Tổng hợp các bài giảng tim mạch (sau đại học)

Tổng hợp các bài giảng tim mạch (sau đại học)

Nghiệm pháp điện tim gắng sức PGS. TS Vũ iện Biên Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Tim mạch - Nội tiết Bệnh viện TƯQĐ 108 Nghiệm pháp điện tim gắng (ĐTGS) là một trong những phơng pháp phát hiện và kiểm tra khả năng hoạt động của hệ tim mạch. Gắng sức thể lực là một trong số trạng thái căng thẳng sinh lý thông thờng. Nó gây tăng các hoạt động có thể đo đợc của cơ thể , nhất là trong gắng sức cấp thời, cho phép ta phát hiện các bất thờng của hệ tim mạch ở trạng thái tĩnh không xuất hiện và có thể lợng hoá đợc tình trạng chức năng tim mạch. Muốn hiểu ĐTGS chúng ta cần nghiên cứu các vấn đề sau: - Tác động của gắng sức đối với hệ tim mạch. - Cách tiến hành ĐTGS. - Các chỉ định và chống chỉ định ĐTGS - Các biến đổi điện tim và các biến đổi khác thờng gặp trong quá trình gắng sức. - Đánh giá và cách trả lời ĐTGS. I. Tác động của gắng sức đối với hệ tim mạch 1. Các kiểu hình gắng sức thể lực: ảnh hởng của gắng sức thể lực trên hệ tim mạch phụ thuộc kiểu hình cúa gắng sức. Có 3 loại co cơ hoặc gắng sức có thể áp dụng đối với hệ tim mạch: - Gắng sức tĩnh (co cơ đẳng trờng): loại tăng trơng lực cơ nhng không thay đổi chiềi dài của sợi cơ, còn gọi là giữ trơng lực cơ t thế, ví dụ nh co bóp lực kế ở bàn tay. Huyết áp trung bình có tăng song nhịp tim không tăng rõ rệt do có sự tăng kháng lực ở các nhóm cơ hoạt động nên hạn chế lu lợng máu tới. Vì vậy không tăng thực chất lu l- ợng tim phút. - Gắng sức động( co cơ đẳng trơng): là loại co cơ trơng lực thay đổi không đáng kể, nhng độ dài sợi cơ thay đổi, còn gọi là co cơ vận động, ví dụ nh đạp xe, chạy. Trong kiểu gắng sức này, huyết áp trung bình tăng không đáng kể, điều cơ bản là nhu cầu tiêu thụ oxy ở các sợi cơ tăng rõ rệt, dẫn tới việc tăng lu lợng tâm thu thất trái và kết quả là nhịp tim tăng. Tất nhiên việc tăng nhịp tim còn phụ thuộc vào mức độ gắng sức. Nh vậy gắng sực động có ảnh hởng lớn đến khả năng hoạt động của tim mạch và là dạng gần gũi nhất vớu điều kiện hoạt động sinh lý. - Gắng sức hỗn hợp ( kết hợp cả hai loại trên): là loại vừa tăng trơng lực cơ vừa co ngắn sợi cơ. 2. Tác động của gắng sức thể lực đối với hệ tim mạch: a. Đối với hệ tim mạch khoẻ mạnh: - Nhịp tim:tăng nhịp tim là đáp ứng ngay lập tức của hệ thống tim mạch, thông qua sự tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Trong gắng sức thể lực động, nhịp tim tăng tuyến tính theo tải trọng và độ hấp thụ O 2 tối đa( VO 2max ): khối lợng O 2 lớn nhất mà một ngời có thể sử dụng trong khi thực hiện gắng sức thể lực động với phần lớn tổng khối lợng cơ) VO 2max đợc tính bằng tích giữa cung lợng tim với độ chênh O 2 tối đa ở mao động tĩnh mạch ( aVO 2 là một số không đổi). Nhng cung lợng tim lại bằng tích số giữa khối lợng tống máu và nhịp tim. Nh vậy VO 2max luôn liên quan trực tiếp đến nhịp tim. VO 2max còn liên quan một cách có ý nghĩa tuổi, giới, thói quen hoạt động di chuyển và sự chuyển hoá tế bào. Trong thực hành việc đo VO 2max là rất phức tạp . Vì vậy ngời ta sử dụng một loại đơn vị có thể lợng hoá đợc và có thể dự tính đợc MET ( metabolic equivalent), gọi là đơng lợng chuyển hoá. MET là đơn vị đo độ hấp 1 thụ O 2 trong trạng thái nghỉ ở t thế ngồi ( 3,5 ml cho 1 kg thể trọng trong 1 phút- ml.kg -1 .min -1 ). Đây đợc coi là đơn vị hấp thụ O2 chuẩn trong trạng thái nghỉ của mỗi một ngời. Trong khi gắng sức ở mức thấp và tải trọng cố định nhịp tim sẽ đạt tới tình trạng cân bằng (không đổi) trong vài phút. Khi tải trọng tăng lên, nhịp tim tất nhiên cũng tăng theo và cũng đạt tới trạng tháI cân bằng mới trong khoảng thời gian tơng tự ở mức thấp. Đáp ứng của nhịp tim chịu ảnh hởng của nhiều yếu tố: tuổi, dạng gắng sức, t thế cơ thể, các điều kiện thể lực nhất định, tình trạng sức khoẻ, khối lợng máu và mô trờng. - Huyết áp: khi tăng tải trọng, huyết áp tâm thu( HATTh) tăng theo nh là kết quả của tăng cung lợng tim, huyết áp tâm trơng( HATTr) thờng không thay đổi, thậm chí ở một vài ngời còn có thể nghe thấy ở mức thấp nhất. Nếu nh nhịp tim liên quan chủ yếu đến VO 2max thì HA là một trong hai yếu tố quan trọng liên quan đến độ hấp thụ O 2 cơ tim( MO 2 ) đợc quyết định bởi áp lực thành trong thất, khả năng co bóp và nhịp tim. Để đo MO 2 chính xác ngời ta cần phải thông tim, điều mà không thể đa vào thực hành hàng ngày. Vì vậy ngời ta có thể dự tính MO 2 bằng tích số giữa tần số tim và HATTh, đợc gọi là tích số kép ( double product) hoặc tích