  ‐  Junction: lan vào kênh.  ‐  Sau axit. acetic 3%: có biểu mơ tái tạo, vết  trắng  ở  9  giờ,  mép  trước  từ  12  –  3  giờ  có  hình  ảnh chấm đáy.  ‐  Lugol bắt màu khơng đều.  Khám trong âm đạo:   ‐  Tử cung 4 cm, ngã trước.  92 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học ‐  Phần phụ phải mềm trống.  KẾT LUẬN: Vết trắng, chấm đáy cổ tử cung.  ‐  Phần phụ trái mềm trống.  Xử trí: Bấm sinh thiết.  ‐  Cùng đồ mềm.    Hình 1: Hình ảnh soi cổ tử cung       A     B  Hình 2: Hình ảnh tế bào học (A Papanicolaou x 100); B A Papanicolaou x 400) Giải phẫu bệnh  Động mạch chủ bụng khơng phình.  A  Thượng mơ cổ tử cung tăng sản, với các tế  bào đa dạng, nhân lớn dị dạng, tăng sắc. Các tế  bào sắp xếp hỗn loạn, chiếm gần trọn bề dầy của  thượng mơ. Mơ đệm thấm nhập tế bào viêm.  Khơng thấy dịch ổ bụng.  B.  Thượng mơ cổ tử cung tăng sản, với các tế  bào đa dạng, nhân lớn dị dạng, tăng sắc, Các tế  bào  sắp  xếp  hỗn  loạn,  chiếm  2/3  dưới  của  thượng mô. Mô đệm thấm nhập tế bào viêm.  Khơng thấy hạch trong và sau phúc mạc.  Kết luận: Nhân xơ tử cung/ tử cung xơ hóa.    Kết luận: (lame số N173/2008 – BVTD)  ‐  Tân  sinh  trong  biểu  mơ  cổ  tử  cung  độ  3  (CIN 3). N87.2‐8077/2.  ‐  Tân  sinh  trong  biểu  mơ  cổ  tử  cung  độ  2  (CIN 2). N87.1  Siêu âm chẩn đốn  Tử  cung  Dap=45mm,  nội  mạc  mỏng,  cơ  tử  cung  không  đồng  nhất.  Thành  trước  có  một  nhân echo kém, kích thước 24 mm. Cổ  tử  cung  khơng to, khơng ứ dịch.  2 buồng trứng khơng bướu.  Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh   Hình 3: Siêu âm vùng bụng‐chậu  Chẩn đốn:  K cổ tử cung giai đoạn 0.  Hướng xử trí:  93 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Cắt tử cung tồn bộ + 2 phần phụ.    6:  Nhân xơ ở đáy tử cung.  Điều trị:    7:  Buồng trứng T.    8:  Phần phụ P.  Ngày 18/11/2008, bệnh nhân được tiến hành  phẫu thuật cắt tử cung + 2 phần phụ, với tường  trình phẫu thuật như sau:  Chẩn  đốn  trước  mổ:  Dị  sản  nặng  cổ  tử  cung.  Rạch da theo đường giữa dưới rốn.  Gan nhẵn.  Tử  cung  2×3×8  cm,  có  một  nhân  xơ  ở  đáy,  trong cơ.  Hai phần phụ bình thường.  Hạch chậu khơng lớn.  Xử trí: Cắt tử cung tồn bộ + 2 phần phụ + 1  phần âm đạo được thực hiện tốt.  Đóng kín mỏm cụt âm đạo. Khâu phúc mạc  sau.  Đóng bụng 3 lớp.  Đại  thể:  Cổ  tử  cung  lùi  sùi,  giới  hạn  rõ,  khơng xâm lấn sâu. Các phần phụ trong giới hạn  bình thường.  Giải phẫu bệnh sau mổ:  Bệnh phẩm được cắt làm 8 tiêu bản:  Carcinơm tại chỗ (CIS).    3, 4:  Cổ tử cung bình thường.    6:  Lạc nội mạc tử cung.  Kết luận sau cùng: bệnh nhân bị ung thư cổ  tử cung giai đoạn 0 (CIN 3). Phẫu thuật và giải  phẫu bệnh sau mổ cho thấy điều trị đủ rộng.  