Bài viết trình bày về một trường hợp VAIN 3 sau cắt tử cung. Đó là, bệnh nhân nữ, sinh năm 1959, cắt tử cung toàn phần vì CIN 3. Năm 2012 tái phát vì VAIN 3, điều trị tiếp theo là xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao âm đạo.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VAIN 3 SAU CẮT TỬ CUNG Lưu Văn Minh*, Trang Trung Trực** TĨM TẮT Bệnh nhân nữ, sinh năm 1959, cắt tử cung tồn phần vì CIN 3. Năm 2012 tái phát vì VAIN 3. Điều trị tiếp theo là xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao âm đạo. Nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân sau cắt tử cung, nhất là năm đầu tiên bằng tế bào học âm đạo và soi âm đạo. Phẫu thuật cắt tử cung khơng nên xem là một điềt trị triệt để cho các tổn thương CIN 2+ vì tỷ lệ phát triển thành VaIN 2+ là 7,4%. Theo dõi và tái khám bệnh nhân cẩn thận, làm phết tế bào âm đạo và nếu cần sẽ soi âm đạo, đặc biệt là trong 4 năm đầu tiên sau cắt tử cung. Việc điều trị VAIN 2+ thực tế chủ yếu tại nước ta nên sử dụng xạ trị trong, nạp nguồn sau, suất liều cao Từ khóa: VAIN3, cắt tử cung SUMMARY CASE REPORT: VAIN 3 AFTER HYSTERECTOMY Luu Van Minh, Trang Trung Truc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 91 ‐ 97 Female patient, born in 1959, hysterectomy for treatment CIN 3. In 2012, she has recurrence VAIN 3. HDR after loading was chosen. Should follow‐up the patients after hysterectomy by Pap smear and colposcopy. Hysterectomy should not be radical treatment for CIN 2+, because it can come to VAIN 2+ up 7.4%. Follow‐ up and take care the patients carefully, take the Pap smear and colposcopy, especially during 4 years after hysterectomy. HDR after loading was chosen for VAIN 2+ patients in Vietnam. Keywords: VAIN 3, hysterectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Tân sinh trong biểu mô âm đạo (VAIN) thường đi cùng với CIN và được cho là có cùng ngun nhân. Các tổn thương VAIN thì thường gặp ở 1/3 trên âm đạo và có thể hoặc lan ra từ tổn thương CIN gần kề hoặc là các tổn thương riêng lẻ. Kalogirou và cộng sự tìm thấy 41 trường hợp VAIN trong 993 bệnh nhân được cắt tử cung tồn phần sau khi soi cổ tử cung và khảo sát tế bào học cho thấy CIN. Hầu hết các tổn thương VAIN ở 1/3 trên âm đạo. Tác giả Schockaert S và cộng sự tại Khoa Sản Phụ khoa thuộc Bệnh viện Đại học Gasthuisberg, Leuven Bỉ cho thấy: Cắt tử cung tồn phần vì bị CIN thường được xem là điều trị Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh tận gốc cho CIN, nhưng có thể sau đó sẽ bị VaIN với tỷ lệ thay đổi là từ 0,9 đến 6,8%. Các tác giả đã hồi cứu 3030 bệnh nhân bị CIN 2+ khơng có tiền sử VaIN ở Bệnh viện Đại học Gasthuisberg, Lauven, Bỉ từ tháng 06/1989 đến tháng 12/2003. Các tác giả ghi nhận được 125 bệnh nhân có mổ cắt tử cung tồn phần vì CIN 2+ trong vòng 6 tháng sau khi được chẩn đốn và xem lại các kết quả Pap’s smear của họ sau mổ. Kết quả ghi nhận 31 bệnh nhân (24,8%) không theo dõi được. 7/94 bệnh nhân trong nhóm theo dõi được (7,4%) bị VaIN 2+, trong đó có 2 bệnh nhân thành ung thư âm đạo xâm lấn. Thời gian trung bình giữa cắt tử cung đến khi chẩn đốn VaIN 2+ là 35 tháng (5 – 103 tháng). Ghi nhận này có ý nghĩa thống kê với p=0,003. 