Đề tài Hiệu quả của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ở sản phụ tiền sản giật được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá chất lượng vô cảm, chất lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ, xác định tỉ lệ hạ huyết áp, các tác dụng phụ sau tê tủy sống và sự an toàn trên con.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI Ở SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT Nguyễn Thị Kim Hà*, Nguyễn Thị Phương Thảo*, Nguyễn Thị Thanh**, Lê Hữu Bình***, Nguyễn Anh Thư*** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lí phức tạp, chiếm tỉ lệ 5 ‐8% thai kỳ, có thể gây tử vong cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Sự phong bế hệ thống giao cảm mạnh khi gây tê tủy sống (TTS) cùng với sự giảm thể tích tuần hồn ở các sản phụ TSG có thể gây hạ huyết áp nên sẽ ảnh hưởng đến mẹ và con. Tê tủy sống với bupivacaine kết hợp fentanyl và morphine để giảm tụt huyết áp, giảm đau tốt, kéo dài sau mổ. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá chất lượng vơ cảm, chất lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ, xác định tỉ lệ hạ huyết áp, các tác dụng phụ sau TTS và sự an tồn trên con. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt trường hợp. Gây TTS TSG với liều 7 – 8,5 mg bupivacaine ưu trọng 0,5% phối hợp với 15mcg fentanyl và 0,1mg morphine cho 124 sản phụ TSG mổ lấy thai trong khoảng thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2013 tại bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh. Kết quả: Chất lượng giảm đau trong mổ tốt là 97,7%; Chất lượng phẫu thuật tốt là 100%. Thời gian giảm đau hiệu quả kéo dài sau mổ 24 giờ là 94,4%. Tình trạng huyết động trong mổ ổn định, tỉ lệ hạ huyết áp trong mổ 28,2%; Tỉ lệ buồn nơn và nơn là 21%. Tỉ lệ lạnh run là 27,4%. Tỉ lệ ngứa là 10,5%. Khơng ghi nhận trường hợp nào suy hơ hấp trong và sau mổ, khơng ảnh hưởng đến Apgar thai nhi. Kết luận: Tê tủy sống mổ lấy thai ở sản phụ TSG là phương pháp vơ cảm hiệu quả, ít tụt hut áp, ít có tác dụng phụ. Từ khóa: tê tủy sống, tiền sản giật, mổ lấy thai. ABSTRACT EFFECTIVENESS OF SPINAL ANESTHESIA FOR CESAREAN SECTION IN PREECLAMPTIC PARTURIENTS NguyenThi Kim Ha, Nguyen Thi Thanh, Nguyen Thi Phuong Thao, Le Huu Binh, Nguyen Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 168 ‐ 174 Background: Preeclampsia is a complex medical syndrome, accounting for 5 ‐8% of pregnancy, can be fatal to both the mother and child. Sympathetic block during spinal anesthesia together with a reduction circulating volume in preeclamptic parturients can cause hypotension. Spianal anesthesia with bupivacaine combined fentanyl and morphine reduced hypotesion and prolonged postoperative analspinal. Objectives: To assess the quality of perioperative anesthesia, postoperative analgesia, hypotension, side effects of spinal anesthesia and the safety of child. Methods: Case‐series. Spinal anesthesia with 7‐8,5 mg bupivacaine combined 15 mcg fentanyl and 0.1 mg morphine was used for caesarean section in 124 preeclamptic parturients during the period from 10/2012 to 04/2013 at Hung Vuong Hospital. * Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương, ** Bộ mơn gây mê hồi sức –Đại học Y Phạm Ngọc Thạch *** Bộ mơn gây mê hồi sức Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Kim