Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng của đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+) tại TP.HCM. Nghiên cứu cắt ngang với 68 đối tượng nghiện chích ma túy (IDU) là lao mới/HIV(+) tại TP.HCM.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIỆN CHÍCH MA TÚY MẮC LAO/HIV(+) BỊ NHIỄM HTLV(+) Lê Văn Nhi TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh lý nhiễm trùng HTLV tác động lên dịch tễ lao HIV Đồng nhiễm Lao – HTLV-1 có tỷ lệ tử vong cao Chương trình chống lao cần cải thiện chẩn đoán-điều trị sớm bệnh lao HTLV để giảm nguy tử vong hóa trị liệu dự phòng đối tượng nhiễm HTLV-1 để đề phòng bệnh lao tiến triển tương tự đưa khuyến cáo vấn đề đồng nhiễm HIV(+) Mục tiêu nghiên cứu: Bước đầu khảo sát đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao / HIV(+) bị nhiễm HTLV(+) TP.HCM Đối tượng phương pháp nghiện: nghiên cứu cắt ngang với 68 đối tượng nghiện chích ma túy (IDU) lao mới/HIV(+) TP.HCM Kết quả: Tỷ lệ nhiễm HTLV(+) đối tượng nghiện chích ma túy 75% (51/68), 84,31% (43/51) đối tượng nhiễm HTLV(+) có độ tuổi từ 25-45t, tỉ lệ nam nữ 16:1; 84,3% (43/51) thể lao phổi, triệu chứng ho nhiều ho kéo dài (51/51 – 100%) triệu chứng thường gặp nhóm HTLV(+) so với HTLV(-) p=0,013 Hình ảnh Xquang đối tượng IDU mắc lao/HIV (+) bị nhiễm HTLV (+) thường gặp dạng tổn thương khơng điển hình (p=0,021), dạng thâm nhiễm mô kẽ kê phổi lại gặp so với nhóm HTLV(-) p=0,000 Số lượng CD4/CD8 số lượng RNA huyết HIV(-) nhóm HTLV(+) HTLV(-) khác khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05); Ở đối tượng IDU, mắc lao/HIV(+) mức độ miễn dịch suy giảm nặng, phản ứng lao tố có khuynh hướng âm tính dị ứng (IDR=00mm) p=0,007 tử vong tăng suy giảm miễn dịch nặng bị dị ứng với phản ứng lao tố (p=0,038) Kết luận: Các triệu chứng lâm sàng thời điểm chẩn đốn khơng khác nhóm HTLV(+) HTLV(-), ngoại trừ triệu chứng ho nhiều ho kéo dài thường gặp nhóm HTLV(+), số lượng CD4/CD8, RNA HIV-1 nhóm nhóm HTLV(+) HTLV(-) khơng khác Các tổn thương Xquang thường gặp nhóm HTLV(+) dạng khơng điển hình gặp dạng thâm nhiễm mô kẽ kê phổi Ở bệnh nhân IDU mắc lao/HIV(+) nhiễm HTLV(+) mức độ suy giảm miễn dịch nặng CD40.05) In TB/HIV(+)/IDU, the more immunosuppression the more negative or anergy tuberculin skin test (TST=00mm, p=0.007) The mortality rate increase in severe immunosuppression and in anergy of tuberculin skin test patients (p=0.038) Conclusion: The clinical manifestations, not including cough and prolonged cough, of HTLV(+) and HTLV(-) patients at the diagnosis time is not different Cough and prolonged cough are frequently seen in HTLV (+) patients The number of CD4/CD8, RNA of HIV-1 is the same in both HTLV(+) and HTLV(-) groups Non typical