Nghiên cứu hồi cứu thực hiện đối chiếu hình ảnh trên MRI và kết quả giải phẫu bệnh để tìm ra sự tương quan giữa hai phương pháp xét nghiệm này. 16 trẻ bị u nguyên bào võng mạc một mắt và hai mắt đã được khoét bỏ nhãn cầu để làm giải phẫu bệnh có hồ sơ theo dõi và chụp MRI trước đó. Kết quả cho thấy trẻ đến khám chủ yếu là do ánh đồng tử trắng, tuổi trung bình với u biểu hiện một mắt là 27 tháng và với u hai mắt là 30 tháng, không có sự khác biệt về giới.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI) VÀ KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH U NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Phạm Thị Minh Châu1, Phạm Trọng Văn1.2, Nguyễn Ngân Hà1,2, Phạm Hồng Vân1, Nguyễn Thị Thu Hiền1, Hồng Anh Tuấn1, Vũ Thị Bích Thủy1, Nguyễn Xuân Tịnh1, Nguyễn Ngọc Chung3 Bệnh viện Mắt Trung ương, 2Trường Đại học Y Hà Nội, 3Bệnh viện Nhi Trung ương U nguyên bào võng mạc khối u nội nhãn ác tính hay gặp trẻ em Cộng hưởng từ (MRI) có vai trò quan trọng việc phát hiện, xác định xâm lấn u vào tổ chức nhãn cầu, hốc mắt hay thị thần kinh thần kinh trung ương Nghiên cứu hồi cứu thực đối chiếu hình ảnh MRI kết giải phẫu bệnh để tìm tương quan hai phương pháp xét nghiệm 16 trẻ bị u nguyên bào võng mạc mắt hai mắt khoét bỏ nhãn cầu để làm giải phẫu bệnh có hồ sơ theo dõi chụp MRI trước Kết cho thấy trẻ đến khám chủ yếu ánh đồng tử trắng, tuổi trung bình với u biểu mắt 27 tháng với u hai mắt 30 tháng, khơng có khác biệt giới Các hình ảnh MRI phân tích tương tự kết giải phẫu bệnh mức độ xâm lấn hắc mạc, củng mạc, tiền phòng thị thần kinh, thấy có tương đồng tương đối cao mức độ xâm lấn đối chiếu hình ảnh MRI giải phẫu bệnh Như vậy, MRI phát tốt xâm lấn u nguyên bào võng mạc, giúp cho việc tiên lượng có chiến lược điều trị thích hợp bệnh lý Tuy nhiên, hình ảnh phân tích phụ thuộc vào độ phân giải máy, phối hợp phân tích bác sỹ chẩn đốn hình ảnh bác sỹ nhãn khoa Từ khóa: u nguyên bào võng mạc, MRI nhãn khoa I ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào võng mạc (retinoblastoma) tính gia đình chiếm 10%, thường hai mắt, khối u nội nhãn ác tính thường gặp thường gia đình có người mắc bệnh hay có u trẻ em, có tỷ lệ mắc bệnh 1/10 000 - 20 võng mạc thoái triển kết điều trị phụ 000 trẻ sống sau sinh [1] U nguyên bào võng thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn, điều trị mạc có hai thể thể rải rác (sporadic) thể hóa chất hay laser/lạnh đơng bảo tồn khối di truyền mang tính gia đình (familial) Thể rải u chưa xấm lấn [2] rác chiếm 90%, đa số không di truyền (90%), Tiên lượng điều trị u nguyên bào võng mạc thường mắt (90%), khơng có tiền sử gia đình, thường khỏi u khu trú bên phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm trước khối u lan rộng hay xâm lấn (hắc mạc, mắt không thấy xâm lấn làm xét củng mạc, tiền phòng, thị thần kinh) di nghiệm giải phẫu bệnh sau khoét bỏ nhãn cầu (hệ bạch huyết, thần kinh trung ương) điều trị phù hợp Chấn đoán chủ yếu dựa vào với thị thần kinh dài Thể di truyền