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Như vậy, theo các tác giả cắt tử cung tồn phần có lẽ khơng nên được xem là điều trị tận gốc cho CIN 2+ vì tỷ lệ VaIN 2+ sau đó là khá cao 7,4%. hơi, gây ngứa rát âm đạo. Có điều trị kháng sinh kháng viêm và vệ sinh tại chỗ nhưng khơng bớt. Sau đó bệnh nhân vào Thành phố Hồ Chí Minh, khám tầm sốt tại bác sĩ tư, phát hiện vết trắng cổ tử cung qua soi cổ tử cung, bấm sinh thiết ra *: Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM **: Bệnh viện Từ Dũ TP.HCM Tác giả liên lạc: Bs.CKII Lưu Văn Minh. ĐT: 0908167194. Email: luuvanminh@ymail.com Thực hiện nghiên cứu này, chúng tơi nhằm các mục tiêu sau: Khảo sát diễn tiến tự nhiên của VAIN 3 sau cắt tử cung. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Khảo sát các phương pháp điều trị VAIN 3. Đưa ra một số nhận định. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu: Mô tả chi tiết trường hợp một bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị VAIN 3 trong năm 2012 sau mổ cắt tử cung 5 năm vì CIN 3 tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả, báo cáo một ca: chẩn đốn đầu tiên, giải phẫu bệnh, phương pháp điều trị, quá trình theo dõi, bệnh cảnh xuất hiện VAIN 3, Hình ảnh soi âm đạo và bệnh học, phương pháp điều trị tiếp theo. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bệnh án của bệnh nhân B/N Lê Thị N. Sinh năm 1959 Số hồ sơ: 23288/08 Địa chỉ: Phú Hòa, TX Tuy Hòa, Phú Yên Số điện thoại: 057 388 621 Nghề nghiệp: Nữ hộ sinh. Nhập viện ngày 04/11/2008. Lý do nhập viện: Huyết trắng vàng đục. Bệnh sử Bệnh nhân bị nhiều huyết trắng âm đạo bất thường kéo dài 4 tháng, màu vàng đục, có mùi kết quả giải phẫu bệnh là CIN3. Bác sĩ tư đã chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Ung Bướu TP HCM. Tiền căn: Năm 1993 mổ cắt phần phụ P vì u nang buồng trứng P xuất huyết. Tuổi có kinh lần đầu 17, tuổi lấy chồng 20, tuổi sinh con lần đầu 22, PARA 2002. Một đời chồng, còn sống. Còn kinh. Khám: Tổng trạng tốt, KPS 90 Da niêm hồng. Các cơ quan khác bình thường. Khám phụ khoa: Cổ tử cung # 3 cm, cổ ngồi viêm đỏ, các túi cùng trống, thân tử cung khơng to, 2 chu cung mềm, vách âm đạo – trực tràng mềm. Các xét nghiệm cận lâm sàng: Soi cổ tử cung: Âm hộ bình thường. Âm đạo khí hư vàng nhớt. Cổ tử cung: đường kính 3 cm ‐ Biểu mơ gai láng. ‐ Biểu mơ trụ: lộ tuyến 1 cm, nhú tuyến lành. ‐ Mơ đệm: sung huyết. ‐ Junction: lan vào kênh. ‐ Sau axit. acetic 3%: có biểu mơ tái tạo, vết trắng ở 9 giờ, mép trước từ 12 – 3 giờ có hình ảnh chấm đáy. ‐ Lugol bắt màu khơng đều. Khám trong âm đạo: ‐ Tử cung 4 cm, ngã trước. 