số nhịp- HA( rate pressure). MO 2 có liên quan tuyến tính đến lu lợng vành. Trong gắng sức lu lợng vành nhiều gấp 5 lần khi nghỉ. ở ngời có hẹp động mạch vành thờng không giữ đợc một lu lợng vành đủ cung cấp cho nhu cầu chuyển hoá cơ tim trong gắng sức, nh vậy sẽ xuất hiện thiếu máu cơ tim. Đau thắt ngực thờng xảy ra ở cùng một tích số kép hơn là ở cùng một tải trọng. HATTh tăng lên không thích hợp trong gắng sức (< 20-30 mmHg chênh lệch) có thể do hẹp đờng ra của động mạch chủ, rối loạn choc năng thất trái hoặc thiếu máu cơ tim. Tụt HATTh thờng cao nhất ở đỉnh gắng sức, sau đó trở về bình thờng trong 6 phút nghỉ ngơi, rồi giữ mức thấp hơn so với trớc lúc gắng sức vài giờ. Ngời ta thấy ở một số ngời măc bệnh mạch vành, mức huyết áp tâm thu tăng cao hơn kéo dài qua đỉnh gắng sức cho tới pha nghỉ. Khi ngừng gắng sức đột ngột ở một số ngời khoẻ mạnh tụt HATTh là do giãn tĩnh mạch cấp thời. 3. Tác động cấp thời của gắng sức động trong bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ: Nh trên đã trình bày sự cấp máu cho cơ tim hoạt động thông qua động mạch vành luôn đáp ứng đầy đủ nhu cầu tiêu oxy của cơ tim. Trong trờng hợp mạch vành bị hẹp, sự cấp máu không đáp ứng đầy đủ nhu cầu oxy của cơ tim sẽ dẫn tới thiếu nuôi dỡng cơ tim, gây ra cơn đau thắt ngực hoặc ST chênh xuống trên điện tim đồ. Đây là cơ sở lý luận cơ bản cho ĐTGS trong bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, một động mạch vành bị hẹp ít nhất 50% thì khi gắng sức mới xuất hiện triệu chứng thiếu máu cơ tim. Một số tác giả còn cho rằng hẹp tới 70% mới có các triệu chứng có ý nghĩa trên lâm sàng. Dới tác động của gắng sức cao sẽ gây mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim, dẫn tới cân đau thắt ngực và/ hoặc các biến đổi trên điện tim. Việc phát hiện sớm mức độ hẹp của động mạch vành có ý nghĩa vô cùng to lớn trong lâm sàng. Nó có thể phát hiện sớm bệnh, trên cơ sở đó dự phòng và điều trị kịp thời, nhằm giảm tới mức thấp nhất tỉ lệ tai biến và tử vong trong bệnh tim mạch mà ngày nay đứng hàng thứ hai trong các nớc công nghiệp phát triển. II. Phơng pháp tiến hành điện tim gắng sức. Từ khi Master ứng dụng ĐTGS để kiểm tra đánh giá hệ thống tim mạch. Hai ph- ơng pháp mà Bruce (1977) đa ra là xe đạp và thảm quay trong ĐTGS đợc ứng dụng nhiều hơn cả. ở các nớc phát triển cho đến nay ngời ta chỉ dùng duy nhất thảm quay trong ĐTGS. 1. Cơ sở vật chất cho ĐTGS - Trang thiết bị: . Bộ tải trọng kiểu xe đạp hoặc thảm quay. 2 . Máy điện tim nhiều kênh ghi có thể ghi ra giấy. . Monitor theo dõi trên màn hình. Ngày nay cả 3 bộ phận trên đều đợc ghép nối và điều khiển theo chơng trình định sẵn thông qua một máy vi tính. . Thuốc cấp cứu tim mạch( thuốc chống loạn nhịp, chống co thắt mạch vành, nâng huyết áp, morphin). . Túi và mặt nạ thở oxy. . Máy sốc điện Tất cả các trang thiệt bị trên cần đợc bảo quản trong buồng nhiệt độ và độ ẩm thích hợp. - Ngời tiến hành : Phải có 1 bác sĩ , ngời có kiến thức lý thuyết và thực hành chắc chắn về ĐTGS, cũng nh cấp cứu bệnh nhân (BN). Ngoài ra có 1-2 y tá trợ giúp, nên bố trí thành 1 nhóm chuyên biệt. 2. Thứ tự tiến hành ĐTGS - Chuẩn bị bệnh nhân: . Kiểm tra hồ sơ bệnh án. Cần nắm vững một số đặc điểm quá trình bệnh của BN. Các xét nghiệm cần thiết (máu toàn bộ, choc năng gan, nhóm lipid, glucose, axít uric, điện giải đồ, X quang phổi, siêu âm tim). . Thăm khám lâm sàng trớc khi tiến hành ĐTGS. Đo chiều cao, cân nặng của BN. . Thông báo cho BN mục đích của kiểm tra và cách tiến hành. . BN không ăn gì hoặc hút thuốc lá trớc gắng sức ít nhất 3 giờ, mặc quần áo phù hợp với gắng sức (chú ý loại quần áo ít sợi tổng hợp). BN không đợc hoạt động gắng sức trong vòng 12 giờ trứơc khi thực hiện ĐTGS. . Ghi điện tim 12 đạo trình trớc khi thực hiện gắng sức. - Các đạo trình điện tim thờng sử dụng: thông thờng ding càng nhiều đạo trình càng tốt, độ nhậy trong chẩn đoán càng cao: . Hệ thống các đạo trình lỡng cực: điện cực (+) đặt ở vị trí V5 các điện cực (-) có thể đặt ở vị trí khác nhau. CM5 : điện cực (-) dặt ở trên xơng ức, gần hõm ức, nhạy cảm nhất với biến đổi ST. CC5: điện cực (-) đặt ở vị trí V5 bên phải (RV5), giảm các đáp ứng dơng tính giả do tái cực nhĩ (Ta). . Hệ thống đa đạo trình: tất cả các điện cực của hệ thống 12 đạo trình đều đợc mắc các điện cực ở chi đợc đa lên vai và lng ngang với rốn. - Trình tự tiến hành ĐTGS: . Cố định các điện cực theo các đạo trình đã đợc lựa chọn vào ngời BN (chú ý: cần làm vệ sinh da bằng xà phòng, sau đó bằng cồn 70% trớc khi