Mục đích: Đánh giá tình hình phẫu thuật cắt khối tá tụy tại khoa ngoại tổng quát trong vòng 4 năm ở những bệnh nhân có bệnh lý ở đầu tụy và quanh nhú Vater. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 72 bệnh nhân có bệnh lý vùng đầu tụy và quanh bóng Vater được phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy từ tháng 4/1997 tới tháng 10/2001. Đánh giá và phân tích kết quả tỉ lệ tử vong và biến chứng sớm của phẫu thuật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY CHO BỆNH ĐẦU TỤY VÀ QUANH BÓNG VATER Nguyễn Minh Hải*, Hồ Só Minh*, Hồ Cao Vũ* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá tình hình phẫu thuật cắt khối tá tụy khoa ngoại tổng quát vòng năm bệnh nhân có bệnh lý đầu tụy quanh nhú Vater Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 72 bệnh nhân có bệnh lý vùng đầu tụy quanh bóng Vater phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy từ tháng 4/1997 tới tháng 10/2001 Đánh giá phân tích kết tỉ lệ tử vong biến chứng sớm phẫu thuật Kết quả: Tỉ lệ tử vong sau mổ nói chung 8/72 (11%) bệnh nhân, tỉ lệ tử vong liên quan tới biến chứng phẫu thuật xì rò miệng nối bệnh nhân (2.8%) (1 rò tụy rò mật), bệnh nhân khác chết nguyên nhân suy gan suy thận (3), tim mạch (1), khác (2) Tỉ lệ biến chứng chung 32% (trong rò miệng nối tụy (5.5%), rò mật (6.9%), rò dạdày-ruột (1.4%), chảy máu tiêu hóa (4.2%), chảy máu qua dẫn lưu (5.5%) Kết luận: Tỉ lệ tử vong liên quan tới biến chứng miệng nối tụy giảm nhiều so với trước dường tiến kỹ thuật phẫu thuật tình trạng chăm sóc, hồi sức tốt Tuy nhiên, cần đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ tốt để có đònh phẫu thuật hợp lý xác, tránh lạm dụng kỹ thuật dễ dẫn tới tỉ lệ tử vong cao biến chứng chung sau phẫu thuật lớn thời gian mổ kéo dài SUMMARY WHIPPLE PROCEDURE IN PATIENTS WITH DISEASES OF THE HEAD OF PANCREAS AND PERIAMPULLARY AREA Nguyen Minh Hai, Ho Si Minh, Ho Cao Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 75 - 80 Background: The study aimed at evaluating short-term outcomes of Whipple procedure in patients with diseases of the head of pancreas and periampullary area Methods: Between April 1997 and October 2001, 72 patients with diseases of the head of pancreas and periampullary area underwent pancreaticoduodenectomy at the General Surgery Department, Cho Ray hospital, were analyzed Results: The overall perioperative mortality rate was 11% (8/72), but it was only 2.8% (2/72) for pancreatic and biliary fistula Six rest patients were death because of hepatic failure, renal failure and cardiac complications The overall perioperative morbidity rate was 32% Among those, pancreatic fistula was 5.5%, biliary fistula 6.9%, gastrojejunal anstomotic leak 1.4%, Digestive bleeding 4.2% and bleeding from operating field 5.5% Conclusions: The perioperative mortality and morbidity rates related to pancreatic fistula were much lower than before It might be argued that better preoperative preparation, intensive postoperative care and major progresses in surgical technique lead to the improved results of Whipple procedure However, the preoperative status of patient should be better evaluated to make precise operative indications in order to reduce the overall mortality and morbidity