Đặt nội khí quản là kĩ thuật cơ bản trong hồi sức nội khoa. Bác sĩ lâm sàng cần nắm rõ chỉ định, quy trình kĩ thuật đặt nội khí quản, và các biến chứng có thể xảy ra đối với bệnh nhân đặt nội khí quản.
TỔNG QUAN KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU Dương Minh Ngọc* Trần Văn Ngọc** TÓM TẮT Đặt nội khí quản kĩ thuật hồi sức nội khoa Bác sĩ lâm sàng cần nắm rõ định, quy trình kĩ thuật đặt nội khí quản, biến chứng xảy bệnh nhân đặt nội khí quản thành hầu quản Bên sụn nhẫn khí quản, tạo nên vòng sụn có hình chữ U trải tới carina trước phân nhánh thành phế quản gốc bên ABSTRACT: Tracheal intubation is a basic maneuver of internal resuscitation Physicians should know clearly about indications, protocol, and complications of tracheal intubation maneuver NỘI DUNG Giải phẫu đường hô hấp Đường hô hấp gồm hầu khoang mũi, vài tác giả kể quản khí quản Hầu chia thành mũi hầu, miệng hầu hầu Mũi gồm xương sụn, nối vào sọ mặt Mũi cấu trúc hình tháp, vách ngăn mũi chia mũi thành hai khoang mũi Các khoang mũi lót niêm mạc có chức làm ấm ẩm khí hít vào Các xoang cạnh mũi dẫn lưu vào khoang mũi Phần sau miệng mở thành miệng hầu Khi bệnh nhân tư nằm ngửa ý thức, lưỡi hàm trượt sau gây tắc đường thở bên miệng hầu Hầu ống xơ-cơ hình chữ U trải từ sàn sọ tới sụn nhẫn Hầu bị giới hạn phía trước khoang mũi, phía miệng, sau quản Những đường biên chia hầu thành mũi hầu, miệng hầu hầu tương ứng Sụn nắp quản bảo vệ lỗ mở vào môn hay lối vào môn Sụn nắp quản cấu trúc sụn đàn hồi bao phủ niêm mạc gắn vào phía trước phía sau tới quản Bên lối vào môn quản Thanh quản giới hạn nếp sụn phễu, đỉnh sụn nắp môn mép sau bờ sụn nhẫn Thanh quản phình phía sau tạo *ThS BS, Giảng viên BM Nội-ĐHYD TP HCM , **PGS TS BS, Giảng viên BM Nội – ĐHYD TP.HCM, Chủ tịch Hội Hô hấp TP.HCM THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 Hình 1: giải phẫu đường hơ hấp Hình 2: Hình soi quản CHỈ ĐỊNH ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN Lợi ích: Đặt nội khí quản nhằm trì thơng thống đường thở, cung cấp oxy nồng độ cao, đảm bảo cung cấp thể tích khí lưu thơng cài đặt trước theo nhịp thở thơng khí nhân tạo, tạo thuận lợi cho việc hút đàm nhớt, chất tiết giúp ngăn ngừa hít sặc chất tiết từ dày, họng, miệng hay đường hô hấp trên, giúp cung cấp PEEP (áp lực dương cuối thở ra), lập phổi, tạo đường dùng thuốc hồi sức đường truyền tĩnh mạch hay xương khơng thể có liền Các định đặt nội khí quản gồm: - Tắc nghẽn đường thở cấp tính chấn 53 CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH thương, dị vật, bỏng đường hô hấp trên, nhiễm trùng, phù mạch, phù nề hay co thắt quản, u quản - Mất phản xạ bảo vệ đường thở bệnh nhân rối loạn tri giác chấn thương đầu, liều thuốc, tai biến mạch máu não hay nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương - Suy hô hấp giảm oxy máu, tăng CO2 - Ngừng hô hấp tuần hoàn - Bệnh nhân chấn thương đầu, nên đặt nội khí quản có tiêu chuẩn sau: GCS ≤ Mất phản xạ bảo vệ đường thở Suy hơ hấp Tăng thơng