đặt điện cực). . Lấy mạch, đo huyết áp. . Thông khí tối đa (hít thở sâu) trong 15-20s, sau đó ghi điện tim 12 đạo trình. . Có thể cho BN khởi động với tải trọng 5-10W trong 1 phút. . Cho bệnh nhân hoạt động liên tục, ngời ta có thể sử dụng qui trình 2 hoặc 3 phút một bậc tăng tải trọng (tùy theo BN và qui trình). Nếu thực hiên ĐTGS bằng đạp xe, cần đạp xe với một tốc độ cố định 50-80 vòng/phút (50-80rpm), nếu thực hiện ĐTGS bằng thảm quay BN phải chịu sự cỡng bức theo tốc độ và độ dốc đă đợc định sẵn. Tải trọng ban đầu phụ thuộc vào tình trạng rèn luyện thể lực, ngời có cơn đau thắt ngực tải trọng ban đầu là 25W. Đối với ngời rèn luyện thể lực hoặc vận động viên, tải trọng ban đầu là 50W. Nói chung mức tải trọng ban đầu có thể thay đổi từ 25-50W. ở các mức tải trọng sau, mỗi một lần tăng cố định 25 W. . Theo dõi liên tục điện tim và tình trạng BN. Ghi điện tim ở tất cả các mức tải trọng với tốc độ 25mm/s. . Đo HA ở phút ban đầu và phút thứ 3 của tất cả các bậc tải trọng. . Ghi diễn biến các triệu chứng xuất hiện trong quá trình gắng sức của BN. 3 . Khi kết thúc ĐTGS, nhất là khi đạt kết quả cao, tiếp tục cho bệnh nhân thực hiện tải trọng 25W trong một phút, sau đó mới dừng lại. Ngay lập tức ghi điện tim và đo HA hoặc tong phút một sau gắng sức cho tới phút thứ 5 hoặc phút thứ 1-3-5. Nếu sau 5 phút, mạch và HA của BN cha hồi phục nh trớc khi gắng sức, thì phải tiếp tục theo dõi cho đến khi hồi phục. . Ghi điện tim 12 đạo trình. 3. Khi nào cần ngừng gắng sức thể lực? - Chỉ định tuyệt đối: . HATTh và / hoặc nhịp giảm mạnh so với trớc gắng sức trong thời gian toàn bộ của một mức tải trọng. HA giảm ít nhất 20mmHg, tần số giảm ít nhất 10 nhịp trong 1 phút. . Cơn đau thắt ngực mức độ mạnh và vừa ngày càng tăng. . Các dấu hiệu rối loạn thần kinh trung ơng (mất thăng bằng, chóng mặt, rối loạn thị giác, khó thở, hỗn loạn hoặc gần ngất). . Rối loạn tuần hoàn: tím tái, xanh xao. . Rối loạn nhịp nặng: ngoại tâm thu thất chùm đôi hoặc ba, nhiều ổ, R/T và/hoặc cơn nhịp nhanh thất. . Trục trặc kĩ thuật trong khi thực hiên ĐTGS (mất điện, bộ tải trọng mất hoạt động, không theo dõi đợc điện tim hoặc HA ) gây mất khả năng theo dõi liên tục. BN yêu cầu ngừng gắng sức. - Chỉ định tơng đối: . Những biến đổi QRS hoặc ST: ST chênh xuống nhiều hoặc thay đổi trục một cách đáng kể. . Mệt mỏi, khó thở nhiều, thở khò khè, đau mỏi cơ bắp, chuột rút. . Những biểu hiện chung bên ngoài: da lạnh, mồ hôi lạnh, tím đầu chi, nhức đầu, chóng mặt. . Các loại loạn nhịp ít gặp nguy hiểm hơn: cơn nhịp nhanh trên thất. . Hình thành bloc nhánh không thể phân biệt với nhịp nhanh trên thất. 4. Khi nào kết thúc ĐTGS? Ngoại trừ các chống chỉ định đã đề cập ở trên , thông thờng ngời ta kết thúc ĐTGS khi đạt tới tần số tim dự tính theo tuổi. Có 2 loại qui trình: ĐTGS đạt tần số tim tối đa và dới tối đa. - Tần số tim tối đa dự tính theo tuổi=220-tuổi. - Tần số tim dới tối đa dự tính theo tuổi=tần số tim tối đa x 85-90%. Thông thờng ngời ta áp dụng qui trình đạt tần số tim tối đa cho các đối tợng có hoạt động thể lực thờng xuyên hoặc vận động viên, còn áp dụng qui trình đạt tần số d- ới tối đa cho các đối tợng ít hoạt động thể lực, đã có hoặc nghi ngờ có bệnh ĐMV, những ngời > 60 tuổi. 5. Độ an toàn của phơng pháp: ĐTGS là một phơng pháp có độ an toàn cao. Một nghiên cứu tổng hợp các trung tâm cho thấy có 10 NMCT hoặc tử vong hoặc ca hai trên 10.000 ca thực hiện ĐTGS. Tất nhiên nguy cơ tơng đối ở những bệnh nhân mạch vành khi tiến hành ĐTGS gấp 60-100 lần so với ngời bình thờng thực hiện các hoạt động tơng tự. Nguy cơ sẽ lớn hơn ở các BN sau NMCT khi thực hiện phơng pháp này. Gần đây trong một tổng hợp của 8 nghiên cứu lớn ngời ta dự báo tỷ lệ đột tử 0-5/100.000 ca ĐTGS. Có 3 nhóm tai biến có thể xảy ra trong ĐTGS: - Tai biến tim mạch: . Các loại loạn nhịp chậm ( nhịp xoang chậm, nhịp bộ nối, nhịp thất, bloc nhĩ thất, ngừng xoang) . Đột tử ( nhịp nhanh thất hoặc rung thất) . NMCT 4 . Suy tim . Hạ HA và sốc - Tai biến không do tim: chấn thơng cơ xơng - Tai biến khác: mệt mỏi kéo dài vài ngày, chóng mặt, choáng váng, đau toàn thân, cảm giác ốm III. Các chỉ định và chống chỉ định của điện tim gắng sức 1. Chỉ định - Nhóm I: có chỉ định rõ ràng cho những bệnh nhân nghi ngờ hoặc có bệnh ĐMV: . Chẩn đoán những bệnh nhân có các triệu chứng trống ngực, choáng váng hoặc ngất liên quan đến gắng sức. . Đau ngực không điển hình ở nam giới. . Đánh giá tiên lợng và khả năng dự trữ chức năng ở BN đau thắt ngực ổn định, BN sau NMCT. . Các