Hiệu quả của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ở sản phụ tiền sản giật

Đề tài Hiệu quả của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ở sản phụ tiền sản giật được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá chất lượng vô cảm, chất lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ, xác định tỉ lệ hạ huyết áp, các tác dụng phụ sau tê tủy sống và sự an toàn trên con.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG   TRONG MỔ LẤY THAI Ở SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT  Nguyễn Thị Kim Hà*, Nguyễn Thị Phương Thảo*, Nguyễn Thị Thanh**, Lê Hữu Bình***,   Nguyễn Anh Thư***  TĨM TẮT  Đặt vấn đề: Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lí phức tạp, chiếm tỉ lệ 5 ‐8% thai kỳ, có thể gây tử  vong cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Sự phong bế hệ thống giao cảm mạnh khi gây tê tủy sống (TTS) cùng với sự giảm  thể tích tuần hồn ở các sản phụ TSG có thể gây hạ huyết áp nên sẽ ảnh hưởng đến mẹ và con. Tê tủy sống với  bupivacaine kết hợp fentanyl và morphine để giảm tụt huyết áp, giảm đau tốt, kéo dài sau mổ.   Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá chất lượng vơ cảm, chất lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ, xác  định tỉ lệ hạ huyết áp, các tác dụng phụ sau TTS và sự an tồn trên con.   Đối  tượng  và  phương  pháp  nghiên  cứu: Báo cáo loạt trường hợp. Gây TTS TSG với liều 7 – 8,5 mg  bupivacaine ưu trọng 0,5% phối hợp với 15mcg fentanyl và 0,1mg morphine cho 124 sản phụ TSG mổ lấy thai  trong khoảng thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2013 tại bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh.   Kết quả: Chất lượng giảm đau trong mổ tốt là 97,7%; Chất lượng phẫu thuật tốt là 100%. Thời gian giảm  đau hiệu quả kéo dài sau mổ 24 giờ là 94,4%. Tình trạng huyết động trong mổ ổn định, tỉ lệ hạ huyết áp trong  mổ 28,2%; Tỉ lệ buồn nơn và nơn là 21%. Tỉ lệ lạnh run là 27,4%. Tỉ lệ ngứa là 10,5%. Khơng ghi nhận trường  hợp nào suy hơ hấp trong và sau mổ, khơng ảnh hưởng đến Apgar thai nhi.  Kết luận: Tê tủy sống mổ lấy thai ở sản phụ TSG là phương pháp vơ cảm hiệu quả, ít tụt hut áp, ít có tác  dụng phụ.  Từ khóa: tê tủy sống, tiền sản giật, mổ lấy thai.  ABSTRACT  EFFECTIVENESS OF SPINAL ANESTHESIA   FOR CESAREAN SECTION IN PREECLAMPTIC PARTURIENTS  NguyenThi Kim Ha, Nguyen Thi Thanh, Nguyen Thi Phuong Thao, Le Huu Binh, Nguyen Anh Thu  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 168 ‐ 174  Background: Preeclampsia is a complex medical syndrome, accounting for 5 ‐8% of pregnancy, can be fatal  to both the mother and child. Sympathetic block during spinal anesthesia together with a reduction circulating  volume  in  preeclamptic  parturients  can  cause  hypotension.  Spianal  anesthesia  with  bupivacaine  combined  fentanyl and morphine reduced hypotesion and prolonged postoperative analspinal.  Objectives:  To  assess  the  quality  of  perioperative  anesthesia,  postoperative  analgesia,  hypotension,  side  effects of spinal anesthesia and the safety of child.  Methods: Case‐series. Spinal anesthesia with 7‐8,5 mg bupivacaine combined 15 mcg fentanyl and 0.1 mg  morphine  was  used  for  caesarean  section  in  124  preeclamptic  parturients  during  the  period  from  10/2012  to  04/2013 at Hung Vuong Hospital.  * Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương, ** Bộ mơn gây mê hồi sức –Đại học Y Phạm Ngọc Thạch   *** Bộ mơn gây mê hồi sức Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Kim Hà  ĐT: 0908365774 Email: nguyenthikimha77@yahoo.com.vn 168 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Results: Good perioperative anesthesia was 97.7%. Good surgical quality was 100%. Effective postoperative  analgesia during first 24 hours was 94.4%. Stable hemodynamic during surgery. The rate of hypotension was  28.2%;  nausea  and  vomiting  was  21%;  shivering  was  27.4%;  itching  was  10.5%.  No  respiratory  depression  during and after surgery. No changes Apgar scores.  Conclusion: Spinal anaesthesia for cesarean section in preeclamptic parturients is considered effective, safe  and less side effects.  Keywords: Spinal anesthesia, preeclampsia, cesarean section  chúng  tơi  hy  vọng  sẽ  góp  phần  làm  sáng  tỏ  ĐẶT VẤN ĐỀ  phương pháp vơ cảm trên cho bác sĩ gây mê hồi  Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lí  sức sản khoa trong thực hành lâm sàng.  phức tạp, chiếm tỉ lệ 5 ‐ 8% thai kỳ, có thể gây tử  Mục tiêu nghiên cứu  vong cho bà mẹ và trẻ sơ sinh(6). TSG nặng gây  Đánh giá chất lượng vơ cảm trong mổ, chất  tăng nguy cơ tử vong cho bà mẹ là 0,2% và tăng  lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ.  tỉ  lệ  mẹ  mắc  các  bệnh  kèm  theo  là  5%  như  co  giật,  phù  phổi,  suy  thận  cấp,  suy  gan,  xuất  huyết, rối loạn đơng máu nội mạc, đột quỵ(9). Do  đó, việc chấm dứt thai kỳ và lấy nhau thai ra là  chỉ  định  điều  trị  duy  nhất(6).Vơ  cảm  để  mổ  lấy  thai  an  toàn  ở  sản  phụ  TSG  là  một  thách  thức  lớn  đối  với  các  nhà  gây  mê  hồi  sức  sản  khoa.  Trước đây, tỉ lệ mổ lấy thai ở sản phụ TSG nặng  lên đến 85% và gây mê tồn diện thường được  áp dụng. Ngày nay, gây tê tủy sống (TTS) trong  mổ lấy thai là phương pháp vơ cảm được chọn  lựa  vì  nó  tránh  được  những  bất  lợi  do  gây  mê  toàn thân gây ra như gia tăng áp lực động mạch  chủ,  động  mạch  phổi,  tăng  đáp  ứng  tim  mạch  q mức và có thể gặp đặt nội khí quản khó(13).  Vì các mối nguy hiểm liên quan đến đường thở  khó và hậu quả huyết động khi đặt nội khí quản  nên gây mê tồn diện chỉ được chọn khi gây tê  vùng chống chỉ định(5,7). Mặc khác, sự co mạch là  một  yếu  tố  phổ  biến  trong  TSG,  thì  phong  bế  thần kinh gây giãn mạch khi gây tê vùng là một  lựa  chọn  hợp  lý.  Tuy  nhiên,  sự  phong  bế  hệ  thống giao cảm mạnh khi gây TTS cùng với sự  giảm  thể  tích  tuần  hồn  ở  các  sản  phụ  TSG  có  thể gây hạ huyết áp nặng hơn nên sẽ ảnh hưởng  đến  mẹ  và  con  hơn.  Đây  là  vấn  đề  cần  được  nghiên cứu đánh giá để từng bước hoàn thiện kĩ  thuật,  nắm  chắc  những  ứng  dụng  lâm  sàng  trong kĩ thuật gây TTS ở sản phụ TSG.  Chính  vì  lý  do  trên,  chúng  tơi  thực  hiện  nghiên cứu “Hiệu quả của gây tê tủy sống trong  mổ  lấy  thai  ở  sản  phụ  tiền  sản  giật”,  qua  đó  Sản Phụ Khoa Xác định tỉ lệ% hạ huyết áp và các tác dụng  phụ sau gây TTS.  Xác định sự an tồn trên con.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu các trường hợp bệnh  Đối tượng nghiên cứu  Các  sản  phụ  được  chẩn  đốn  TSG  có  chỉ  định  mổ  lấy  thai  tại  bệnh  viện  Hùng  Vương,  trong thời gian từ 09/10/2012 đến 12/4/2013.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Tiêu chuẩn nhận vào  Sản phụ được chẩn đốn TSG dựa trên lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng,  có  chỉ  định  mổ  lấy  thai  cấp cứu hoặc chương trình, có chỉ định TTS.  