Bài viết này trình bày về kinh nghiệm thực tế của Bệnh viện Việt Đức trong xây dựng mô hình (bao gồm nhân sự, cơ sở vật chất, tổ chức thực hiện) lấy tạng từ người cho chết não để tiến hành ghép gan, ghép thận. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 MƠ HÌNH TỔ CHỨC GHÉP GAN, GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO Nguyễn Tiến Quyết* TÓM TẮT Bài viết tổng kết kinh nghiệm thực tế Bệnh viện Việt Đức xây dựng mô hình (bao gồm nhân sự, sở vật chất, tổ chức thực hiện) lấy tạng từ người cho chết não để tiến hành ghép gan, ghÐp thận * Từ khóa: Ghép tạng; Mơ hình The model of kidney and liver transplantation from brain-death donor summary This report summarizes the practical and clinical experiences of Vietduc Hospital in designing an organizational structure of multiple cadaveric organ procurement for the kidney and liver transplantation including personnel, facilities, organization and implementation * Key words: Organ transplantation; Model of transplantation ĐẶT VẤN ĐỀ triển mạnh mẽ, phổ biến rộng khắp toàn giới Ghép tạng thành tựu y học cuối kỷ XX, ghép tạng cho phép thay quan phận thể bị bệnh tạng khác khỏe mạnh Bệnh nhân (BN) bị bệnh suy tạng giai đoạn đoạn cuối có hội sống sống ghép tạng Những kỹ thuật ghép tạng đạt trình độ cao, theo dõi điều trị sau ghép có nhiều tiến thực cứu cánh cho người bệnh suy tạng giai đoạn cuối Ghép thận, ghép gan loại hình ghép đời sớm (năm 1954 ghép thận; 1963 ghép gan) phát Tại Việt Nam, nhu cầu ghép tạng lớn, ghép thận ghép gan, y học không đáp ứng chủ yếu thiếu nguồn tạng Theo số liệu Bộ Y tế công bố năm 2007: số lượng BN viêm thận m¹n cần ghép thận 6.000 1.500 BN có định ghép gan Một nghiên cứu khác cho thấy, năm nước ta có 100 người bệnh suy thận giai đoạn cuối phát triệu dân Như vậy, ước tính tồn quốc, hàng năm có khoảng 8.000 người bệnh mới, kỹ thuật điều trị thay thận (chủ yếu sử dụng kỹ thuật lọc máu) đáp ứng 10% số BN Trong * Bệnh viện Việt Đức Phản biện khoa học: GS TS Lê Trung Hải PGS TS Nguyễn Văn Khoa 20 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 có gần 300 ca ghép thận 18 năm qua Việt Nam Số lượng BN ghép gan hơn, gần 20 BN Hiện nay, đội ngũ thầy thuốc Việt Nam thực tốt ca ghép gan thận Tuy nhiên, khó khăn lớn khơng có đủ người hiến tạng Tất BN ghép tạng (tại Việt Nam hay nước ngoài) chủ yếu lấy tạng từ người cho sống Mơ hình ghép tạng từ người cho chết não giải pháp để tăng số lượng ghép tạng Nguồn tạng từ người cho chết não Việt Nam nhiều, chủ yếu từ BN bị tai nạn giao thông tử vong chấn thương sọ não Hầu hết số BN nêu trải qua giai đoạn chết não bệnh viện Bộ Y tế ban hành qui định “Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” Quốc Hội ban hành luật chẩn đoán chết não Việc chẩn đoán chết não phục vụ đắc lực cho nhu cầu ghép tạng Ngành Y tế Bài viết tập hợp kinh nghiệm thực tiễn Việt Nam với hiểu biết qua trình học tập nhiều trung tâm ghép tạng giới nhằm mục đÝch xây dựng “Mơ hình tổ chức ghép gan, thận từ người cho chết não Việt Nam” CÁC NGUN TẮC CƠ BẢN CỦA MƠ HÌNH Tính chuyên khoa Ghép tạng chuyên ngành phát triển năm gần đây, có mối liên hệ chặt chẽ với lĩnh vực ngoại khoa liên quan nhiều đến kỹ thuật lấy, ghép tạng