Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát những tác động của lũ lụt lên khuynh hướng bệnh tật và tử vong trong cộng đồng chịu ảnh hưởng của lũ, xác định tầm nhìn những nhu cầu sức khỏe để đề xuất những biện pháp kiểm soát và dự phòng trong các tình huống tương tự trong tương lai.
Trang 1HẬU QUẢ SỨC KHỎE CỦA LŨ LỤT
Ở MIỀN TRUNG VIỆT NAM NĂM 2003-2004
Đặng Văn Chính*, Lê Thế Thự*, Võ Hữu Thuận*, Phạm Kim Anh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tổ chức y tế thế giới (WHO) hợp tác với Viện vệ sinh - y tế công cộng thành phố Hồ Chí Minh
để thực hiện một nghiên cứu tác động trung hạn trên sức khỏe của các cơn lũ năm 2003 ở miền Trung Việt Nam
Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát những tác động của lũ lụt lên khuynh hướng bệnh
tật và tử vong trong cộng đồng chịu ảnh hưởng của lũ, xác định tầm nhìn những nhu cầu sức khỏe để đề xuất những biện pháp kiểm soát và dự phòng trong các tình huống tương tự trong tương lai
Phương pháp: Có 4 phân loại thiệt hại đối với vùng bị ảnh hưởng do lũ, phụ thuộc vào mức độ thiệt hại của
Trạm Y tế xã (TYTX) dựa vào đợt lũ lụt vừa mới xảy ra Số liệu được thu thập từ những số ca mắc bệnh tại Trạm Y tế xã cuối mỗi tháng và khảo sát chiều hướng mắc bệnh và tỷ lệ tử vong
Kết quả: Kết quả cho thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy cấp, nhiễm trùng hô hấp cấp, các bệnh về da và
viêm kết mạc đều tăng Tuy nhiên, sốt xuất huyết giảm vào mùa lũ
Kết luận: Kết quả của nghiên cứu này có một ý nghĩa tiềm năng quan trọng cho các hoạt động nhằm nâng
cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe ban đầu để đáp ứng hiệu quả với lũ lụt ở các trạm y tế xã trong vùng nguy cơ Kết quả của nghiên cứu chỉ ra nhu cầu về thu thập thông tin về dân số, mô hình bệnh tật và nguồn lực hiện có để lập kế hoạch chi tiết cho các xã có nguy cơ cao bị lũ lụt
ABSTRACT
THE HEALTH IMPACT OF THE 2003-2004 FLOODS IN CENTRAL VIET NAM
Dang Van Chinh, Le The Thu, Vo Huu Thuan, Pham Kim Anh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - Supplement of No 4 - 2008: 115 - 122
Background The World Health Organization collaborated with the Institute of Hygiene and Public Health
in Ho Chi Minh City to undertake a study to look at the medium term health impact of the 2003 floods in central Viet Nam
Objectives The purpose of this study was to examine the effects of the floods on the morbidity and mortality
trend of the affected communities, identifying health needs with a view to proposing control and preventive measures for future situations
Methods There were four types of damage of communes selected, depending on the level of damage of CHS
in the last flooding Data were collected from existing morbidity records in CHS in the end of each month and the trend of morbidity and mortality rates were examined
Results Results indicated that the incidence of ADD, ARI, skin diseases and conjunctivitis were increased
However, dengue fever decreased by the floods
Conclusions The results of this study have potentially important implication for activities aimed at