khí tự phát Loạn nhịp thở ngưng thở - Chỉ định đặt nội khí quản khơng phải làm cần thiết trước di chuyển bệnh nhân: Suy giảm mức độ ý thức đáng kể Gãy xương hàm bên Chảy máu nhiều vào miệng hay khoang họng Co giật lớn Kỹ thuật Quy trình: (1) Chuẩn bị bệnh nhân: - Cung cấp oxy trước đặt nội khí quản cách dùng nhịp thở bình thường (thể tích lưu thơng) phút hay với FiO2 gần nhịp thở sâu (dung tích sống) 1,5 phút - Lấy bỏ giả (nếu có) - Lập đường truyền tĩnh mạch hay qua xương - Chuẩn bị tư bệnh nhân - Đánh giá khả đặt nội khí quản khó dựa giải phẫu bệnh nhân (2) Chuẩn bị dụng cụ: - Lắp cán đèn vào lưỡi đèn - Kiểm tra tất dụng cụ cần thiết: ống nội khí quản, que dẫn đường, bóng bóp giúp thở - Chọn ống nội khí quản có kích thước phù hợp Nhìn chung, ống nội khí quản có đường kính mm phù hợp cho bệnh nhân (người lớn) nam mm cho bệnh nhân (người lớn) nữ 54 Hình 3: Đèn soi quản lưỡi cong - Chọn loại kích cỡ lưỡi đèn (thẳng hay cong) phù hợp - Kiểm tra bóng chèn (3) Kỹ thuật đặt: - Bơi trơn cố định que dẫn đường bên ống nội khí quản - Đặt đầu bệnh nhân tư trung tính, giữ thẳng trục cổ làm thẳng trục miệng-thanh quản-hầu họng - Mở miệng bệnh nhân cách dùng kỹ thuật “ngón ngón trỏ” - Đặt nhẹ nhàng lưỡi đèn vào phía bên phải miệng bệnh nhân tay trái, gạt lưỡi sang trái nâng nắp quản - Quan sát môn mở, dây - Hút chất tiết đường thở (nếu cần) tay phải - Đưa ống nội khí quản vào tay phải quan sát ống nội khí quản qua dây - Bơm bóng chèn nội khí quản với khoảng 510 mL khơng khí - Lấy lưỡi đèn khỏi miệng bệnh nhân - Giữ ống nội khí quản tay rút que dẫn đường tay - Đặt dụng cụ ngăn cắn - Nối bóng giúp thở vào ống nội khí quản - Bóp bóng giúp thở quan sát cử động lên xuống lồng ngực - Đánh giá vị trí xác ống nội khí quản - Cố định ống nội khí quản dây vải - Thơng khí cho bệnh nhân tiếp tục theo dõi tình trạng bệnh nhân vị trí ống nội khí quản (bằng lâm sàng hay phương tiện khác (X quang ngực thẳng) THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 TỔNG QUAN Hình 4: Đặt nội khí quản với lưỡi đèn cong thẳng (chú ý vị trí đầu tận lưỡi đèn) Hình 5: Tư đúng: trục miệng, hầu khí quản phải thẳng hàng tương ứng Hình 6: Vị trí ống nội khí quản độ sâu Ống nội khí quản thường Ống nội khí quản HILO-EVAC Hình 7: Ống nội khí quản THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 55 CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH Bàng 1: Kích cỡ ống nội khí quản lưỡi đèn Tuổi Sinh non Sơ sinh tháng 1-2 tuổi 4-6 tuổi 8-12 tuổi Người lớn Cỡ ống (mm) Cỡ lưỡi đèn 2.5 3-3.5 3.5-4 4-5 5-5.5 6-7 7.5-8 0-1 1-2 2-3 4-5 - Nếu bệnh nhân xoa bóp tim ngồi lồng ngực, cần phải giảm thiểu tối đa gián đoạn q trình xoa bóp tim Đưa lưỡi đèn vào ống nội khí quản sẵn sàng tay tạm ngưng xoa bóp tim Gián đoạn q trình xoa bóp tim để quan sát dây đưa ống nội khí quản vào; lí tưởng khơng q 10 giây Quay trở lại xoa bóp tim ống nội khí quản qua dây - Nếu khơng đặt nội khí quản vòng 30 giây, tiếp tục thơng khí bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% cố