hay mang lâm sàng hình ảnh siêu âm MRI Khác với khối u khác, sinh thiết không Địa liên hệ: Phạm Trọng Văn, Bộ môn Mắt, Trường Đại học Y Hà Nội định với u ác tính nội nhãn Chính Ngày nhận: 25/7/2016 chẩn đốn hình ảnh có ý nghĩa vơ quan trọng nghiệm pháp không xâm Ngày chấp thuận: 08/12/2016 lấn hỗ trợ cho điều trị tiên lượng trước Email: phtrongvan@hotmail.com 86 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC có kết xét nghiệm giải phẫu bệnh Siêu Phân tích hình ảnh MRI thực âm phương pháp kinh điển thực khơng gây mê cho thấy kích thước hai bác sĩ nhãn khoa có kinh nghiệm, bao khối u hình ảnh calci hóa Chụp cộng hưởng từ (MRI) phương pháp hay mạc, sàng, thị thần kinh, góc tiền phòng, u định khơng sử dụng tia X, giảm nguy gây ung thư thứ phát trẻ em Chụp MRI gồm xác định xâm lấn hắc mạc, củng xuất ngoại hay tân mạch mống mắt Xét nghiệm giải phẫu bệnh cho phép phát sớm xâm lấn hắc mạc, thị Nhãn cầu sau khoét bỏ đo độ dài thần kinh cấu trúc khác nhãn cầu [3 - 7] Điều có ý nghĩa chẩn đốn thị thần kinh, cố định formalde- giai đoạn bệnh, tiên lượng khả xâm lấn, di khối u định có điều trị qua bước khử nước cồn 700, cồn bảo tồn nhãn cầu hay bổ sung hóa chất Chúng tơi thực đề tài nhằm mục tiêu: Đối song song thị thần kinh với bề dày - µm chiếu kết chụp MRI giải phẫu bệnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP hyde 4% 24 Sau chuyển tuyệt đối cố định paraffin Cắt lớp nhuộm hematoxylin-eosin Mức độ xâm lấn khối u phân loại theo xâm lấn hắc mạc (khu trú lan tỏa), xâm lấn thị thần kinh (trước sàng, sàng, sau sàng tế bào u diện Đối tượng Nghiên cứu 16 bệnh nhân u nguyên bào võng mạc phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015, có kết qủa chẩn đoán giải phẫu bệnh mẫu bệnh phẩm phẫu thuật u nguyên bào võng mạc Các dấu hiệu MRI chẩn đoán hồi cứu Các biến số liên quan đến dịch tễ học, tuổi, giới đặc điểm lâm sàng phân tích Phương pháp Chụp MRI: MRI thực hai trung tâm Bệnh viện Tim Hà Nội (máy 1,5 Tesla) Bệnh viện Nhi Trung ương (máy 0,3Tesla) Trẻ an thần promethazine (1mg/kg) Các kỹ thuật chụp MRI kinh điển áp dụng với khối u nhãn cầu tiến hành chuỗi xung T1 (khơng có xóa mỡ), chuỗi xung T2 Có tiêm tĩnh mạch thuốc đối quang Magnevist (0,1 mg/kg) chụp hướng đứng dọc (sagital), đứng ngang (coronal) cắt ngang (axial) TCNCYH 102 (4) - 2016 cắt), xâm lấn tiền phòng góc tiền phòng Ngồi tình trạng xâm lấn củng mạc, xuất ngoại mức độ biệt hóa khối u đánh giá Sau đối chiếu hình ảnh MRI giải phẫu bệnh, số liệu dương tính, âm tính phân tích nhân xét xác định tương đồng hai phương pháp Đạo đức nghiên cứu Tất hoạt động nghiên cứu tuân thủ quy định nguyên tắc chuẩn mực đạo đức nghiên cứu y sinh học Việt Nam Quốc tế Toàn số liệu thu thập nghiên cứu hoàn toàn trung thực số liệu y học mang tính cá nhân nghiên cứu bảo mật III KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm 16 bệnh nhân có nam, 10 nữ Số bệnh nhân 87 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC bị u nguyên bào võng mạc mắt 13, hai nhân điều