Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định hiệu quả của misoprostol ngậm cạnh má trong chấm dứt thai ngừng tiến triển từ 13 đến 20 tuần. Nghiên cứu thử nghiệm trong 140 trường hợp chẩn đoán thai ngừng tiến triển tuổi thai 13 đến 20 tuần tại bệnh viện Hùng vương từ tháng 7/2009-2/2010.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL NGẬM CẠNH MÁ GÂY SẨY THAI LƯU TỪ 13 ĐẾN 20 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Lê Kim Bá Liêm*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định hiệu Misoprostol ngậm cạnh má chấm dứt thai ngừng tiến triển từ 13 đến 20 tuần Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng khơng nhóm chứng 140 trường hợp chẩn đốn thai ngừng tiến triển tuổi thai 13 đến 20 tuần bệnh viện Hùng vương từ tháng 7/2009 - 2/2010 tư vấn phương pháp điều trị đống ý tham gia nghiên cứu Sản phụ ngậm cạnh má Misoprostol 400 mcg, sau ngậm 200 mcg khí sảy thai hồn tồn Tổng liều không 1200 mcg Kết quả: Tỉ lệ sẩy thai thành công thời điểm 24 90% với KTC 95% (88,75 – 91,25) Thời gian sẩy thai trọn trung bình 10,8 ± 4,17 Tác dụng phụ gặp: Đau bụng (58,6%), buồn nôn (12,8%), nôn (4,3%), tiêu chảy (1,4%), sốt (10,7%), rét run (1,2%) Kết luận: Misoprostol ngậm cạnh má điều trị hiệu an toàn gây sảy thai lưu 13 – 20 tuần Từ khóa: thai ngừng tiến triển 13 – 20 tuần, misoprostol, điều trị nội khoa thai ngừng tiến triển ABSTRACT EFFICACY OF BUCCAL MISOPROSTOL REGIMEN TO TERMINATE FAILURE PREGNANCY FROM 13 TO 20 WEEKS OF GESTATION AT HUNGVUONG HOSPITAL Le Kim Ba Liem, Huynh Nguyen Khanh Trang, * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 29 - 33 Objective: To evaluate the efficacy of buccal Misoprostol for termination of failure pregnancy from 13 to 20 weeks of gestation Methods: A clinical trial (non-randomized controlled trial) From July 2009 to Feberuary 2010, 140 pregnant women diagnosed failure pregnancy from 13 to 20 weeks of gestation were consecutively enrolled after they received the counseling and agreed to participate the study Misoprostol (400mcg) was administered buccally and repeated (200mcg) every hours later if necessary until abortion but the total dose less than 1200 mcg Results: The complete abortion rate at the first 24 hours is 90% (CI 95%: 88.75 – 9.25), the mean time to complete abortion is 10.8± 4.17 hours The side effects include: 58.6% abdominal pain, 12.8% nausea, 4.3% vomiting, 10.7% fever, 1.4% diarrhea and 1.2% chill Conclusion: The described regimen of buccal misoprostol is safe and reasonally effective to terminate failure pregnancy from 13 to 20 weeks of gestation Keywords: misoprostol, medical treatment of pregnancy failure in 13 th to 20 th weeks gestation, buccol misoprostol for termination of pregnancy failure khoảng 15 – 20% thai kỳ, thường xảy ĐẶT VẤN ĐỀ tam cá nguyệt và chẩn đoán Thai chết lưu thai chết tử cung chủ yếu dựa vào siêu âm(9) trước tống xuất ngoài, chiếm * BV Hùng Vương TP HCM ** Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc : BSCK1 Lê