Tiêu chuẩn loại trừ  Đã có biến chứng trên mẹ (xuất huyết não,  sản  giật,  phù  phổi,  HC  HELLP,  nhau  bong  non… hoặc trên thai như thai chết lưu), có rối  loạn đơng máu, tiểu cầu dưới 100.000/mm3, đa  thai,  thai  bất  thường,  bệnh  lý  nội  khoa  nặng  (bệnh  về  tim,  phổi  nặng,  thiếu  máu  nặng…),  nguy  cơ  chảy  máu  trong  mổ  (nhau  tiền  đạo,  nhau bong non), dị ứng thuốc tê, khơng đồng  ý tham gia nghiên cứu, bệnh tâm thần, khơng  hợp tác.  169 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Cỡ mẫu  Chúng tơi lấy cỡ mẫu 124 trường hợp trong  nghiên cứu này.  Địa điểm nghiên cứu  Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương  Phương pháp tiến hành  Sau  khi  được  chấp  thuận  của  Hội  đồng  duyệt  đề  cương,  Hội  đồng  y  đức  trường  Đại  Học  Y  Dược,  Hội  đồng  khoa  học  bệnh  viện  Hùng  Vương  124  sản  phụ  tiền  sản  giật  trong  tiêu  chuẩn  chọn  mẫu  được  đưa  vào  nhóm  nghiên cứu của chúng tơi. Sau đó, các sản phụ  được  kiểm  tra  hồ  sơ  bệnh  án,  xem  xét  các  xét  nghiệm, giấy cam đoan phẫu thuật, giấy đồng  thuận tham gia nghiên cứu và được giải thích  rõ về phương pháp tê tủy sống. Sản phụ được  nghe tim phổi, kiểm tra vùng gây tê trước khi  làm thủ thuật. Sản phụ được truyền dung dịch  Ringerlactat 300 ‐ 500ml, được ghi nhận mạch,  huyết  áp,  Sp02  trước  khi  gây  tê  tủy  sống.  Sản  phụ  được  hướng  dẫn  nằm  nghiêng,  cúi  gập  người cong thắt lưng ra sau, đầu nằm trên một  gối  mềm.  Bác  sĩ  gây  mê  tiến  hành  gây  tê  tủy  sống  với  liều  7‐  8,5  mg  Marcain  heavy  0,5%  (theo chiều cao) phối hợp với fentanyl 15 mcg  và  0,1mg  morphine.  Sau  tê  sản  phụ  được  đặt  nằm  nghiêng  trái  15  độ,  được  thở  oxy  3  lít/  phút. Sản phụ mất vận động và mất cảm giác  từ T10 trở lên thì có thể tiến hành phẫu thuật.  độ  1:  vừa  đủ  sức  gập  gối  lại  và  2  bàn  chân  cử  động tự do, độ 2: không đủ sức gập gối lại, 2 bàn  chân  cử  động  tự  do,độ  3:  không  cử  động  cả  2  chân và bàn chân).  Chất  lượng  vô  cảm  được  đánh  giá  bởi  người nghiên cứu theo thang điểm NACS: rất  tốt  (sản  phụ  cảm  thấy  thoải  mái  trong  suốt  cuộc  mổ  hoặc  khơng  đau),  tốt  (khó  chịu  hoặc  đau ít, khơng cần thêm thuốc giảm đau), trung  bình  (đau  mà  yêu  cầu  thêm  thuốc  giảm  đau),  kém  (đau  rất  nhiều  yêu  cầu  thêm  thuốc  giảm  đau hơn hoặc chuyển sang gây  mê  toàn  diện)  và  chất  lượng  phẫu  thuật  (mức  độ  dãn  cơ)  đánh giá theo mức độ hài lòng của phẫu thuật  viên: rất tốt, tốt, trung bình (chấp nhận được),  kém (thất bại).  Thời gian gây tê, thời gian chờ tác dụng, thời  gian  mổ,  thời  gian  đạt  phong  bế  cảm  giác  đến  T4,  thời  gian  tác  dụng  của  thuốc,  thời  gian  liệt  vận động, thời gian giảm đau hiệu quả sau mổ  được  ghi  nhận.  Sử  dụng  thước  VAS  (Visual  analog  score)  từ  0  (không  đau)  đến  10  (đau  nhiều  nhất),  để  đánh  giá  mức  độ  đau  sản  phụ  sau  mổ.  Perfalgan  1g  /100ml  truyền  tĩnh  mạch  khi VAS ghi nhận lớn hơn hoặc bằng 4.  Hạ  huyết  áp  được  định  nghĩa  khi  huyết  áp  tâm  thu  giảm  hơn  30%  hoặc  giảm  dưới  100  mmHg so với huyết áp ghi nhận trước khi gây  TTS  khi  đó  sản  phụ  được  xử  trí  6mg  Ephedrin  Aguettant  tiêm  tĩnh  mạch  để  nâng  HA.  Nhịp  tim  chậm  được  định  nghĩa  nhịp  tim  dưới  50  nhịp/ phút và được điều trị với Atropin 0,5 mg  tiêm tĩnh mạch. Huyết áp, mạch, Sp02, điện tim  dược theo dõi 2 phút/lần trong 10 phút đầu và 5  phút/lần liên tục cho đến cuối cuộc mổ.  Ghi  nhận  các  tác  dụng  phụ:  buồn  nôn  và  nôn  (Primperan  10mg  /  ống  tiêm  tĩnh  mạch  trong trường hợp nôn hoặc sau hai lần buồn nôn  liên tiếp), ngứa, lạnh run được theo dõi (điều trị  bằng  sưởi  ấm  hoặc  Pethidine  25mg  tiêm  tĩnh  mạch  chậm),  mức  độ  an  thần  được  theo  dõi  trong  và  sau  mổ:  0  (tỉnh  táo),  1  (buồn  ngủ),  2  (ngủ  nhưng  dễ  dàng  đánh  thức),  3  (ngủ  và  không dễ dàng đánh thức). Suy hô hấp (khi nhịp  thở  dưới  10  lần  /phút,  hoặc  Sp02  giảm  dưới  90%).  