trị hóa chất trước có mắt Tuổi lúc khoét bỏ nhãn cầu nhỏ biểu teo nhãn cầu mắt xuất ngoại tổ tháng tuổi lớn tuổi Có bệnh chức hốc mắt Bảng Đặc điểm dịch tễ học Giới STT Tỉnh n Mắt bị bệnh Dân tộc Tuổi Nam Nữ mắt mắt Hà Nội tháng – tuổi 5 0 Bắc Giang tuổi 1 0 Quảng Ninh 2 tuổi, tuổi 1 Vĩnh Phúc tuổi 1 0 Thái Nguyên tháng 1 0 Thái Bình tuổi 1 0 Nghệ An tuổi 1 0 Cao Bằng tuổi 1 Yên Bái tuổi, tuổi, tuổi 1 Bảng cho thấy có bệnh nhân người dân tộc thiểu số, sống Yên Bái Cao Bằng Các bệnh nhân phân bố rải rắc đồng vùng địa lý thành thị nông thơn Khơng có khác biệt giới nam nữ Bảng Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm U mắt U hai mắt Tuổi trung bình 26,8 tháng 30 tháng Giới (nữ/nam) 9/4 2/1 Tiền sử gia đình Tiền sử điều trị 0 Ánh đồng tử trắng 13/13 1/3 Lác 3/13 1/3 Đỏ sưng nề mắt 1/13 1/3 Các dấu hiệu khác Khơng xuất huyết tiền phòng Biểu Các số liệu bảng cho thấy chủ yếu bệnh nhân bị bệnh mắt đến khám với lí 88 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ánh đồng tử trắng bệnh nhân bệnh hai mắt, đến khám có biểu lâm sàng biến chứng khối u lớn xuất huyết nội nhãn, viêm tổ chức hốc mắt… Bảng Đặc điểm khối u phát phim MRI Đặc điểm U mắt U hai mắt Xâm lấn hắc mạc khu trú Xâm lấn hắc mạc lan tỏa U trước sàng Không xác định Khơng xác định U xâm lấn tiền phòng Mạch máu tân tạo mống mắt 0 U xâm lấn củng mạc U sau sàng Trên phim chụp MRI thấy hình ảnh khối u xâm lấn hắc mạc (khu trú tỏa lan), u xâm lấn thị thần kính (trước sàng), xâm lấn tiền phòng củng mạc (Bảng 3) Bảng Đặc điểm giải phẫu bệnh bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm giải phẫu bệnh Số lượng (mắt) U biệt hóa 10 U khơng biệt hóa U thối triển sau hóa trị Xâm lấn hắc mạc Xâm lấn tiền phòng Xâm lấn củng mac Xâm lấn thị thần kinh trước sàng Xâm lấn thị thần kinh sàng Xâm lấn thị thần kính sau sàng Tế bào u diện cắt U xuất ngoại Về đặc điểm giải phẫu bệnh 16 bệnh nhân, nhóm nghiên cứu ý phân tích yếu tố xâm lấn hắc mạc, củng mạc, tiền phòng đặc biệt phân tích hình ảnh u sàng Đáng ý khơng có trường hợp có tế bào u diện cắt thị thần kinh TCNCYH 102 (4) - 2016 89 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Đối chiếu tương đồng hình ảnh MRI kết giải phẫu bệnh Dấu hiệu MRI (+) GPB (+) MRI (-) GPB (-) Xâm lấn hắc mạc khu trú 10 Xâm lấn hắc mạc lan tỏa 1 15 15 U xâm lấn củng mạc 1 15 15 U xâm lấn thị thần kinh (không phân biệt trước hay sau sàng) 11 5 U xâm lấn tiền phòng 10 11 Sự tương đồng hình ảnh MRI kêt giải phẫu bệnh biểu bảng Đối với xâm lấn u hắc mạc: có tương với phác đồ Vicristine, Etoposide Car- đồng cao hình ảnh u xâm lấn lan tỏa boplatin (VEC) nhằm mục đích bảo tồn nhãn tồn hay khơng hình ảnh MRI giải cầu thị lực Chính vậy, dấu hiệu phẫu bệnh Tuy nhiên, xâm lấn hắc xâm lấn hắc mạc, tiền phòng hay thị thần kinh mạc khu trú, có 6/16 mắt xác định MRI có ý nghĩa cảnh báo khả lan rộng, di kết giải phẫu bệnh lại nhiều làm thay đổi phác đồ điều trị hóa 10/16 mắt chất [8 - 10] Chỉ có trường hợp u xâm lấn hết Từ năm cuối thập kỷ 