improving primary health care to effectively response to flooding in CHS at risk The findings show the need identified and obtained information about population, morbidity pattern, and available resources for making detailed plans for communes at risk of flooding
*
Viện Vệ Sinh – Y tế Công Cộng TPHCM
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Lũ lụt là một hiện tượng tự nhiên xảy ra phổ
biến và thường xuyên trên toàn thế giới Những
thiệt hại về vật chất và con người thường được
quan tâm nhiều nhất và được thu thập số liệu
trước tiên ở nhiều cơ sở y tế nhưng hậu quả sức
khỏe do lũ lụt gây ra lại ít quan tâm hơn nhiều
Việt Nam là một trường hợp như thế
Hai trận lũ liên tiếp xảy ra trên toàn tỉnh
miền Trung Việt Nam năm 2003 Trận lũ đầu
tiên xảy ra từ 14-20/10/2003 và trận thứ hai xảy
ra từ 11-14/11/2003, nó ảnh hưởng chủ yếu đến 5
tỉnh miền Trung: Quảng Nam, Quảng Ngãi,
Bình Định, Phú Yên và Ninh Thuận., với khoảng
36,4% dân số tại 5 tỉnh này chịu ảnh hưởng trực
tiếp với lũ(1)
Mặc dù gần đây Tổ chức Y tế Thế giới đã
thực hiện nhiều hoạt động nhằm đưa thông tin
quan trọng về tổn thất những cơ sở y tế do lũ
lụt gây ra, nhiều nghiên cứu cần được tiến
hành để xác định tác động của lũ lên sức khỏe
con người nhằm mục đích bổ sung một cái
nhìn tổng quát về những hậu quả của lũ lụt
lên sức khỏe tại Việt Nam
Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát
những tác động của lũ lụt lên khuynh hướng
bệnh tật và tử vong của cộng đồng chịu ảnh
hưởng lũ so với cộng đồng không chịu ảnh
hưởng, xác định tầm nhìn nhu cầu sức khỏe để
đề xuất những biện pháp kiểm soát và dự phòng
các tình huống tương tự trong tương lai
Nghiên cứu này là quan trọng cho nhân viên
y tế huyện xã và những nhà lập kế hoạch trong
việc cung cấp nền tảng cần thiết cho họ để làm
giảm đi những tác động của lũ lụt Giả thuyết
nghiên cứu đó là lũ lụt làm cho hệ thống vệ sinh
môi trường kém đi, nước bị nhiễm bẩn và những
dịch vụ y tế trở nên yếu kém, làm gia tăng tiềm
ẩn sự phát triển một số bệnh nhất định(1) Lũ lụt
được xem như là một yếu tố ảnh hưởng và tỷ lệ
mắc mới bệnh tiêu chảy cấp (TCC), nhiễm trùng
hô hấp cấp NTHHC), sốt rét, sốt xuất huyết,
những bệnh về da và viêm kết mạc được xem là những yếu tố phụ thuộc vào lũ
Mục tiêu cụ thể
Xác định khuynh hướng của bệnh sau đây trước, trong và sau lũ:
Khuynh hướng của bệnh tiêu chảy cấp Khuynh hướng của bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp
Khuynh hướng của bệnh sốt rét
Khuynh hướng của bệnh sốt xuất huyết Khuynh hướng của bệnh về da
Khuynh hướng của bệnh viêm kết mạc Khuynh hướng của chết đuối
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại 5 tỉnh miền Trung Việt Nam chịu ảnh hưởng của lũ lụt từ tháng 9/2003 đến tháng 2/2004 Ở mỗi tỉnh tiến hành chọn một TTYT huyện và trong huyện đó chọn 4 xã, như vậy có 5 Trung tâm Y tế huyện và
20 trạm y tế xã Những địa điểm được chọn phụ thuộc vào mức độ thiệt hại trạm y tế xã trong các mùa lũ lụt vừa qua
Một Trung tâm Y tế huyện bị ảnh hưởng bởi
lũ lụt và có 4 xã được chọn, bao gồm:
Xã không có lũ lụt và trạm y tế không bị ảnh hưởng
