Bài viết nghiên cứu trên 52 bệnh nhân (BN) với 81 mắt bị VKGM dịch (48% ở độ tuổi 40 - 60 và 44% > 60 tuổi) cho thấy hình ảnh lâm sàng điển hình của VKGM dịch do virut Adeno: cảm giác cộm, chảy nước mắt, mi sưng nề, kết mạc cương tụ, phù nề, sưng hạch mang tai... BN bị cả 2 mắt chiếm 55,8%.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 VIÊM KẾT-GIÁC MẠC DỊCH: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC PHÂN TỬ Nguyễn Thanh Hà* TểM TẮT Viêm kết-giác mạc (VKGM) dịch bệnh nhiễm trùng bề mặt nhãn cầu, có khả lây lan mạnh Ở Việt Nam, bệnh hay bùng nổ thành dịch Nghiên cứu 52 bệnh nhân (BN) với 81 mắt bị VKGM dịch (48% độ tuổi 40 - 60 44% > 60 tuổi) cho thấy hình ảnh lâm sàng điển hình VKGM dịch virut Adeno: cảm giác cộm, chảy nước mắt, mi sưng nề, kết mạc cương tụ, phù nề, sưng hạch mang tai BN bị mắt chiếm 55,8% Tổn thương gặp VKGM dịch: xuất huyết kết mạc (29,63%), tổn thương giác mạc nông (37,04%), sưng hạch mang tai (7,41%), giả mạc (6,17%) phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi (0,25%) Thử test miễn dịch màu với Adeno-check cho kết dương tính 13/21 BN (61,9%) RT-PCR tìm thấy virut Adeno 14/21 BN (66,67%) Giải mã chuỗi ADN phát virut Adeno týp 11 BN (78,6%), týp BN (14,3%) týp 37 BN (7,1%) Cũng nhiều nước khác, virut Adeno týp 8, 37 gây VKGM dịch Việt Nam, týp hay gặp * Từ khóa: Viêm kết mạc; Virut Adeno; Dịch tễ học phân tử; Test miễn dịch màu Epidemic kerato-conjunctivitis: clinical characters, result of study of molecular epidemiology SUMMARY Epidemic kerato-conjunctivitis (EKC) is a highly contagious infection of ocular surface In Vietnam, epidemic outbreaks are very common Study on 52 patients with 81 eyes affected by EKC (48% of patients at age 40 - 60, 44% of patients > 60 years old) showed typical clinical features of EKC such as foreign body sensation, tearing, eyelid swelling, conjunctival redness and swelling, preauricular lymphadenopathy… Bilateral involvement was in 55.8% of patients Common ocular lesions were sub-conjunctival haemorrhage (29.63%), corneal involvement in form of subepithelial infiltrate (37.04%), pre-auricular lymphadenopathy (7.41%), pseudomembranous formation (6.17%) and corneal endothelium-iridocyclitis (0.25%) Rapid immunochromatography test with Adeno-check kit was positive in 13 out of 21 patients (61.9%) RT-PCR detected adenovirus in 14 out of 21 patients (66.67%) Sequencing analysis of RTPCR products revealed adenovirus type in 11 patients (78.6%), type in patients (14.3%) and type 37 in patient (7.1%) Like other countries, adenovirus type 8, and 37 caused EKC in Vietnam and among these, adenovirus type was the most common * Key words: Conjunctivitis; Adenovirus; Molecular epidemiology; Immunochromatography test * Bệnh viện Hữu Nghị Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Hà (hant02@yahoo.com) Ngày nhận bài: 15/7/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/9/2013 Ngày báo đăng: 24/9/2013 133 TẠP CHÍ Y - DC