70, CT scan- chiều dày hắc mạc, xuất ngoại qua củng ner coi phương pháp chẩn đốn hình mạc nên hình ảnh MRI tương đồng hồn ảnh tiêu chuẩn việc chẩn đốn u ngun toàn với kết giải phẫu bệnh bào võng mạc phát đến 80% Đối với xâm lấn thị thần kinh: kết canxi hóa (đặc trưng u nguyên bào võng giải phẫu bệnh, có 11/16 mắt có hình ảnh xâm mạc) khối u to Tuy nhiên, theo số lấn đầu thị thần kinh, có mắt có nghiên cứu thấy việc sử dụng CT scan- xâm lấn sau sàng Tuy nhiên, hình ảnh ner có khả gây ung thư thứ phát tăng từ MRI thấy 8/16 mắt có hình ảnh khối u vị - 20%, đặc biệt với trẻ bị u trí đầu thị thần kinh không rõ xâm nguyên bào võng mạc độ phân giải thấp lấn qua sàng hay chưa nên khả phân tích việc xâm lấn u Đối với xâm lấn tế bào u tiền phòng: kết vào tổ chức mơ mềm thấp so với giải phẫu bệnh có trường hợp có tế chụp MRI Chính vậy, MRI bào u tiền phòng hình ảnh MRI coi phương pháp chẩn đốn hình ảnh mắt sử dụng thường xuyên việc đánh IV BÀN LUẬN theo dõi mức độ xâm lấn nhãn cầu nhãn cầu bệnh lý u nguyên Ngày bệnh u nguyên bào võng mạc bào võng mạc [1] Hình ảnh u nguyên bào giai đoạn sớm chủ yếu điều trị hóa chất võng mạc khối u tăng tín hiệu T1 90 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tín hiệu T2 so với tín hiệu dịch lấn hắc mạc rộng hay xâm lấn vào thành kính Sau tiêm thuốc đối quang từ, T1 củng mạc, hắc mạc nằm liền sát củng mạc, khối u tăng tín hiệu khơng đồng MRI khó xác định Đối chiếu hình ảnh Trên MRI xác định mức độ tăng tín MRI giải phẫu bệnh thấy rằng, khối u hiệu mống mắt so với nửa mống mắt xuất ngoại, xâm lấn qua củng mạc MRI lại hay so với mắt bên Đây dấu hiệu phát tốt với tương đồng tốt mạch máu tân tạo mống mắt nhóm nghiên cứu có trường hợp nên kết chưa mang tính thuyết phục cao Nghiên cứu 16 trẻ bị u nguyên bào võng mạc với việc phân tích, đối chiếu hình ảnh mức độ xâm lấn u MRI trước khoét bỏ nhãn cầu với kết giải phẫu bệnh sau nhãn cầu khoét bỏ Khi khối u xâm lấn thị thần kinh yếu tố đáng lưu ý phim MRI U xâm lấn thị thần kinh đặc biệt u xâm lấn trước hay sau sàng có liên quan với tỷ lệ khối u di Kết nghiên cứu giải phẫu bệnh Hắc mạc tổ chức nhiều mạch máu nên tạo điều kiện cho tế bào u phát tán tồn thân thấy 11/16 mắt có xâm lấn đầu thị thần kinh (nơi tập trung sợi thần kinh đưa lên Khi tiêm thuốc đối quang từ, hắc mạc lớp tín hiệu lên não) có mắt có tế bào u màng sáng nằm dịch kính củng mạc vượt qua sàng (một màng mỏng có nhiều Thâm nhiễm hắc mạc biểu dày hắc vi lỗ ranh giới bắt đầu dây thần kinh thị giác mạc nhiều hay Hình ảnh thâm nhiễm hắc mốc xác định khối u xâm lấn dây mạc tỏa lan dễ phát đánh giá thần kinh thị giác hay không) MRI tương đồng với kết giải phẫu phim chụp MRI thấy 9/11 mắt có hình ảnh bệnh Tuy nhiên, tổn thương vi thể khối u vị trí đầu thị thần kinh, khó xác giải phẫu bệnh xâm lấn hắc mạc định xâm lấn trước sàng hay sau sàng khó xác định phim MRI Chính sàng mỏng, với độ phân giải máy vậy, nghiên cứu chúng tối thấy 6/16 mắt MRI nay, không xác định có hình ảnh xâm lấn khu trú hắc