Xã bị ngập và trạm y tế không bị hư hại
Xã bị ngập và trạm y tế bị hư hại
Xã bị ngập và trạm y tế bị hư hại hoàn toàn
Số liệu được thu thập từ hồ sơ báo cáo số ca mắc bệnh tại Trạm y tế xã và TTYT huyện vào cuối mỗi tháng và được tiến hành bởi những nhân viên y tế của Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Đây là một nghiên cứu hồi cứu kéo dài từ một tháng trước khi bắt đầu lũ lụt đến vài tháng sau lũ lụt trong năm 2003 tại những tỉnh miền Trung Việt Nam
Để tính tỷ lệ ước lượng số ca mắc bệnh trên 10.000 dân, thì mẫu số là dân số năm gần nhất
Sự gia tăng dân số tự nhiên và sự di cư có khả năng xảy ra không được xếp vào nhóm dân số nghiên cứu Tỷ lệ tử vong trong báo cáo của
Trang 3TTYT huyện có khả năng sai lệch, nguyên nhân
do bệnh nhân đang hấp hối được đưa về nhà
hoặc chuyển lên bệnh viện tuyến trên, thì những
ca tử vong đó không xếp vào trong nghiên cứu
này Cuối cùng, nghiên cứu tập trung chủ yếu
mô tả khuynh hướng bệnh tật và tử vong ở ba
giai đoạn trước, trong và sau lũ lụt
Một số định nghĩa
Nghiên cứu sử dụng những định nghĩa ca
bệnh sau:
Ca tiêu chảy: một người trong suốt 24 giờ đi phân lỏng hơn 3 lần hoặc đi 1 lần phân lỏng hoặc sệt chứa mủ, chất nhầy hoặc máu(5)
Ca nhiễm trùng hô hấp cấp cho trẻ em dưới
5 tuổi có bất kỳ những triệu chứng và dấu hiệu sau: ho, thở nhanh và/hoặc khó thở(4)
Ca sốt rét: một người có xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét dương tính và người đó có những dấu hiệu lâm sàng tương ứng với bệnh
Ca sốt xuất huyết: một người có sốt và có dấu dây thắt dương tính, được chẩn đoán là không phải do những nguyên nhân khác
KẾT QUẢ
Hình 1: Tần suất mắc của các bệnh liên quan đến lũ lụt phân bố theo tháng tại TTYT huyện từ tháng 9/2003 -
2/2004
Hình 1 cho thấy số mắc mới của các bệnh
liên quan với lũ lụt ở TTYT huyện từ 9/2003 -
2/2004 trong đó các bệnh nhiễm trùng hô hấp
cấp chiếm tỷ suất cao nhất có một sự tăng rõ rệt
trong thời gian sau lũ Viêm kết mạc có một sự
gia tăng tương tự Tuy nhiên, có sự giảm đáng
kể số ca sốt xuất huyết sau mùa lũ Tần suất mắc
mới sốt xuất huyết cao nhất là vào tháng 10 khi
mà môi trường có nhiều nước thuận lợi cho sự
phát triển của muỗi Tỷ lệ mắc mới của các bệnh
tiêu chảy cấp, viêm da và sốt rét không thay đổi
đáng kể trong thời gian quan sát
Hình 2 cho thấy tại trạm y tế xã không bị ảnh
hưởng bởi lũ (trạm y tế xã bị ngập lụt hoặc
không bị hư hại), số mắc mới bệnh tiêu chảy cấp
vẫn ở mức độ ổn định suốt thời gian trước và
sau lũ Tuy nhiên, ở trạm y tế xã bị hư hại thì số mắc mới bệnh tiêu chảy tăng trong suốt thời gian lũ và sau lũ Ví dụ, số mắc bệnh tiêu chảy cấp tại xã có trạm y tế xã bị hư hại là 31,5/10.000 vào tháng 9, nhưng tăng lên đến 46,9/10.000 vào tháng 11 và 51,1/10.000 vào tháng 12 và duy trì ở mức cao vào tháng 2 Tuy nhiên, số mắc mới bệnh tiêu chảy cấp ở xã có trạm y tế bị hư hại hoàn toàn giảm đáng kể trong mùa lũ và ngay sau lũ và sau đó 1 tháng tăng nhanh trở lại Quan sát này không phản ánh đúng tình trạng bệnh tiêu chảy cấp sau lũ lụt Bỡi vì có thể rằng những trạm y tế xã đó hoạt động không tốt trong giai đoạn lũ vì do bị hư hại nên bệnh nhân đến trạm y tế bị hạn chế, và cho đến 2 tháng sau
