Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh sự khác biệt một số chỉ số đông cầm máu ở hai nhóm bệnh nhân (BN) sốt xuất huyết dengue (SXHD) độ II và độ III, IV giai đoạn toàn phát. Bài viết nghiên cứu trên 119 BN gồm hai nhóm SXHD độ II (85 BN) và SXHD độ III, IV (34 BN) giai đoạn toàn phát.
Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 ĐÁNH GIÁ SỰ BIẾN ĐỔI CỦA MỘT SỐ CHỈ TIÊU ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE THEO MỨC ĐỘ Nguy n Tr ng Chính* TĨM TẮT Mục tiêu: so sánh khác biệt số số đơng cầm máu hai nhóm bệnh nhân (BN) sốt xuất huyết dengue (SXHD) độ II độ III, IV giai đoạn toàn phát Đối tượng phương pháp: nghiên cứu 119 BN gồm hai nhóm SXHD độ II (85 BN) SXHD độ III, IV (34 BN) giai đoạn toàn phát Sử dụng kỹ thuật huyết học hóa sinh để định lượng số lượng tiểu cầu; fibrinogen; số APTT, PT, TT; hoạt độ yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X, XI; hoạt độ chất kháng đông: AT-III, PC, PS Kết quả: nhóm BN SXHD độ III, IV có số lượng tiểu cầu nồng độ fibrinogen thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm SXHD độ II Các số APTT, PT, TT dài nhóm BN SXHD độ III, IV so với nhóm SXHD độ II Nhóm BN SXHD độ III, IV có hoạt độ yếu tố đông máu II, V, VIII, IX, X, XI chất kháng đơng AT-III, PC, PS giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm SXHD độ II Kết luận: giai đoạn tồn phát SXHD, nhóm BN SXHD độ III, IV giảm số lượng tiểu cầu, fibrinogen, hoạt độ yếu tố đông máu chất kháng đông; kéo dài số APTT, PT, TT so với nhóm BN SXHD độ II * Từ khóa: Sốt xuất huyết dengue, Chỉ số đông máu, cầm máu; Giai đoạn II, III, IV Evaluation of Changes of Haemostatic Coagulation Parameters in Dengue Fever Patients Depending Stages Summary Objectives: To compare the difference of haemostatic - coagulation parameters in stage II and stage III, IV dengue fever patients (DFP) in full development phase Subjects and methods: Study on 119 DFP, who were were divided into stage II DFP group (85 cases) and stage III, IV DFP group (34 cases) in full development phase Using hematology and biochemistry techniques to quantify the number of platelets; fibrinogen; APTT, PT, TT indexs; II, V, VIII, IX, X, XI coagulation factor activity; AT-III, PC, PS anti-coagulation factor activity Results: In stage III, IV DFP group, platelet count and fibrinogen levels were significantly lower than those in stage II DFP group APTT, PT, TT indexes were significantly longer in stage III, IV DFP group II, V, VIII, IX, X, XI coagulation factor activity was lower in stage III, IV DFP group Similarly, AT-III, PC, PS anti-coagulation factor activity was lower in stage III, IV DFP group comparing to stage II DFP group Conclusion: In full development phase of dengue fever, in stage III, IV DFP group, platelet count, fibrinogen level, coagulation factor activity, anti-coagulation factor activity were lower than those in stage II DFP group APTT, PT, TT indexes were longer in stage III, IV DFP group comparing to stage II DFP group * Key words: Dengue hemorrhagic fever; Coagulation, haemostatic parameters; Stage II, III, IV * Học viện Quân y Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Tr ng Chính (chinhvmmu@gmail.com) Ngày nh n bài: 