mạc MRI tượng xâm lấn vi thể, kết kết giải phẫu bệnh lại nhiều tương tự kết nghiên cứu khác[3; 10/16 mắt Có thể việc tăng nhẹ hình ảnh 5; 11] Chính vậy, nay, máy MRI với tín hiệu khơng đồng lớp màng hắc độ phân giải cao 3T đưa vào sử mạc nhỏ nên thường bị bỏ Kết dụng việc chụp phát xâm lấn thị tương tự với nghiên cứu tác giả thần kinh u nguyên bào võng mạc, nhằm Schuela AO (2003) với máy chụp MRI 1,5T giúp thêm bác sỹ nhãn khoa thấy kết xâm lấn hắc mạc định điều trị bệnh nhân giải phẫu bệnh 14/21 mắt hình ảnh giải phẫu bệnh 9/21 mắt [11] Hầu mắt có hình ảnh xâm lấn u vào tiền phòng kết giải phẫu Có trường hợp xâm lấn củng bệnh tương tự (3/3), có trường mạc rõ (trên giải phẫu bệnh) bệnh nhân hợp khơng thấy phim chụp MRI khối u xuất ngoại ngồi Tuy nhiên, có kết giải phẫu bệnh Điều trường hợp, khối u chưa xuất ngoại có chứng tỏ khối u xâm lấn tiền phòng thể khó đánh giá việc khối u xâm MRI phát tốt với mức độ TCNCYH 102 (4) - 2016 91 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tương đồng cao Khơng có trường hợp Ainbinder D, Haik B, Frei D et al thấy hình ảnh mạch máu tân tạo mống mắt (1996) Gadolinium enhancement: improved MRI detection of retinoblastoma extension into MRI lâm sàng nhìn sàng, cần vài mạch máu tân tạo có the optic nerve Neuroradiology, 38, 778 - 781 Beets-Tan R., Hendriks M., Ramos L thể quan sát tốt sinh hiển vi et al (1994) Retinoblastoma: CT and MRI phim MRI cần mạch máu tân tạo Neuroradiology, 36, 59 - 62 thấy rõ tượng này, lâm nhiều dày phát Đây Brisse HJ, Guesmi M, Aerts I et al nhược điểm MRI đánh (2007) Relevance of CT and MRI in retino- giá mạch máu tân tạo bệnh u nguyên blastoma for the diagnosis of postlaminar inva- bào võng mạc sion with normal-size optic nerve: a retrospective study of 150 patients with histological V KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy có tương đồng cao hình ảnh xâm lấn hắc mạc, củng mạc, tiền phòng thị thần kinh Ý nghĩa chẩn đoán MRI có giá trị để đánh giá tiên lượng bệnh nhân mắc u nguyên bào võng comparison Pediatric radiology, 37, 649 - 656 de Graaf P, Göricke S, Rodjan F et al (2012) Guidelines for imaging retinoblastoma: imaging principles and MRI standardization Pediatric radiology, 42, - 14 Mafee MF, Goldberg MF, Cohen SB, et mạc để có chiến lược điều trị thích hợp Tuy al (1989) Magnetic resonance imaging versus computed tomography of leukocoric eyes and nhiên, cần có hình ảnh mức độ phân use of in vitro proton magnetic resonance giải cao có phối hợp bác sỹ spectroscopy of retinoblastoma Ophthalmol- chẩn đốn hình ảnh bác sỹ nhãn khoa ogy, 96, 965 - 976 việc chụp phân tích hình ảnh MacCarthy A, Birch J, Draper G et al (2009) Retinoblastoma: treatment and survival in Great Britain 1963 to 2002 British Lời cảm ơn Chúng xin gửi lời cảm ơn chânthành tới Ban lãnh đạo Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, kho bệnh án, Phòng Giải phẫu bệnh, Khoa Mắt trẻ em cán bộ, nhân viên Bệnh viện Mắt Trung ương tạo điều kiện, giúp đỡ để chúng tơi