Kim Bá Liêm ĐT: 0918456988 Email: lekimbaliem@yahoo.com Sản Phụ Khoa 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Thai lưu từ 13 – 20 tuần vơ kinh xử trí nhiều phương pháp gây khởi phát chuyển dạ: làm chín muồi cổ tử cung, tạo gò hiệu để mở cổ tử cung(3) Làm chín muồi cổ tử cung có phương pháp như: tách màng ối vùng cổ tử cung, đặt túi nước buồng tử cung màng ối, sử dụng protaglandin, estrogen, relaxin, Tạo gò tử cung có phương pháp dùng oxytocin, prostaglandin, đặt túi nước buồng tử cung buồng ối, bơm dịch ưu trương vào buồng tử cung PGs đóng vai trò quan trọng gây co tử cung suốt thai kỳ Misoprostol (MIS) chất đồng vận tổng hợp Prostaglandin E1 (15deoxy-16hydro-16methyl Prostaglandin E1 ) Thụ thể MIS diện suốt thai kỳ PGs đồng vận PGs hiệu việc chấm dứt thai kỳ Các PGs chủ yếu PGE1, PGE2 PGF2 chất kích thích mạnh lên co tử cung giai đoạn thai kỳ Tại Việt nam, misoprostol dùng đường uống, đường âm đạo để gây khởi phát chuyển thai lưu tam cá nguyệt 2, việc dùng MIS ngậm cạnh má gây tống xuất thai lưu từ 13 – 20 tuần vô kinh chưa nghiên cứu MIS ngậm cạnh má tiện lợi giảm số lần khám âm đạo, hạn chế nhiễm trùng giảm thải trừ thuốc có huyết âm đạo hay vỡ ối(9) Thêm vào MIS ngậm cạnh má phụ nữ ưa chuộng việc dùng đường âm đạo hạn chế khám âm đạo viên thuốc đăng ký sử dụng đường miệng(2,5) Chính lý này, tiến hành nghiên cứu "Hiệu misorprostol ngậm cạnh má việc gây sẩy thai lưu từ 13 tuần đến 20 tuần vô kinh" Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ thành công Misoprostol ngậm cạnh má việc gây sẩy thai lưu từ 13 – 20 tuần vô kinh thời điểm 24 sau dùng thuốc 30 Xác định thời gian trung bình gây sẩy thai lưu Xác định tỉ lệ tác dụng phụ Misoprostol ngậm cạnh má như: đau bụng, buồn nơn, nơn ói, sốt, rét run tiêu chảy PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng khơng nhóm chứng, thực bệnh viện Hùng vương từ tháng 07/2009 đến tháng 02/2010 Cỡ mẫu Z (1 − α / 2) p (1 − p ) N= d2 Với độ tin cậy 95% nên Error! Objects cannot be created from editing field codes.= 1,96 P = 0,9 theo nghiên cứu Kusol Russameecharoen(4); d = 0,05 Mẫu cần tối thiểu 138, nghiên cứu thu nhận 140 đối tượng Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí nhận vào -Thai lưu 13 – 20 tuần, có siêu âm tháng đầu thai kỳ - Chưa chuyển - Đồng ý tham gia nghiên cứu - Các xét nghiệm đông máu bình thường Tiêu chí loại trừ - Ối vỡ, nhiễm trùng nặng, vết mổ cũ tử cung, u tiền đạo, tiền đạo, dị dạng tử cung, chống định dùng Prostaglandin: rối loạn đông máu, hen phế quản Phác đồ nghiên cứu Misoprostol (MIS) dùng nghiên cứu hãng Stada Việt Nam sản xuất Viên nén, hàm lượng 200mcg viên Số đăng ký: 091009, sản xuất 3/2009 hạn sử dụng 10/2012 Khởi ngậm cạnh má 400 mcg, theo dõi tống xuất thai, chưa thai, ngậm cạnh má 200 mcg Tổng liều nghiên cứu không 1200 mcg Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 - Theo dõi giường bệnh: Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp Tác dụng phụ MIS ngậm cạnh má: sốt, rét run, buồn nơn, nơn ói tiêu chảy