Hà ĐT: 0908365774 Email: nguyenthikimha77@yahoo.com.vn 168 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Results: Good perioperative anesthesia was 97.7%. Good surgical quality was 100%. Effective postoperative analgesia during first 24 hours was 94.4%. Stable hemodynamic during surgery. The rate of hypotension was 28.2%; nausea and vomiting was 21%; shivering was 27.4%; itching was 10.5%. No respiratory depression during and after surgery. No changes Apgar scores. Conclusion: Spinal anaesthesia for cesarean section in preeclamptic parturients is considered effective, safe and less side effects. Keywords: Spinal anesthesia, preeclampsia, cesarean section chúng tơi hy vọng sẽ góp phần làm sáng tỏ ĐẶT VẤN ĐỀ phương pháp vơ cảm trên cho bác sĩ gây mê hồi Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lí sức sản khoa trong thực hành lâm sàng. phức tạp, chiếm tỉ lệ 5 ‐ 8% thai kỳ, có thể gây tử Mục tiêu nghiên cứu vong cho bà mẹ và trẻ sơ sinh(6). TSG nặng gây Đánh giá chất lượng vơ cảm trong mổ, chất tăng nguy cơ tử vong cho bà mẹ là 0,2% và tăng lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ. tỉ lệ mẹ mắc các bệnh kèm theo là 5% như co giật, phù phổi, suy thận cấp, suy gan, xuất huyết, rối loạn đơng máu nội mạc, đột quỵ(9). Do đó, việc chấm dứt thai kỳ và lấy nhau thai ra là chỉ định điều trị duy nhất(6).Vơ cảm để mổ lấy thai an toàn ở sản phụ TSG là một thách thức lớn đối với các nhà gây mê hồi sức sản khoa. Trước đây, tỉ lệ mổ lấy thai ở sản phụ TSG nặng lên đến 85% và gây mê tồn diện thường được áp dụng. Ngày nay, gây tê tủy sống (TTS) trong mổ lấy thai là phương pháp vơ cảm được chọn lựa vì nó tránh được những bất lợi do gây mê toàn thân gây ra như gia tăng áp lực động mạch chủ, động mạch phổi, tăng đáp ứng tim mạch q mức và có thể gặp đặt nội khí quản khó(13). Vì các mối nguy hiểm liên quan đến đường thở khó và hậu quả huyết động khi đặt nội khí quản nên gây mê tồn diện chỉ được chọn khi gây tê vùng chống chỉ định(5,7). Mặc khác, sự co mạch là một yếu tố phổ biến trong TSG, thì phong bế thần kinh gây giãn mạch khi gây tê vùng là một lựa chọn hợp lý. Tuy nhiên, sự phong bế hệ thống giao cảm mạnh khi gây TTS cùng với sự giảm thể tích tuần hồn ở các sản phụ TSG có thể gây hạ huyết áp nặng hơn nên sẽ ảnh hưởng đến mẹ và con hơn. Đây là vấn đề cần được nghiên cứu đánh giá để từng bước hoàn thiện kĩ thuật, nắm chắc những ứng dụng lâm sàng trong kĩ thuật gây TTS ở sản phụ TSG. Chính vì lý do trên, chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Hiệu quả của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ở sản phụ tiền sản giật”, qua đó Sản Phụ Khoa Xác định tỉ lệ% hạ huyết áp và các tác dụng phụ sau gây TTS. Xác định sự an tồn trên con. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu các trường hợp bệnh Đối tượng nghiên cứu Các sản phụ được chẩn đốn TSG có chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện Hùng Vương, trong thời gian từ 09/10/2012 đến 12/4/2013. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận vào Sản phụ được chẩn đốn TSG dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng, có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu hoặc chương trình, có chỉ định TTS. Tiêu chuẩn loại trừ Đã có biến chứng trên mẹ (xuất huyết não, sản giật, phù phổi, HC HELLP, nhau bong non… hoặc trên thai như thai chết lưu), có rối loạn đơng máu, tiểu cầu dưới 100.000/mm3, đa thai, thai bất thường, bệnh lý nội khoa nặng (bệnh về tim, phổi nặng, thiếu máu nặng…), nguy cơ chảy máu trong mổ (nhau tiền đạo, nhau bong non), dị ứng thuốc tê, khơng đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh tâm thần, khơng hợp tác. 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Cỡ mẫu Chúng tơi lấy cỡ mẫu 124 trường hợp trong nghiên cứu này. Địa điểm nghiên cứu Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương Phương pháp tiến hành Sau khi được chấp thuận của Hội đồng duyệt đề cương, Hội đồng y đức trường Đại Học Y Dược, Hội đồng khoa học bệnh viện Hùng Vương 124 sản phụ tiền sản giật trong tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nhóm nghiên cứu của chúng tơi. Sau đó, các sản phụ được kiểm tra hồ sơ bệnh án, xem xét các xét nghiệm, giấy cam đoan phẫu thuật, giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu và được giải thích rõ về phương pháp tê tủy sống. Sản phụ được nghe tim phổi, kiểm tra vùng gây tê trước khi làm thủ thuật. Sản phụ được truyền dung dịch Ringerlactat 300 ‐ 500ml, được ghi nhận mạch, huyết áp, Sp02 trước khi gây tê tủy sống. Sản phụ được hướng dẫn nằm nghiêng, cúi gập người cong thắt lưng ra sau, đầu nằm trên một gối mềm. Bác sĩ gây mê tiến hành gây tê tủy sống với liều 7‐ 8,5 mg Marcain heavy 0,5% (theo chiều cao) phối hợp với fentanyl 15 mcg và 0,1mg morphine. Sau tê sản phụ được đặt nằm nghiêng trái 15 độ, được thở oxy 3 lít/ phút. Sản phụ mất vận động và mất cảm giác từ T10 trở lên thì có thể tiến hành phẫu thuật. độ 1: vừa đủ sức gập gối lại và 2 bàn chân cử động tự do, độ 2: không đủ sức gập gối lại, 2 bàn chân cử động tự do,độ 3: không cử động cả 2 chân và bàn chân). Chất lượng vô cảm được đánh giá bởi người nghiên cứu theo thang điểm NACS: rất tốt (sản phụ cảm thấy thoải mái trong suốt cuộc mổ hoặc khơng đau), tốt (khó chịu hoặc đau ít, khơng cần thêm thuốc giảm đau), trung bình (đau mà yêu cầu thêm thuốc giảm đau), kém (đau rất nhiều yêu cầu thêm thuốc giảm đau hơn hoặc chuyển sang gây mê toàn diện) và chất lượng phẫu thuật (mức độ dãn cơ) đánh giá theo mức độ hài lòng của phẫu thuật viên: rất tốt, tốt, trung bình (chấp nhận được), kém (thất bại). Thời gian gây tê, thời gian chờ tác dụng, thời gian mổ, thời gian đạt phong bế cảm giác đến T4, thời gian tác dụng của thuốc, thời gian liệt vận động, thời gian giảm đau hiệu quả sau mổ được ghi nhận. Sử dụng thước VAS (Visual analog score) từ 0 (không đau) đến 10 (đau nhiều nhất), để đánh giá mức độ đau sản phụ sau mổ. Perfalgan 1g /100ml truyền tĩnh mạch khi VAS ghi nhận lớn hơn hoặc bằng 4. Hạ huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu giảm hơn 30% hoặc giảm dưới 100 mmHg so với huyết áp ghi nhận trước khi gây TTS khi đó sản phụ được xử trí 6mg Ephedrin Aguettant tiêm tĩnh mạch để nâng HA. Nhịp tim chậm được định nghĩa nhịp tim dưới 50 nhịp/ phút và được điều trị với Atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch. Huyết áp, mạch, Sp02, điện tim dược theo dõi 2 phút/lần trong 10 phút đầu và 5 phút/lần liên tục cho đến cuối cuộc mổ. Ghi nhận các tác dụng phụ: buồn nôn và nôn (Primperan 10mg / ống tiêm tĩnh mạch trong trường hợp nôn hoặc sau hai lần buồn nôn liên tiếp), ngứa, lạnh