gắng đặt lại 20-30 giây Hãy giữ cho SpO2 bệnh nhân > 95% lúc - Độ sâu thích hợp ống nội khí quản 23 cm cung hay khóe miệng nam 21-22 cm nữ Trên phim X quang, đầu ống nội khí quản nên vị trí từ 2-7 cm carina, tối ưu 4-7 cm carina đầu cổ vị trí trung tính - Bóng chèn: áp lực bóng chèn tối ưu khoảng từ 20-30 cmH2O - Các dấu hiệu cho biết có khả đường thở khó: Khó ngửa cổ: viêm khớp, chấn thương hay mổ trước Bất thường giải phẫu: miệng nhỏ, lưỡi lớn, cổ đầy, hàm thụt sau, vòm cao, béo phì Miệng khơng mở lớn Thở rít hay dấu hiệu khác viêm hô hấp từ viêm thiệt, bỏng hay nhiễm trùng quản Chấn thương quản hay khí quản Biến dạng bẩm sinh mặt, đầu cổ Kích cỡ ống nội khí quản lưỡi đèn: Bảng BIẾN CHỨNG Biến chứng liên quan tới đặt nội khí quản chia thành nhóm: (a) đặt nội khí 56 quản, (b) vị trí đặt nội khí quản (c) sau rút nội khí quản Trong đặt nội khí quản: - Đặt nhầm nội khí quản vào thực quản: bệnh nhân khơng thơng khí oxy hóa máu trừ nhịp tự thở Nếu không nhận đặt nội khí quản nhầm vào thực quản, bệnh nhân bị tổn thương não vĩnh viễn hay tử vong - Gây chấn thương: Rách môi hay lưỡi dùng lực mạnh lưỡi đèn lưỡi hay cằm bệnh nhân Gãy/bể Di lệch sụn phễu Rách hầu họng hay khí quản đầu tận ống nội khí quản hay que dẫn đường Tràn khí màng phổi Tổn thương dây thanh: loét, chức Thủng thực quản-họng Ĩi hít dịch dày vào đường hơ hấp Tăng hoạt hệ thần kinh tự động gây giải phóng nhiều epinephrine norepinephrine, gây tăng huyết áp (MAP 35 mmHg), nhịp nhanh (30 nhịp/phút) hay rối loạn nhịp Tụt huyết áp nhịp chậm kích thích phó giao cảm Tăng áp lực nội sọ - Đặt ống nội khí quản sâu, vào phế quản gốc bên phải (thường nhất) hay bên trái biến chứng thường gặp Đặt sai vị trí nội khí quản gây hậu nghiêm trọng, làm bệnh nhân tử vong Do đó, nên thực kỹ thuật bác sĩ huấn luyện kỹ đặt nội khí quản Tất THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 TỔNG QUAN thành viên nhóm hồi sức phải hiểu nội dung kỹ thuật đặt nội khí quản bước có liên quan để hỗ trợ thực kỹ thuật Các biến chứng chỗ đặt nội khí quản: - Hít sặc - Liệt dây hay liệt dây thần kinh thoáng qua - Loét tạo u hạt khí quản dây - Dính khí quản (tracheal synechiae) - Hẹp hạ mơn - Tạo màng quản (laryngeal webbing) - Nhuyễn khí quản - Rò khí quản-thực quản, khí quản-động mạch vơ danh, hay khí quản-động mạch cảnh - Tổn thương thần kinh quản quặt ngược Các biến chứng sau rút nội khí quản: - Hẹp hạ mơn - Tổn thương dây - Khàn tiếng MỘT SỐ THUỐC DÙNG KHI ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN: BẢNG - Các thuốc dãn suxamethonium, rocuronium, vecuronium, atracurium CHỈ sử dụng bác sĩ có nhiều kinh nghiệm đặt nội khí quản CHĂM SĨC ỐNG NỘI KHÍ QUẢN (NKQ) : Bóng chèn NKQ - Áp lực 20-30 cmH2O - Kiểm tra áp lực bóng chèn lần/ngày - Xả bóng chèn cho máu lưu thơng, hút đàm trước xả bóng Hút đàm - Nhận biết dấu hiệu tắc ống, bán tắc Bảng Thuốc dùng đặt nội khí quản: Thuốc Liều người lớn Atropine 0.01 mg/kg tiêm mạch 0.3 mg/kg Bolus tĩnh mạch Etomidate Fentanyl