lesions in chest xray are frequently observed, except interstitial and miliary patterns In TB/HIV/HTLV/IDU, the more immunosuppression the more negative or anergy tuberculin skin test The mortality rate increase in severe immunosuppression and in anergy of tuberculin skin test patients Keywords: HIV: Human Immunodeficiency Virus; IDR: Intradermal Reaction; IDU: Intravenous Drug Users; HTLV: Human T-lymphotropic Virus; RNA: Ribonucleic Acid; TCD4: Enumeration TCD4 lymphocytes; TCD8: Enumeration TCD8 lymphocytes phối hợp với bệnh lý viêm tủy sống / liệt nhẹ chi MỞ ĐẦU thể co cứng Ở Peru, điều gợi ý Giả thuyết phối hợp HTLV-1 bệnh nhân thường đến từ vùng lao dựa nhiều quan sát: thứ nhất, HTLV-1 địa dư Ngược lại, nghiên cứu làm nhiễm lympho bào CD4 tế bào then chốt diện rộng phụ nữ mang thai đáp ứng miễn dịch với bệnh lao; thứ nhì, Lima-Peru, lại khơng tìm thấy phối hợp HTLV-1 bị nhiễm người bị giảm đáp nhiễm HTLV nơi sinh (1, 32), từ ứng tăng mẫn cảm chậm với trích tinh đạm số liệu không đầy đủ nghiên cứu M.tuberculosis, thứ ba, tiền sử bệnh lao thường giám sát địa phương trở nên có giá trị để thấy người có HTLV(+) xác định việc nghi ngờ miền Nam-Andes người HTLV-1(-), thứ tư, nghiên cứu cắt đại diện cho khu vực có dịch tễ học HTLV-1 cao ngang bệnh chứng cho thấy tần suất HTLV-1(+) cao bệnh nhân lao Tuy nhiên nghiên cứu khác lại chứng minh phối hợp HTLV, lao(9,10,12,22,23,27-29,32,33) Nhiều nghiên cứu cho thấy nữ thường bị nhiễm HTLV-1 nam, chủ yếu quan sát vài bệnh lý phối hợp với HTLV-1 bệnh bạch cầu, dạng tế bào T / u limphô-bào Đặc biệt HTLV-1 lại thường thấy đối tượng sinh miền nam Andes, nơi mà thổ dân da đỏ Quechua chiếm đa số Trong báo cáo trước cho thấy HTLV-1 Kết phết nhuộm đàm dương tính cao, thường thấy bệnh nhân HTLV(+) bệnh nhân lao mà HTLV(-), khoảng thời gian bị ho tới lúc chẩn đốn khơng khác biệt nhóm Mặc dù khơng có chứng thực nghiệm hỗ trợ, giải thích cách hay cách khác HTLV-1 can thiệp vào khả kiểm soát vi khuẩn ký chủ(22,28,32) Tuy bệnh nhân nhiễm HTLV(+) báo cáo thường có khuynh hướng bị khó thở, chảy mồ hôi đêm sụt cân nhiều Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 382 Nhưng đối tương quan lại ý nghĩa khơng có khác biệt lâm sàng lúc chẩn đoán Và ghi nhận người bị nhiễm HTLV-1 thường có thân nhân chết bệnh lao Một số thân nhân bệnh nhân bị nhiễm HTLV-1 HTLV-1 biết hay khu trú phạm vi gia đình Theo nghiên cứu đồn hệ Brazil nghiên cứu Lima-Peru cho thấy 2030% người quan hệ thân thuộc người bị nhiễm HTLV-1 bị nhiễm HTLV-1(1,32) Có nghiên cứu HTLV Việt Nam, thực nghiên cứu cắt ngang bước đầu khảo sát đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+) TP.HCM ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu N=60 (bù cho