15/01/2017; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 15/02/2017 Ngày báo đ c đăng: 22/02/2017 135 Tạp chí y - dợc học quân sè 3-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết virut Dengue bệnh truyền nhiễm cấp tính, phổ biến nước có khí hậu nhiệt đới-cận nhiệt đới, có Việt Nam Hiện chưa có thuốc đặc hiệu, chưa có vắc xin phòng bệnh, nên SXHD thách thức lớn y tế nước ta Việt Nam nước phải chịu hậu nặng nề bệnh dịch này, số ca mắc bệnh hàng năm lên tới hàng chục nghìn trường hợp với tỷ lệ BN bị sốc tử vong cao Nguyên nhân tử vong SXHD thường liên quan tới tình trạng sốc, xuất huyết toàn thân mức độ nặng suy chức quan Trong đó, xuất huyết có liên quan đến thay đổi số lượng, chất lượng thành phần tham gia vào q trình đơng máu, cầm máu tương tác chúng Do vậy, mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá khác biệt số số đơng máu nhóm BN SXHD độ II nhóm SXHD độ III, IV để có sở theo dõi trình điều trị lâm sàng, tiên lượng dự phòng biến chứng thay đổi số ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 119 BN SXHD, gồm 85 BN SXHD độ II 34 BN SXHD độ III, IV Thông tin lâm sàng mẫu bệnh phẩm thu thập Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Quốc gia, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bệnh viện - Quân đoàn từ tháng 2008 đến - 2009 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, phân tích ca bệnh, mơ tả cắt ngang 136 * Tiêu chuẩn chẩn đoán lựa chọn BN: BN chẩn đoán SXHD dựa theo tiêu chuẩn WHO (2003) - Tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD độ II: + Sốt cấp tính từ - ngày, kèm theo triệu chứng đau đầu, đau mắt, đau mỏi khớp, mệt mỏi, da niêm mạc xung huyết, gan to, đau bụng + Có xuất huyết tự nhiên hình thái mức độ khác nhau: xuất huyết da (dạng đốm, mảng, ổ máu tụ); xuất huyết niêm mạc (mũi, chân răng, kết mạc); xuất huyết phủ tạng + Số lượng tiểu cầu ≤ 100 g/L + Hematocrit tăng (> 48% nam; > 45% nữ) siêu âm có tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim + Kháng thể kháng virut Dengue IgM IgG dương tính - Tiêu chuẩn chẩn đốn SXHD độ III: gồm tiêu chuẩn BN SXHD độ II kèm theo sốc (huyết áp tâm thu < 90 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≤ 20 mmHg), da lạnh ẩm; vật vã; kích thích li bì; thiểu niệu, vơ niệu - Tiêu chuẩn chẩn đốn SXHD độ IV: gồm tiêu chuẩn BN SXHD độ II kèm theo sốc nặng (mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp không đo được) * Các tiêu nghiên cứu: - Số lượng tiểu cầu - Các số đông máu: + Các số: activated partial thromboplastin time (APTT), prothrombin time (PT), thrombin time (TT) + Nồng độ fibrinogen T¹p chí y - dợc học quân số 3-2017 + Hoạt tính yếu tố đơng máu: II, V, VII, VIII, IX, X, XI + Hoạt tính chất kháng đông: anti-thrombin III (AT-III), prorein C (PC), protein S (PS) Các số đông máu thực giai đoạn toàn phát bệnh (1 ngày sau xuất xuất huyết tự nhiên) Các tiêu đông máu thực Khoa Huyết học, Bệnh viện TWQĐ 108 * Xử lý số liệu: Số liệu xử lý phầm mềm Epi.info (version 3.5.1) Kiểm định khác biệt giá trị số theo t-test Mann-Whitney/Wilcoxon Kiểm định khác biệt tỷ lệ theo phương pháp Chi-square (χ2 test) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thay đổi số lượng tiểu cầu hai nhóm BN SXHD Bảng 