HC QUN S S 8-2013 đặt vấn ®Ò Viêm kết-giác mạc dịch (epidemic kerato-conjunctivitis) bệnh nhiễm trùng bề mặt nhãn cầu, có khả lây lan mạnh Tác nhân gây bệnh virut Adeno loại virut bền vững môi trường Bệnh lây lan theo đường tiếp xúc “mắttay, taymắt” qua dịch tiết (nước mắt) Sự lây lan thường xảy nơi tập trung đông người trường học, bệnh viện VKGM virut Adeno bùng nổ thành dịch, dịch gặp khắp nơi giới Ở Việt Nam, VKGM virut Adeno bệnh thường gặp năm phát triển thành dịch vào mùa hè nóng ẩm, gọi dịch “đau mắt đỏ” Chẩn đoán VKGM dịch thường dựa vào lâm sàng Chẩn đoán phân biệt với bệnh gây đỏ mắt khác viêm màng bồ đào, viêm củng mạc, glôcôm góc đóng cấp Các test thử nhanh sẵn có thị trường nhằm phát kháng nguyên virut Adeno nhạy cảm đặc hiệu so với test phát axít nucleic virut Adeno Chẩn đoán VKGM dịch PCR lựa chọn tốt độ nhạy đặc hiệu cao, cho kết nhanh [3] Cho đến nay, VKGM dịch khơng có phương pháp điều trị hiệu quả, chủ yếu ngăn ngừa lây lan Tay vật dụng, dụng cụ khám bệnh vật truyền chủ yếu virut Adeno Rửa tay, tiệt trùng bề mặt vật dụng, dụng cụ… biện pháp ngăn ngừa quan trọng Ở Việt Nam, VKGM dịch bệnh hay gặp, chưa có báo cáo đề cập tới lâm sàng phân lập chủng loại virut Adeno Nghiên cứu nhằm: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng kết phân tích dịch tễ học phân tử VKGM dịch Bệnh viện Hữu Nghị, Hà Nội ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Những BN chẩn đoán viêm kết mạc cấp, có hình ảnh lâm sàng giống VKGM dịch virut Adeno đợt dịch “đau mắt đỏ” Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: mô tả lâm sàng nghiên cứu thực nghiệm * Các bước nghiên cứu: khám sinh hiển vi đánh giá tổn thương kết mạc, giác mạc Thử test miễn dịch màu (immunochromatography), sử dụng Adeno-check kit (Santen, Nhật Bản) theo hướng dẫn nhà sản xuất: dịch tiết kết mạc lấy từ đồ (không tra tê) hòa vào dịch pha sẵn (buffer solution), sau dùng pipette nhỏ giọt vào ô mẫu ô đối chứng dương tính Đọc kết sau ~30 phút Test coi dương tính vạch đỏ lên ô mẫu giống ô đối chứng dương tính Phần bệnh phẩm lại gửi sang Trung tâm Nghiên cứu Virut Adeno, Sapporo, Nhật Bản để phân tích tìm virut Adeno phản ứng real-time PCR (RT-PCR) tìm virut Adeno Phân tích giải mã sản phẩm RTPCR để xác định týp virut Adeno KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong đợt dịch “đau mắt đỏ” bùng phát vào năm 2003 2004, Bệnh viện Hữu Nghị có 52 BN (81 mắt) chẩn đốn viêm kết mạc cấp, với hình ảnh lâm sàng tương tự VKGM dịch virut Adeno 136 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Trong đó, 21 BN thử test miễn dịch màu (immunochromatography) với Adenocheck kit (Santen, Nhật Bản) Phần bệnh phẩm lại 21 BN nghiên cứu dịch tễ học phân tử Trung tâm Nghiên cứu Virut Adeno (Sapporo, Nhật Bản) Đặc điểm BN - Về giới: nhóm BN nghiên cứu bao gồm 40 BN nam (76,9%) 12 BN nữ (23,1%) Sự chênh lệch giới khơng có ý nghĩa, đối tượng khám chữa bệnh Bệnh viện Hữu Nghị đa số nam giới - Về tuổi BN: < 40 tuổi: BN (7,7%); 