92 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học ‐ Phần phụ phải mềm trống. KẾT LUẬN: Vết trắng, chấm đáy cổ tử cung. ‐ Phần phụ trái mềm trống. Xử trí: Bấm sinh thiết. ‐ Cùng đồ mềm. Hình 1: Hình ảnh soi cổ tử cung A B Hình 2: Hình ảnh tế bào học (A Papanicolaou x 100); B A Papanicolaou x 400) Giải phẫu bệnh Động mạch chủ bụng khơng phình. A Thượng mơ cổ tử cung tăng sản, với các tế bào đa dạng, nhân lớn dị dạng, tăng sắc. Các tế bào sắp xếp hỗn loạn, chiếm gần trọn bề dầy của thượng mơ. Mơ đệm thấm nhập tế bào viêm. Khơng thấy dịch ổ bụng. B. Thượng mơ cổ tử cung tăng sản, với các tế bào đa dạng, nhân lớn dị dạng, tăng sắc, Các tế bào sắp xếp hỗn loạn, chiếm 2/3 dưới của thượng mô. Mô đệm thấm nhập tế bào viêm. Khơng thấy hạch trong và sau phúc mạc. Kết luận: Nhân xơ tử cung/ tử cung xơ hóa. Kết luận: (lame số N173/2008 – BVTD) ‐ Tân sinh trong biểu mơ cổ tử cung độ 3 (CIN 3). N87.2‐8077/2. ‐ Tân sinh trong biểu mơ cổ tử cung độ 2 (CIN 2). N87.1 Siêu âm chẩn đốn Tử cung Dap=45mm, nội mạc mỏng, cơ tử cung không đồng nhất. Thành trước có một nhân echo kém, kích thước 24 mm. Cổ tử cung khơng to, khơng ứ dịch. 2 buồng trứng khơng bướu. Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh Hình 3: Siêu âm vùng bụng‐chậu Chẩn đốn: K cổ tử cung giai đoạn 0. Hướng xử trí: 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Cắt tử cung tồn bộ + 2 phần phụ. 6: Nhân xơ ở đáy tử cung. Điều trị: 7: Buồng trứng T. 8: Phần phụ P. Ngày 18/11/2008, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt tử cung + 2 phần phụ, với tường trình phẫu thuật như sau: Chẩn đốn trước mổ: Dị sản nặng cổ tử cung. Rạch da theo đường giữa dưới rốn. Gan nhẵn. Tử cung 2×3×8 cm, có một nhân xơ ở đáy, trong cơ. Hai phần phụ bình thường. Hạch chậu khơng lớn. Xử trí: Cắt tử cung tồn bộ + 2 phần phụ + 1 phần âm đạo được thực hiện tốt. Đóng kín mỏm cụt âm đạo. Khâu phúc mạc sau. Đóng bụng 3 lớp. Đại thể: Cổ tử cung lùi sùi, giới hạn rõ, khơng xâm lấn sâu. Các phần phụ trong giới hạn bình thường. Giải phẫu bệnh sau mổ: Bệnh phẩm được cắt làm 8 tiêu bản: Carcinơm tại chỗ (CIS). 3, 4: Cổ tử cung bình thường. 6: Lạc nội mạc tử cung. Kết luận sau cùng: bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung giai đoạn 0 (CIN 3). Phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy điều trị đủ rộng. Bệnh nhân được cho xuất viện ngày 25/11/2008. Lời dặn xuất viện là tái khám định kỳ theo hẹn. Ngày 11/05/2012, khi tái khám định kỳ theo hẹn (4 năm sau điều trị), bệnh nhân được soi âm đạo và nghi ngờ tái phát, với kết quả soi âm đạo được ghi nhận như sau: ‐ Âm hộ bình thường. ‐ Âm đạo sạch. ‐ Sau axit acetic 3%: có mơ dày trắng đục góc trái mỏm cắt âm đạo. ‐ Lugol bắt màu khơng đều. Kết luận: ung thư tái phát mỏm cắt âm đạo (VAIN 3) 1 – 4: Tồn bộ cổ tử cung. Cổ trong cổ tử cung. Hình 4: Hình ảnh qua soi diện cắt âm đạo 1, 2, 5: 7, 8: Mơ buồng trứng bình thường. Thám sát: 5: Kết quả: (A08 7698) 94 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Giải phẫu bệnh Thượng mô tăng sản với các tế bào đa dạng, nhân lớn, dị dạng, tăng sắc. Các tế bào sắp xếp Nghiên cứu Y học hỗn loạn, chiếm trọn bề dày của thượng mơ. Khơng mơ đệm. Kết luận: Tân sinh trong biểu mơ âm đạo độ 3 (VAIN 3). N33/2012 BVTD. Hình 5: Hình ảnh giải phẫu bệnh (HE x 100) tận gốc cho CIN, nhưng có thể sau đó sẽ bị VaIN Khám phụ khoa: Âm đạo dài khoảng 8cm, với tỷ lệ thay đổi là từ 0,9 đến 6,8%. góc trái diện cắt âm đạo có vùng sung huyết đỏ. Hai hố chậu trống, vách âm đạo‐trực tràng mềm. Siêu âm bụng ghi nhận: bình thường. Chẩn đốn: VAIN 3 sau cắt tử cung. Điều trị ‐ Xạ trị trong âm đạo, Ir tổng liều 7gy × 6 lần ( ngày chót 04/07/2012). ‐ Xuất viện 05/07/2012. ‐ Bệnh nhân tái khám đều, hiện ổn định. BÀN LUẬN Tác giả Schockaert S và cộng sự tại Khoa Sản Phụ khoa thuộc Bệnh Viện Đại Học Gasthuisberg, Leuven Bỉ cho thấy: Cắt tử cung tồn phần vì bị CIN thường được xem là điều trị Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh Các tác giả đã hồi cứu 3030 bệnh nhân bị CIN 2+ khơng có tiền sử VaIN ở Bệnh Viện Đại Học Gasthuisberg, Lauven, Bỉ từ tháng 06/1989 đến tháng 12/2003. các tác giả ghi nhận được 125 bệnh nhân có mổ cắt tử cung tồn phần vì CIN 2+ trong vòng 6 tháng sau khi được chẩn đốn và xem lại các kết quả Paps smear của họ sau mổ. Kết quả ghi nhận 31 bệnh nhân (24,8%) khơng theo dõi được. 7 trên 94 bệnh nhân trong nhóm theo dõi được (7,4%) bị VaIN 2+, trong đó có 2 bệnh nhân thành ung thư âm đạo xâm lấn. Thời gian trung bình giữa cắt tử cung đến khi chẩn đốn VaIN 2+ là 35 tháng (5 – 103 tháng). Ghi nhận này có ý nghĩa thống kê với p=0,003. 95 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Như vậy, theo các tác giả cắt tử cung tồn phần có lẽ khơng nên được xem là điều trị tận gốc cho CIN 2+ vì tỷ lệ VaIN 2+ sau đó là khá cao 7,4%. Sau đây là các số liệu được các tác giả nghiên cứu cơng bố: Đặc điểm nhóm nghiên cứu CxCaIa1 Tuổi trung bình (y) (35,6) 25 (20) 48,5 Tổng số Mãn kinh Đường bụng Đường âm đạo CIN2 CIN3 125 (100) 50 (40) 72 (57,6) 53 (42,4) Phụ nữ có Phụ nữ khơng theo dõi (%) theo dõi (%) 94 (75,2) 31 (24,8) 18 (19,1) 48 (2,6) 50,1 p 0,30 0,374 Bảng 2: So sánh những phụ nữ khơng bệnh và bị VaIN 2 sau mổ Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu tại Bỉ n (%) Phụ nữ có Phụ nữ khơng theo dõi (%) theo dõi (%) n (%) Tổng số (%) p Mãn kinh (%) Có theo Khơng VAIN2+ p dõi bệnh 94 (100) 87 (92,6) (7,4) 66/94 60/87 6/7 (85,7) 0,16 (70,2) (69,0) Cắt tử cung (%) 36 (38,3) Cắt tử cung 58 (61,7) 14 (45,2) 0,20 14 (45,2) 0,021 Âm đạo 36 (38,3) 17 (54,8) 0,021 Tuổi trung bình (N) Thời gian theo dõi trung bình (tháng) Grade (6,4) 70 (74,5) 11 (8,8) 89 (16,1) 19 (61) Đường bụng 0,012 0,96 58/94 (61,7) 36/94 (38,3) 48 52/87 (59,8) 35/87 (40,2) 46,9 64 61,8 6/7 (85,7) 0,078 1/7 (14,3) 0,08 61 0,003 90 Bảng 3: Các đặc điểm bệnh nhân VaIN 3 Bệnh nhân P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 35 51 64 75 66 72 Không CIN 2-3 CIN Không Không Không Soi Âm đạo trước Không Không Không Không Không Không 64 Không Không Tuổi (N) CIN trước Cách Kết thúc Thời gian GPB Bờ diện cắt mổ nghiên cứu (tháng) Bụng CIN2 Âm tính VAIN 68 Bụng CIN3 Âm tính VAIN 28 Âm đạo CIN3 Âm tính VAIN 35 Bụng CIN3 Âm tính VAIN Bụng