Các triệu chứng liên quan tống xuất thai: đau bụng, huyết âm đạo - Khi có tống xuất thai nhau, máu ghi nhận ca nhựa, sau cân (gram) Khi có tống xuất, huyết âm đạo nhiều mà chưa tống xuất hoàn toàn thai Chỉ định nạo hút thai Khi sẩy thai, ghi nhận cân nặng thai nhi, giới tính, đánh giá toàn vẹn bánh màng nhau, dây rốn Nghiên cứu Y học Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu có tuổi từ 18 đến 35 chiếm đa số 80%, trung bình khoảng 28 tuổi ± 6,04 Đa số công nhân viên (47,9%) Đa số sống thành phố (50,8%) Đối tượng tham gia nghiên cứu chưa có chiếm tỉ lệ 53% Tuổi thai trung bình 15,68 tuần ± 2,18 Tuổi thai từ 13 – 15 tuần + ngày cao (52,1%) Khoảng 15% có tuổi thai từ 19 – 20 tuần Biều đồ Tỉ lệ gây sẩy thai thành công (N = 140) 8.60% Thành công - Sau 48 bệnh nhân siêu âm đánh giá lòng tử cung Trước xuất viện, bệnh nhân khám đánh giá sức khỏe, hỏi thông tin phương pháp mức độ hài lòng Tiêu chuẩn thành cơng Tại thời điểm 24 sau ngậm thuốc, thai tống xuất hồn tồn khơng can thiệp thủ thuật buồng tử cung Tiêu chuẩn thất bại Sau ngậm liều mà thai khơng tống xuất hồn tồn có can thiệp thủ thuật vào buồng tử cung chảy máu nhiều hay sót Dữ kiện thu nhập lưu trữ, phân tích phần mềm SPSS 15.0 KẾT QUẢ Bảng 1.Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Tuổi: < 18 18-34 ≥ 34 Nghề: nội trợ Công nhân viên Buôn bán Nơi ở: Tp HCM Tỉnh Trình độ: < cấp I Cấp II-III Đại học Tiền sản khoa: Con so Con rạ Tuổi thai (tuần): 13- 15 (6 ngày) 16-18 (6 ngày) 19 - 20 Sản Phụ Khoa Số ca N = 140 Tỉ lệ % 1,4 112 80,0 26 18,6 35 25,0 67 47,9 38 27,1 71 50,8 69 49,2 6,5 109 77,8 22 15,7 74 52,9 66 57,1 73 52,1 47 33,6 20 14,3 Thất bại 91.40% Nhận xét: Tỉ lệ gây sẩy thai thành công 91,4%, KTC 95% ( 89 - 93,8 ) tỉ lệ thất bại 8,6%, KTC 95% (8,32 – 8,88) Bảng Liều MIS tương quan tuổi thai Liều (mcg) 600 800 1000 1200 13-15 tuần 16-18 tuần 19 – 20 (6 ngày) (6 ngày) tuần 18 40 18 13 11 10 Tổng 28 66 28 18 Nhận xét: Liều MIS 800μg dùng tập trung tuổi thai, liều thấp 600μg, liều tối đa 1200μg liều trung bình 846,87 μg ± 174,76 Với p = 0,000 < 0,05 có ý nghĩa thống kê Bảng Thời gian trung bình gây sảy thai trọn Đặc tính Con so Con rạ Thời gian (giờ) 11,4 10,22 Min; Max (giờ) - 27 - 26 Nhận xét: thời gian trung bình gây sảy thai trọn 10,8 ± 4,17 Bảng Tác dụng phụ Tác dụng phụ Đau bụng nhẹ Đau bụng vừa Không đau Rét run Sốt nhẹ Buồn nôn Nôn Số trường hợp 56 26 58 15 18 Tỷ lệ % 40,0 18,6 41,4 2,1 10,7 12,8 4,3 31 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Tác dụng phụ Tiêu chảy Chảy máu (500 – 700 gr) Số trường hợp Tỷ lệ % 1,4 4,3 Nhận xét: Tác dụng phụ đau bụng gặp nhiều (58,6%), đa số mức độ nhẹ Có 26,4% bệnh nhân có sử dụng thuốc giảm đau Buồn nơn có tỉ lệ 12,8%, sốt nhẹ 10,7%, nơn ói 4,3% tiêu chảy gặp chiếm tỉ lệ (1,4 %) Chảy máu cần hút lòng tử cung trường hợp (4,3%) BÀN LUẬN Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phác đồ MIS gây sẩy thai lưu từ 13 - 20 tuần 140 phụ nữ Bệnh Viện Hùng Vương từ tháng 7/20092/2010 thỏa điều kiện chọn vào mẫu