Tất trường hợp ghép tạng (gan, thận, tim) giới phẫu thuật viên khởi xướng thực Tuy nhiên, để có thành cơng, đòi hỏi hiểu biết đồng nhiều lĩnh vực khác nội khoa, gây mê hồi sức, chẩn đốn hình ảnh, miễn dịch (điều trị thải ghép), theo dõi lâu dài Như vậy, bác sỹ chuyên khoa lĩnh vực ngoại khoa gan mật, tiết niệu, tim mạch… dễ dàng thực ghép tạng mà phải đào tạo với nhóm ghép tạng Có số trung tâm (tại Mỹ, Úc) thực chức ghép tạng (chung gan, thận, tim, phổi, tụy…), lại đa số trung tâm gắn với ngoại khoa: ghép gan kèm với trung tâm phẫu thuật gan mật, ghép thận kèm với trung tâm phẫu thuật tiết niệu tim mạch tiêu hóa chung, ghép tim kèm với trung tâm phẫu thuật tim mạch… Chính từ q trình điều trị bệnh giúp phẫu thuật viên lựa chọn BN có định ghép gan Ưu điểm việc kết hợp phẫu thuật viên chủ động lựa chọn BN có định ghép, lựa chọn người cho tạng phù hợp nhất, thực kỹ thuật chăm sóc BN giai đoạn đầu sau ghép để phát xử lý biến chứng Như vậy, nguyên tắc mơ hình xây dựng đội ngũ ghép tạng từ chuyên khoa ngoại có liên quan đào tạo chuyên sâu thêm chuyên ngành ghép tạng Kết hợp ghép gan thận Hiện nay, người ta thực nhiều loại ghép: ghép giác mạc, ghép tủy xương, ghép xương, ghép tim, ghép phổi, ghép gan, ghép thận, ghép ruột… Để đáp ứng nhu cầu điều trị BN, người ta có xu hướng xây dựng trung tâm ghép tạng điều trị cho số bệnh lý liên quan với Ví dụ, ghép tim tồn bộ, ghép van tim, ghép phổi thuộc 22 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 trung tâm tim mạch; ghép thận ghép tụy thuộc trung tâm tiết niệu (vì đa số suy tụy gây đái đường, hậu đái đường gây suy thận, vậy, ghép ghép đồng thời tụy để chữa suy tụy thận để chữa suy thận); ghép gan ghép tụy thuộc trung tâm gan mật… Tại Việt Nam, nhu cầu ghép gan ghép thận lớn, tạng thuộc ổ bụng, phẫu thuật lấy tạng, bảo quản tạng ghép tạng theo dõi sau ghép có nhiều điểm chung, nên việc kết hợp ghép gan thận vào trung tâm hợp lý Ưu điểm việc kết hợp: giảm chi phí xây dựng, giảm thời gian đào tạo đội ngũ ghép tạng, giảm số nhân trung tâm Phù hợp với điều kiện thực tế Điều kiện lý tưởng để triển khai mơ hình ghép gan, thận bệnh viện đa khoa, có trung tâm ghép tạng riêng Tuy nhiên, hoàn cảnh Việt Nam, cụ thể Bệnh viện Việt Đức víi đặc điểm khơng có đồng thiếu hụt chuyên ngành Lĩnh vực phẫu thuật gan mật, tim mạch tiết niệu (3 chuyên khoa để ghép gan) phát triển mạnh, đạt trình độ ngang với nước khu vực), đó, lĩnh vực nội khoa (tiết niệu gan mật, xét nghiệm hòa hợp miễn dịch….) chưa có chưa phát triển mạnh Mặc dù triển khai nhiều kỹ thuật để phục vụ ghép tạng định lượng tacrolumus, lọc máu thể…, để phục vụ ghép tạng, BN phải gửi để làm xét nghiệm số sở khác, xét nghiệm định lượng HBV-ADN, EBV, CMV… Do giá thành cao số lượng BN chưa nhiều, nên mơ hình ghép tạng phải có liên kết phối hợp chặt chẽ bệnh viện để tiến hành xét nghiệm bệnh viện cách dễ dàng BN hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế Trong trường hợp ghép gan từ người cho chết não Việt Nam ngày 21 - 05 - 2010, Bệnh viện Việt Đức huy động máy sưởi thể từ Bệnh viện Nhi TW, xét nghiệm miễn dịch (cấp cứu) từ Viện Huyết học Truyền máu TW, xét nghiệm viêm gan B từ Bệnh viện Bạch Mai… Kết quả, BN viện sau 