Bí  tiểu  khơng  được  đánh  giá  vì  các  sản  phụ  TSG  khi  mổ  lấy  thai  đều  được  đặt  ống  thông  tiểu  24  giờ  đầu  sau  mổ.  Ghi  nhận  trọng  lượng  thai  nhi,  điểm  số  Apgar  phút  thứ  1và  phút thứ 5 của bé sau khi lấy bé ra khỏi tử cung.  Sản  phụ  được  theo  dõi  mức  phong  bế  cảm  giác  da  bằng  phương  pháp  nhiệt  lạnh,  mức  ức  chế  vận  đông  được  đánh  giá  theo  thang  điểm  Bromage (độ 0: cử động cả 2 chân và bàn chân,  Các số liệu được ghi nhận vào bản thu thập  số liệu được in sẵn cho từng bệnh nhân. Số liệu  được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Tính giá  trị trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến định  170 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  lượng,  tần  số  và  tỉ  lệ  phần  trăm  cho  các  biến  định  tính.  Kết  quả  được  trình  bày  dưới  dạng  bảng và biểu đồ.  Nghiên cứu Y học ephedrin sử dụng trung vị là 6mg. Có 49 trường  hợp (39,5%) khơng sử dụng ephedrin.   KẾT QUẢ   Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu  Trong thời gian từ 09/10/2012 đến 12/4/2013,  có 124 sản phụ TSG được mổ lấy thai dưới gây  tê tủy sống tại bệnh viện Hùng Vương gồm TSG  nhẹ 58 BN (46,8%) và TSG nặng 66 BN (53,2%).  Tuổi trung bình là 31,03 ± 5,75 tuổi, nhỏ nhất 18  tuổi,  lớn  nhất  45  tuổi.  Chiều  cao  trung  bình  là  155,4 ± 4,96 cm, thấp nhất 144 cm, cao nhất 170  cm.  Cân  nặng  trung  bình  là  69,06  ±  12,08  kg;  thấp nhất là 45 kg, cao nhất là 116 kg. BMI trung  bình  là  28,6  4,4  kg/m2.  Tỉ  lệ  sản  phụ  béo  phì  chiếm 32,3%. Sanh lần 1 là 79 BN (63,7%).     Biểu đồ 1: Thay đổi mạch, HA tâm thu, tâm trương  trong mổ.  Bảng 1: Chất lượng vô cảm, chất lượng phẫu thuật,  hiệu quả giảm đau sau mổ:  Chất lượng vô cảm mổ Rất tốt Tốt Trung bình Kém Chất lượng phẫu thuật Rất tốt Tốt Trung bình Kém Giảm đau 24 sau mổ Số trường hợp Tỉ lệ (%) 100 80 22 17,7 1,6 0 93 31 0 117 75 25 0 94,4 Chúng  tôi  ghi  nhận  vô  cảm  rất  tốt  100  trường  hợp  (80%),  22  trường  hợp  vô  cảm  tốt  (17,7%), vơ cảm mức trung bình có 2 trường hợp  (1,6%)  và  u  cầu  thêm  thuốc  giảm  đau  thêm  trong  mổ,  khơng  có  trường  hợp  nào  chuyển  sang phương pháp vơ cảm khác.     Biểu đồ 2: Điểm VAS trung bình của sản phụ trong  24 giờ đầu sau mổ.  Thời  gian  trung  bình  u  cầu  thuốc  giảm  đau sau mổ là 23,1 ± 4,1giờ. Có 117 trường hợp  (94,4%) khơng dùng thêm thuốc giảm đau trong  24 giờ đầu sau mổ, 7 trường hợp (5,6%) cần phải  dùng thêm thuốc giảm đau sau mổ.   Bảng 2: Các tác dụng phụ trong và sau mổ:  TRONG MỔ SAU MỔ Số TH Tỉ lệ% Số TH Tỉ lệ% 6,5 5 6,5 1,6 11 8,9 11 8,9 23 18,5 0 0 35 28,2 Buồn nôn Nôn Ngứa Lạnh run Suy hô hấp Hạ HA Thay đổi mạch, huyết áp trong mổ  Đặc điểm thai  Tỉ  lệ  hạ  HA  trong  NC  chúng  tôi  là  28,2%.  HA  tâm  thu,  HA  tâm  trương,  HA  trung  bình  đều  giảm  dần  sau  gây  tê,  giảm  nhiều  nhất  ở  phút thứ 4 sau đó ổn định trong suốt cuộc mổ.  Khơng có trường hợp nào hạ HA trầm trọng và  mức  độ  hạ  HA  trung  bình  dưới  30%.  Lượng  Trọng  lượng  trung  bình  của  trẻ  sơ  sinh  là  2827,6 ± 88, thấp nhất 750 g, cao nhất 6000 g.   Bảng 3: Điểm số Apgar của trẻ sơ sinh  Điểm số Apgar Trung vị phút phút Tối thiểu – tối đa 3-8 4-9 Dưới 7* (10,5) (3,2) * Số trường hợp (tỉ lệ phần trăm)  Sản Phụ Khoa 171 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 BÀN LUẬN  Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu  Tuổi  là  một  trong  những  yếu  tố  nguy  cơ  quan trọng ở sản phụ TSG. Phụ nữ càng lớn tuổi  nguy  cơ  TSG  càng  cao.