1: Số lượng tiểu cầu hai nhóm BN SXHD độ II độ III, IV Tiểu cầu (g/L) Mức độ Tổng số (n = 119) SXHD độ II (n = 85) SXHD độ III, IV (n = 34) n % n % p < 100 g/L 119 85 100 34 100,0 - < 50 g/L 81 49 57,6 32 94,1 < 0,001 < 20 g/L 32 12 14,1 20 58,8 < 0,001 Trung bình (±SD) 46,06 ± 21,71 21,04 ± 13,24 < 0,001 Số lượng tiểu cầu giảm thấp giai đoạn toàn phát hai nhóm nghiên cứu Mức độ giảm tiểu cầu nhóm SXHD độ III, IV mạnh có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN SXHD độ II Đặc biệt, tỷ lệ BN giảm tiểu cầu mức < 50 g/L 20 g/L nhóm SXHD độ III, IV cao nhiều so với nhóm II (p < 0,001) Thay đổi tiêu đông máu hai nhóm BN SXHD Bảng 2: Kết xét nghiệm fibrinogen, APTT, PT, TT hai nhóm BN SXHD độ II độ III, IV Các số SXHD độ II (n = 85) SXHD độ III, IV (n = 34) p Fibrinogen (g/L) 2,94 ± 0,77 1,73 ± 0,59 < 0,001 APTT (giây) 46,33 ± 9,04 53,76 ± 11,78 < 0,01 rAPTT 1,45 ± 0,28 1,68 ± 0,37 < 0,01 PT (giây) 12,11 ± 1,29 13,39 ± 2,45 < 0,01 rPT 0,95 ± 0,10 1,04 ± 0,19 < 0,01 TT (giây) 24,81 ± 3,58 29,28 ± 4,03 < 0,001 rTT 1,18 ± 0,17 1,43 ± 0,19 < 0,001 rAPTT (rPT, rTT): tỷ lệ APTT (PT,TT) huyết tương nghiên cứu/huyết tương mẫu (pool) Sự thay đổi fibrinogen, APTT, PT, TT nhóm BN SXHD độ III, IV rõ so với nhóm BN SXHD độ II Nồng độ trung bình fibrinogen nhóm BN SXHD độ III, IV giảm thấp 137 Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 nhiều so với nhóm BN SXHD độ II (p < 0,001) Giá trị trung bình APTT, TP, TT nhóm BN SXHD độ III, IV kéo dài so với nhóm BN SXHD độ II (p < 0,01 p < 0,001) Bảng 3: Số lượng BN có thay đổi fibrinogen, APTT, PT, TT hai nhóm SXHD độ II độ III, IV SXHD độ II (n = 85) SXHD độ III, IV (n = 34) p n % n % Fibrinogen < 2,0 g/L 8,2 23 67,6 < 0,001 Fibrinogen > 4,0 g/L 8,2 0,0 > 0,05 rAPTT > 1,5 30 35,3 21 61,8 < 0,01 PT kéo dài ≥ giây so với mẫu 0,0 11,8 < 0,01 rTT > 1,5 5,9 11 32,4 < 0,01 rAPTT(rTT): tỷ lệ APTT (TT) huyết tương nghiên cứu/huyết tương mẫu (pool) Tỷ lệ BN giảm fibrinogen gặp nhóm SXHD độ III, IV nhiều nhóm SXHD độ II (p < 0,001) Tỷ lệ BN có APTT, PT, TT kéo dài gặp nhóm SXHD độ III, IV nhiều nhóm SXHD độ II (p < 0,01) Bảng 4: Thay đổi theo giá trị trung bình yếu tố đơng máu (F) hai nhóm BN SXHD độ II độ III, IV Hoạt tính yếu tố đông máu p SXHD độ II (n = 85) SXHD độ III, IV (n = 34) F-II (%) 86,97 ± 14,22 74,99 ± 24,81 < 0,05 F-V (%) 121,54 ± 30,53 90,63 ± 38,09 < 0,001 F-VII (%) 101,76 ± 27,08 95,96 ± 39,07 > 0,05 F-VIII (%) 70,87 ± 31,46 58,09 ± 30,18 < 0,05 F-IX (%) 71,08 ± 24,26 56,02 ± 19,61 < 0,01 F-X (%) 85,43 ± 15,30 76,14 ± 19,56 < 0,05 F-XI (%) 75,65 ± 41,47 58,47 ± 17,74 < 0,05 Hoạt tính yếu tố đơng máu nhóm BN SXHD độ III, IV giảm nhiều có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN SXHD độ III, IV Hoạt tính F-VII khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hai nhóm BN 138 Tạp chí y - dợc học quân sè 3-2017 Bảng 5: Số lượng BN có giảm hoạt tính yếu tố đơng máu (F) hai nhóm SXHD độ II độ III, IV Giảm hoạt tính yếu tố đông máu SXHD độ II (n = 85) SXHD độ III, IV (n = 34) p n % n % F-II < 50% 2,4 17,6 < 0,05 F-V < 50% 0,0 14,7 < 0,01 F-VII < 50% 0,0 17,6 < 0,01 F-VIII < 50% 22 25,9 15 44,1 < 0,05 F-IX < 50% 17 20,0 12 35,3 < 0,05 F-X < 50% 1,2 11,8 < 0,05 F-XI < 50% 16 18,8 12 