mẫu ±13%) Tổng mẫu, thu 68, đối tượng người nghiện chích ma túy (IDU: Intravenous Drug Users) mắc lao/HIV(+) TP.HCM (tất đối tượng nghiện chích ma túy HIV(+) bị mắc lao bệnh nhân mới, bệnh nhân chưa điều trị dùng thuốc lao tháng) Thực nghiên cứu sau luận án tiến sĩ (2003) từ năm 2004-2005 (19) - Các mẫu bệnh phẩm máu (đảm bảo nguyên tắc an toàn sinh học khu lấy máu) từ đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) Các mẫu không ghi họ tên, đánh mã số vào nhãn dán ống nghiệm, tiến hành thử nghiệm theo thể thức vào liệu giấu tên đồng thuận hợp tác phù hợp - Thực chẩn đoán: * Chẩn đoán huyết HIV(+) thử nghiệm Elisa với sinh phẩm Genelavia/mix Serodia Western Blot (WB) * Các kỹ thuật để chẩn đoán lao bệnh nhân HIV/AIDS thực nghiên cứu: - Xét nghiệm soi kính hiển vi đàm sau nhuộm Ziehl-Neelsen (ZN) tìm trực khẩn kháng cồn toan AFB/đàm Cấy đàm phương pháp Loewenstein Jensen định danh BK thực kháng sinh đồ Ứng dụng sinh học phân tử (PCR: polymerase chain reaction) chẩn đoán xác định vi khuẩn lao Giải phẫu bệnh lý (mơ bệnh) để chẩn đốn xác định trường hợp lao phổi Xquang phổi thẳng – nghiêng Chọc dò dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng tim để làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào vi khuẩn * Đo phản ứng nội bì với lao tố (tuberculin) PPD-RT-23 (5TU), đánh giá dương tính ≥ 5mm (theo khuyến cáo CDC) * Đếm số lượng tuyệt đối TCD4/mm3 kỹ thuật dòng chảy với hệ thống đếm miễn dịch huỳnh quang tự động tất bệnh nhân * Chẩn đoán huyết phát kháng thể HTLV (Human T-cell lymphotropic virus) với sinh phẩm Vironositka HTLV-1 hãng dược phẩm Organon Teknika – Pháp, thực Viện Pasteur * Định lượng RNA HIV-1/huyết tương (log copies/ml) Xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 : Số lượng RNA / huyết tương HIV-1 đo 2cc (ml) huyết tương bệnh nhân HIV(+) mẫu mã hóa, chuyển Trung Tâm Y tế Dự Phòng TP.HCM tiến hành định lượng RNA HIV-1 Bordeaux-Pháp 2ml huyết tương đựng ống chứa EDTA giữ nhiệt độ -80oC đo với kỹ thuật b.DNA (branched DNA) Sử dụng kỹ thuật Quantiplex HIV-1 RNA 2.0 assay tập đoàn Chiron San Francisco, CA Đơn vị nồng độ RNA/huyết tượng HIV-1 tính log copies/ml Kỹ thuật Quantiplex HIV-RNA (Chiron) ứng dụng khuyếch đại phân tử lai tạo đánh dấu Tính tốn thống kê Sử dụng phần mềm thống kê Stata/SE phiên 10.0 để xử lý số liệu tính tốn thống kê với mức ý nghĩa p 55 TC 48 14 Nhận xét: Tỷ lệ nam : nữ 16 : nhóm HTLV(+), nhóm HTLV(+) 84,31% (43/51) có độ tuổi từ 25 – 45t; HTLV(-)100% (17/17) có độ tuổi từ 25 – 45t Độ tuổi nhóm HTLV(+) HTLV(-) khác khơng có ý nghĩa thống kê p = 0,585 Bảng 2: Phân loại bệnh lao HTLV Phân loại bệnh lao Phổi Ngoài phổi Phối hợp Ghi *1 LMP **1 lao hạch 0,566) HTLV(+) (n = 51) 43 1* HTLV(-) (n = 