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tơi,  nhóm  từ  20  đến  40  tuổi  chiếm  tỉ  lệ  97,6%; nhóm tuổi dưới 20 tuổi là 0,8% và trên 40  tuổi  là  2,4%.  Tỉ  lệ  mẹ  lớn  hơn  35  tuổi  là  34,7%.  Tình trạng béo phì là một vấn đề khó khăn đối  với người gây mê khi chọn lựa phương pháp vô  cảm.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tỉ  lệ  sản  phụ  béo  phì  là  32,3%,  béo  phì  bệnh  lí  chiếm  1,6%.  TSG  là  một  yếu  tố  nguy  cơ  cao  khi  đặt  NKQ, là một trong những nguyên nhân gây tử  vong  cho  cả  mẹ  lẫn  con.  Từ  đó  gây  tê  vùng  có  nhiều  thuận  lợi  thiết  thực  tránh  được  nguy  cơ  đặt NKQ khó ở sản phụ béo phì. Tuy nhiên, khó  xác  định  mốc  giải  phẫu  khi  gây  tê  tủy  sống  ở  người béo phì.   Chúng tơi ghi nhận chất lượng vơ cảm rất  tốt  ở  100  trường  hợp  (80%),  vơ  cảm  tốt  ở  22  trường hợp (17,7%), vơ cảm mức trung bình 2  trường hợp (1,6%) phải dùng thêm thuốc giảm  đau  trong  mổ,  khơng  có  trường  hợp  nào  chuyển  sang  phương  pháp  vô  cảm  khác.  Khi  gây  tê  vùng,  các  thuốc  nhóm  á  phiện  liên  kết  trực  tiếp  với  các  receptor  làm  tăng  tác  dụng  giảm  đau(2).  Do  đó,  có  thể  phối  hợp  thêm  các  thuốc  nhóm  á  phiện  để  giảm  liều  thuốc  tê  bupivacain  mà  vẫn  đạt  được  giảm  đau  mong  muốn. Có thể do kĩ thuật gây tê cũng có thể do  liều  thuốc  tê  thấp  mà  chúng  tơi  khơng  đạt  được giảm đau hồn tồn 100%.  Để đánh giá chất lượng phẫu thuật của gây  tê tủy sống trong mổ lấy thai, phải tính đến độ  dãn cơ của thành bụng, tạo điều kiện cho phẫu  thuật  viên  khi  lấy  thai,  đặc  biệt  trong  các  trường  hợp  sơ  sinh  non  yếu  như  trong  TSG  nặng  thì  những  sang  chấn  khi  lấy  thai  có  thể  gây xuất huyết não cho trẻ sơ sinh. Liều thuốc  tê cao hay thấp có thể sẽ  ảnh  hưởng  đến  chất  lượng  phẫu  thuật.  NC  của  chúng  tôi  sử  dụng  bupivacain liều thấp nhưng vẫn đạt 100% chất  lượng  phẫu  thuật  tốt  có  thể  do  chúng  tơi  có  172 phối  hợp  thêm  fentanyl  và  morphine  khi  gây  tê.  Trong  NC  của  chúng  tơi  thì  chất  lượng  phẫu  thuật  đạt  tỉ  lệ  rất  tốt  là  93  trường  hợp  (75%), tốt 31 trường hợp (25%).  Hạ HA khi gây TTS mổ lấy thai là tác dụng  không mong muốn thường gặp do ức chế thần  kinh giao cảm, làm gia tăng sức chứa mạch máu  tĩnh mạch, giảm trương lực mạch máu hệ thống,  giảm máu tĩnh mạch trở về tim làm giảm cung  lượng  tim.  Theo  Chestnut(13),  gây  TTS  ở  TSG  nặng  có  thể  gây  hạ  HA  nhiều  do  các  sản  phụ  TSG  nặng  thường  có  giảm  thể  tích  trong  lòng  mạch. NC trên đối tượng TSG đặc biệt có cả TSG  nặng  thì  tỉ  lệ  hạ  HA  trong  NC  chúng  tôi  là  28,2%. HA tâm thu, HA tâm  trương,  HA  trung  bình đều giảm dần sau gây tê, giảm nhiều nhất  ở phút thứ 4 sau đó ổn định trong suốt cuộc mổ.  Khơng có trường hợp nào hạ HA trầm trọng và  mức  độ  hạ  HA  trung  bình  dưới  30%.  Sự  khác  biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ hạ huyết áp  và mức độ hạ huyết áp của sản phụ TSG trong  nghiên cứu của chúng tơi tương tự như của Đào  Trọng  Thắng(3)  (27,62%),  Nguyễn  Đức  Lam(11)  (21,6%),  Aya(1)  (24,6%).  Aya  đã  thực  hiện  nhiều  nghiên  cứu  để  tìm  hiểu  về  tình  trạng  các  sản  phụ  TSG  ít  hạ  huyết  áp  khi  gây  tê  tủy  sống  so  với sản phụ bình thường. Tác giả đã làm nghiên  cứu  so  sánh  sản  phụ  TSG  với  sản  phụ  mổ  lấy  thai  thiếu  tháng,  tác  giả  ghi  nhận  trọng  lượng  thai hay kích thước nhỏ của tử cung của sản phụ  TSG  khơng  liên  quan  với  mức  độ  hạ  huyết  áp.  