hồn thành nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Shields JA., Shields CL (2007) Retinoblastoma Intraocular tumors: an atlas and textbook, 2, 294 - 318 Du W, Pogoriler J (2006) Retinoblastoma family genes Oncogene, 25, 5190 - 5200 92 Journal of Ophthalmology, 93, 38 - 39 Meel R, Radhakrishnan V, Bakhshi S (2012) Current therapy and recent advances in the management of retinoblastoma Indian journal of medical and paediatric oncology: official journal of Indian Society of Medical & Paediatric Oncology, 33, 80 10 Chintagumpala M, Chevez-Barrios P, Paysse EA et al (2007) Retinoblastoma: review of current management The Oncologist, 12, 1237 - 1246 11 Schueler AO., Hosten N., Bechrakis NE, Lemke AJ et al (2003) High resolution magnetic resonance imaging of retinoblastoma Br J Ophthalmol, 3, 330 - 335 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary RETINOBLASTOMA: A STUDY ON CORRELATION BETWEEN MRI IMAGE AND HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS Retinoblastoma is a common intraocular malignant tumor in children MRI plays an important role in early detection of infiltration of tumor cells in choroidal, scleral, optic nerve, orbit or central nervous system This retrospectives study was to report a series of retinoblastoma with MRI images and histopathological findings so that correlation between imaging and microscopic findings is assessed 16 children with unilateral and bilateral retinoblastoma undergo enucleation of one eye that was then macroscopically and microscopically examined and the clinical features, MRI images and histological presentation are reviewed Most common reason of consultation was white pupil reflex; mean age was 27 months in unilateral group and 30 months in bilateral group; no sex difference was found The infiltration in choroidal, sclera, anterior chamber and optic nerve in MRI has been analysed There were high significant correlation about infiltration of tumors between MRI and histopathology In conclusion, MRI is an effective method to investigate the invasion of tumors which is useful in management and progronosis of retinoblastoma However, the analysis process in MRI depends on the resolution of machine, the co-operation between the radiologist and the ophthalmologist Key words: retinoblastoma, MRI in ophthalmology TCNCYH 102 (4) - 2016 93 ... Trung ương từ tháng 12 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015, có kết qủa chẩn đốn giải ph u bệnh m u bệnh phẩm ph u thuật u nguyên bào võng mạc Các d u hi u MRI chẩn đoán hồi c u Các biến số liên quan đến... đốn hình mạc nên hình ảnh MRI tương đồng hoàn ảnh ti u chuẩn việc chẩn đốn u ngun tồn với kết giải ph u bệnh bào võng mạc phát đến 80% Đối với xâm lấn thị thần kinh: kết canxi hóa (đặc trưng u nguyên. .. phòng hình ảnh MRI coi phương pháp chẩn đốn hình ảnh mắt sử dụng thường xuyên việc đánh IV BÀN LUẬN theo dõi mức độ xâm lấn nhãn c u nhãn c u bệnh lý u nguyên Ngày bệnh u nguyên bào võng mạc bào võng