rates * BS khoa ngoại tổng quát – Bệnh viện Chợ Rẫy Chuyên đề Ngoại khoa 75 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple procedure) cho bệnh lý vùng đầu tụy quanh bóng vater có thay đổi nhiều tỉ lệ tử vong vòng 10 năm gần Theo nhiều nghiên cứu thập niên 90 cho thấy tỉ lệ tử vong sau mổ gặp từ 0% tới 15%(7) Ở trung tâm lớn chuyên phẫu thuật tụy tỉ lệ < %(3,7,8) Chính vậy, phẫu thuật cắt khối tá tụy ngày tiến hành nhiều so với năm thập niên 70-80 Tuy nhiên, biến chứng phẫu thuật cao từ 30% tới 50% cho dù có nhiều tiến kỹ thuật phẫu thuật, hồi sức, gây mê chăm sóc sau mổ(3,7,8) Trước năm 1997, phẫu thuật whipple tiến hành khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy, nhiên, phẫu thuật chưa trở thành thường qui tỉ lệ tử vong, biến chứng cao sau mổ khó khăn kỹ thuật phẫu thuật Vì vậy, phẫu thuật nối đường mật đường tiêu hóa chọn lựa nhiều thời gian Từ năm 1997 tới nay, phẫu thuật Whipple tiến hành thường xuyên với tất bệnh nhân có đònh phẫu thuật triệt để Mục đích đề tài nghiên cứu nhằm đánh giá, phân tích kết sớm tỉ lệ tử vong, biến chứng sau mổ phẫu thuật để rút kinh nghiệm giúp ích nhiều cho việc lựa chọn, đònh kỹ thuật phẫu thuật để hy vọng giảm tỉ lệ tử vong biến chứng thời gian tới SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Đây nghiên cứu hồi cứu tất bệnh nhân có bệnh lý vùng đầu tụy quanh bóng Vater cắt khối tá tụy từ tháng 4/1997 tới tháng 10/2001 khoa ngoại tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy Tổng số bệnh nhân 80, hồ sơ đầy đủ có 72 trường hợp, tuổi từ 24 tới 81, đó: Ung thư đầu tụy Ung thư vater Ung thư tá tràng D2&D3 Viêm tụy mãn 28 (nam/nữ: 12/16) 36(15/21) 4(nam) 4(nam) Dấu hiệu vàng da gặp 55 bệnh nhân (70%) không vàng da 17 bệnh nhân (30%) Những 76 Nghiên cứu Y học trường hợp không vàng da gặp u đầu tụy khối u phát triển lên phía trước nên không chèn ép vào ống mật chủ u móc tụy, u tá tràng D2, D3 U bóng vater thường gây vàng da sớm gặp hầu hết bệnh nhân Phẫu thuật Whipple cổ điển thực 32 bệnh nhân, bảo tồn môn vò: 40, nạo hạch triệt để: 18 Kỹ thuật phẫu thuật Phẫu thuật cắt khối tá tụy đơn mô tả phẫu thuật Whipple kinh điển Phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để bao gồm cắt khối tá tụy lấy hạch từ cuống gan, động mạch gan chung, thân tạng, quanh động tónh mạch chủ, mạc treo tràng cuống thận phải thành khối Đề tài nạo hạch triệt để bắt đầu nghiên cứu từ năm sau tương đối thục phẫu thuật Whipple kinh điển(6) Sau cắt khối tá tụy, nối tụy-dạ dày 16 bệnh nhân nối tụy-ruột 56 bệnh nhân, nối tụy-ruột kiểu tận –bên 33 tận tận 23 (bảng 1) Trong phương pháp nối kiểu tận tận thường dùng phương pháp khâu lồng tụy vào lòng ruột khoảng cm Bảng 1: Phương pháp nối mỏm t lại Phương pháp nối Tụy-dạ dày Tụy-ruột Số BN Tận-bên Tận-tận 16 56 16 33 23 Đặt stent ống tụy* 30 * Chúng thường đặt stent ống tụy ống t không giãn, kích thước < ly.Trong trường hợp đặt stent ống tụy có trường hợp ống đưa thành bụng, trường hợp khác ống để lòng ruột đoạn khoảng 3cm khâu cố đònh chromic 3/0 Trong số trường hợp nối tụy-ruột bên bên, ống tụy giãn, nối ống tụy với ruột Tất miệng nối tụy, mật, dày thực quai ruột 37 trường hợp, 35 trường hợp khác thực kiểu Roux en Y Khi thực miệng nối mậtruột đặt stent qua miệng nối cố đònh thành