Tác  giả  Aya  cho  rằng  còn  nhiều  yếu  tố  ảnh  hưởng đến sự ít hạ huyết áp của sản phụ TSG. Ở  sản  phụ  TSG  có  tình  trạng  tăng  sức  cản  mạch  máu,  đưa  đến  tăng  huyết  áp.  Sự  co  mạch  máu  đưa  đến  đáp  ứng  viêm  quá  mức  với  thai.  Kết  hợp  với  sự  rối  loạn  chức  năng  nội  mạc  mạch  máu,  đưa  đến  tăng  sản  xuất  endothelin  và  thrombaxan  và  giảm  tổng  hợp  chất  dãn  mạch  (NO,  prostacyclin).  Sự  thay  đổi  này  không  bị  ảnh hưởng bởi sự phong bế giao cảm của tê tủy  sống,  vì  thế,  sản  phụ  TSG  vẫn  có  trương  lực  mạch  máu  ở  mức  cao.  Điều  này  góp  phần  hạn  chế  sự  tụt  huyết  áp  ở  sản  phụ  TSG  khi  tê  tủy  sống.   Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Đau  sau  mổ  là  cảm  giác  khó  chịu  nhất  mà  các sản phụ phải chịu đựng sau mổ lấy thai. Đau  làm cho người mẹ hạn chế vận động từ đó gây  ra  những  hạn  chế  trong  việc  chăm  sóc  con  sau  mổ  cũng  như  sự  bài  xuất  sản  dịch,  co  hồi  tử  cung,  hạn  chế  nhu  động  dạ  dầy  ‐  ruột,  bí  tiểu,  gây stress tâm lý… Trong TSG nặng, kích thích  đau  sau  mổ  còn  gây  tăng  HA  và  tăng  các  biến  chứng của TSG. Do đó, điều trị đau sau mổ ở các  sản  phụ  TSG  nặng  khơng  chỉ  có  ý  nghĩa  nhân  văn  mà  còn  góp  phần  làm  ổn  định  huyết  động(12). NC của chúng tơi đã thực việc phối hợp  bupivacain,  fentanyl  và  morphine  khi  gây  TTS  đã ghi nhận thời gian trung bình u cầu thuốc  giảm đau sau mổ là 23,1 ± 4,1giờ. Có 117 trường  hợp chiếm 94,4% khơng có nhu cầu dùng thêm  thuốc  giảm  đau  trong  24  giờ  đầu  sau  mổ,  7  trường  hợp  còn  lại  chiếm  5,6%  cần  phải  dùng  thêm  thuốc  giảm  đau  sau  mổ.  Việc  phối  hợp  morphine  khi  gây  TTS  đem  lại  hiệu  quả  giảm  đau tốt sau mổ 12 – 24 giờ cho bệnh nhân là cần  thiết vừa tiện lợi và ít tốn kém.  Trong  NC  của  chúng  tơi,  nhịp  thở  thay  đổi  trung bình từ 19 lần/phút đến 21 lần/phút. Sp02  thay  đổi  trung  bình  khoảng  99%.  Nhịp  thở  của  sản  phụ  trong  q  trình  phẫu  thuật  tương  đối  ổn định. Độ bão hòa oxy mao mạch (Sp02) cũng  tương đối ổn định trong mổ.  Suy hô hấp là biến chứng cần quan tâm nhất  khi  gây  TTS,  đặc  biệt  khi  phối  hợp  thuốc  gây  nghiện.  Morphine  ức  chế  trung  tâm  hô  hấp  ở  hành tủy, làm mất nhạy cảm trung tâm này với  sự  tăng  C02,  có  thể  gây  giảm  và  suy  hơ  hấp.  Trong NC của chúng tơi khơng ghi nhận trường  hợp nào nhịp thở dưới 10 lần/ phút và Sp02 dưới  90%,  mặc  dù  có  3  TH  cân  nặng  trên  100  kg  và  32,3% sản phụ béo phì.Vì nguy cơ suy hơ hấp rất  cao ở bệnh nhận béo phì đặc biệt khi có sử dụng  thêm thuốc gây nghiện để TTS.  Buồn nôn và nôn là những than phiền nhiều  nhất  sau  triệu  chứng  đau.  NC  chúng  tôi  ghi  nhận  tần  số  buồn  nôn,  nôn  trong  lúc  mổ  là  13  trường hợp (10,5%) và sau mổ là 13 trường hợp  (10,5%).  Tỉ  lệ  nôn  và  buồn  nôn  trong  NC  của  Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học chúng  tôi  là  21%.  Nôn,  buồn  nơn  có  thể  xảy  ra  trong  mổ  hoặc  sau  mổ.  Nếu  xảy  ra  trong  mổ  ngay  sau  gây  tê  thường  do  hạ  HA.  Năm  2011,  Đào Trọng Thắng(3) thực hiện NC đánh giá hiệu  quả của TTS trên 105 sản phụ TSG. Tác giả ghi  nhận  tỉ  lệ  nôn  và  buồn  nôn  trong  mổ  là  9,61%  tương đương với số liệu chúng tôi là 10,5%. Tỉ lệ  hạ  HA  của  Đào  Trọng  Thắng(3)  là  27,62%  của  chúng  tôi  là  28,2%.  Năm  2010,  Nguyễn  Đức  Lam(11)  thực  hiện  NC  so  sánh  hiệu  quả  và  tác  dụng  phụ  của  gây  TTS  với  gây  mê  NKQ  trong  mổ  lấy  thai  ở  sản  phụ  TSG  nặng.  