loại loạn nhịp do gắng sức, hay tái phát có triệu chứng. . Đánh giá BN sau các can thiệp tái tạo vành. - Nhóm II: có thể chỉ định . Chẩn đoán đau thắt ngực trái điển hình hoặc không điển hình ở phụ nữ. . Đánh giá dự trữ chức năng theo dõi để điều trị trên BN có bệnh ĐMV hoặc suy tim . Đánh giá các bệnh nhân đau ngực đa dạng. . Theo dõi dài hạn các bệnh nhân đau ngực đa dạng. . Đánh giá những nam giới > 40 tuổi không có triệu chứng, làm một số nghề đặc biệt( phi công, lính cứu hoả, lái xe tải cỡ lớn hoặc tàu hoả ), những ngời có 2 yếu tố nguy cơ vữa xơ mạch máu, hoặc cho ngời có dự kiến tham gia vào quá trình luyện tập căng thẳng. - Nhóm III: chỉ định không bắt buộc . Đánh giá NTT đơn độc trên BN không có bệnh ĐMV. . Đánh giá hàng loạt các yếu tố trong giai đoạn phục hồi chức năng tim . Chẩn đoán bệnh ĐMV ở BN có hội chứng tiền kích thích hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn hoặc đang điều trị digitalis. . Đánh giá ở các nam nữ trẻ, trung tuổi không có triệu chứng nhng có 2 yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu hoặc đau ngực không do tim. - Chỉ định ĐTGS đối với các bệnh nhân có bệnh van tim hoặc tăng HA: . Đánh giá khả năng dự trữ chức năng ở BN có bệnh van tim đã đợc lựa chọn. . Đánh giá HA ở BN có bệnh THA mong muốn tham gia vào các luyện tập thể lực căng thẳng. 2. Chống chỉ định Trong một thống kê trên 170.000 trờng hợp thực hiện NPGS, chỉ có 40 trờng hợp xảy ra tai biến cần phải đa đến viện điều trị, 16 trờng hợp tử vong. Nếu thực hiện nghiêm túc các chống chỉ định, NPGS sẽ là một phơng pháp rất an toàn. - Chống chỉ định tuyệt đối: . NMCT cấp mới ổm định( trong vòng 3-5 ngày). . Đau thắt ngực không ổn định. . Các loạn nhịp tim có triệu chứng hoặc có rối loạn huyết động cha kiểm soát đợc. . Viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc cấp tính. . Hẹp khít van động mạch chủ. . Suy tim có triệu chứng cha kiểm soát đợc. . Huyết khối ở phổt, nhồi máu phổi cấp. . Tăng huyết áp mức độ nặng (>200/100mmHg đo khi nghỉ ngơi), cha kiểm soát đợc. . Các trạng thái cấp tính không do tim có thể ảnh hởng tới thực hiện gắng sức hoặc bị xấu đi do gắng sức( nhiễm trùng, suy thận, nhiễm độc giáp tố ). 5 . Các khuyết tật thể lực không cho phép thực hiện gắng sức. - Chống chỉ định tơng đối: . Hẹp nhánh chính ĐMV trái hoặc tơng đơng với nó. . Các bệnh hẹp van tim mức độ vừa. . Rối loạn điện giải. . THA hoặc áp lực động mạch phổi đáng kể. . Cơn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm. . Bệnh cơ tim nguyên phát thể dày. . Máy tạo nhịp với tần số cố định. . Bệnh phổi- phế quản tắc nghẽn nặng. . Các tình trạng thiểu năng trí tuệ không thể phối hợp thực hiện đợc ĐTGS. . Bloc nhĩ thất mức độ nặng. . Trong khi đang điều trị các thuốc có thể ảnh hởng đến kết quả của ĐTGS (các thuốc ức chế thụ thể , các chế phẩm Nitroglycerin) có thể gây ra ĐTGS (-) giả. Các digitalis và lợi tiểu cũng nh các thuốc thần kinh cũng có thể gây ĐTGS (+) giả. Riêng đối với digitalis phải ngừng điều trị 1 tuần trớc khi tiến hành ĐTGS. Ngời ta chỉ tiến hành ĐTGS trong khi sử dụng thuốc với mục đích đánh giá tác dụng của thuốc. IV. Các biến đổi điện tim bình thờng và bất thờng trong quá trình gắng sức: 1. Các biến đổi điện tim có ý nghĩa chẩn đoán và tiên lợng: - Sóng P: chủ yếu tăng biên độ ở các đạo trình II, III, aVF. Thời gian sóng P hầu nh không thay đổi. - Đoạn PR: thờng ngắn lại và cong xuống ở các đạo trình II, III, aVF. Sự chênh xuống của đoạn tái cực nhĩ (sóng Ta) có thể ST chênh xuống (+) giả ở các đạo trình kể trên. - Phức bộ QRS: sóng Q thay đổi rất ít, có thể âm tính hơn một chút ở gắng sức tối đa. Biên độ sóng R hơi thấp đi một chút, giảm độ nhọn ở các đạo trình vùng bên (V5,V6) ở đỉnh gắng sức và trong phút đầu pha hồi phục. Sóng S trở nên lớn hơn và sâu hơn trong các đạo trình V5 và aVF ở đỉnh gắng sức. Các sóng trên đều dần trở lại bình thờng tronh pha nghỉ. Sóng R chịu nhiều ảnh hởng của các yếu tố khác trong gắng sức, vì vậy sự biến đổi của nó không có giá trị chuẩn đoán. - Điểm J và đoạn ST: điểm J chênh xuống tối đa ở các đạo trình vùng bên voà đỉnh của gắng sức, rồi dần hồi phục về giá trị trớc gắng sức ở giai đoạn hồi phục. Điểm J có thể chênh xuống nhiều, chênh lên ở đẳng điện hoặc tất cả các đạo trình vào phút thứ nhất của pha hồi phục, sau đó trở về bình thờng nhanh chóng. Đoạn ST đợc xác định từ điểm J, điểm nối giữa sóng S và đoạn ST còn lại. Nó có thể chênh xuống hoăc chênh lên nhng chỉ sau điểm J 0,04-0,06 giây rồi trở lại đờng