21 ngày, gan ghép hoạt động tốt, chi phí cho ca ghép gan rẻ nhiều so với chi phí nước ngồi Chú trọng cơng tác điều phối Đây đặc thù riêng chuyên ngành ghép tạng Do nhu cầu điều trị BN thời gian dài (từ BN có định ghép đến hết đời), trình ghép diễn thời gian ngắn, xác, phức tạp, đòi hỏi phối hợp nhiều chun khoa, vậy, phải có đội ngũ theo dõi, giám sát điều hành toàn công việc thời gian dài Đội ngũ bao gồm bác sỹ, điều dưỡng gửi đào tạo trung tâm ghép tạng nước chương trình đạo tạo đại học, sau đại học Việt Nam khơng có chun ngành ghép tạng Tóm lại, ngun tắc mơ hình tổ chức xây dựng trung tâm ghép tạng gan thận nơi có ngoại khoa phát triển, có đội ngũ chuyên khoa, đặc biệt đội ngũ điều phối có liên kết chặt chẽ với bệnh viện khác MƠ HÌNH TỔ CHỨC Mơ hình tổ chức xây dựng cho trung tâm ghép tạng với 30 giường, phòng mổ, khu phòng khám ghép Năng lực hoạt động: ca ghép thận/tuần ca ghép 23 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 gan/tháng; dự kiến: 100 ca ghép thận 10 ca ghép gan/nm Mô hình cấu trúc trung tâm ghép tạng trang bị đầy đủ đại Các trang thiết bị đặc biệt kèm phòng mổ dành riêng cho khu mổ ghép Trung tâm ghép tạng bao gồm phận: khoa phòng trung tâm khoa phòng liên kết hoạt động * Các khoa phòng trung tâm: - Khu khám bệnh ghép tạng: buộc phải tách riêng khỏi khu khám bệnh thơng thường Quy mơ 07 phòng khám: 04 phòng khám ghép có chức khám sàng lọc, làm bilan cho tất trường hợp gửi đến xem xét khả ghép tạng (từ chuyên khoa khác viện hay ngoại viện); phòng hội chẩn có chức tổ chức hội chẩn định ghép lần/tuần thảo luận rút kinh nghiệm…; phòng điều phối trung tâm điều phối ghép tạng; phòng thủ thuật để thực thủ thuật đơn giản (rút dẫn lưu mật, thay băng…) Ngoài ra, nơi lưu trữ toàn hồ sơ bệnh án tất BN ghép tạng, hiến tạng - Khu điều trị nội trú: gồm khu điều trị thường với 20 giường có chức điều trị BN sau ghép gan, thận, điều trị trường hợp chờ ghép có biến chứng sau ghép Khu hồi sức gồm 10 giường, đó, giường hồi sức đặc biệt (có máy thở) dành cho trường hợp sau ghép, giường chăm sóc đặc biệt (khơng có máy thở) dành cho trường hợp nhẹ hơn, khơng phải thở máy, ngồi ra, giường cách ly trang bị đầy đủ máy thở, máy theo dõi… - Khu phòng mổ: phải trang bị tối thiểu 03 phòng mổ, triển khai ghép tạng từ người cho chết não tiến hành đồng thời 02 ghép thận, 01 ghép gan Trong đó, 01 phòng mổ để ghép gan Sơ đồ 1: Mơ hình cấu trúc khoa phòng trung tâm ghép tạng * Các khoa phòng liên quan viện: Các khoa phòng tham gia vào hoạt động chung bệnh viện, nhiên, xét nghiệm thăm dò chuyên khoa ghép tạng chuyên gia phụ trách để đảm bảo kết xác * Các khoa phòng bệnh viện khác: Việc liên kết với bệnh viện khác địa bàn Hà Nội hồn thiện q trình điều 24 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 trị ghép tránh chi phí đầu tư (chỉ đầu tư kỹ thuật có nhu cầu lớn để phục vụ ghép tạng bệnh lý thông thường) Bệnh viện ký hợp đồng với bệnh viện liên quan, bệnh phẩm có phận chuyển thu nhận kết quả, chi phí tốn qua bệnh viện Như vậy, nh÷ng trường hợp ghép tạng thực xét nghiệm với chất lượng cao đặc biệt; 02 điều dưỡng phòng mổ (01 dụng cụ viên, 01 phụ mê); 01 điều dưỡng phòng khám 02 điều phối viên Tổng cộng phải đào tạo 