run được theo dõi (điều trị bằng sưởi ấm hoặc Pethidine 25mg tiêm tĩnh mạch chậm), mức độ an thần được theo dõi trong và sau mổ: 0 (tỉnh táo), 1 (buồn ngủ), 2 (ngủ nhưng dễ dàng đánh thức), 3 (ngủ và không dễ dàng đánh thức). Suy hô hấp (khi nhịp thở dưới 10 lần /phút, hoặc Sp02 giảm dưới 90%). Bí tiểu khơng được đánh giá vì các sản phụ TSG khi mổ lấy thai đều được đặt ống thông tiểu 24 giờ đầu sau mổ. Ghi nhận trọng lượng thai nhi, điểm số Apgar phút thứ 1và phút thứ 5 của bé sau khi lấy bé ra khỏi tử cung. Sản phụ được theo dõi mức phong bế cảm giác da bằng phương pháp nhiệt lạnh, mức ức chế vận đông được đánh giá theo thang điểm Bromage (độ 0: cử động cả 2 chân và bàn chân, Các số liệu được ghi nhận vào bản thu thập số liệu được in sẵn cho từng bệnh nhân. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến định 170 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 lượng, tần số và tỉ lệ phần trăm cho các biến định tính. Kết quả được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ. Nghiên cứu Y học ephedrin sử dụng trung vị là 6mg. Có 49 trường hợp (39,5%) khơng sử dụng ephedrin. KẾT QUẢ Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu Trong thời gian từ 09/10/2012 đến 12/4/2013, có 124 sản phụ TSG được mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống tại bệnh viện Hùng Vương gồm TSG nhẹ 58 BN (46,8%) và TSG nặng 66 BN (53,2%). Tuổi trung bình là 31,03 ± 5,75 tuổi, nhỏ nhất 18 tuổi, lớn nhất 45 tuổi. Chiều cao trung bình là 155,4 ± 4,96 cm, thấp nhất 144 cm, cao nhất 170 cm. Cân nặng trung bình là 69,06 ± 12,08 kg; thấp nhất là 45 kg, cao nhất là 116 kg. BMI trung bình là 28,6 4,4 kg/m2. Tỉ lệ sản phụ béo phì chiếm 32,3%. Sanh lần 1 là 79 BN (63,7%). Biểu đồ 1: Thay đổi mạch, HA tâm thu, tâm trương trong mổ. Bảng 1: Chất lượng vô cảm, chất lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ: Chất lượng vô cảm mổ Rất tốt Tốt Trung bình Kém Chất lượng phẫu thuật Rất tốt Tốt Trung bình Kém Giảm đau 24 sau mổ Số trường hợp Tỉ lệ (%) 100 80 22 17,7 1,6 0 93 31 0 117 75 25 0 94,4 Chúng tôi ghi nhận vô cảm rất tốt 100 trường hợp (80%), 22 trường hợp vô cảm tốt (17,7%), vơ cảm mức trung bình có 2 trường hợp (1,6%) và u cầu thêm thuốc giảm đau thêm trong mổ, khơng có trường hợp nào chuyển sang phương pháp vơ cảm khác. Biểu đồ 2: Điểm VAS trung bình của sản phụ trong 24 giờ đầu sau mổ. Thời gian trung bình u cầu thuốc giảm đau sau mổ là 23,1 ± 4,1giờ. Có 117 trường hợp (94,4%) khơng dùng thêm thuốc giảm đau trong 24 giờ đầu sau mổ, 7 trường hợp (5,6%) cần phải dùng thêm thuốc giảm đau sau mổ. Bảng 2: Các tác dụng phụ trong và sau mổ: TRONG MỔ SAU MỔ Số TH Tỉ lệ% Số TH Tỉ lệ% 6,5 5 6,5 1,6 11 8,9 11 8,9 23 18,5 0 0 35 28,2 Buồn nôn Nôn Ngứa Lạnh run Suy hô hấp Hạ HA Thay đổi mạch, huyết áp trong mổ Đặc điểm thai Tỉ lệ hạ HA trong NC chúng tôi là 28,2%. HA tâm thu, HA tâm trương, HA trung bình đều giảm dần sau gây tê, giảm nhiều nhất ở phút thứ 4 sau đó ổn định trong suốt cuộc mổ. Khơng có trường hợp nào hạ HA trầm trọng và mức độ hạ HA trung bình dưới 30%. Lượng Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh là 2827,6 ± 88, thấp nhất 750 g, cao nhất 6000 g. Bảng 3: Điểm số Apgar của trẻ sơ sinh Điểm số Apgar Trung vị phút phút Tối thiểu – tối đa 3-8 4-9 Dưới 7* (10,5) (3,2) * Số trường hợp (tỉ lệ phần