bụng trường hợp ống mật chủ < 0.5 cm thành mỏng Bảo tồn môn vò đònh cho trường hợp u bóng Vater Chuyên đề Ngoại khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học số trường hợp u nhỏ đầu tụy Chúng không chẩn đoán xác viêm tụy mạn trước mổ trường hợp trường hợp lại gặp kiểu nối tận bên Chúng không gặp trường hợp kiểu nối tận tận (khâu lồng mỏm tụy vào ruột) KẾT QUẢ Bảng 4: Những biến chứng khác phẫu thuật dẫn tới tử vong không liên quan tới miệng nối Bảng 2: Tỉ lệ tử vong biến chứng sớm sau mổ liên quan tới phẫu thuật Biến chứng số ca(%) Rò Tụy 4(5.5%) Rò mật 5(6.9%) Bục miệng 1(1.4%) nối DDruột Chảy máu 3(4.2%) tiêu hóa Chảy máu 4(5.5%) qua dẫn lưu Rò miệng 1(1.4%) nối Roux en Y Tổng số 18(25%) Hướng điều trò Mổ lại Điều trò nội 3 Biến chứng Suy thận Suy gan HC gan thận Tim mạch Không rõ nguyên nhân Tổng số Tử vong(%) 1(1.4%) 1(1.4%) 0 0 0 4(5.5%) 14(19.4%) 2(2.8%) Tæ lệ biến chứng chung liên quan tới phẫu thuật Whipple 25% tỉ lệ tử vong xì rò miệng nối 2.8%, rò tụy ca (1.4%) rò mật 1ca(1.4%) Trong trường hợp rò mật có ca bục miệng nối ống mật chủ-ruột non ngày thứ sau mổ khả khâu cứa đứt thành ống mật chủ ống dẫn lưu không dòch mật dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể Bệnh nhân tử vong sau mổ lần Tử vong 1(1.4%) 1(1.4%) 1(1.4%) 1(1.4%) 2(2.8%) 6(8.3%) Nếu tính ca tử vong xì rò miệng nối tỉ lệ 8/72 bệnh nhân (11%) Bảng 5: Tỉ lệ tử vong biến chứng liên quan tới tình trạng vàng da Biến chứng Tình trạng vàng Billirubin da Số ca Không vàng da 20mg vàng da N=17(30 12(22% N=72 55(70%) 17(30%) 26(47%) %) ) 11 10 6* 1 Bệnh nhân thứ rò mật vào ngày thứ sau mổ mổ lại đặt kehr qua miệng nối khâu lại chỗ xì, bệnh nhân xuất viện ổn đònh Xì rò Chảy máu Suy thận 1(1.4 1 %) Suy gan 1(1.4 1 %) HC gan 1(1.4 1 thận %) Tim 1(1.4 1 mạch %) Khác 2(2.8 2 %) Tổng số 23(32 2(11.8%) 21(38%) 3(25%) 5(29%) 13(50%) %) Bảng 3: Tỉ lệ biến chứng rò tụy phương pháp nối *Có bệnh nhân vừa chảy máu tiêu hóa sau mổ chảy máu qua dẫn lưu Phương pháp nối Tụy-dạ dày Tụy-ruột - Tận-bên - Tận-tận Số ca 16 56 33 23 Rò tụy Mổ lại Tử vong 0 0 Trong số trường hợp rò tụy, có trường hợp rò miệng nối tụy-dạ dày không gây viêm phúc mạc, điều trò bảo tồn, bệnh nhân tử vong ngày thứ 20 sau mổ chảy máu tình trạng suy kiệt Chuyên đề Ngoại khoa Bảng cho thấy bệnh nhân có tắc mật gặp biến chứng nhiều so với bệnh nhân tắc mật (38% so với 11.8%) dường tình trạng tắc mật với billirubin > 20 mg%, tỉ lệ tử vong biến chứng gặp gần gấp đôi so với billirubin 20 mg% tỉ lệ tử vong biến chứng gặp gần gấp đôi (50%) so với billirubin 20 mg % nên dẫn lưu đường mật trước mổ Trong bệnh nhân tử vong không liên quan tới xì rò miệng nối bệnh nhân có bilirubin > 20 mg % Theo nghiên cứu gần số nguy cơ, tác giả đưa số như: khối u ác tính, Hematocrit< 30%, Albumin 130 μmol/l, Bun>= 20mg/l bilirubin > 200 μmol/l (bảng7)(1) Bảng 7: Các yếu tố nguy tắc mật Tác giả Yếu tố nguy Pitt * U áctính Tuổi > 60 Albumin < 30 g/l Hematocrit 10.000/mm3 Bilirubin TP > 10 mg/ μmol/l+ Hematocrit < 30%+ Bilirubin TP > 200 μmol/l+ U ác tính+ 26.1 Tuổi > 60 Hematocrit < 30% WBC > 10.000/ mm Albumin < 30 g/l# Creatinine >130 μmol/l# Albumin < 30 g/l$ Hematocrit < 30% Bun >=20 mg/l$ Creatinine > 130 μmol/l Di caên gan Bilirubin > 10 mg/100 ml Dixon