40 60 tuổi: 25 BN (48,1%); > 60 tuổi: 23 BN (44,2%) BN cao tuổi 78, 16 tuổi Thực tế, BN độ tuổi < 40 chiếm tỷ lệ thấp, BN tự nguyện, khơng thuộc đối tượng khám chữa bệnh Bệnh viện Hữu Nghị Gần 1/2 số BN độ tuổi 40 - 60, công tác, làm việc quan trung ương Hà Nội BN > 60 tuổi (độ tuổi nghỉ hưu) chiếm 44,2% BN hai độ tuổi chiếm tỷ lệ cao, chứng tỏ lây nhiễm cao từ nhân viên quan từ thành viên gia đình Có thể, việc tuyên truyền, giáo dục phòng ngừa dịch “đau mắt đỏ” gia đình, quan cộng đồng chưa trọng mức Các biện pháp ngăn ngừa lây lan, khám cách ly sở nhãn khoa chưa tuân thủ Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng VKGM dịch điển hình cảm giác cộm, cộm ngày tăng thường nặng mắt Mi sưng nề rõ rệt, chảy nước mắt, ngứa, sợ ánh sáng giảm thị lực Bệnh xảy mắt thứ vòng - ngày, với biểu tương tự mắt đầu, nhẹ VKGM dịch nhẹ đến nặng bội nhiễm vi khuẩn với triệu chứng mệt mỏi toàn thân, đau mắt Đôi kèm theo sưng hạch mang tai Khám sinh hiển vi thấy kết mạc xung huyết, phù nề, chí phòi kẹt (chemosis), đơi tìm thấy giả mạc Tổn thương giác mạc xuất từ ngày thứ trở Thoạt đầu chấm tổn thương nhỏ lớp biểu mơ, có xu hướng to dần lên lộ rõ hơn, giai đoạn cấp qua đi, tổn thương đúc nhập lại thành hình đồng tiền Tổn thương hình đồng tiền chứa phức hợp miễn dịch nằm đọng lớp biểu mô, 1/3 trước nhu mô giác mạc Những tổn thương lớn hình đồng tiền gây giảm thị lực đáng kể Ở số BN, VKGM dịch sau khỏi để lại tình trạng khơ mắt rõ rệt, kéo dài [3] Ảnh 1: VKGM dịch virut Adeno Trong số 52 BN nghiên cứu, 29 BN (55,8%) có hình ảnh viêm kết mạc cấp mắt Theo Tabbara K Saudi Arabia, VKGM dịch mắt vào thời điểm khám chiếm 5,2% Như vậy, lây lan từ mắt sang mắt nhóm BN chúng tơi cao, họ chưa biết biện pháp ngăn ngừa, thường hay đưa tay dụi từ mắt sang mắt 137 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Bảng 1: Tổn thương hay gặp VKGM dịch Adeno Tổn thương Xuất huyết kết mạc Giả mạc Viêm giác mạc nông Viêm nội mômống mắt thể mi Sưng hạch mang tai Tổng số Số mắt 24 30 81 Tỷ lệ 29,63% 6,17% 37,04% 0,25% 7,41% 100% Các tổn thương hay gặp VKGM dịch nhóm BN chúng tôi: xuất huyết kết mạc gặp 24 mắt (20 BN) Đặc biệt, viêm nội mô giác mạc kèm theo phản ứng viêm mống mắt thể mi - tổn thương VKGM dịch gặp mắt (ở BN nam 42 62 tuổi) giai đoạn bệnh gần khỏi hẳn Ảnh 2: Phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi (nếp gấp màng Descemet, tủa viêm) Tabbara K nghiên cứu Saudi Arabia, gồm 65 BN (33 nam, 32 nữ) với 75 mắt bị VKGM dịch, độ tuổi trung bình 28,0 ± 13,68 (từ - 63 tuổi): xuất huyết kết mạc gặp 57,5%, giả mạc 45,2%, tổn thương giác mạc nông 41,1%, sưng hạch mang 79,5%; không gặp trường hợp viêm nội mômống mắt thể mi [6] Như vậy, tổn thương xuất huyết kết mạc, giả mạc, tổn thương giác mạc nông sưng hạch mang tai nghiên cứu chúng tơi gặp hơn, BN trẻ tuổi hơn, phản ứng viêm thường rầm rộ hơn, đặc biệt sưng hạch mang tai hay gặp BN trẻ Phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi tổn thương gặp VKGM