17) 13 1** (Fisher’s exact p = Nhận xét: Các thể lao nhóm HTLV(+) HTLV(-) khác khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 3: So sánh triệu chứng lâm sàng: HTLV(+) HTLV(-) HTKV HTLV(+) HTLV(-) p TCLS (n = 51) (n = 17) Sụt cân 51 (100%) 17 (100%) Sốt 51 (100%) 17 (100%) 0,013 Ho 51 15 Tiêu chảy 49 15 0,234 Nấm 42 16 0,236 Các bệnh lây nhiễm qua 0,561 đường tình dục Vài nơi 43 12 0,213 Hạch Toàn thân 0,561 Zona (Sẹo Zona) 2 0,234 Loét da 29 10 0,887 10 Sẩn ngứa 25 0,889 1,000 Nhận xét: Tử vong nhóm HTLV(+) 27,5% HTLV(-) khác Khơng có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ triệu chứng ho gặp nhiều bệnh nhân HTLV(+) (p = 0,013) Bảng 4: So sánh số lượng siêu vi HIV-1 nhóm HTLV(+) HTLV(-) HTLV HTLV(+) HTLV(-) p Số lượng RNA HIV-1 10mm HTLV(+), n = 51 20 24 HTLV(-), n = 17 8 Pearson χ2 = 1,5238 p = 0,677 Nhận xét: IDR = 00mm nhóm: HTLV(-) là: 8/17 – 47,1%, HTLV(+) là: 20/51 – 39,22%, (p=0,569) Đường kính IDR nhóm HTLV(+) 4,16mm ± 4,31 nhóm HTLV(-) 4,47mm ± 4,98 (p=0,8057) Bảng 7: Số lượng CD4 & CD8 nhóm HTLV(+) HTLV(-) CD4 < 200/mm 200 – 499/mm > 500/mm HTLV(+), n = 51 26 20 HTLV(-), n = 17 Pearson χ2 = 0,4906 p = 0,782 Nhận xét: Số lượng trung bình CD4 nhóm HTLV(+) 231,75 ± 167,85; nhóm HTLV(-) 263,47 ± 214,24 (p = 0,5318) số lượng CD8 nhóm HTLV(+): 936,37 ± 442,92 (n = 51) nhóm HLTV (-): 895,76 ± 489,81 (n = 17) (p = 0,7508) Bảng 8: Số lượng CD4 số lượng siêu vi HIV-1 nhóm HTLV(+); n = 51 CD4 RNA 0,05 (bảng 5) Định lượng RNA HIV-1/huyết tương Khi hệ thống miễn dịch tế bào bị suy giảm nhiễm HIV, tạo điều kiện cho vi khuẩn lao tiềm ẩn thể tái hoạt động, sinh sản gây bệnh làm cho thể suy yếu sức đề kháng dễ bội nhiễm M.tuberculosis từ mơi trường bên ngồi bệnh lao phát triển thể bệnh nhân, HIV(+) tác động ngược lại đáp ứng miễn dịch làm cho HIV phát triển, nhân lên cách nhanh chóng, thúc đẩy nhanh q trình tiến triển nhiễm HIV AIDS từ đưa tỷ lệ tử vong bệnh nhân HIV tăng lên(4,6,14-20,24,25) Kết từ Bảng 6, Bảng Bảng định lượng RNA HIV-1/huyết tương (tính log copies/ml) xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 so sánh nhóm HTLV(+) HTLV(-) chúng tơi ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm TCD4/mm3 lượng RNA HIV-1 Nồng độ siêu vi cao/huyết tương gặp nhiều mức độ suy giảm miễn dịch trầm trọng (p=0,012), nhóm HTLV(+) (Bảng 7) Nhưng tử vong sớm lại khác khơng có ý nghĩa thống kê nhóm (p>0,05) (Bảng 8) Khi so sánh số lượng TCD4 nhóm HTLV(+) HTLV(-) xếp loại theo số lượng RNA HIV-1 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) nhóm HTLV(-) (Bảng 8) Bệnh cảnh HTLV(+) làm nặng thêm tình trạng lao/HIV(+) vốn trầm trọng Chúng ghi nhận phần lớn bệnh nhân giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng TCD4