08 điều dưỡng, sau làm nòng cốt để đào tạo chỗ điều dưỡng khác Ngồi ra, trung tâm ghép tạng liên hệ mật thiết với trung tâm ghép tạng khác: Bệnh viện Trường Đại học Quốc gia Đài Loan (NTUH); Trung tâm Ghép gan Torino, Italia; Trung tâm Ghép gan PaulBrousse, Pháp… để hội chẩn, trao đổi kinh nghiệm mời chuyên gia sang tiến hành ghép cho BN Vit Nam Mô hình nhân trung tâm ghép tạng * Cỏc nhõn viờn hot ng chớnh thức trung tâm: - Ban điều hành: 01 giám đốc trung tâm, phẫu thuật viên chuyên khoa gan mật tiết niệu, người có kinh nghiệm chuyên ngành ghép tạng 01 điều dưỡng trưởng phụ trách cơng việc tồn điều dưỡng khu: khám bệnh, điều trị nội trú phòng mổ 02 thư ký phụ trách cơng việc văn phòng trung tâm (lịch mổ, lịch công tác, lịch đào tạo, hội thảo, hợp tác quốc tế…) - Bác sỹ: theo chuyên khoa phải đào tạo ghép tạng trung tâm ghép tạng nước giới - Điều dưỡng: tính chất đặc thù chuyên khoa ghép tạng nên cần đào tạo nòng cốt cho 01 điều dưỡng chăm sóc thơng thường; 02 điều dưỡng chăm sóc Sơ đồ 2: Bố trí nhân trung tâm ghép tạng * Các cộng tác viên: - Các phẫu thuật viên: đặc thù ghép tạng từ người cho chết não phải triển khai lúc kíp lấy tạng kíp mổ (2 ghép thận, ghép gan) nên phải có danh sách bác sỹ chuyên khoa liên quan, có lịch trực 24/24 để tham gia lấy tạng phụ mổ ghép tạng Kỹ thuật ghép phẫu thuật viên trung tâm ghép thực hiện, ngồi có lực lượng bác sỹ nội trú, bác sỹ học tham gia Tất phải lên danh sách trực người phụ trách điều phối viên ghép tạng - Các chuyên khoa khác: trình điều trị BN, bác sỹ trung tâm ghép tạng liên hệ mời số chuyên khoa có liên quan để hội chẩn, tham khảo ý kiến điều trị Các chuyên khoa có danh sách trung tâm ghép tạng 25 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Quy trình hoạt động chuyên môn Hot ng chuyờn mụn ca trung tâm gồm phần chính: khám điều trị BN trước ghép, ghép tạng (lấy tạng, bảo quản, ghép tạng), khám theo dõi BN sau ghép * Đối với BN ghép gan, thận: - BN gửi đến khám phòng khám trung tâm ghép tạng, gửi đến trực tiếp đến - Được khám thực toàn bilan trước ghép, đồng thời tư vấn ghép tạng, biến chứng gặp, chi phí ghép tạng - Được hội chẩn đa khoa để đưa phương pháp điều trị Nếu BN khơng có định ghép, điều trị trung tâm (ví dụ cắt gan ung thư gan, điều trị xơ gan…) gửi điều trị chuyên khoa khác Nếu BN có định ghép tạng, đưa vào danh sách chờ ghép tạng * Đối với BN chết não: Quy trình đánh giá, chẩn đốn thực bệnh viện đa khoa khu vực, có tham gia chuyên gia ghép tạng Việc lấy tạng lý tưởng thực chỗ kíp lấy tạng, việc có ưu điểm BN khơng phải di chuyển nhiều, phẫu thuật viên đánh giá chỗ tình trạng tạng lấy để báo trung tâm Nhược điểm cần có số trang thiết bị phục vụ q trình hồi sức, chẩn đốn cht nóo v ly tng Vai trò điều phối ghÐp t¹ng Điều phối viên ghép tạng đóng vai trò quan trọng hoạt động trung tâm ghép tạng Điều phối viên tham gia vào tất hoạt động ghép tạng, cầu nối chuyên khoa, điều hành hoạt động liên quan ghép - Điều trị chờ ghép: thời gian chờ ghép kéo dài (12 tháng) nên q trình phải điều trị cho BN phòng khám khu điều trị Mọi diễn biến BN trình điều trị phải cập nhật để xử lý, phải chuyển lên thứ hạng ưu tiên, cần ghép sớm, có biến chứng - Được ghép tạng: có