35,3 < 0,05 Tỷ lệ BN giảm hoạt tính yếu tố đơng máu nhóm SXHD độ III, IV cao nhóm BN SXHD độ II (p < 0,05 p < 0,01) Bảng 6: So sánh thay đổi hoạt tính trung bình chất kháng đơng AT-III, PC, PS hai nhóm BN SXHD độ II độ III, IV Hoạt tính chất kháng đông p SXHD độ II (n = 85) SXHD độ III, IV (n = 34) AT-III (%) 113,33 ± 15,10 91,84 ± 28,54 < 0,001 PC (%) 79,24 ± 12,75 68,52 ± 20,86 < 0,01 PS (%) 77,54 ± 12,22 69,41 ± 13,47 < 0,01 Hoạt tính trung bình chất kháng đơng AT-III, PC, PS nhóm BN SXHD độ III, IV thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN SXHD độ II (p < 0,01 p < 0,001) Bảng 7: Số lượng BN có giảm hoạt tính chất kháng đơng AT-III, PC, PS hai nhóm SXHD độ II độ III, IV Giảm hoạt tính chất kháng đơng SXHD độ II (n = 85) SXHD độ III, IV (n = 34) p n % n % AT-III < 80% 1,2 11 32,4 < 0,001 PC < 70% 16 18,8 21 61,8 < 0,001 PS < 60% 5,9 23,5 < 0,01 Tỷ lệ BN giảm chất kháng đông AT-III, PC, PS nhóm SXHD độ III, IV cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm SXHD độ II (p < 0,01 p < 0,001) 139 Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 BÀN LUẬN * Giảm số lượng tiểu cầu BN SXHD: Các nghiên cứu trước SXHD Việt Nam đồng với kết Nguyễn Viết Bằng (2009) thấy giá trị trung bình số lượng tiểu cầu BN SXHD độ I, II 62 g/L, 34,1% BN có số lượng tiểu cầu < 50 g/L [1] Trịnh Thị Xuân Hòa (2010) ghi nhận số lượng tiểu cầu giảm BN SXHD Việt Nam với 43% BN giảm < 50 g/L; 20,2% BN < 30 g/L [2] * Về giảm nồng độ fibrinogen BN SXHD: Kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Văn Bằng, lượng fibrinogen BN SXHD độ I, II đạt 2,61 g/L với 15,9% BN giảm fibrinogen < g/L [1] Bạch Văn Cam, Tạ Văn Trầm cho kết tương tự [3, 4] - Chỉ số PT nhóm bệnh SXHD độ II thay đổi, tương tự với nhiều nghiên cứu trước Trong đó, số thay đổi đáng kể nhóm bệnh SXHD độ III, IV, kết phù hợp với nhiều nghiên cứu nước [1, 3, 4, 5] APTT số đánh giá đường đông máu nội sinh, BN SXHD, số bị ảnh hưởng nhiều tùy theo mức độ bệnh Các nghiên cứu cho thấy APTT kéo dài BN SXHD độ III, IV từ 51,5 - 101,1 giây [3, 4, 6] - Các số đông máu biến đổi phù hợp với tiêu PT, APTT BN SXHD Các yếu tố II, V, VII, X tổng hợp gan, BN SXHD độ III, IV có tổn thương gan nặng nên hoạt tính nhóm yếu tố giảm Mặt khác, tăng đơng tiêu thụ fibrin nhóm BN SXHD độ III, IV diễn mạnh hơn, nên hoạt tính 140 nhóm yếu tố giảm tương ứng Kết phù hợp với nghiên cứu nước [3, 4, 5, 6] Tương tự nhiều nghiên cứu Việt Nam giảm yếu tố đông máu BN SXHD, Mitrakul CS công bố nghiên cứu cho thấy BN SXHD độ III, IV giảm mạnh hoạt độ yếu tố đông máu V, VII, VIII, IX [8] Hoạt tính AT-III giảm BN SXHD nặng đề cập BN có sốc đơng máu rải rác nội mạch [8] Tuy nhiên, hoạt tính đề cập BN SXHD độ II Hoạt tính PC PS khác biệt đáng kể hai nhóm bệnh SXHD, tổn thương gan tiêu thụ chất kháng đơng q trình hình thành hội chứng dông máu rải rác nội mạc BN SXHD nặng Điều phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thanh Hùng [5] Elzinandes L.A [10] KẾT LUẬN Nghiên cứu thay đổi yếu tố liên quan tới đông cầm máu 119 BN SXHD người lớn chia thành hai nhóm SXHD độ II SXHD độ III, IV, thấy: - Số lượng tiểu cầu giảm thấp giai đoạn toàn phát hai nhóm BN SXHD Mức độ giảm tiểu cầu nhóm SXHD độ III, IV mạnh