dịch Tsagkataki M báo cáo trường hợp bị VKGM dịch có tổn thương viêm giác mạc hình đĩa khơng điển hình kèm theo tủa viêm sau giác mạc [7] Nguyên nhân viêm nội mô-mống mắt thể mi chưa biết rõ ràng, nhiễm trùng virut Adeno cấp phản ứng mẫn nội mômống mắt thể mi kháng nguyên virut Adeno Kết thử test miễn dịch màu Kết thử test miễn dịch màu (immunochromatography) 21 BN (61,9%) cho thấy 13 BN dương tính với thử Adeno-check Loại test thử khác nhằm mục đích phát nhanh kháng nguyên virut Adeno Rapid Pathogen Screening (Sarasota, Florida, Mỹ) có độ nhạy - 88% [3] Nói chung, test thử sẵn có 137 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 thị trường để phát nhanh kháng nguyên virut Adeno nhạy cảm đặc hiệu test phát axít nucleic Mặc dù chẩn đốn VKGM dịch chủ yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm labo khẳng định chẩn đốn có ý nghĩa dịch tễ, giúp bác sỹ nhanh chóng triển khai biện pháp vệ sinh ngăn ngừa bệnh lây lan Kết dịch tễ học phân tử Về dịch tễ, VKGM dịch khơng có mối liên quan tới giới tính, chủng tộc, tầng lớp xã hội hay tình trạng dinh dưỡng Bệnh VKGM dịch chiếm từ - 60% loại viêm kết mạc nhiễm trùng, chiếm 8% BN đến cấp cứu phòng khám mắt [4, 5] VKGM dịch bệnh virut hay gặp mắt, gây tổn hại lớn kinh tế BN buộc phải nghỉ việc mắc bệnh Virut Adeno loại virut chuỗi xoắn kép AND, có kích thước từ 80 - 110 nm Nhóm virut Adeno có 130 týp huyết khác nhau, gây nhiều bệnh không mắt, mà nhiễm trùng đường hơ hấp, tiêu hóa Mỗi loại týp huyết virut Adeno gây loại bệnh đặc trưng, ví dụ VKGM dịch thường gây týp huyết 8, 13 37; sốt viêm họng-viêm kết mạc týp 3, 14 (hiếm gặp) Nhiễm trùng đường hô hấp viêm phổi, viêm amidan viêm họng gây týp 1,5, 7, 14 21, virut Adeno týp 1, 2, 5, 31, 40 41 gây viêm đường tiêu hóa… [3] Kết nhân chuỗi ADN virut Adeno phương pháp RT-PCR tìm thấy virut Adeno 14 BN (66,67%) (13 BN dương tính BN âm tính với test miễn dịch màu Adeno-check) Giải mã chuỗi ADN 14 BN tìm thấy virut Adeno týp (HAdV-8) 11 BN (78,6%), virut Adeno týp (HAdV-3) BN (14,3%) virut Adeno týp 37 (HAdV-37) BN (7,1%) So sánh chuỗi ADN virut Adeno týp tìm 11 BN cho thấy HAdV-8 nguyên (prototype) gặp BN (9,1%) HAdV8 biến dạng (variant) gặp 10 BN lại (90,9%) [2] Kết phân tích dịch tễ học phân tử nghiên cứu Tabbara K Saudi Arabia cho thấy virut Adeno týp chiếm 67,1%; týp 3: 11%; týp 37: 8,2%; týp 4: 6,8%; týp 19: 2,7%; týp 22: 2,7% týp 14: 1,4% [6] Một nghiên cứu khác nước Bắc Á Nhật Bản, Đài Loan Hàn Quốc cho thấy phần lớn VKGM dịch (70%) gây virut Adeno týp 8, 19 37 [1] Như vậy, giống nhiều nước khác, Việt Nam, VKGM dịch chủ yếu gây virut Adeno týp týp 37, týp Mối liên quan týp virut Adeno đặc điểm lâm sàng Vì số lượng BN mẫu bệnh phẩm gửi sang Trung tâm Nghiên cứu Virut Adeno (Sapporo, Nhật Bản) hạn chế nên khơng phân tích mối liên quan đặc điểm lâm sàng (tổn thương giác mạc, xuất huyết kết mạc, giả mạc, sưng hạch mang tai, viêm nội mô-mống mắt thể mi) với týp Virut Adeno phân lập Theo nghiên cứu