đẳng điện. Đó là sự thay đổi sinh lý do đáp ứng với nhịp tim nhanh (đoạn PR đợc xác định là đờng đẳng điện trong đánh giá chênh lên hoặc chênh xuống của ST). Chúng ta đánh giá là bệnh lý khi ST chênh lên 1,5 mm hoặc chênh xuống 1-2 mm và từ điểm J kéo dài 0,08gy. Hình thái chênh xuống của đoạn ST có nhiều loại: Chênh xuống đi lên (upsloping), kiểu chênh xuống này cần 1,5 mm mới có giá trị trong chẩn đoán. Chênh xuống đi ngang ( horizontal), kiểu chênh xuống kinh điển của NMCT 1,0 mm là có giá trị trong chẩn đoán. Chênh xuống đi xuống (downsloping), kiểu chênh xuống này cần >1,0 mm và độ dốc của đoạn ST phải đạt > -1mV/gy. 6 ST chênh xuống lúc nghỉ, trở lại bình thờng trong gắng sức, hoặc chênh xuống dần trong khi hít thở sâu lúc tĩnh và biến mất trong khi gắng sức là bằng chứng không phải bệnh lý mạch vành. ST chênh xuống ngay sau khi ngừng ĐTGS đợc đánh giá nh dấu hiệu gián tiếp của bệnh NMCT mới. ST chênh lên: thờng quan sát thấy ở các đạo trình vùng trớc (V1 và V2). ST chênh lên trong gắng sức đợc ghi nhận ở khoảng 30% số ca đau thắt ngực khi nghỉ. Trên hình ảnh xạ tới máu cơ tim cùng thiếu hụt xạ có hồi phục thờng tơng đơng với vị trí ST chênh lên. Các rối loạn nhịp thất thờng hay xuất hiện ở BN có ST chênh lên. ST chênh lên và chênh xuống trong cùng một thời gian gắng sức có thể là dấu hiệu bệnh đa mạch vành. Thông thờng ngời ta chia ST chênh lên làm 2 loại: . ST chênh lên không có sóng Q (không có NMCT từ trớc) xuất hiện khi gắng sức thờng xác định một cách chính xác vị trí TMCT nặng thoáng qua do bệnh hẹp mạch vành đoạn gần hoặc co thắt. . ST chênh lên có sóng Q (có NMCT từ trớc) khi gắng sức đợc coi là dấu hiệu rối loạn co bóp hoặc phình vách. Khoảng 50% BN TMCT vùng trớc và 15% BN NMCT vùng dới có dấu hiệu này. Những biến đổi này có thể gây ra ST chênh xuống tơng hỗ ở một số đạo trình khác. ST chênh lên phản ánh một mức độ tổn thơng cơ tim hơn là rối loạn chức năng. - Sóng T: biên độ giảm dần trong gắng sức ở hầu hết các đạo trình, bắt đầu tăng lên ở đinh gắng sức và bằng nhau ở phút đầu pha hồi phục cho tới khi nghỉ trong các đạo trình trên. - Sóng U: không thay đổi có ý nghĩa trong gắng sức, rất khó phân biệt vì quá gần với sóng T và P khi nhịp tim tăng lên. Sóng U đảo ngợc thờng đi kèm với dày thất tráI, bệnh ĐMV, bệnh hở van ĐMC và van hai lá. Sự xuất hiện sóng U(-) trong gắng sức ở những ngời có điện tim khi nghỉ bình thờng là một dấu hiệu NMCT gợi ý cho bệnh động mạch liên thất trớc. Trong các biến đổi của điên tim gắng sức thay đổi của đoạn ST đợc đánh giá là có giá trị hơn cả. Thay đổi của đoạn ST cho kết quả dơng tính giả là rất hiếm. 2. Các biến đổi điện tim khác: - Bloc nhánh xuất hiện trong gắng sức: bloc nhánh P hoặc T nếu chỉ một mình nó thì không có ý nghĩa bệnh mạch vành, nhng nếu có các biến đổi TMCT khác kèm theo thì chúng ta đánh giá ĐTGS (+). - Các rối loạn nhịp trên thất: nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ xuất hiện khi gắng sức chỉ đợc đánh giá nh dấu hiệu TMCT không đặc hiệu. - Các rối loạn nhịp thất: những rối loạn nhịp thất có thể tái lập hoặc xuất hiện khi tần số tim đạt đến 130 lần/phút, ở mức tải trọng thấp bao gồm: NTT thất nhiều ổ, nhịp nhanh thất. Các rối loạn này có thể đánh giá nh dấu hiệu bệnh TMCT. Sau gắng sức xuất hiện NTT thất tha là dấu hiệu vô hại, nếu NTT thất liên quan đến R/T hoặc nhiều ổ đợc coi là biến đổi bệnh lý. V. đánh giá gắng sức hoặc chức năng 1. Nhận định các biến đổi trong ĐTGS: - Các đáp ứng lâm sàng: các hội chứng (đau thắt ngực , khó thở), các triệu chứng (vã mồ hôI lạnh, tím tái tiếng ngựa phi) của TMCT hoặc không do TMCT do gắng sức là những dấu hiệu quan trọng có ảnh hởng tới nhận định trong trả lời kết quả - Khả năng gắng sức hoặc chức năng: khả năng gắng sức 5 MET ở ng ời < 65 tuổi thờng có tiên lợng kém. Khả năng gắng sức đạt 13 MET thờng có một tiên l- ợng tốt mặc dù ĐTGS (+). Chức năng co bóp thất trái (LVEF) ít có sự tơng quan với khả năng gắng sức. 7 - Các đáp ứng huyết động: . Huyết áp: trong khi gắng sức tụt HATTh nhiều so với trớc khi gắng sức là một yếu tố nguy cơ tăng lên ở ngời bệnh động mạch vành hoặc tiền sử NMCT. . Nhịp tim: sự bất thờng của đáp ứng nhịp tim trong gắng sức có thể do rối loạn chức năng thất trái, thiếu máu cơ tim, các thuốc hoạt hoá tim họăc do rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động tim. . Các đáp ứng điện tim (xem phần trên). - Trả lời trên phiếu ghi: . ĐTGS (-) khi BN thực hịên đợc gắng sức đạt tới tần số tối đa dự tính theo tuổi mà