Bệnh  nhân  được  cho  xuất  viện  ngày  25/11/2008.  Lời  dặn  xuất  viện  là  tái  khám  định  kỳ  theo  hẹn.  Ngày 11/05/2012, khi tái khám định kỳ theo  hẹn (4 năm sau điều trị), bệnh nhân được soi âm  đạo và nghi ngờ tái phát, với kết quả soi âm đạo  được ghi nhận như sau:  ‐  Âm hộ bình thường.   ‐  Âm đạo sạch.  ‐  Sau  axit  acetic  3%:  có  mơ  dày  trắng  đục  góc trái mỏm cắt âm đạo.  ‐  Lugol bắt màu khơng đều.  Kết luận: ung thư tái phát mỏm cắt âm đạo  (VAIN 3)    1 – 4:   Tồn bộ cổ tử cung.  Cổ trong cổ tử cung.    Hình 4: Hình ảnh qua soi diện cắt âm đạo    1, 2, 5:     7, 8:  Mơ buồng trứng bình thường.  Thám sát:    5:  Kết quả: (A08 7698)       94 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Giải phẫu bệnh  Thượng mô tăng sản với các tế bào đa dạng,  nhân lớn, dị dạng, tăng sắc. Các tế bào sắp xếp  Nghiên cứu Y học hỗn  loạn,  chiếm  trọn  bề  dày  của  thượng  mơ.  Khơng mơ đệm.  Kết luận: Tân sinh trong biểu mơ âm đạo độ  3 (VAIN 3). N33/2012 BVTD.   Hình 5: Hình ảnh giải phẫu bệnh (HE x 100)  tận gốc cho CIN, nhưng có thể sau đó sẽ bị VaIN  Khám  phụ  khoa:  Âm  đạo  dài  khoảng  8cm,  với tỷ lệ thay đổi là từ 0,9 đến 6,8%.  góc trái diện cắt âm đạo có vùng sung huyết đỏ.  Hai  hố  chậu  trống,  vách  âm  đạo‐trực  tràng  mềm.  Siêu âm bụng ghi nhận: bình thường.  Chẩn đốn: VAIN 3 sau cắt tử cung.  Điều trị  ‐  Xạ  trị  trong  âm  đạo,  Ir  tổng  liều  7gy  ×  6  lần ( ngày chót 04/07/2012).  ‐  Xuất viện 05/07/2012.  ‐  Bệnh nhân tái khám đều, hiện ổn định.  BÀN LUẬN  Tác giả Schockaert S và cộng sự tại Khoa Sản  Phụ  khoa  thuộc  Bệnh  Viện  Đại  Học  Gasthuisberg,  Leuven  Bỉ  cho  thấy:  Cắt  tử  cung  tồn phần vì bị CIN thường được xem là điều trị  Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh Các  tác  giả  đã  hồi  cứu  3030  bệnh  nhân  bị  CIN 2+ khơng có tiền sử VaIN ở Bệnh Viện Đại  Học Gasthuisberg, Lauven, Bỉ từ tháng 06/1989  đến  tháng  12/2003.  các  tác  giả  ghi  nhận  được  125 bệnh nhân có mổ cắt tử cung tồn phần vì  CIN 2+ trong vòng 6 tháng sau khi được chẩn  đốn và xem lại các kết quả Paps smear của họ  sau mổ.  Kết  quả  ghi  nhận  31  bệnh  nhân  (24,8%)  khơng theo dõi được. 7 trên 94 bệnh nhân trong  nhóm theo dõi được (7,4%) bị VaIN 2+, trong đó  có 2 bệnh nhân thành ung thư âm đạo xâm lấn.  Thời  gian  trung  bình  giữa  cắt  tử  cung  đến  khi  chẩn đốn VaIN 2+ là 35 tháng (5 – 103 tháng).  Ghi nhận này có ý nghĩa thống kê với p=0,003.  95 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học  Như  vậy,  theo  các  tác  giả  cắt  tử  cung  tồn  phần  có  lẽ  khơng  nên  được  xem  là  điều  trị  tận  gốc  cho  CIN  2+  vì  tỷ  lệ  VaIN  2+  sau  đó  là  khá  cao 7,4%.  