đó, những trạm y tế này hoạt động trở lại cho
Lũ
Trang 4nên số bệnh nhân mắc bệnh tiêu chảy cấp tăng trở lại
Hình 2: Tỷ suất mắc mới bệnh tiêu chảy cấp/10.000 dân phân bố theo tháng và theo trạm y tế xã, 9/2003 - 2/2004
Hình 3: Tỷ suất mắc mới bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp/10.000 dân phân bố theo tháng và theo trạm y tế xã,
9/2003 - 2/2004
Hình 3 cho thấy số mắc mới nhiễm trùng hô
hấp cấp trong các xã phân bố theo tháng tương
đối đồng dạng, trong đó khuynh hướng thấp
vào tháng 9 và tháng 10 năm 2003, tăng cao điểm
vào tháng 11 (ngoại trừ loại trạm y tế xã bị hư
hại hoàn toàn có lẽ bởi vì họ không hoạt động tốt
trong khoảng thời gian này, số bệnh nhân mắc
nhiễm trùng hô hấp cấp giảm nhưng có thể
khuynh hướng này không phản ảnh đúng sự thật, giống như trường hợp bệnh tiêu chảy) và sau đó duy trì mức độ cao hơn vào những tháng sau lũ Ví dụ, trong trường hợp loại trạm y tế xã
bị hư hại, số ca nhiễm trùng hô hấp cấp trong tháng 9 là 80,4/10.000 dân nhưng tăng lên 164,6/10.000 dân trong tháng 11 và còn khoảng 79/10.000 dân vào những tháng sau đó
lũ
lũ
Trang 5Hình 4: Tỷ suất mắc mới bệnh sốt rét/10.000 dân phân bố theo tháng và theo trạm y tế xã, 9/2003 - 2/2004
Hình 4 cho thấy số mắc mới bệnh sốt rét theo
tháng, số mắc mới giảm ngay sau lũ và sau lũ
tăng đáng kể (tháng 12), rồi sau đó giảm nhanh
vào tháng 1 và tháng 2 Điều này chỉ ra rằng sự tăng bệnh sốt rét có khả năng xảy ra sau mùa lũ trong những vùng dịch địa phương
Hình 5: Tỷ suất mắc mới sốt xuất huyết/10.000 dân phân bố theo tháng và theo trạm y tế xã, 9/2003 - 2/2004
Ở các trạm y tế xã không bị hư hại, bị hư hại
và bị hư hại hoàn toàn đã không ghi nhận ca
SXH nào từ tháng 10/2003 đến tháng 2/2004 Số
mắc mới SXH ở trạm y tế không bị ảnh hưởng
cho thấy SXH tăng từ tháng 9 đến tháng 10 và
giảm nhanh ở các tháng sau đó Điều này gợi ý,
SXH có thể không phải là một vấn đề sức khỏe
xảy ra do hậu quả của lũ lụt mà lũ có khả năng
giảm nhẹ SXH (Hình 5)
Những bệnh về da có khuynh hướng tăng
trong thời gian ngắn sau lũ và ngay sau đó trở
về mức trước đó Khuynh hướng này được thể
hiện rõ nhất ở loại trạm y tế không bị hư hại và
bị hư hại hoàn toàn (Hình 6)
Hình 7 số mắc mới bệnh viêm kết mạc gia
tăng trong các tháng sau lũ lụt, đặc biêt ở các
trạm y tế bị hư hại và bị hư hại hoàn toàn Chẳng hạn, bệnh viêm kết mạc gấp 2,5 lần từ tháng 10 đến tháng 11 ở các xã có trạm y tế bị hư hại hay
bị hư hại hoàn toàn và giảm nhanh về mức độ trước đó
Hình 6: Tỷ suất mắc mới bệnh về da/10.000 dân phân
bố theo tháng và theo trạm y tế xã, 9/2003 - 2/2004
L ũ
L ũ
l ũ
Trang 6Hình 7: Tỷ suất mắc mới viêm kết mạc/10.000 dân phân bố theo tháng và theo trạm y tế xã, 9/2003 - 2/2004 Bảng 1: Số ca chết đuối theo tháng tại trạm y tế xã,
từ 9/2003 – 2/2004
Tháng
Ch ế đ ố i 9 10 11 12 1 2 T ng
c ng
Không b ị ả nh
Không b ị h ư
B ị h ư h ạ i hoàn
Bảng 1 ghi nhận số ca chết đuối trong các xã
nghiên cứu, cho thấy không có sự khác biệt đáng
kể số ca chết đuối giữa loại trạm y tế không bị