không có dấu hiệu TMCT trên điện tim, cũng nh trên lâm sàng. . ĐTGS ( ) khi BN có dấu hiệu TMCT trên điện tim không thật điển hình (ST chênh xuống 0,5-0,9 mm), nhng các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý TMCT. . ĐTGS (+) khi xuất hiện đau thắt ngực cùng với ST chênh xuống xó ý nghĩa. Hoặc đau ngực, HA giảm . Hoặc không đau ngực mà có ST chênh xuống có ý nghĩa. . ĐTGS không đánh giá đợc khi phải ngừng lại do các triệu chứng không đặc hiệu (khó thở, mệt mỏi, xanh táI, đau mỏi cơ bắp), hoặc do trục trặc kĩ thuật, hoặc do BN yêu cầu. 2. Đánh giá ĐTGS: Để quyết định BN có hay không có bệnh, chúng ta cần phải đánh giá đúng ĐTGS. Cũng nh mọi phơng pháp chẩn đoán khác, chúng ta cần phải biết độ đặc hiệu và độ nhậy của phơng pháp, cũng nh tần suất bệnh trong nhóm đã kiểm tra. Độ nhậy và độ đặc hiệu vạch rõ phơng pháp có hiệu quả nh thế nào trong phân biệt giữa ngời bệnh và ngời khoẻ mạnh, chẩn đoán bệnh tốt đến mức độ nào. Độ đặc hiệu của một phơng pháp đợc đánh giá bằng số phần trăm (%) trả lời âm tính trong tổng số các BN không mắc bệnh mạch vành đã đợc kiểm tra. Còn độ nhậy của phơng pháp đợc đánh giá bằng số phần trăm (%) trả lời dơng tính trong tổng số BN có bệnh mạch vành. Qua nhiều y văn độ đặc hiệu của ĐTGS là 80-90%, còn độ nhậy của nó thay đổi trong khoảng từ 40-75%. Những yếu tố gây ảnh hởng xấu đến độ nhậy của phơng pháp là: - Gắng sức không đủ. - Có nhiều chỉ tiêu quá nghiêm ngặt khi trả lời dơng tính. - Trong nhóm kiểm tra có bệnh mạch vành mức độ nhẹ. - Chỉ sử dụng một đạo trình điện tim. - Chỉ chú ý đến các chỉ tiêu điện tim. - Tác động của thuốc. Mặt khác, giá trị của phơng pháp rất phụ thuộc vào tần số mắc bệnh của quần thể đợc kiểm tra. Ví dụ nếu kiểm tra trên một quần thể chỉ có 3% mắc bệnh (trẻ tuổi không có triệu chứng lâm sàng) thì tiên đoán khả năng dơng tính là 14% với giả thiết độ nhậy của phơng pháp là 75% và độ đặc hiệu là 80%. Nếu tần suất mắc bệnh là 90% (ngời già có triệu chứng lâm sàng) thì tiên đoán khả năng dơng tính là 98%. Tuy vậy, khả năng mắc bệnh thực sự thông qua kiểm tra cần phải cân nhắc. ở những ngời trẻ tuổi, nếu ĐTGS (+) có thể là dơng tính giả. Còn ở ngời lớn tuổi, nếu ĐTGS (-) có thể là âm tính giả, khả năng mắc bệnh của họ cha loại trừ. Mặt khác độ nhậy của ĐTGS cũng phụ thuộc vào tổn thơng ĐMV nếu so sánh với chụp ĐMV làm chuẩn (hẹp lòng mạch có ý nghĩa > 50%) thì độ nhậy là 40% trong tổn thơng một mạch sẽ tăng đến 90% trong tổn thơng 3 mạch. Ngày nay do việc ứng dụng của máy vi tính vào quá trình phân tích trong gắng sức cũng nh tần suất bệnh và liên quan giữa chúng, độ nhậy của phơng pháp có thể tăng lên khoảng 15-20%. Kết hợp nhiều phơng pháp kiểm tra trên một nhóm bệnh nhân cũng là phơng thức tăng độ chính xác của chẩn đoán. Từ khi có kỹ thuật siêu âm, 8 xạ hình tới máu cơ tim (SPECT) kết hợp với ĐTGS ngời ta có thể chẩn đoán bệnh TMCT tốt hơn. siêu âm tim gắng sức trong chẩn đoán và đánh giá bệnh động mạch vành TS. Phạm Nguyên Sơn Bệnh động mạch vành (ĐMV) là bệnh lý đợc gây ra chủ yếu do hệ thống ĐMV bị vữa xơ làm hẹp lòng ĐMV, làm giảm tới máu cơ tim, gây mất cân bằng cung và cầu oxy cơ tim. Bệnh ĐMV nếu không đợc chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây nhiều biến chứng nặng nề dẫn đến tử vong và tàn phế cho những ngời đang còn tuổi lao động. ở nớc ta bệnh đang có xu hớng tăng lên đặc biệt trong những năm gần đây. Ngày nay có nhiều phơng pháp đợc áp dụng để chẩn đoán bệnh nh điện tim khi nghỉ, điện tim gắng sức, đồng vị phóng xạ, chụp ĐMV. Siêu âm tim gắng sức (Stress Echocardiography - SAGS) là phơng pháp thăm dò không chảy máu dùng để khảo sát hoạt động co bóp cuả cơ tim trong khi nghỉ và trong các giai đoạn gắng sức qua đó đánh giá tình trạng thiếu máu của cơ tim. SAGS đợc Feigenbaum công bố vào những năm cuối của thập niên 70, nhng trong thời gian đầu phơng pháp này không đợc hởng ứng rộng rãi do những khó khăn trong lu giữ và phân tích kết quả. Giữa những năm 80 siêu âm đợc gắn các thiết bị điện toán, đặc biệt là kỹ thuật ghi hình số hoá (Digital) đã giúp cho việc ghi nhận và lu trữ và phân tích hình ảnh siêu âm tim trở nên dễ dàng và chính xác hơn, do đó SAGS phát triển hết sức mạnh mẽ. Trong bài viết này chúng tôi muốn giới thiệu nguyên lý và những ứng dụng của siêu âm tim gắng sức, đặc biệt là SAGS bằng Dobutamin (SAGSD) trong chẩn đoán và tiên lợng bệnh ĐMV. I. Nguyên lý của siêu âm tim gắng sức: 1. Diễn biến của hẹp ĐMV và các phơng pháp chẩn đoán: Stress echo Holter - ECG Lâm