Sau đây là các số liệu được các tác giả nghiên  cứu cơng bố:  Đặc điểm nhóm nghiên cứu  CxCaIa1 Tuổi trung bình (y) (35,6) 25 (20) 48,5 Tổng số Mãn kinh Đường bụng Đường âm đạo CIN2 CIN3 125 (100) 50 (40) 72 (57,6) 53 (42,4) Phụ nữ có Phụ nữ khơng theo dõi (%) theo dõi (%) 94 (75,2) 31 (24,8) 18 (19,1) 48 (2,6) 50,1 p 0,30 0,374 Bảng 2: So sánh những phụ nữ khơng bệnh và bị  VaIN 2 sau mổ  Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu tại Bỉ  n (%) Phụ nữ có Phụ nữ khơng theo dõi (%) theo dõi (%) n (%) Tổng số (%) p Mãn kinh (%) Có theo Khơng VAIN2+ p dõi bệnh 94 (100) 87 (92,6) (7,4) 66/94 60/87 6/7 (85,7) 0,16 (70,2) (69,0) Cắt tử cung (%) 36 (38,3) Cắt tử cung 58 (61,7) 14 (45,2) 0,20 14 (45,2) 0,021 Âm đạo 36 (38,3) 17 (54,8) 0,021 Tuổi trung bình (N) Thời gian theo dõi trung bình (tháng) Grade (6,4) 70 (74,5) 11 (8,8) 89 (16,1) 19 (61) Đường bụng 0,012 0,96 58/94 (61,7) 36/94 (38,3) 48 52/87 (59,8) 35/87 (40,2) 46,9 64 61,8 6/7 (85,7) 0,078 1/7 (14,3) 0,08 61 0,003 90   Bảng 3: Các đặc điểm bệnh nhân VaIN 3  Bệnh nhân P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 35 51 64 75 66 72 Không CIN 2-3 CIN Không Không Không Soi Âm đạo trước Không Không Không Không Không Không 64 Không Không Tuổi (N) CIN trước Cách Kết thúc Thời gian GPB Bờ diện cắt mổ nghiên cứu (tháng) Bụng CIN2 Âm tính VAIN 68 Bụng CIN3 Âm tính VAIN 28 Âm đạo CIN3 Âm tính VAIN 35 Bụng CIN3 Âm tính VAIN Bụng CxCaIa1 Âm tính VAIN 10 103 Bụng CIN3 Nghi ngờ Vaginal Cancer Bụng CIN3 Âm tính 67 Điều trị Không Laser Laser Xạ trị Không Xạ trị Xạ trị + hóa trị Theo dõi (tháng) 149 82 47 27 98 121 104 Bảng 4: So sánh y văn bệnh nhân bị VaIN sau cắt tử cung vì CIN  Nghiên cứu Gemmel cs Thời điểm 1967-1977 Wiener cs Kalogirou cs Barabinsa cs 1955-1977 1981-1991 1998-2003 1989-2003 Leuven Số ca theo dõi/số cắt tử cung 219/341 43/195 793/993 Không biết 94/125 Theo dõi (tháng) 120 240 120 37 (12-60) 64 (36-156) Tuổi trung bình 35 (22-66) Khơng biết 57 (35-75) 49 (36-64) 48 (35-75) Bệnh CTC mổ CIN3 CIN1- CIS CIN3 to CIS Grade dừng nghiên cứu (VAIN) Xuất độ VAIN: n/N (%) VAIN1 to vaginal cancer 5/43 8/219 (4, 0%) (0,1-4,7%) VAIN1 - VAIN1-3 41 (5,1%) CIN1-3, (66% CIN2 tới CaIa1 CIN2 3) (71,2% CIN2 3) VAIN1 -vaginal VAIN2 -vaginal cancer cancer 5/94 7/94 (7,4%), Cắt tử cung đường bụng Không biết 190/195 40/41 Không biết 6/7 Thời gian không bệnh Dưới 12 tháng Dưới 24 tháng 24 tháng Không biết 45 tháng Việc  điều  trị  các  tổn  thương  VAIN  được  khuyến  cáo  như  sau:  Bệnh  nhân  nhiễm  HPV  hoặc VAIN I không cần phải điều trị. Những tổn  thương  này  thường  tự  khỏi.  