trăm) Sản Phụ Khoa 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 BÀN LUẬN Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu Tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng ở sản phụ TSG. Phụ nữ càng lớn tuổi nguy cơ TSG càng cao. Trong nghiên cứu của chúng tơi, nhóm từ 20 đến 40 tuổi chiếm tỉ lệ 97,6%; nhóm tuổi dưới 20 tuổi là 0,8% và trên 40 tuổi là 2,4%. Tỉ lệ mẹ lớn hơn 35 tuổi là 34,7%. Tình trạng béo phì là một vấn đề khó khăn đối với người gây mê khi chọn lựa phương pháp vô cảm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sản phụ béo phì là 32,3%, béo phì bệnh lí chiếm 1,6%. TSG là một yếu tố nguy cơ cao khi đặt NKQ, là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho cả mẹ lẫn con. Từ đó gây tê vùng có nhiều thuận lợi thiết thực tránh được nguy cơ đặt NKQ khó ở sản phụ béo phì. Tuy nhiên, khó xác định mốc giải phẫu khi gây tê tủy sống ở người béo phì. Chúng tơi ghi nhận chất lượng vơ cảm rất tốt ở 100 trường hợp (80%), vơ cảm tốt ở 22 trường hợp (17,7%), vơ cảm mức trung bình 2 trường hợp (1,6%) phải dùng thêm thuốc giảm đau trong mổ, khơng có trường hợp nào chuyển sang phương pháp vô cảm khác. Khi gây tê vùng, các thuốc nhóm á phiện liên kết trực tiếp với các receptor làm tăng tác dụng giảm đau(2). Do đó, có thể phối hợp thêm các thuốc nhóm á phiện để giảm liều thuốc tê bupivacain mà vẫn đạt được giảm đau mong muốn. Có thể do kĩ thuật gây tê cũng có thể do liều thuốc tê thấp mà chúng tơi khơng đạt được giảm đau hồn tồn 100%. Để đánh giá chất lượng phẫu thuật của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai, phải tính đến độ dãn cơ của thành bụng, tạo điều kiện cho phẫu thuật viên khi lấy thai, đặc biệt trong các trường hợp sơ sinh non yếu như trong TSG nặng thì những sang chấn khi lấy thai có thể gây xuất huyết não cho trẻ sơ sinh. Liều thuốc tê cao hay thấp có thể sẽ ảnh hưởng đến chất lượng phẫu thuật. NC của chúng tôi sử dụng bupivacain liều thấp nhưng vẫn đạt 100% chất lượng phẫu thuật tốt có thể do chúng tơi có 172 phối hợp thêm fentanyl và morphine khi gây tê. Trong NC của chúng tơi thì chất lượng phẫu thuật đạt tỉ lệ rất tốt là 93 trường hợp (75%), tốt 31 trường hợp (25%). Hạ HA khi gây TTS mổ lấy thai là tác dụng không mong muốn thường gặp do ức chế thần kinh giao cảm, làm gia tăng sức chứa mạch máu tĩnh mạch, giảm trương lực mạch máu hệ thống, giảm máu tĩnh mạch trở về tim làm giảm cung lượng tim. Theo Chestnut(13), gây TTS ở TSG nặng có thể gây hạ HA nhiều do các sản phụ TSG nặng thường có giảm thể tích trong lòng mạch. NC trên đối tượng TSG đặc biệt có cả TSG nặng thì tỉ lệ hạ HA trong NC chúng tôi là 28,2%. HA tâm thu, HA tâm trương, HA trung bình đều giảm dần sau gây tê, giảm nhiều nhất ở phút thứ 4 sau đó ổn định trong suốt cuộc mổ. Khơng có trường hợp nào hạ HA trầm trọng và mức độ hạ HA trung bình dưới 30%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ hạ huyết áp và mức độ hạ huyết áp của sản phụ TSG trong nghiên cứu của chúng tơi tương tự như của Đào Trọng Thắng(3) (27,62%), Nguyễn Đức Lam(11) (21,6%), Aya(1) (24,6%). Aya đã thực hiện nhiều nghiên cứu để tìm hiểu về tình trạng các sản phụ TSG ít hạ huyết áp khi gây tê tủy sống so với sản phụ bình thường. Tác giả đã làm nghiên cứu so sánh sản phụ TSG với sản phụ mổ lấy thai thiếu tháng, tác giả ghi nhận