tạng phù hợp (từ người cho sống chết não) trung tâm gọi BN đến, làm lại số xét nghiệm tiến hành ghép tạng BN điều trị trung tâm ghép tạng đến ổn định, viện - Theo dõi điều trị sau ghép: tồn thơng tin liên quan đến q trình ghép chuyển phòng khám ghép tạng BN theo dõi suốt đời phòng khám ghép tạng Sơ đồ 3: Các công việc điều phối viên 26 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ghép tạng BN ghép Một số trung tâm điều phối viên bác sỹ đa khoa, đa số điều dưỡng Tiêu chuẩn điều phối viên ghép tạng: điều dưỡng có kinh nghiệm (thường lấy điều dưỡng từ khoa hồi sức phẫu thuật tim mạch), hiểu biết ghép tạng (mơ hình tổ chức, pháp lý, chun mơn…) Do vậy, cần gửi đào tạo Số lượng tối thiểu người, để thay trực 24/24 KẾT LUẬN Việc xây dựng mơ hình tổ chức ghép gan thận từ người cho chết não nằm mơ hình tổ chức ghép tạng chung, việc làm cần thiết để phát triển ghép tạng Xây dựng mơ hình tổ chức phải dựa vào nguyên tắc bản, phù hợp với điều kiện Việt Nam, mơ hình phải gọn nhẹ, tiết kiệm hoạt động hiệu quả, điều trị BN tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Đồn Quốc Hưng, Nguyễn Tiến Quyết Mơ hình lấy tim, lấy đa tạng người Bệnh viện Trường Đại học Clermont Ferrand, Cộng hòa Pháp khả ứng dụng Việt Nam Ngoại khoa 2008, số 2, tr.1-8 Nguyễn Quang Nghĩa, Thái Nguyên Hưng Tiêu chuẩn lựa chọn người cho gan tình hình ghép gan Đài Loan Y học Việt Nam 2006, số 11, tập 328, tr.47-52 Nguyễn Quang Nghĩa, Trần Minh Tuấn, Cấn Văn Sơn CS Ghép gan toàn vị trí: kinh nghiệm Trung tâm Ghép gan Torino, Italia Y học thực hành 2010, (728), số 7, tr.102-105 Trịnh Hồng Sơn, Daniel Jaeck Tổ chức ghép gan bilan ghép gan Cộng hòa Pháp Y học thực hành 2001, số (402), tr.16-20 Trịnh Hồng Sơn, Dương Trọng Hiền, Nguyễn Dương Quang, Nguyễn Quang Nghĩa Thơng báo kết thăm dò nhỏ “Khả ghép gan Việt Nam” hội thảo ghép gan thực nghiệm ngày 19/12/2002 Trịnh Hồng Sơn Một vài vấn đề liên quan tới ghép gan Cộng hòa Pháp Ngoại khoa 2002, số 4, tr.56-60 Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam khóa XI, kỳ họp thứ 10 Luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác Nhà xuất Lao Động 2007 Amemiya H Current status of organ transplantation in Japan Transpl Procee 1996, 28, pp.1193-1195 Coombes J.M., Trotter J F Development of the allocation system for deceased donor liver transplantation Clinical Medicine & Research, 2005, Vol 3, 2, pp.87-92 10 Laska Marc Actualité de la transplantation en France Journal de la Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire 2007, 9, pp.5-10 27 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 28 ... ghép tạng (mơ hình tổ chức, pháp lý, chuyên môn…) Do vậy, cần gửi đào tạo Số lượng tối thiểu người, để thay trực 24/24 KẾT LUẬN Việc xây dựng mơ hình tổ chức ghép gan thận từ người cho chết não. .. thêm chuyên ngành ghép tạng Kết hợp ghép gan thận Hiện nay, người ta thực nhiều loại ghép: ghép giác mạc, ghép tủy xương, ghép xương, ghép tim, ghép phổi, ghép gan, ghép thận, ghép ruột… Để đáp... đủ người hiến tạng Tất BN ghép tạng (tại Việt Nam hay nước ngoài) chủ yếu lấy tạng từ người cho sống Mơ hình ghép tạng từ người cho chết não giải pháp để tăng số lượng ghép tạng Nguồn tạng từ người