VAIN  2  thường  được điều trị bằng tia laser. Tuy nhiên, VAIN 3  96 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  thường  ẩn  chứa  tổn  thương  xâm  lấn.  VAIN  3  nên  được  lấy  mẫu  đủ  để  loại  trừ  tổn  thương  xâm lấn, có thể được điều trị bằng tia laser. Đốt  lạnh khơng nên dùng vì có thể khơng kiểm sốt  được độ sâu của tổn thương và có thể vơ ý làm  thương  tổn  bàng  quang  hoặc  trực  tràng.  Đốt  điện có thể dùng dưới sự kiểm sốt của máy soi  cổ tử cung. Phẫu thuật khu trú tại chỗ là phương  pháp  tốt  để  điều  trị  những  thương  tổn  nhỏ  1/3  trên .  VAIN  cũng  có  thể  điều  trị  tốt  với  phương  pháp xạ trị trong hốc, phương pháp này thường  áp dụng cho những bệnh nhân có tổn thương đa  ổ,  tái  phát  nhiều  lần  hoặc  nguy  cơ  phẫu  thuật  cao.  Nguồn  xạ  là  Iridium  ‐192  đặt  trong  một  cylinder và liều tại chỗ  là 70 – 80 Gy. Mới đây,  một số tác giả đã báo cáo kết quả việc dùng xạ  trị trong hốc xuất liều cao cho kết quả khả quan,  liều sử dụng là 34 – 45 Gy chia thành 4 đến 10  phân liều.  Tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, chúng tôi  sử  dụng  phác  đồ  xạ  trị  trong,  nạp  nguồn  sau,  suất  liều  cao  đặt  vào  âm  đạo  thông  qua  bộ  áp  âm  đạo.  Tổng  liều  sử  dụng  là  7gy  ×  6  tuần,  tương  đương  60  gy  vào  âm  đạo  với  độ  sâu  là  0,5cm dưới niêm mạc.   đạo, đặc biệt là trong 4 năm đầu tiên sau cắt tử  cung.  Việc  điều  trị  VAIN  2+  thực  tế  chủ  yếu  tại  nước ta nên sử dụng xạ trị trong, nạp nguồn sau,  suất liều cao; và nên  thực  hiện  ở  các  bệnh  viện  chuyên khoa với đội ngũ Thầy thuốc nhiều kinh  nghiệm trong lĩnh vực này, sẽ đạt được kết quả  tốt cho người bệnh.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  KẾT LUẬN  Qua  các  cơng  trình  nghiên  cứu  trên,  chúng  tôi  đưa  ra  một  số  kết  luận  và  khuyến  cáo  như  sau:  Nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân  sau  cắt  tử  cung,  nhất  là  năm  đầu  tiên  bằng  tế  bào học âm đạo và soi âm đạo.  10 11 Phẫu  thuật  cắt  tử  cung  không  nên  xem  là  một điềt trị triệt để cho các tổn thương CIN 2+ vì  tỷ lệ phát triển thành VaIN 2+ là 7,4%.  Theo  dõi  và  tái  khám  bệnh  nhân  cẩn  thận,  làm  phết  tế  bào  âm  đạo  và  nếu  cần  sẽ  soi  âm  Nghiên cứu Y học 12 Barakat  RR,  Perelman  RO,  Markman  M,  Randall  M.  (2009)  Principles  and  Practice  of  Gynecologic  Oncology.  Vagina,  Lippincott Williams & Wilkins 5th Edition, pp 591‐622.  Benedetti  Panici  P, Bellati  F, Plotti  F, Di  Donato  V, Antonilli  M, Perniola  G, Manci  N, Muzii  L, Angioli  R.  (2008).  “Neoadjuvant  chemotherapy  followed  by  radical  surgery  in  patients  affected  by  vaginal  carcinoma”.  Gynecol  Oncol;  15  pp.111:307.  Berek  JS,  Hacker  NF.  (2010)  Berek  &  Hackerʹs  Gynecologic  Oncology, vaginal cancer, 5th, Lippincott Williams & Wilkins,  pp.576‐592.  Frank  SJ, Deavers  MT, Jhingran  A, Bodurka  DC, Eifel  PJ.  (2007). ”Primary adenocarcinoma of the vagina not associated  with diethylstilbestrol (DES)  exposure”.  Gynecol  Oncol;  105:  pp.470.  Frumovitz  M, Etchepareborda  M, Sun  CC, Soliman  PT, Eifel  PJ, Levenback  CF, Ramirez  PT.  (2010).  “Primary  malignant  melanoma of the vagina”. Obstet Gynecol; 116: pp.1358.  Lê Trường Giang, (2007), Thống kê y học, Y học TPHCM.  Lian  J, Dundas  G, Carlone  M, Ghosh  S, Pearcey  R.  (2008).  “Twenty‐year  review  of  radiotherapy  for  vaginal  cancer:  an  institutional experience”. Gynecol Oncol; 111: pp 298.  Ling  B, Gao  Z, Sun  M, Sun  F, Zhang  A, Zhao  W, Hu  W.  (2008). “Laparoscopic radical hysterectomy with vaginectomy  and reconstruction of vagina in patients with stage I primary  vaginal cancer”. Gynecol Oncol; 109: pp.92‐96.  Madsen BS, Jensen HL, van den Brule AJ, Wohlfahrt J, Frisch  M. (2008). “Risk factors for invasive squamous cell carcinoma  of the vulva and vagina‐‐population‐based case‐control study  in Denmark”. Int J Cancer; 122: pp.2827.   Nguyễn  Thanh  Liêm,  Đặng  Phương  Kiệt,  Lê  Bích  Thuỷ,  (2000),  Cách  tiến  hành  cơng  trình  nghiên  cứu  Y  học,  Y  học  Hà  Nội.  Schockaert  S, Poppe  W, Arbyn  M, Verguts  T, Verguts  J.  (2008).  Incidence  of  vaginal  intraepithelial  neoplasia  after  hysterectomy  for  cervical  intraepithelialneoplasia:  a  retrospective  study.  Am  J  Obstet  Gynecol;  199:  pp  113.e1‐  113.e5.   Witterkind Ch, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfinger M, Sobin  LH. (2007). TNM atlas. Springer, 5th edition, pp.202‐207.    Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh 97 ... 58/94 (61,7) 36 /94 (38 ,3) 48 52/87 (59,8) 35 /87 (40,2) 46,9 64 61,8 6/7 (85,7) 0,078 1/7 (14 ,3) 0,08 61 0,0 03 90   Bảng 3:  Các đặc điểm bệnh nhân VaIN 3 Bệnh nhân P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 35 51 64 75... (92,6) (7,4) 66/94 60/87 6/7 (85,7) 0,16 (70,2) (69,0) Cắt tử cung (%) 36 (38 ,3) Cắt tử cung 58 (61,7) 14 (45,2) 0,20 14 (45,2) 0,021 Âm đạo 36 (38 ,3) 17 (54,8) 0,021 Tuổi trung bình (N) Thời gian... Bụng CIN2 Âm tính VAIN 68 Bụng CIN3 Âm tính VAIN 28 Âm đạo CIN3 Âm tính VAIN 35 Bụng CIN3 Âm tính VAIN Bụng CxCaIa1 Âm tính VAIN 10 1 03 Bụng CIN3 Nghi ngờ Vaginal Cancer Bụng CIN3 Âm tính 67 Điều