Blamey Bonnel Tỉ lệ tử vong (%) Có mặt Vắng mặt 20 16.2 41.2 43.8 18.4 20.8 3.5 1.2 3.2 3.8 3.0 5.6 40.9 23.5 3.7 32.6 55.5 44.4 61.1 100.0 28 35 43 39 31 24 2.3 3.7 12.5 20.0 14.5 14.1 13.9 13 17 14 16 17 13 Tæ lệ tử vong liên quan tới số lượng yếu tố nguy cơ: 0-2 yếu tố, tử vong 0%, yếu tố-4%, yếu tố7%, yếu tố-44%, yếu tố-67%, yếu tố-100% + Yếu tố nguy độc lập (Multiple logistic regression) 79 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 # Yếu tố nguy độc lập (Linear discriminant analysis) # Yếu tố nguy độc lập (Multivariate, logistic regression) KẾT LUẬN Kết 72 trường hợp cho thấy, tỉ lệ biến chứng liên quan tới rò miệng nối tụy tương đối thấp (5.5%), có trường hợp rò tụy dẫn tới tử vong Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong chung cao (11%) tình trạng suy gan, suy thận biến chứng tim mạch Cần đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ tốt để có đònh phẫu thuật thời gian mổ thích hợp, hạn chế tỉ lệ tử vong Khi Bilirubin máu > 20 mg %, nên dẫn lưu đường mật trước mổ Miệng nối tụy “ gót chân Achille phẫu thuật Whipple”, phải lưu ý miệng nối mật ruột, đặc biệt ống mật chủ không giãn TÀI LIỆU THAM KHẢO 80 Bornman PC, Krige FEF, Surgical palliation of pancreatic and periampullary tumors, Surgery of the pancreas, Churchill Livingston, 1997, 533-550 Nghiên cứu Y học Cooperman AN M, Pancreatic and periampullary carcinoma, Maingot’s abdominal operation, vol II, Ninth edition, 1997, 1633-1671 Howard M, Pancreatoduodenectomy with skeletonisation of vessels for cancers of the pancreas and adjacent organs, Surgical diseases of the pancreas, Williams & Wilkins, 1999, 529-556 Nguyễn Hoàng Đònh, Nguyễn Minh Hải, CS So sánh nối tụy vào dày nối tụy ruột non phẫu thuật Whipple Báo cáo hội ngoại khoa toàn quốc 12/2000 Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Hoàng Đònh, Bùi Văn Ninh, Nạo hạch triệt để cắt khối tá tụy bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater, Báo cáo hội ngoại khoa toàn quốc 12/2000 Nguyễn Minh Hải, Phạm Kim Hiếu, Tôn Thất Quỳnh i, Nối tụy vào dày phẫu thuật cắt khối tá tụy, ngoại khoa 2000, 3, 17-20 Sarmiento JM, Nagorney DM, Sarr MG, Periampullary cancers, Are there differences? The surgical clinics of the North America, Vol 81, WB Saunders company, 2001, 543-555 Tred M, Carter DC, The complications of pancreatoduodenectomy and their management, surgery of the pancreas, Churchill Livingston, 1997, 675-691 Tung-Ping Poon R, Fan S, Opinions and commentary on treating pancreatic cancer, The surgical clinics of the north America, Vol 81, WB Saunders company, 2001, 627 Chuyên đề Ngoại khoa ... Wilkins, 1999, 52 9-5 56 Nguyễn Hoàng Đònh, Nguyễn Minh Hải, CS So sánh nối tụy vào dày nối tụy ruột non phẫu thuật Whipple Báo cáo hội ngoại khoa toàn quốc 12/2000 Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Hoàng Đònh,... hết bệnh nhân Phẫu thuật Whipple cổ điển thực 32 bệnh nhân, bảo tồn môn vò: 40, nạo hạch triệt để: 18 Kỹ thuật phẫu thuật Phẫu thuật cắt khối tá tụy đơn mô tả phẫu thuật Whipple kinh điển Phẫu thuật. .. %) Bảng 3: Tỉ lệ biến chứng rò tụy phương pháp nối *Có bệnh nhân vừa chảy máu tiêu hóa sau mổ chảy máu qua dẫn lưu Phương pháp nối Tụy-dạ dày Tụy-ruột - Tận-bên - Tận-tận Số ca 16 56 33 23 Rò