CxCaIa1 Âm tính VAIN 10 103 Bụng CIN3 Nghi ngờ Vaginal Cancer Bụng CIN3 Âm tính 67 Điều trị Không Laser Laser Xạ trị Không Xạ trị Xạ trị + hóa trị Theo dõi (tháng) 149 82 47 27 98 121 104 Bảng 4: So sánh y văn bệnh nhân bị VaIN sau cắt tử cung vì CIN Nghiên cứu Gemmel cs Thời điểm 1967-1977 Wiener cs Kalogirou cs Barabinsa cs 1955-1977 1981-1991 1998-2003 1989-2003 Leuven Số ca theo dõi/số cắt tử cung 219/341 43/195 793/993 Không biết 94/125 Theo dõi (tháng) 120 240 120 37 (12-60) 64 (36-156) Tuổi trung bình 35 (22-66) Khơng biết 57 (35-75) 49 (36-64) 48 (35-75) Bệnh CTC mổ CIN3 CIN1- CIS CIN3 to CIS Grade dừng nghiên cứu (VAIN) Xuất độ VAIN: n/N (%) VAIN1 to vaginal cancer 5/43 8/219 (4, 0%) (0,1-4,7%) VAIN1 - VAIN1-3 41 (5,1%) CIN1-3, (66% CIN2 tới CaIa1 CIN2 3) (71,2% CIN2 3) VAIN1 -vaginal VAIN2 -vaginal cancer cancer 5/94 7/94 (7,4%), Cắt tử cung đường bụng Không biết 190/195 40/41 Không biết 6/7 Thời gian không bệnh Dưới 12 tháng Dưới 24 tháng 24 tháng Không biết 45 tháng Việc điều trị các tổn thương VAIN được khuyến cáo như sau: Bệnh nhân nhiễm HPV hoặc VAIN I không cần phải điều trị. Những tổn thương này thường tự khỏi. VAIN 2 thường được điều trị bằng tia laser. Tuy nhiên, VAIN 3 96 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 thường ẩn chứa tổn thương xâm lấn. VAIN 3 nên được lấy mẫu đủ để loại trừ tổn thương xâm lấn, có thể được điều trị bằng tia laser. Đốt lạnh khơng nên dùng vì có thể khơng kiểm sốt được độ sâu của tổn thương và có thể vơ ý làm thương tổn bàng quang hoặc trực tràng. Đốt điện có thể dùng dưới sự kiểm sốt của máy soi cổ tử cung. Phẫu thuật khu trú tại chỗ là phương pháp tốt để điều trị những thương tổn nhỏ 1/3 trên . VAIN cũng có thể điều trị tốt với phương pháp xạ trị trong hốc, phương pháp này thường áp dụng cho những bệnh nhân có tổn thương đa ổ, tái phát nhiều lần hoặc nguy cơ phẫu thuật cao. Nguồn xạ là Iridium ‐192 đặt trong một cylinder và liều tại chỗ là 70 – 80 Gy. Mới đây, một số tác giả đã báo cáo kết quả việc dùng xạ trị trong hốc xuất liều cao cho kết quả khả quan, liều sử dụng là 34 – 45 Gy chia thành 4 đến 10 phân liều. Tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, chúng tôi sử dụng phác đồ xạ trị trong, nạp nguồn sau, suất liều cao đặt vào âm đạo thông qua bộ áp âm đạo. Tổng liều sử dụng là 7gy × 6 tuần, tương đương 60 gy vào âm đạo với độ sâu là 0,5cm dưới niêm mạc. đạo, đặc biệt là trong 4 năm đầu tiên sau cắt tử cung. Việc điều trị VAIN 2+ thực tế chủ yếu tại nước ta nên sử dụng xạ trị trong, nạp nguồn sau, suất liều cao; và nên thực hiện ở các bệnh viện chuyên khoa với đội ngũ Thầy thuốc nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực này, sẽ đạt được kết quả tốt cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Qua các cơng trình nghiên cứu trên, chúng tôi đưa ra một số kết luận và khuyến cáo như sau: Nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân sau cắt tử cung, nhất là năm đầu tiên bằng tế bào học âm đạo và soi âm đạo. 10 11 Phẫu thuật