Lidocain 1-2 mcg/kg TM chậm Bolus 1,5-2 mg/kg phút trước đặt nội khí quản Khởi phát tác dụng phút Thời gian tác dụng phút 0.5-1 phút 3-5 phút phút 30 phút 1-2 phút 10-20 phút Thuận lợi Ngăn ngừa nhịp chậm phản xạ Không thay đổi huyết động hay áp lực nội sọ, không gây ngưng thở, dùng cho bệnh nhân đa thương tụt huyết áp Giảm đáp ứng tăng huyết áp Tốt cho bệnh nhân hen, COPD để giảm tăng huyết áp phản ứng Ức chế ho Thời gian tác dụng kéo dài Morphine 0.05 mg/kg tiêm mạch phút Tối đa 15 mg 3-5 phút 3-5 Midazolam 0.01 mg/kg, tiêm mạch chậm phút (tối đa 0.1 mg/kg) 0.05 mg/kg trì sau đặt nội khí quản 2-3 mg/kg bolus tĩnh mạch 1-5 phút 2-5 phút Tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn < phút 3-10 phút Bảo vệ não: giảm áp lực nội sọ Gây quên Propofol Thận trọng Rối loạn chức vỏ thượng thận thoáng qua Co giật Buồn nôn, nôn Tụt huyết áp Tăng áp nội sọ Tụt huyết áp HATT 70 - 90 mmHg Bù dịch cho bệnh nhân giảm thể tích trước dùng morphine Giảm liều HATT 60 tuổi Giảm co bóp tim Gây tụt huyết áp Ức chế hô hấp phụ thuộc liều HATT: huyết áp tâm thu THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 57 CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH Áp lực hút Tăng oxy 100% trước hút 2-3 phút lần hút Kiểm tra vị trí ống NKQ - Thường vị trí 20-25 cm - Kiểm tra X quang phổi Theo dõi SpO2 Kiểm tra vị trí ống Mayor Cố định ống an tồn, chắn, đổi bên để tránh đè cấn gây loét niêm mạc miệng Vệ sinh miệng lần /ngày Theo dõi dấu hiệu sinh tồn ý nhịp thở Tư bệnh nhân: cổ thẳng không cúi gập ưỡn cổ Thay mũi giả, ống nối ngày Thay kiểm tra catheter oxygen bệnh nhân thở oxy qua NKQ 58 Rút ống nội khí quản : - Thường rút vào buổi sáng - Kiểm tra dấu sinh hiệu - Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ đặt lại NKQ cần - Hút đàm nhớt - Xả xẹp bóng chèn hồn tồn rút - Cho bệnh nhân thở oxy - Đo lại dấu hiệu sinh tồn, theo dõi sát bệnh nhân (một số bệnh nhân bị dấu hiệu co thắt sau rút) TÀI LIỆU THAM KHẢO American Heart Association 2011 ACLS Provider Manual Supplementary Material Christian S, Manji M Indications for endotracheal intubation and ventilation Trauma 2004;6:249-54 Carin A.H (2013) Endotracheal Tube and Respiratory Care Benumof and Hagberg’s Airway Management, 2nd edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 957-980 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 ... nhóm: (a) đặt nội khí 56 quản, (b) vị trí đặt nội khí quản (c) sau rút nội khí quản Trong đặt nội khí quản: - Đặt nhầm nội khí quản vào thực quản: bệnh nhân khơng thơng khí oxy hóa máu trừ nhịp... thực kỹ thuật bác sĩ huấn luyện kỹ đặt nội khí quản Tất THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 TỔNG QUAN thành viên nhóm hồi sức phải hiểu nội dung kỹ thuật đặt nội khí quản bước có liên quan để hỗ trợ thực kỹ thuật. .. Tư đúng: trục miệng, hầu khí quản phải thẳng hàng tương ứng Hình 6: Vị trí ống nội khí quản độ sâu Ống nội khí quản thường Ống nội khí quản HILO-EVAC Hình 7: Ống nội khí quản THỜI SỰ Y HỌC 10/2017