sàng Điện tim Swan-Ganz gắng sức Catheter Chụp buồng thất bằng đồng vị phóng xạ Đau Ngực Cộng hởng từ hạt nhân Biến đổi của Thăm dò về điện tim chuyển hoá PADA PET Rối loạn CN Thallium Rối loạn CN tâm thu SPECT Rối loạn tâm trơng Cản trở tới chuyển hoá máu cơ tim 9 Hình 1 : Phản ứng của tim trong tiến trình thiếu máu cơ tim Bình thờng lu lợng máu qua động mạch vành là 60-80 ml/phút/100g cơ tim, chiếm 4,6% lu lợng tuần hoàn toàn cơ thể. Tuần hoàn vành có cung lợng thấp nhng lại cung cấp nhiều 0xy nhất. Dự trữ 0xy của cơ tim hầu nh không có, chủ yếu là chuyển hoá ái khí nên khi có tăng nhu cầu thì phải đáp ứng bằng tăng cung lợng vành. Cung l- ợng vành phụ thuộc vào áp lực đa máu vào động mạch vành và sức cản của tuần hoàn vành. Sự giảm lu lợng vành gây thiếu máu cơ tim có nguyên nhân chủ yếu là hẹp đờng kính động mạch do vữa xơ động mạch vành, gây nên giảm lợng máu cung cấp cho cơ tim đặc biệt là khi gắng sức. Mức độ hẹp của động mạch sẽ ảnh hởng đến chất lợng cơ tim trong tình trạng thiếu máu cũng nh quyết định tính chất cấp tính của hình ảnh lâm sàng. Khi cơ tim hoạt động trong tình trạng thiếu máu, tế bào cơ tim phải chuyển hoá theo con đờng yếm khí gây những rối loạn về chuyển hoá, chức năng và điện học trong tế bào cơ tim. Qua những thí nghiệm trên động vật và quan sát hoạt động của cơ tim trong tình trạng hẹp ĐMV cho thấy sau khi làm tắc nghẽn một động mạch vành một vài giây sẽ sảy ra tình trạng rối loạn co bóp vùng cơ tim mà ĐMV tới máu. Theo trình tự phản ứng của cơ tim trong tiến trình thiếu máu cơ tim cấp thì sự rối loạn chức năng co bóp của cơ tim trong thời kỳ tâm thu ở vùng cơ tim thiếu máu xảy ra rất sớm, sau đó mới đến sự thay đổi trên điện tâm đồ và tiếp sau đó nữa mới xuất hiện các triệu chứng lâm sàng nh cơn đau thắt ngực. SAGS chủ yếu phát hiện sự xuất hiện của các rối loạn vận động thành thất trong tình trạng gắng sức, nhằm đánh giá chức năng động mạch vành. Sự xuất hiện của rối loạn vận động thành thất trong tình trạng gắng sức đ- ợc xem là hình ảnh tơng đối đặc hiệu của bệnh ĐMV. 2. Nguyên lý của siêu âm tim gắng sức: Đáp ứng bình thờng của tim khi gắng sức là tăng tần số tim và tăng co bóp của thành thất để đua máu đi nuôi cơ thể. Do đó tăng công và tăng mức tiêu thụ 0xy của cơ tim. Tăng mức tiêu thụ 0xy đợc giải quyết không phải bằng tăng hiệu động tĩnh- mạch về 0xy nghĩa là không lấy thêm 0xy trong máu đợc nữa mà bằng cách tăng cung lợng vành nghĩa là tăng lợng máu qua tim. Cung lợng vành tăng song song với mức tiêu thụ 0xy, tuỳ theo mức gắng sức có thể tăng gấp rỡi hoặc gấp đôi. Sau gắng sức cung lợng vành trở về bình thờng. Khi ĐMV bị hẹp, cung lợng vành giảm gây ra thiếu máu cơ tim dẫn đến mất cân bằng về cung cầu 0xy của cơ tim. Tế bào cơ tim ở vùng mà ĐMV cung cấp máu bị tổn thơng sẽ giảm hoặc mất chức năng co bóp. Rối loạn chức năng co bóp của cơ tim sẽ đợc phát hiện trên siêu âm là những vùng giảm vận động, mất vận động hoặc đảo nghịch vận động. Tổn thơng này xuất hiện sớm và tồn tại kéo dài hơn là những biến đổi của điện tâm đồ. Nh vậy, rối loạn vận động thành thất khi gắng sức là một dấu hiệu sớm và khá nhậy của thiếu máu cơ tim. Vì lý do này, siêu âm đợc coi là một phơng pháp có giá trị để phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV. 3. Các loại hình siêu âm tim gắng sức: 3.1. Gắng sức bằng thể lực: Là phơng pháp phổ biến trong chẩn đoán bệnh ĐMV, đã đợc thực hiện từ lâu trong điện tim gắng sức. Những trờng hợp siêu âm gắng sức đầu tiên cũng sử dụng phơng pháp này. Trong gắng sức thể lực tần số tim và huyết áp tâm thu tăng đồng thời với công của cơ tim, đáp ứng của tim sinh lý hơn các phơng pháp gắng sức khác. Trong SAGS sinh lý ngời ta thấy rằng rối loạn vận động thành thất hết rất nhanh ngay sau khi ngừng gắng sức, do đó phơng pháp đòi hỏi phải đợc theo dõi vận động thành thất liên tục hoặc ít nhất là ngay sau khi ngừng gắng sức trong vòng 1 - 2 phút. Có những kiểu gắng sức thể lực sau: gắng sức bằng xe đạp lực kế (Bicycle ergometry) đợc sử dụng nhiều ở các nớc châu Âu và gắng sức trên thảm lăn (Treadmill) đợc a chuộng ở Hoa kỳ và các nớc Bắc Mỹ, gắng sức bằng nhảy bục. Qui trình gắng sức đợc tiến hành giống nh trong điện tim gắng sức (thông thờng theo qui trình Bruce), siêu âm khảo sát vận động của thành thất ở pha nghỉ và ngay sau gắng sức tối đa. Nhợc điểm của phơng pháp là không theo dõi đợc vận động của thành 10 [...]