Tác  giả  ghi  nhận tỉ lệ buồn nơn, nơn trong và sau mổ là 10%  thấp hơn nhiều so với NC của chúng tơi là 21%.  Có  thể  do  tác  giả  đã  dự  phòng  tiêm  tĩnh  mạch  Primperan 10 mg trước khi gây TTS, cũng có thể  do tỉ lệ hạ HA là 21,6% thấp hơn NC của chúng  tơi. Nơn và buồn nơn sau mổ chủ yếu liên quan  đến việc sử dụng các thuốc nhóm á phiện trong  và sau mổ gây tác động lên trung tâm nơn.  Ngứa là tác dụng phụ thường gặp khi gây tê  khoang  dưới  nhện  có  sử  dụng  thuốc  nhóm  á  phiện.  Ngứa  thường  gặp  hơn  với  morphine  so  với  các  thuốc  khác  thuộc  nhóm  á  phiện.  Trong  NC  của  chúng  tơi  có  phối  hợp  morpnine  và  fentanyl khi gây TTS có tỉ lệ ngứa là 10,5%  Giảm  thân  nhiệt,  lạnh  run  trong  và  sau  mổ  thường thấy ở sản phụ giảm đau trục thần kinh  mổ  lấy  thai.  Lạnh  run  tuy  không  nguy  hiểm  nhưng gây khó chịu. Gây tê trục thần kinh làm  ức  chế  trung  tâm  điều  hòa  nhiệt,  làm  giảm  ngưỡng  co  mạch  và  run.  Mức  độ  giảm  thân  nhiệt  và  run  thay  đổi  tùy  theo  kĩ  thuật  gây  tê,  thuốc  tê  và  nhiệt  độ  cơ  bản  của  bệnh  nhân.  Phong bế cảm giác với gây TTS gây ức chế trung  tâm điều hòa nhiệt mạnh hơn gây tê ngồi màng  cứng,  có  thể  ảnh  hưởng  đến  ngưỡng  và  cường  độ run(10). Trong NC của chúng tôi, tỉ lệ lạnh run  trong mổ là 8,9%, sau mổ là 18,5%, tỉ lệ chung là  27,4%.  Qua  các  NC,  nhận  thấy  việc  phối  hợp  thêm  fentanyl  và  morphine  khi  gây  TTS  có  thể  làm giảm tỉ lệ lạnh run.  TSG là một thể bệnh tổn thương đa cơ quan  duy  nhất  có  ở  người  mang  thai.  Điều  trị  bao  gồm hỗ trợ và chấm dứt thai kỳ. Đó cũng là một  173 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 trong  những  lí  do  mà  tuổi  thai  ở  sản  phụ  TSG  thường thấp. Điều này cũng ảnh hưởng ít nhiều  đến  trọng  lượng  thai  khi  sinh.  Tuổi  thai  trung  bình trong NC chúng tơi là 37 ± 2,7 tuần. Trong  đó  thai  thiếu  tháng  chiếm  tỉ  lệ  34,7%.  Trọng  lượng thai trong NC chúng tơi là 2827,6 ± 875 g.  Tình  trạng  hạ  HA  do  ức  chế  giao  cảm  khi  gây  TTS  có  thể  làm  giảm  đáng  kể  lưu  lượng  máu  đến tử cung‐ nhau, dẫn đến kết cục xấu cho thai.  Mặt  khác,  thai  nhi  của  các  sản  phụ  TSG  nặng  thường kém dung nạp với tình trạng hạ HA của  người  mẹ  (do  thai  nhi  của  các  sản  phụ  này  thường  có  tình  trạng  chậm  phát  triển  trong  tử  cung, giảm tưới máu tử cung – rau hoặc bị thiểu  ối…).  Một  số  báo  cáo  ghi  nhận  sự  an  toàn  khi  gây  TTS  để  giảm  đau,  thậm  chí  được  chứng  minh làm tăng lưu lượng máu qua nhau thai ở  sản phụ TSG(4,8). Trong NC của chúng tơi, trung  vị điểm số Apgar phút thứ nhất là 7 (3 ‐ 8) điểm  phút  thứ  5  là  8  (4  ‐  9)  điểm.  Tác  giả  Aya(1)  ghi  nhận  trung  vị  điểm  số  Apgar  tương  đương  ở  phút thứ nhất là 7 (1‐10), tuy nhiên ở phút thứ 5  thì  cao  hơn  NC  chúng  tôi  là  10  (8‐10).  Visalyaputra(14) ghi nhận trung vị điểm Apgar ở  phút  thứ  1  và  thứ  5  cao  hơn  NC  chúng  tôi.  Chúng  tôi  ghi  nhận  điểm  số  Apgar  dưới  7  ở  phút  thứ  nhất  là  10,5%  và  phút  thứ  5  là  3,2%  thấp  hơn  NC  của  Aya(1)  và  Visalyaputra(14).  Chúng  tôi  gặp  17  trường  hợp  suy  thai  trường  diễn chiếm tỉ lệ 13,7%. Trong đó, cân nặng thai  nhi là 750g với Apgar 3 – 4 và khơng có hạ HA  khi gây TTS. Các bé có điểm Apgar dưới 7 đều  rơi vào các trường hợp suy thai trường diễn.  Tỉ lệ buồn nôn và nôn là 21%. Tỉ lệ lạnh run  là  27,4%.  Tỉ  lệ  ngứa  là  10,5%.  Không  ghi  nhận  trường  hợp  nào  suy  hô  hấp  trong  và  sau  mổ.  Không ảnh hưởng đến Apgar thai nhi.  