ảnh hưởng và có bị ảnh hưởng bởi lũ lụt Tuy
nhiên, kết quả gợi ý rằng đỉnh điểm của tình
trạng chết đuối là vào tháng 11- xảy ra trong thời
gian lũ lụt (Bảng 1)
Bảng 2: Số ca tử vong theo tháng tại trạm y tế xã, từ
9/2003 – 2/2004
Tháng
S ố ử vong 9 10 11 12 1 2 T ng
c ng
Không b ị ả nh
Không b ị h ư
B ị h ư h ạ i hoàn
Bảng 2 cho thấy số ca tử vong theo tháng trong các xã trước, trong và sau lũ lụt Tháng 11
có nhiều ca tử vong nhất, đây là thời gian giữa 2 mùa lũ lụt Số ca tử vong được báo cáo từ trạm y
tế xã đáng tin cậy, đặc biệt trong suốt thời gian
có lũ lụt bởi vì bất kỳ một ca tử vong cũng được chính quyền địa phương xác thực
BÀN LUẬN
Lũ quét và lụt ảnh hưởng đến 5 tỉnh miền Trung là những trận lũ xảy ra rất nhanh, giữa tháng 10 và tháng 11, gây mức thiệt hại vừa phải
về sức khỏe cho người dân sống trong vùng này Nghiên cứu này cho thấy lũ lụt đã tạo ra những thay đổi mô hình bệnh tật, ở các mức độ khác nhau trong các xã, phụ thuộc vào mức độ thiệt hại của lũ lụt Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có một sự gia tăng tình trạng bệnh lý của các bệnh nghiên cứu, ngoại trừ sốt xuất huyết Kết quả nghiên cứu này cung cấp bằng chứng cho giả thuyết nghiên cứu đã đặt ra
Các xã bị hư hại hoàn toàn hay hư hại có tỷ
lệ mắc mới bệnh tiêu chảy và bệnh nhiễm trùng
hô hấp cấp cao hơn nhiều so với xã không bị hư hại trong cả thời gian trước và sau lũ Đầu tiên, điều này gợi ý rằng, các xã bị hư hại trong hoàn cảnh bình thường có thể đã cung cấp các dịch vụ
y tế hiệu quả hơn về phương diện nhận khám và chữa bệnh; thứ hai, tỷ lệ mắc mới TCC và NTHHC tăng cao ở những xã bị hư hại này có L
ũ
Trang 7thể gây ra do lũ vì môi trường bị ô nhiễm Tuy
nhiên, chúng tôi không thể khẳng định các lý
giải này bởi vì bệnh nhân có thể điều trị ở y tế tư
nhân và tự điều trị là các yếu tố nhiễu mà không
thể loại trừ trong nghiên cứu này
Do khối lượng công việc gia tăng cùng với
sự xuống cấp của cơ sở y tế làm tăng gánh nặng
cho nhân viên y tế, đặc biệt ở các trạm y tế xã mà
không thực hiện được chức năng của mình trong
thời kỳ lũ và ngay sau lũ Các trạm y tế bị hư hại
hoàn toàn không hoạt động hiệu quả thể hiện
qua số ca TCC và NTHHC giảm một cách giả tạo
trong những thời kỳ này và gia tăng nhanh
chóng sau 2 tháng Điều này cũng có thể giải
thích, mặc dù những trạm y tế này bị hư hại
(phá hủy) nhưng không dừng hoạt động hoàn
toàn Bởi vì những dịch vụ y tế tạm thời được
thiết lập ở những nơi khác chẳng hạn như ủy
ban nhân dân xã và ở những nơi vùng đất cao
như nhà của các nhân viên y tế trong các thôn
cung cấp dịch vụ y tế cho người dân Tuy nhiên,
hoạt động của họ không đáp ứng nhu cầu khám
chữa bệnh của người dân nên số ca TCC và
NTHHC giảm Cho đến khi, các trạm y tế được
sửa chữa và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh
tốt hơn, số bệnh nhân tăng trở lại
Thêm vào đó, những gánh nặng khác cho
nhân viên y tế ở xã bị ảnh hưởng do lũ lụt, đó là
nguồn lực sẵn có như tài chính và nhân lực bị
hạn chế Mặc dù, các hoạt động chuẩn bị làm
giảm thiệt hại vật chất do thiên tai được các trạm
y tế triển khai được đánh giá là tốt, nhưng các
