Nội dung bài giảng Ca lâm sàng gồm các nội dung chính như khám lâm sàng, XQ phổi và chuẩn đoán cận lâm sàng. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài giảng.
CA LÂM SÀNG BS Bùi Vĩnh Hà Bộ môn tim mạch- trường ĐH Y Hà Nội Phòng C1- Viện tim mạch- BV Bạch Mai Mr L…… 56 ans • Tiền sử : – Bệnh tim thiếu máu cục bộ= NMCT trước rộng 2007 => Stent LAD, LCX, EF= 25% – RL nhịp thất 2007 => Cấy máy phá rung (ICD) – Theo dõi, tái khám thường xuyên bs CK tim mạch( NYHA II) – 1.73 m -77 kg • YTNC tim mạch: THA, ĐTĐ type2 • Thuốc điều trị : PERINDOPRIL 4mg/J, BISOPROLOL 5mg/J, AMIODARONE 200 mg/J, EPLERENONE 25 mg/J, ASPEGIC 75 mg/J, SIMVASTATINE 20 mg/J KHÁM LÂM SÀNG • Nhập viện cấp cứu 21.12.2015: (Bệnh cảnh diễn biến khoảng ngày) _ Đau tức ngực trái mức độ vừa, khơng lan _ Khó thở NYHA IV – HA 80/60mm Hg, có vân tím – Tim LNHT 140 Ck/phút – Phù chi dưới, gan to- TM cổ nổi, phản hồi + – Không sốt Không thấy ổ NT LS CÂU HỎI • Câu 1: Chẩn đoán sơ a) Nhồi máu phổi nguy cao b) Shock tim (Đợt cấp bù suy tim mạn ADHF) c) Nhồi máu tim- shock tim d) Shock nhiễm trùng / suy tim mạn tính e) b c ECG: Rung nhĩ nhanh (150) (mới)+ bloc nhánh trái khơng hồn tồn (đã biết) XQ PHỔI: Q TẢI THỂ TÍCH CÂU HỎI • Câu 2: Chỉ điểm sinh học đề xuất để chẩn đoán xác định chẩn đoán nguyên nhân a) Bilan nhiễm trùng, hs Troponin, Pro- BNP, Ddimer, lactat b) Hs Troponin, Pro- BNP, bilan nhiễm trùng, DDimer c) D- dimer, Pro- BNP, lactat, bilan nhiễm trùng d) D- dimer, lactat, hs Troponin, Pro- BNP THĂM DỊ CẬN LÂM SÀNG • YẾU TỐ KHỞI PHÁT SUY TIM CẤP – Nhiễm trùng – RL nhịp (rung- cuồng nhĩ, tim nhanh thất) – RL dẫn truyền (BAVIII, suy n) – Thiếu máu tim (Poussée ischémique) – Thuốc giảm co bóp tim – Tắc động mạch phổi – Điều trị (chế độ ăn nhiều muối, thuốc, bỏ điều trị ) • BILAN: – Bio: CTM, ĐMCB, c/năng gan- thận, khí máu, lactates, troponine, Nt proBNP Bilan nhiễm trùng D- dimer – ĐTĐ – XQ phổi – SA tim qua thành ngực – Chụp ĐMV KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM – Créatinine 250 μmol/L, DFG 26ml/min/m2 => Suy thận cấp mức độ nặng – Lactates 3.9 mmol/l PH/PCO2/P02= 7,3/ 37/59 => Toan chuyển hóa – TGO 5N et TGP 3N – GGT 5N, Bilirubine 65 μmol/L => Tổn thương gan shock – Pro BNP: 27000 pg/ml – Troponin T: 0,32 (H0) - 0,33 (H3 ) => Sốc tim- suy đa tạng YT khởi phát bù: rung nhĩ nhanh - Bilan nhiễm trùng (-), bilan đông máu, CTM : bình thường D- Dimer: khơng tăng CÂU HỎI • Câu 3: Triệu chứng lâm sàng định lượng Pro- BNP (27000 pg/ml) có đủ để chẩn đốn: Đợt cấp bù suy tim khơng ? a) Có b) Không c) Không kết luận bệnh nhân suy thận d) Không kết luận được, phải làm Pro- BNP mẫu sau 03h BILAN • Loại trừ chống định : – Ung thử – Ổ nhiễm trung – Giáo dục sức khỏa cho bênh nhân • Bilan lựa chọn loại thiết bị hỗ trợ (Bilan du type d’assistance ou de projet) – Đánh giá chức thất trái, thất phải – Đánh giá sức cản mạch phổi CT sọ, ngựcbụng- khung chậu Bilan nhiễm trùng Siêu âm tim Thông tim đánh giá áp lực mạch phổi; sức cản mạch phổi THƠNG TIM • PAP 98/60/72 mmHg • PCP 50 mmHg Tăng ALĐMP hậu mao mạch • DC 2.17 L soit 1.13L/min/m2 • RAP 10.15 UI Wood Cung lượng tim thấp CCĐ với ghép tim / thiết bị hỗ trợ thất trái • Test NO RAP 2.11 - IC 0.99 L/min/m2 • Test Risordan RAP 2.66 - IC 1.37L/min/m2 Tăng ALĐMP hồi phục TỐI ƯU HĨA ĐIỀU TRỊ • Dobutamine + siêu lọc (CVVHDF): • Thông tim lần