Tabbara K, tổn thương giác mạc nông gặp nhiều virut Adeno týp (48,98%); giả mạc hay gặp týp 37 (83,33%); xuất huyết kết mạc hay gặp týp (65%) sưng hạch mang tai gặp týp (20%) [6] KẾT LUẬN Nghiên cứu 52 BN với 81 mắt bị VKGM dịch (48% độ tuổi 40 - 60 44% > 60 tuổi) cho thấy hình ảnh lâm sàng điển hình viêm kết mạc virut Adeno: cảm giác cộm, mi sưng nề, chảy nước mắt, sợ 138 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 ánh sáng giảm thị lực, sưng hạch mang tai Tỷ lệ BN bị mắt cao (55,8%) Các tổn thương hay gặp VKGM dịch: xuất huyết kết mạc 29,63%; tổn thương giác mạc nông 37,04%; sưng hạch mang tai 7,41%; giả mạc 6,17% phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi 0,25% Thử test miễn dịch màu (immunochromatography) với thử Adeno-check (Santen, Nhật Bản) 21 BN cho thấy tỷ lệ dương tính 61,9% Bằng phương pháp RTPCR tìm thấy virut Adeno 14/21 BN (66,67%) Giải mã chuỗi ADN 14 BN tìm thấy virut Adeno týp (HAdV-8) 11 BN (78,6%), virut Adeno týp (HAdV-3) BN (14,3%) virut Adeno týp 37 (HAdV-37) BN (7,1%) Như vậy, giống nhiều nước khác, virut Adeno týp 8, 37 gây VKGM dịch Việt Nam, týp hay gặp TÀI LIỆU THAM KHẢO Jin XH, Ishiko H, Nguyen TH et al Molecular epidemiology of adenoviral conjunctivitis in Hanoi, Vietnam Am J Ophthalmol 2006, 142, pp.1064-1066 Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G et al Epidemic keratoconjunctivitisthe current situation and recommendationfor prevention and treatment Dtsch Arztebl Int 2011, 108, pp.475-480 Sambursky RP, Fram N, Cohen EJ The prevalence of adenoviral conjunctivitis at the Wills Eye Hospital Emergency Room Optometry 2007, 78, pp.236-239 Singh K Epidemic kerato-conjunctivitis in Malaya Med J Malaya 162, 17, pp.4-11 Tabbara K, Omar N, Hammouda E et al Molecular epidemiology of adenoviral keratoconjunctivitis in Saudi Arabia Molecular Vision 2010, 16, pp.2132-2136 Tsagkaki M, Trainor E, Kaye LC et al Adenoviral keratoconjunctivitis associated with stromal oedema and keratic precipitates Clin Experiment Ophthalmol 2013 (forthcomming) Ishii K, Nakazono N, Fujinaga K et al Comparative studies on aetiology and epidemiology of viral conjunctivitis in three countries of East Asia-Japan, Taiwan and South Korea Int J Epidemiol 1987, 16, pp.98-103 139 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 140 ... Nam, VKGM dịch bệnh hay gặp, chưa có báo cáo đề cập tới lâm sàng phân lập chủng loại virut Adeno Nghiên cứu nhằm: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng kết phân tích dịch tễ học phân tử VKGM dịch Bệnh viện... PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Những BN chẩn đoán viêm kết mạc cấp, có hình ảnh lâm sàng giống VKGM dịch virut Adeno đợt dịch “đau mắt đỏ” Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: ... labo khẳng định chẩn đốn có ý nghĩa dịch tễ, giúp bác sỹ nhanh chóng triển khai biện pháp vệ sinh ngăn ngừa bệnh lây lan Kết dịch tễ học phân tử Về dịch tễ, VKGM dịch khơng có mối liên quan tới giới