có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN SXHD độ II - Tỷ lệ BN giảm tiểu cầu mức < 50 g/L 20 g/L nhóm SXHD độ III, IV cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm II - Nồng độ trung bình fibrinogen nhóm BN SXHD độ III, IV giảm thấp so với nhúm BN SXHD II Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 3-2017 - Giá trị trung bình APTT, TP, TT nhóm BN SXHD độ III, IV kéo dài so với nhóm BN SXHD độ II - Hoạt tính yếu tố đơng máu II, V, VIII, IX, X, XI nhóm BN SXHD độ III, IV giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN SXHD độ III, IV - Hoạt tính chất kháng đơng AT-III, PC, PS nhóm BN SXHD độ III, IV thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN SXHD độ II TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Viết Bằng Nghiên cứu số đặc điểm huyết học đông máu BN SXHD người lớn Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ Chuyên khoa Cấp Học viện Quân y Hà Nội 2009 Trịnh Thị Xuân Hoà, Trần Viết Tiến, Đỗ Tuấn Anh, Đỗ Quyết CS Nghiên cứu số yếu tố tiên lượng BN SXHD, điều trị Bệnh viện 103 Quân y năm 2009 Tạp chí Y - Dược học quân 2010, số 9, tr.110-114 Bạch Văn Cam, Lâm Thị Mỹ, Nguyễn Minh Tiến Tổn thương quan sốc SXHD kéo dài Y học TP Hồ Chí Minh 2006, 10 (1), tr.143-151 Tạ Văn Trầm Rối loạn đông máu SXHD kéo dài trẻ em Hội nghị KHKT Ngành Y tế tỉnh Bình Dương lần thứ VII 2007 Nguyễn Thanh Hùng Đặc điểm lâm sàng, điều trị miễn dịch SXHD trẻ nhũ nhi (tại bệnh viện Nhi đồng TP HCM 1997 - 2002) Luận án Tiến sỹ Y học, Trường ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh 2004 Shah I, Katira B Clinical and laboratory abnormalities due to dengue in hospitalized children in Mumbai in 2004 Dengue Bulletin 2005, 29, pp.90-96 Krishnamurti C, Kalayanarooj S, Cutting M.A Mechanisms of hemorrhage in dengue without circulatory collapse Am J Trop Med Hyg 2001, 65 (6), pp.840-847 Mitrakul C, Poshyachinda M, Futrakul P, Sangkawibha N, Ahandrik S Hemostatic and platelet kinetic studies in dengue hemorrhagic fever Am J Trop Med Hyg 1977, 26 (5), pp.975-984 Wills BA1, Oragui E.E, Stephens A.C, Daramola O.A, Dung N.M, Loan H.T, Chau N.V, Chambers M, Stepniewska K, Farrar J.J, Levin M Coagulation abnormalities in dengue hemorrhagic fever: serial investigations in 167 Vietnamese children with dengue shock syndrome Clin Infect Dis 2002, 35 (3), pp.277285 10 Elzinandes Leal de Azeredo, Robson Q Monteiro, Luzia Maria de-Oliveira Pinto Thrombocytopenia in dengue: Interrelationship between virus and the imbalance between coagulation and fibrinolysis and inflammatory mediators Mediators of Inflammation 2015, Vol 2015, Article ID 313842 141 ... số đánh giá đường đông máu nội sinh, BN SXHD, số bị ảnh hưởng nhiều tùy theo mức độ bệnh Các nghiên cứu cho thấy APTT kéo dài BN SXHD độ III, IV từ 51,5 - 101,1 giây [3, 4, 6] - Các số đông máu. .. protein S (PS) Các số đơng máu thực giai đoạn tồn phát bệnh (1 ngày sau xuất xuất huyết tự nhiên) Các tiêu đông máu thực Khoa Huyết học, Bệnh viện TWQĐ 108 * Xử lý số liệu: Số liệu xử lý phầm... xung huyết, gan to, đau bụng + Có xuất huyết tự nhiên hình thái mức độ khác nhau: xuất huyết da (dạng đốm, mảng, ổ máu tụ); xuất huyết niêm mạc (mũi, chân răng, kết mạc); xuất huyết phủ tạng + Số