thứ 2: – PAP 63/38/46 – PCP 41 mmHg – DC 4.4L/min – RAP 1.14 UI Wood – Test NO RAP 2.29 UI - DC 5.23L/min Suy hai thất - Khơng có CCĐ với ghép tim - Bilan trước ghép cấp cứu CÂU HỎI • Câu 4: Đợt cấp bù xảy sau 48h điều trị nội khoa tối ưu, trì nhịp xoang, can thiệp Dig, lọc máu liên tục Xử trí a) Sử dụng thiết bị hỗ trợ tuần hoàn học ngắn hạn chờ hồi phục b) Sử dụng thiết bị hỗ trợ tuần hoàn học ngắn hạn: cầu nối trước ghép tim cấy thiết bị hỗ trợ tuần hoàn học dài hạn c) Ghép tim cấp cứu d) Tăng liều thuốc vận mạch tối đa SAU 48H: TỤT ÁP • Thuốc : - NORADRENALINE, - Tăng liều DOBUTAMINE 20G/kg/ phút • Bệnh cảnh sốc trơ với điều trị nội khoa (Tableau de choc cardiogénique réfractaire) – Hỗ trợ tuần hoàn học ngắn hạn đặt – Mục tiêu • Điều trị bắc cầu lúc chờ: • Ghép tim • Hỗ trợ tuần hồn học dài hạn TOOLKIT 2015 HỖ TRỢ TUẦN HOÀN CƠ HỌC NGẮN HẠN - Phòng/ cải thiện bệnh cảnh suy đa tạng sốc - Quả tim « nghỉ ngơi » » - Tạo điều kiện cho quán trình hồi phục Thiele et al, EHJ 2015 CÂU HỎI • Câu 5: Lựa chọn thiết bị tuần hoàn học ngắn hạn a) IABP b) Impella c) TandemHeart d) ECMO LỰA CHỌN THIẾT BỊ HỖ TRỢ TUẦN HOÀN CƠ HỌC 1970 1990 2000 2004-2005 2015 Thiele et al, EHJ 2015 Protocole de prise en charge du choc cardiogénique (CHU Toulouse 2015) Tableau d’ICAigue avec défaillance monoVG Tableau d’ICAigue avec défaillance biventriculaire ? CPIA Impella CI Impella: - Age> 70 ans - Défaillance multiviscérale avérée Impella percutanée 3.5 Attente chirurgie pour: - Complication mécanique IDM (IM aigue, CIV) - Tritronculaire sévère Impella chirurgicale 5.0 Tableau ICardiaque acutisée sur dysfonction préexistante Arrêts cardiaques ou troubles du rythme ventriculaire récidivants CI formelle ECMO V/A: - Age > 75 ans - Commorbidités engageant pronostic vital < ans - CI formelle anticoagulation - Défaillance multiviscérale avancée ECMO V/A Abord fémorofémoral en 1ère intention Discuter CPIA d’emblée si: - Dysfonction VG sévère et/ou CMI - Faible éjection antérograde aortique la pose Si pas d’éjection aortique antérograde et/ou OAP hydrostatique sous ECMO = indication décharge VG -Atrioseptotomie -Impella 3.5 -Canule apicale VG par thoracotomie Mr L…… Đặt ECMO đường ĐM- TM đùi Mr L…… Mise en place ECMO veino artérielle fémoro fémorale + Contre pulsion intra-aortique visée de décharge du VG (Petroni.T et al CCM 2014) Mr L… • ECMO cải thiện tốt khơkhoocai máy • Sốc tim phụ thuộc ECMO • Kế hoạch: – Ghép tim – BiVAD = CardioWest ou Thoratec (thiết bị hỗ trợ thất) BN đưa vào danh sách chờ ghép tim khẩn cấp En accord avec ESC/EACTS Guidelines 2014 Windecker.S et al, EHJ 2014 Toujours envisager la suite: récupération, transplantation ou assistance chronique ! Thiele et al, EHJ 2015 Transplantation (SU1) ... CẬN LÂM SÀNG • YẾU TỐ KHỞI PHÁT SUY TIM CẤP – Nhiễm trùng – RL nhịp (rung- cuồng nhĩ, tim nhanh thất) – RL dẫn truyền (BAVIII, suy n) – Thiếu máu tim (Poussée ischémique) – Thuốc giảm co bóp tim. .. tím – Tim LNHT 140 Ck/phút – Phù chi dưới, gan to- TM cổ nổi, phản hồi + – Không sốt Không thấy ổ NT LS CÂU HỎI • Câu 1: Chẩn đốn sơ a) Nhồi máu phổi nguy cao b) Shock tim (Đợt cấp bù suy tim mạn... -77 kg • YTNC tim mạch: THA, ĐTĐ type2 • Thuốc điều trị : PERINDOPRIL 4mg/J, BISOPROLOL 5mg/J, AMIODARONE 200 mg/J, EPLERENONE 25 mg/J, ASPEGIC 75 mg/J, SIMVASTATINE 20 mg/J KHÁM LÂM SÀNG • Nhập