nghiên cứu khơng có trường hợp bỏ ghi nhận suốt trình nghiên cứu Bảng So sánh tỷ lệ thành công gây sảy thai lưu Tác giả Ng.Ngọc Thể(6) N Tuổi thai (tuần) 145 13 - 24 Từ Quốc Tuấn(10) 37 Sharma &Cs(7) 50 Chúng 140 MIS Thành công 87,5% Âm đạo 400 mcg x 13 -24 Âm đạo 91,98% 200 mcg x 13 -24 Ngậm lưỡi 86% 600mcg x 13-20 Ngậm cạnh má 91,4% 400+200mcg x Trong nghiên cứu nêu định nghĩa sẩy thai thành công sẩy thai mà can thiệp thủ thuật ngoại khoa Sự khác biệt tỉ lệ thành công so với nghiên cứu có khác liều dùng, đường dùng tuổi thai Kết chúng tơi có cao so với nghiên cứu Sharma D(5), có lẽ tuổi thai chúng tơi chọn đến 20 tuần Thời gian sẩy thai trọn trung bình 10,08 ngắn Nguyễn Ngọc Thể(6), Từ Quốc Tuấn(10), phác đồ sử dụng MIS đường ngậm cạnh má với liều 400μg thời gian lập lại liều 200μg dựa theo biểu đồ dược động học MIS nên trì hiệu MIS thời gian gây tống xuất thai nhanh hơn, theo 32 nghiên cứu lại sử dụng MIS đường âm đạo thời gian lập lại liều xa từ đến 12 nên hiệu kéo dài thời gian gây tống xuất thai(8,3) Phác đồ đa liều lặp lại nhiều ngày khơng làm tăng tỷ lệ thành cơng, khuynh hướng lặp lại liều ngày MIS ngậm cạnh má gây sẩy thai lưu giảm thời gian nằm viện khoảng 1-2 ngày so với thực thủ thuật Chúng ghi nhận thời gian bắt đầu thực phác đồ khoảng sau nhập viện Thời gian trung bình sẩy thai thành công khoảng 10 Thời gian theo dõi thêm sau sẩy thai khoảng 12 Tổng thời gian nằm viện trung bình khoảng 30 (gần ngày) Nếu thực thủ thuật bệnh viện trung bình thời gian nằm viện khoảng ngày (72 giờ) đôi lúc kéo dài đến tuần Một số nghiên cứu cho thấy hiệu điều trị thai lưu Mifepristone kết hợp Misoprostol(2) khơng có hiệu cao sử dụng Misoprostol đơn thuần(8,3); đồng thời tăng thêm kinh phí điều trị quỹ thời gian bệnh nhân Chúng ghi nhận rằng, tất tác dụng phụ xuất mức độ nhẹ, tự biến sau 24 không cần sử dụng thuốc điều trị Những tác dụng phụ phụ thuộc liều, với liều dùng 1200μg khoảng thời gian 24 giờ, sản phụ dung nạp mà khơng có tác dụng phụ nghiêm trọng Đau bụng gặp nhiều (58,6%) Theo nghiên cứu Ashok cộng (2004)(1) 50 % phụ nữ tham gia nghiên cứu đòi hỏi sử dụng thuốc giảm đau Trong số 70,3 % giảm đau thuốc uống 6,9 % đòi hỏi thuốc giảm đau chích Nghiên cứu khơng ghi nhận trường hợp sẩy thai bị rách cổ tử cung, vỡ tử cung nhiễm trùng Tỉ lệ sẩy thai băng huyết 4,3% khơng có trường hợp phải truyền máu Trong nghiên cứu Ashok cộng (2004)(1) tỉ lệ băng huyết 6,3% phải truyền máu 0,7 % có lẽ nghiên cứu cỡ mẫu lớn nghiên cứu Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Qua nghiên cứu cho thấy việc hút hay nạo lòng tử cung sót sau 48 cần cân nhắc định, sử dụng phương pháp nội khoa MIS tiếp tục hay không nhằm nâng cao tối đa hiệu cho kết cục phương pháp Tuy nhiên lực mẫu nghiên cứu chưa thể kết luận vấn đề Tác dụng phụ thường gặp: Đau bụng (58,6%), buồn nôn (12,8%), nôn (4,3%), tiêu chảy (1,4%), sốt (10,7%) rét run (1,2%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Hạn chế Đây nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng khơng