trọng lượng thai hay kích thước nhỏ của tử cung của sản phụ TSG khơng liên quan với mức độ hạ huyết áp. Tác giả Aya cho rằng còn nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự ít hạ huyết áp của sản phụ TSG. Ở sản phụ TSG có tình trạng tăng sức cản mạch máu, đưa đến tăng huyết áp. Sự co mạch máu đưa đến đáp ứng viêm quá mức với thai. Kết hợp với sự rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, đưa đến tăng sản xuất endothelin và thrombaxan và giảm tổng hợp chất dãn mạch (NO, prostacyclin). Sự thay đổi này không bị ảnh hưởng bởi sự phong bế giao cảm của tê tủy sống, vì thế, sản phụ TSG vẫn có trương lực mạch máu ở mức cao. Điều này góp phần hạn chế sự tụt huyết áp ở sản phụ TSG khi tê tủy sống. Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Đau sau mổ là cảm giác khó chịu nhất mà các sản phụ phải chịu đựng sau mổ lấy thai. Đau làm cho người mẹ hạn chế vận động từ đó gây ra những hạn chế trong việc chăm sóc con sau mổ cũng như sự bài xuất sản dịch, co hồi tử cung, hạn chế nhu động dạ dầy ‐ ruột, bí tiểu, gây stress tâm lý… Trong TSG nặng, kích thích đau sau mổ còn gây tăng HA và tăng các biến chứng của TSG. Do đó, điều trị đau sau mổ ở các sản phụ TSG nặng khơng chỉ có ý nghĩa nhân văn mà còn góp phần làm ổn định huyết động(12). NC của chúng tơi đã thực việc phối hợp bupivacain, fentanyl và morphine khi gây TTS đã ghi nhận thời gian trung bình u cầu thuốc giảm đau sau mổ là 23,1 ± 4,1giờ. Có 117 trường hợp chiếm 94,4% khơng có nhu cầu dùng thêm thuốc giảm đau trong 24 giờ đầu sau mổ, 7 trường hợp còn lại chiếm 5,6% cần phải dùng thêm thuốc giảm đau sau mổ. Việc phối hợp morphine khi gây TTS đem lại hiệu quả giảm đau tốt sau mổ 12 – 24 giờ cho bệnh nhân là cần thiết vừa tiện lợi và ít tốn kém. Trong NC của chúng tơi, nhịp thở thay đổi trung bình từ 19 lần/phút đến 21 lần/phút. Sp02 thay đổi trung bình khoảng 99%. Nhịp thở của sản phụ trong q trình phẫu thuật tương đối ổn định. Độ bão hòa oxy mao mạch (Sp02) cũng tương đối ổn định trong mổ. Suy hô hấp là biến chứng cần quan tâm nhất khi gây TTS, đặc biệt khi phối hợp thuốc gây nghiện. Morphine ức chế trung tâm hô hấp ở hành tủy, làm mất nhạy cảm trung tâm này với sự tăng C02, có thể gây giảm và suy hơ hấp. Trong NC của chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp nào nhịp thở dưới 10 lần/ phút và Sp02 dưới 90%, mặc dù có 3 TH cân nặng trên 100 kg và 32,3% sản phụ béo phì.Vì nguy cơ suy hơ hấp rất cao ở bệnh nhận béo phì đặc biệt khi có sử dụng thêm thuốc gây nghiện để TTS. Buồn nôn và nôn là những than phiền nhiều nhất sau triệu chứng đau. NC chúng tôi ghi nhận tần số buồn nôn, nôn trong lúc mổ là 13 trường hợp (10,5%) và sau mổ là 13 trường hợp (10,5%). Tỉ lệ nôn và buồn nôn trong NC của Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học chúng tôi là 21%. Nôn, buồn nơn có thể xảy ra trong mổ hoặc sau mổ. Nếu xảy ra trong mổ ngay sau gây tê thường do hạ HA. Năm 2011, Đào Trọng Thắng(3) thực hiện NC đánh giá hiệu quả của TTS trên 105 sản phụ TSG. Tác giả ghi nhận tỉ lệ nôn và buồn nôn trong mổ là 9,61% tương đương với số liệu chúng tôi là 10,5%. Tỉ lệ hạ HA của Đào Trọng Thắng(3) là 27,62% của chúng tôi là 28,2%. Năm 2010, Nguyễn Đức Lam(11) thực hiện NC so sánh hiệu quả và tác dụng phụ của gây TTS với gây mê NKQ trong mổ lấy thai ở sản phụ TSG