cắt tử cung không nên xem là một điềt trị triệt để cho các tổn thương CIN 2+ vì tỷ lệ phát triển thành VaIN 2+ là 7,4%. Theo dõi và tái khám bệnh nhân cẩn thận, làm phết tế bào âm đạo và nếu cần sẽ soi âm Nghiên cứu Y học 12 Barakat RR, Perelman RO, Markman M, Randall M. (2009) Principles and Practice of Gynecologic Oncology. Vagina, Lippincott Williams & Wilkins 5th Edition, pp 591‐622. Benedetti Panici P, Bellati F, Plotti F, Di Donato V, Antonilli M, Perniola G, Manci N, Muzii L, Angioli R. (2008). “Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in patients affected by vaginal carcinoma”. Gynecol Oncol; 15 pp.111:307. Berek JS, Hacker NF. (2010) Berek & Hackerʹs Gynecologic Oncology, vaginal cancer, 5th, Lippincott Williams & Wilkins, pp.576‐592. Frank SJ, Deavers MT, Jhingran A, Bodurka DC, Eifel PJ. (2007). ”Primary adenocarcinoma of the vagina not associated with diethylstilbestrol (DES) exposure”. Gynecol Oncol; 105: pp.470. Frumovitz M, Etchepareborda M, Sun CC, Soliman PT, Eifel PJ, Levenback CF, Ramirez PT. (2010). “Primary malignant melanoma of the vagina”. Obstet Gynecol; 116: pp.1358. Lê Trường Giang, (2007), Thống kê y học, Y học TPHCM. Lian J, Dundas G, Carlone M, Ghosh S, Pearcey R. (2008). “Twenty‐year review of radiotherapy for vaginal cancer: an institutional experience”. Gynecol Oncol; 111: pp 298. Ling B, Gao Z, Sun M, Sun F, Zhang A, Zhao W, Hu W. (2008). “Laparoscopic radical hysterectomy with vaginectomy and reconstruction of vagina in patients with stage I primary vaginal cancer”. Gynecol Oncol; 109: pp.92‐96. Madsen BS, Jensen HL, van den Brule AJ, Wohlfahrt J, Frisch M. (2008). “Risk factors for invasive squamous cell carcinoma of the vulva and vagina‐‐population‐based case‐control study in Denmark”. Int J Cancer; 122: pp.2827. Nguyễn Thanh Liêm, Đặng Phương Kiệt, Lê Bích Thuỷ, (2000), Cách tiến hành cơng trình nghiên cứu Y học, Y học Hà Nội. Schockaert S, Poppe W, Arbyn M, Verguts T, Verguts J. (2008). Incidence of vaginal intraepithelial neoplasia after hysterectomy for cervical intraepithelialneoplasia: a retrospective study. Am J Obstet Gynecol; 199: pp 113.e1‐ 113.e5. Witterkind Ch, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfinger M, Sobin LH. (2007). TNM atlas. Springer, 5th edition, pp.202‐207. Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh 97 ... 58/94 (61,7) 36 /94 (38 ,3) 48 52/87 (59,8) 35 /87 (40,2) 46,9 64 61,8 6/7 (85,7) 0,078 1/7 (14 ,3) 0,08 61 0,0 03 90 Bảng 3: Các đặc điểm bệnh nhân VaIN 3 Bệnh nhân P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 35 51 64 75... (92,6) (7,4) 66/94 60/87 6/7 (85,7) 0,16 (70,2) (69,0) Cắt tử cung (%) 36 (38 ,3) Cắt tử cung 58 (61,7) 14 (45,2) 0,20 14 (45,2) 0,021 Âm đạo 36 (38 ,3) 17 (54,8) 0,021 Tuổi trung bình (N) Thời gian... Bụng CIN2 Âm tính VAIN 68 Bụng CIN3 Âm tính VAIN 28 Âm đạo CIN3 Âm tính VAIN 35 Bụng CIN3 Âm tính VAIN Bụng CxCaIa1 Âm tính VAIN 10 1 03 Bụng CIN3 Nghi ngờ Vaginal Cancer Bụng CIN3 Âm tính 67 Điều