nhóm chứng với cỡ mẫu thu nhận 140, cỡ mẫu nhỏ nhóm so sánh nên chưa đại diện cho quần thể nghiên cứu Trong nghiên cứu tuổi thai thu nhận từ 13 – 20 tuần sau phân bố thành nhóm nhỏ số lượng khơng đồng nên với cỡ mẫu khó cho thấy hiệu phác đồ liều dùng, đường dùng mức độ chấp nhận tác dụng phụ tuổi thai, phân nhóm KẾT LUẬN Qua nghiên cứu dùng misoprostol ngậm cạnh má 140 trường hợp thai ngừng tiến triển từ 13 – 20 tuần bệnh viện Hùng vương ghi nhận: Tỉ lệ sẩy thai thành công thời điểm 24 90% với KTC 95% (88,75 – 91,25) Thời gian sẩy thai trọn trung bình 10,8 ± 4,17 Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học 10 Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT and Flett GM (2004) “Midtrimester medical termination of pregnancy: a review of 1002 consecutive cases” Contraception 69,51–58 Challis JR (1980) "Endocrinology of parturition in Huszar G Cellular aspects of labor” Mead Johnson Symposium on Perinatal and Developmental Medicine, No 15, 8-15 Huỳnh Nguyễn Khánh Trang “Sử dụng Misoprostol đặt âm đạo khởi phát chuyển bệnh viện Hùng Vương” Luận án tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên khoa sản năm 1997, tr 32-36 Kusol Russameecharoen and et al, 2006 “Success rate of second trimester termination of pregnancy using misoprostol” Journal Med Assoc Thai; 89 (8); 1115-9 Nguyễn Huy Bạo cộng (2006) “Sử dụng misoprostol 400 mcg ngậm cạnh má (tối đa liều 24 giờ) bệnh viện phụ sản Hà Nội để gây sẩy thai 18 -20 tuần” Báo cáo hội nghị châu Á Thái Bình Dương 2006 Nguyễn Ngọc Thế “Hiệu Misoprostol liều 400μg đặt âm đạo tối đa liều gây sẩy thai lưu từ 13 – 24 tuần, bệnh viện Hùng Vương” Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ chuyên khoa sản năm 2006, tr 21-23 Sharma, 2007 “Sublingual misoprostol in management of missed abortion in India” Tropical Doctor; 37 (1): 39-40 Tang OS, Gemzell-Danielsson K., Ho P.C (2007) “Misoprostol: pharmacokinetics profiles, effects on the uterus and side-effects” Int J Gynecol Obstet 99 (Suppl 2), pp S160 S167 Todd CS, Soler M, Castleman L, Rogers MK, Blumenthal PD (2002) “Buccal misoprostol as cervical preparation for second trimester pregnancy termination” Contraception 65(6): 415423 Từ Q Tuấn, T T P Loan, N T Thủy (2007) “Hiệu Misoprostol liều 200μg đặt âm đạo tối đa liều gây sẩy thai lưu từ – 24 tuần”, Khoa phụ sản bệnh viện An Giang, tr 18-24 33 ... ngậm cạnh má việc gây sẩy thai lưu từ 13 tuần đến 20 tuần vô kinh" Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ thành công Misoprostol ngậm cạnh má việc gây sẩy thai lưu từ 13 – 20 tuần vô kinh thời điểm... %) Chảy máu cần hút lòng tử cung trường hợp (4,3%) BÀN LUẬN Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phác đồ MIS gây sẩy thai lưu từ 13 - 20 tuần 140 phụ nữ Bệnh Viện Hùng Vương từ tháng 7 /200 92 /201 0 thỏa... misoprostol ngậm cạnh má 140 trường hợp thai ngừng tiến triển từ 13 – 20 tuần bệnh viện Hùng vương ghi nhận: Tỉ lệ sẩy thai thành công thời điểm 24 90% với KTC 95% (88,75 – 91,25) Thời gian sẩy