nặng. Tác giả ghi nhận tỉ lệ buồn nơn, nơn trong và sau mổ là 10% thấp hơn nhiều so với NC của chúng tơi là 21%. Có thể do tác giả đã dự phòng tiêm tĩnh mạch Primperan 10 mg trước khi gây TTS, cũng có thể do tỉ lệ hạ HA là 21,6% thấp hơn NC của chúng tơi. Nơn và buồn nơn sau mổ chủ yếu liên quan đến việc sử dụng các thuốc nhóm á phiện trong và sau mổ gây tác động lên trung tâm nơn. Ngứa là tác dụng phụ thường gặp khi gây tê khoang dưới nhện có sử dụng thuốc nhóm á phiện. Ngứa thường gặp hơn với morphine so với các thuốc khác thuộc nhóm á phiện. Trong NC của chúng tơi có phối hợp morpnine và fentanyl khi gây TTS có tỉ lệ ngứa là 10,5% Giảm thân nhiệt, lạnh run trong và sau mổ thường thấy ở sản phụ giảm đau trục thần kinh mổ lấy thai. Lạnh run tuy không nguy hiểm nhưng gây khó chịu. Gây tê trục thần kinh làm ức chế trung tâm điều hòa nhiệt, làm giảm ngưỡng co mạch và run. Mức độ giảm thân nhiệt và run thay đổi tùy theo kĩ thuật gây tê, thuốc tê và nhiệt độ cơ bản của bệnh nhân. Phong bế cảm giác với gây TTS gây ức chế trung tâm điều hòa nhiệt mạnh hơn gây tê ngồi màng cứng, có thể ảnh hưởng đến ngưỡng và cường độ run(10). Trong NC của chúng tôi, tỉ lệ lạnh run trong mổ là 8,9%, sau mổ là 18,5%, tỉ lệ chung là 27,4%. Qua các NC, nhận thấy việc phối hợp thêm fentanyl và morphine khi gây TTS có thể làm giảm tỉ lệ lạnh run. TSG là một thể bệnh tổn thương đa cơ quan duy nhất có ở người mang thai. Điều trị bao gồm hỗ trợ và chấm dứt thai kỳ. Đó cũng là một 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 trong những lí do mà tuổi thai ở sản phụ TSG thường thấp. Điều này cũng ảnh hưởng ít nhiều đến trọng lượng thai khi sinh. Tuổi thai trung bình trong NC chúng tơi là 37 ± 2,7 tuần. Trong đó thai thiếu tháng chiếm tỉ lệ 34,7%. Trọng lượng thai trong NC chúng tơi là 2827,6 ± 875 g. Tình trạng hạ HA do ức chế giao cảm khi gây TTS có thể làm giảm đáng kể lưu lượng máu đến tử cung‐ nhau, dẫn đến kết cục xấu cho thai. Mặt khác, thai nhi của các sản phụ TSG nặng thường kém dung nạp với tình trạng hạ HA của người mẹ (do thai nhi của các sản phụ này thường có tình trạng chậm phát triển trong tử cung, giảm tưới máu tử cung – rau hoặc bị thiểu ối…). Một số báo cáo ghi nhận sự an toàn khi gây TTS để giảm đau, thậm chí được chứng minh làm tăng lưu lượng máu qua nhau thai ở sản phụ TSG(4,8). Trong NC của chúng tơi, trung vị điểm số Apgar phút thứ nhất là 7 (3 ‐ 8) điểm phút thứ 5 là 8 (4 ‐ 9) điểm. Tác giả Aya(1) ghi nhận trung vị điểm số Apgar tương đương ở phút thứ nhất là 7 (1‐10), tuy nhiên ở phút thứ 5 thì cao hơn NC chúng tôi là 10 (8‐10). Visalyaputra(14) ghi nhận trung vị điểm Apgar ở phút thứ 1 và thứ 5 cao hơn NC chúng tôi. Chúng tôi ghi nhận điểm số Apgar dưới 7 ở phút thứ nhất là 10,5% và phút thứ 5 là 3,2% thấp hơn NC của Aya(1) và Visalyaputra(14). Chúng tôi gặp 17 trường hợp suy thai trường diễn chiếm tỉ lệ 13,7%. Trong đó, cân nặng thai nhi là 750g với Apgar 3 – 4 và khơng có hạ HA khi gây TTS. Các bé có điểm Apgar dưới 7 đều rơi vào các trường hợp suy thai trường diễn. Tỉ lệ buồn nôn và nôn là 21%. Tỉ lệ lạnh run là 27,4%. Tỉ lệ ngứa là 10,5%. Không ghi nhận trường hợp nào suy hô hấp trong và sau mổ. Không ảnh hưởng đến Apgar thai nhi. KẾT LUẬN 12 TTS là phương pháp hữu hiệu có thể áp dụng cho phẫu thuật lấy thai với sản phụ tiền sản giật đặc biệt là tiền sản giật nặng. Chất lượng giảm đau trong mổ tốt chiếm tỉ lệ 97,7%, chất lượng phẫu thuật tốt chiếm 100%. Hiệu quả giảm đau tốt kéo dài 24 giờ sau mổ chiếm tỉ lệ là 94,4%. 