KẾT LUẬN  12 TTS  là  phương  pháp  hữu  hiệu  có  thể  áp  dụng cho phẫu thuật lấy thai với sản phụ tiền  sản  giật  đặc  biệt  là  tiền  sản  giật  nặng.  Chất  lượng giảm đau trong mổ tốt chiếm tỉ lệ 97,7%,  chất  lượng  phẫu  thuật  tốt  chiếm  100%.  Hiệu  quả giảm đau tốt kéo dài 24 giờ sau mổ chiếm  tỉ lệ là 94,4%.  13 TÀI LIỆU THAM KHẢO  10 11 14 Aya AG, et al (2005). ʺSpinal anesthesia‐induced hypotension:  a risk comparison between patients with severe preeclampsia  and healthy women undergoing preterm cesarean deliveryʺ.  Anesth Analg, 101, (3), pp 869‐875.  Chu C, et al (1995). ʺThe effect of intrathecal bupivacaine with  combined fentanyl in cesarean sectionʺ. Acta Anaesthesiol Sin,  33, (3), pp.149 ‐ 54.  Đào  Trọng  Thắng,  Nguyễn  Văn  Chừng,  Trương  Quốc  Việt,  Ngô  Thị  Kim  Phụng  (2012).  ʺHiệu  quả  của  gây  tê  tủy  sống  trong mổ lấy thai với mẹ bị tiền sản giậtʺ. Tạp chí y học TP Hồ  Chí Minh, 16, (1), tr.398 ‐ 405.  Dyer  RA,  et  al  (2008).  ʺHemodynamic  changes  associated  with  spinal  anesthesia  for  cesarean  delivery  in  severe  preeclampsiaʺ. Anesthesiology, 108, (5), pp 802‐11.  Endler  GC,  Mariona  FG,  et  al  (1988).  ʺAnesthesia‐related  maternal  mortality  in  Michigan,  1972  to  1984ʺ.  Am  J  Obstet  Gynecol, 159, (1), pp 187‐93.  Fernando R. (2007). ʺGerard W. Ostheimer ʺWhatʹs New in  Obstetric  Anesthesiaʺ  Lectureʺ.  Anesthesiology,  106,  (3),  pp  615‐21.  Hawkins  J  L,  et  al  (1997).  ʺAnesthesia‐related  deaths  during  obstetric  delivery  in  the  United  States,  1979‐1990ʺ.  Anesthesiology, 86, (2), pp 277‐ 84.  Jouppila  P,  Jouppila  R,  et  al  (1982).  ʺLumbar  epidural  analgesia to improve intervillous blood flow during labor in  severe preeclampsiaʺ. Obstet Gynecol, 59, (2), pp.158‐61.  Labib  MG,  Baha  MS  (2007).  Gestational  hypertension– preeclampsia  and  eclampsia.  Management  of  High‐Risk  Pregnancy. 15th ed. Blackwell, pp 271.  Leslie  K,  Sessler  D  I  (1996).  ʺReduction  in  the  shivering  threshold  is  proportional  to  spinal  block  heightʺ.  Anesthesiology, 84, (6), pp.1327‐31.  Nguyễn  Đức  Lam,  Nguyễn  Hữu  Tú,  Nguyễn  Quốc  Tuấn  (2010). ʺSo sánh hiệu quả và các tác dụng phụ của gây tê tủy  sống với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền  sản giật nặng ʺ. Y học thực hành số 744, tr 101‐105.  Phạm  Minh  Đức  (2004).  ʺSinh  lý  đauʺ.  chuyên đề sinh lý học,  tr.138 ‐ 153.  Polley  LS  (2009).  ʺHypertensive  Disordersʺ.  Chestnutʹ  s  Obstetric Anesthesia: Principles and practice, pp.975 ‐ 1000.  Visalyaputra S, et al (2005). ʺSpinal versus epidural anesthesia for  cesarean  delivery  in  severe  preeclampsia:  a  prospective  randomized, multicenter studyʺ. Anesth Analg, 101, (3), pp 862‐8.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014  Tình  trạng  huyết  động  trong  mổ  tương  đối  ổn  định,  tỉ  lệ  hạ  HA  là  28,2%  khơng  có  trường  hợp nào hạ HA trầm trong khó hồi phục.    174 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  ... lâm  sàng  trong kĩ thuật gây TTS ở sản phụ TSG.  Chính  vì  lý  do  trên,  chúng  tơi  thực  hiện  nghiên cứu  Hiệu quả của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ở sản phụ tiền sản giật , ... Tú,  Nguyễn  Quốc  Tuấn  (2010). ʺSo sánh hiệu quả và các tác dụng phụ của gây tê tủy sống với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng ʺ. Y học thực hành số 744, tr 101‐105. ... tình  trạng  các  sản phụ TSG  ít  hạ  huyết  áp  khi  gây tê tủy sống so  với sản phụ bình thường. Tác giả đã làm nghiên  cứu  so  sánh  sản phụ TSG  với  sản phụ mổ lấy thai thiếu