... nớc ở thận - Các tế bào nội mạc thành mạch cũng tiết ra các chất co mạch endothelin-1, các yếu tố co mạch có nguồn gốc nội mạc EDCFs Các hệ thống gây giãn mạch với bradykinin, các prostaglandin PGI2, PGE2, các peptid thải natri ANP, BNP, adrenomedullin cũng đợc huy động song ít có tác dụng Các hệ thống co mạch đều cố duy trì cung lợng tim và huyết áp nhng cũng có thể làm nặng thêm suy tim vì làm tăng... trong suy tim phải 3 Suy tim toàn bộ Suy tim toàn bộ thờng là biểu hiện tiến triển lâu ngày của suy tim trái, tổn thơng tim phải là hậu quả của tình trạng tăng áp lực kéo dài trong tuần hoàn phổi đặc biệt là trong động mạch phổi ít khi xảy ra suy tim toàn bộ ngay một lúc Trong suy tim toàn bộ, có cả các triệu chứng của suy tim trái và của suy tim phải nhng các dấu hiệu về phổi nhẹ hơn kèm theo các dấu... trơ với các thuốc, khi đó cho 500 - 1000 ml mỗi ngày - Chế độ vận động thể lực phù hợp 34 - Tránh xúc động mạnh, stress - Bỏ thuốc lá, rợu, cà phê b Các thuốc và các biện pháp đang đợc dùng: - Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim: các glucosid trợ tim, các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim mới - Các thuốc làm giảm tiền gánh hoặc/và giảm hậu gánh: các thuốc này đã cải thiện điều kiện hoạt động của tim: ... phối hợp với spironolacton là thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton còn có tác dụng kháng lại aldosteron đã tăng trong suy tim) c Các thuốc giãn mạch Có 3 nhóm giãn mạch: a Các thuốc giãn tĩnh mạch: các thuốc này làm máu ứ lại trong hệ tĩnh mạch ngoại vi, giảm lợng máu trở về tim và nh vậy làm giảm tiền gánh; ngời ta hay dùng nitroglycerin và các dẫn chất (Lenitral, Peritrat, Imdur) kết hợp với các. .. lên các thụ thể giao cảm nh Dobutamin, Arbutamin làm tăng sức co bóp, tần số và cung lợng tim nên có cơ chế tơng tự nh gắng sức thể lực Các thuốc giãn mạch nh dipyridamole hoặc adenosine không gây tăng công tim, không gây tăng tiêu thụ oxy, do vậy không gây thiếu máu cơ tim Các thuốc này tác động lên các thụ thể adenosine gây giãn động mạch vành Với những vùng cơ tim đợc cung cấp máu bởi các mạch. .. hiệu của suy tim nhng chức năng thất lại bình thờng Các nghiên cứu sâu cho thấy ở những trờng hợp này, cơ tim đã có những thay đổi về cấu trúc nh phì đại thất (nh trong bệnh tăng huyết áp ,,,), có các mô xơ rải rác hoặc có sẹo (nh trong bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim ) hoặc có các tế bào bị thay đổi về cấu trúc (nh trong bệnh cơ tim nguyên phát, bệnh cơ tim do đái tháo đờng ), các thay đổi... hành, giảm lợng máu trở về tim, tham gia làm giãn mạch Các thuốc giãn mạch nh các nitrat, các chất ức chế men chuyển, các chất chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II làm giảm lợng máu trở về tim và/hoặc làm giảm sức cản ngoại vi - Các thuốc can thiệp vào cơ chế thần kinh - nội tiết: ngoài các chất ức chế men chuyển, các chất chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II đã nêu trên còn có các chất ức chế thụ thể... áp đối với suy tim trái, hẹp van động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi trớc mao mạch nguyên phát hoặc thứ phát sau tắc mạch phổi hay bệnh phổi - phế quản mạn tính, tăng áp lực động mạch phổi sau mao mạch do suy tim trái đối với suy tim phải - Tăng gánh tâm trơng: hở van hai lá, hở van động mạch chủ đối với suy tim trái, hở van ba lá, thông liên nhĩ, thông liên thất đối với suy tim phải Tổn thơng... đoạn (segment) phân vùng cơ tim theo Hớng dẫn thực hành của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2003) 24 Hình 1 Phân chia 17 vùng cơ tim tơng ứng với vùng chi phối của các nhánh động mạch vành Động mạch liên thất trớc (Left Anterior Descending Artery: LAD) chi phối các vùng: 1, 2, 7, 8, 9, 13, 14, 17 Động mạch mũ (Left Circumflex Artery: LCX) chi phối các vùng: 5, 6, 11, 12, 16 Động mạch vành phải (Righ Coronary... Trong suy tim tâm thu, do giảm sức co bóp cơ tim nên cung lợng tim giảm, huyết áp thấp, thể tích máu cuối thì tâm trơng tăng, dẫn tới ứ máu trong thất rồi trong nhĩ và cuối cùng là ứ máu phía trên nhĩ (trong tĩnh mạch phổi rồi mao mạch phổi với tim trái, trong các khu vực có liên quan đến tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dới với tim phải) Cơ thể phản ứng lại bằng một loạt cơ chế thích ứng tại tim và . sức thể lực đối với hệ tim mạch: a. Đối với hệ tim mạch khoẻ mạnh: - Nhịp tim: tăng nhịp tim là đáp ứng ngay lập tức của hệ thống tim mạch, thông qua sự tăng. năng tim mạch. Muốn hiểu ĐTGS chúng ta cần nghiên cứu các vấn đề sau: - Tác động của gắng sức đối với hệ tim mạch. - Cách tiến hành ĐTGS. - Các