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 14 Aya AG, et al (2005). ʺSpinal anesthesia‐induced hypotension: a risk comparison between patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean deliveryʺ. Anesth Analg, 101, (3), pp 869‐875. Chu C, et al (1995). ʺThe effect of intrathecal bupivacaine with combined fentanyl in cesarean sectionʺ. Acta Anaesthesiol Sin, 33, (3), pp.149 ‐ 54. Đào Trọng Thắng, Nguyễn Văn Chừng, Trương Quốc Việt, Ngô Thị Kim Phụng (2012). ʺHiệu quả của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai với mẹ bị tiền sản giậtʺ. Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 16, (1), tr.398 ‐ 405. Dyer RA, et al (2008). ʺHemodynamic changes associated with spinal anesthesia for cesarean delivery in severe preeclampsiaʺ. Anesthesiology, 108, (5), pp 802‐11. Endler GC, Mariona FG, et al (1988). ʺAnesthesia‐related maternal mortality in Michigan, 1972 to 1984ʺ. Am J Obstet Gynecol, 159, (1), pp 187‐93. Fernando R. (2007). ʺGerard W. Ostheimer ʺWhatʹs New in Obstetric Anesthesiaʺ Lectureʺ. Anesthesiology, 106, (3), pp 615‐21. Hawkins J L, et al (1997). ʺAnesthesia‐related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979‐1990ʺ. Anesthesiology, 86, (2), pp 277‐ 84. Jouppila P, Jouppila R, et al (1982). ʺLumbar epidural analgesia to improve intervillous blood flow during labor in severe preeclampsiaʺ. Obstet Gynecol, 59, (2), pp.158‐61. Labib MG, Baha MS (2007). Gestational hypertension– preeclampsia and eclampsia. Management of High‐Risk Pregnancy. 15th ed. Blackwell, pp 271. Leslie K, Sessler D I (1996). ʺReduction in the shivering threshold is proportional to spinal block heightʺ. Anesthesiology, 84, (6), pp.1327‐31. Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Quốc Tuấn (2010). ʺSo sánh hiệu quả và các tác dụng phụ của gây tê tủy sống với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng ʺ. Y học thực hành số 744, tr 101‐105. Phạm Minh Đức (2004). ʺSinh lý đauʺ. chuyên đề sinh lý học, tr.138 ‐ 153. Polley LS (2009). ʺHypertensive Disordersʺ. Chestnutʹ s Obstetric Anesthesia: Principles and practice, pp.975 ‐ 1000. Visalyaputra S, et al (2005). ʺSpinal versus epidural anesthesia for cesarean delivery in severe preeclampsia: a prospective randomized, multicenter studyʺ. Anesth Analg, 101, (3), pp 862‐8. Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 Tình trạng huyết động trong mổ tương đối ổn định, tỉ lệ hạ HA là 28,2% khơng có trường hợp nào hạ HA trầm trong khó hồi phục. 174 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em ... lâm sàng trong kĩ thuật gây TTS ở sản phụ TSG. Chính vì lý do trên, chúng tơi thực hiện nghiên cứu Hiệu quả của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ở sản phụ tiền sản giật , ... Tú, Nguyễn Quốc Tuấn (2010). ʺSo sánh hiệu quả và các tác dụng phụ của gây tê tủy sống với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng ʺ. Y học thực hành số 744, tr 101‐105. ... tình trạng các sản phụ TSG ít hạ huyết áp khi gây tê tủy sống so với sản phụ bình thường. Tác giả đã làm nghiên cứu so sánh sản phụ TSG với sản phụ mổ lấy thai thiếu