trạm đã không lập kế hoạch thích hợp cho các
hoạt động sau lũ
Tổng số ca mắc và tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy ở
loại trạm y tế bị hư hại và bị hư hại hoàn toàn
cao hơn ở loại trạm y tế không bị ảnh hưởng hay
chỉ bị ngập Phân tích sâu từ số liệu này, chúng
tôi thấy trẻ từ 0-9 tuổi bị tiêu chảy nhiều nhất và
ít hơn ở nhóm tuổi lớn hơn Thêm vào đó, nam
bị tiêu chảy nhiều hơn nữ
Khuynh hướng gia tăng bệnh nghiên cứu ở
trung tâm y tế huyện là không rõ cho thấy số ca
bệnh ở trung tâm y tế không nhạy trong phản
ảnh tác động của lũ lụt trên địa bàn của huyện
Vì thế, khuynh hướng thay đổi tỷ lệ mắc bệnh ở TTYT huyện nên sử dụng như một nguồn thông tin bổ sung
Có sự khác biệt lớn trong chết đuối về phương diện tuổi và mức độ giữa miền Trung Việt Nam và vùng đồng bằng sông Mê Kông Ở miền Trung Việt Nam, số ca chết đuối thấp hơn nhiều và nhóm tuổi cao hơn (10-19 tuổi) (số liệu chưa xuất bản) Nguyên nhân chết đuối thường được xem như một tai nạn, trong khi vùng đồng bằng sông Mê Kông, số ca chết đuối cao, nhóm tuổi nhỏ (0-4 tuổi) và nguyên nhân chính là bất cẩn trong việc trông trẻ(2)
Nghiên cứu này cũng có một số hạn chế tiềm tàng Thứ nhất, hệ thống ghi nhận bệnh nhân có thể có sự sai khác lớn do hoạt động y tế tư nhân
và tự điều trị có thể khác nhau giữa các xã Thứ hai, sai số trong phân loại bệnh có thể xảy ra Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ ra có sự gia tăng lớn bệnh nhân ở các trạm y tế xã bị hư hại và có sự khác biệt trong khuynh hướng tần suất mắc mới giữa trạm y tế bị hư hại và không hư hại do khác nhau mức độ lũ Kết quả nghiên cứu này là phù hợp với kết quả nghiên cứu ở một số nước Châu Phi có TCC và NTHHC gia tăng sau lũ
KẾT LUẬN
Kết quả của nghiên cứu này có một ý nghĩa tiềm năng quan trọng cho các hoạt động nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe ban đầu
để đáp ứng hiệu quả với lũ lụt ở các trạm y tế xã trong vùng nguy cơ Lũ lụt là một hiện tượng tự nhiên phổ biến ở Việt Nam Kết quả của nghiên cứu chỉ ra nhu cầu thu thập thông tin về dân số,
mô hình bệnh tật và nguồn lực hiện có để lập kế hoạch chi tiết cho các xã có nguy cơ cao lũ lụt, đặc biệt sau lũ lụt Nghiên cứu này cũng gợi ý rằng để giảm gánh nặng công việc cho nhân viên
y tế trong các trạm y tế xã bị hư hại, nguồn lực phải được phân bố theo mức độ của lũ và mô hình bệnh tật gây ra do lũ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Báo cáo phòng chống lụt bão các tỉnh miền Trung năm 2003
Trang 82 Chính DV, Thự LT, Hòe NT, Anh PK, Thuạn VH, Huong NL
(2003) Kiến thức, thái độ và thực hành của người dân về chết
đuối trẻ em ở vùng đồng bằng sông Mê Kông năm 2003 Viện
vệ sinh y tế công cộng thành phố Hồ chí Minh
3 Leaf A (1989) Potential health effects of global climate and
environmental change N Engl J Med; 321:1577-83
4 Tổ chức Y tế Thế giới (1998) Nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp
ở trẻ em: Cách xử trí tại bệnh viên tuyến huyện.WHO
Geneva
5 World Health Organizarion (2003) Health topics: Diarrhoea
definition http://www.who.int/topics/diarrhoea/en/