Tiếp nối phần 1 ebook, phần 2 ebook trình bày vê Tổng quan phim chụp bụng theo trình tự ABCDE: A là air – khí nằm sai chỗ, B là bowel – ruột, C là calcification – vôi hóa, D là disability - xương và các tạng đặc, E là everything else – còn gì tìm nốt. Mời các bạn cùng tham khảo phần 2 ebook để nắm rõ nội dung chi tiết của ebook.
15 Tổng quan phương pháp đọc phim chụp bụng theo trình tự ABCDE Đọc phim chụp bụng cần đọc có hệ thống Phương pháp tiếp cận theo ABCDE sau cách dễ nhớ, vào thi (hoặc lâm sàng), hỏi phim chụp bụng bối rối, bạn bám vào trình tự để mơ tả, kể chưa có ý tưởng A Air – Khí nằm sai chỗ • Tìm dấu hiệu có ổ bụng sau hồnh • Tìm dấu hiệu đường mật tĩnh mạch cửa B Bowel – Ruột • • • • • Tìm dấu hiệu giãn tá tràng, giãn đại tràng Tìm dấu hiệu xoắn ruột Tìm dấu hiệu dày giãn Tìm dấu hiệu vị Tìm dấu hiệu dày thành ruột C Calcification – Vơi hóa • Tìm kiếm cấu trúc vơi hóa có ý nghĩa lâm sàng sỏi mật vơi hóa, sỏi thận, vơi hóa thận, vơi hóa tụy tạng, phì đại động mạch chủ bụng • Hình ảnh phơi thai (bệnh nhân nữ) • Tìm kiếm cấu trúc vơi hóa ý nghĩa lâm sàng vơi hóa sụn sườn, sỏi tĩnh mạch, vơi hóa hạch mạc treo, u xơ vơi hóa, vơi hóa tuyến tiền liệt, vơi hóa thành mạch D Disability - Xương tạng đặc • Tìm dấu hiệu gãy/rạn xương tổn thương xâm nhiễm khác • Tìm dấu hiệu cột sống: chiều cao thân đốt, trục cột sống, cuống sống ‘hình ảnh thân tre’ • Tìm dấu hiệu phì đại tạng đặc E Everything else – Cịn tìm nốt • Tìm kiếm thiết bị, dụng cụ phẫu thuật cũ thiết bị can thiệp y tế • Tìm dị vật • Quan sát hai phổi Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition Christopher G.D Clarke and Anthony E.W Dux Xuất năm 2015, NXB Wiley & Sons Bản dịch BS Đỗ Tiến Sơn (2017) 16 A – Air – Khí nằm sai chỗ Đánh giá nào? • Tìm dấu hiệu tự ổ bụng (pneumoperitoneum) Tìm dấu hiệu Rigler (hình ảnh hai bên thành ruột), quanh bờ gan xem có thấy hình ảnh dây chằng liềm phim khơng • Tìm dấu hiệu tự sau hồnh (pneumoretroperitoneum) Bằng cách tìm khu trú quanh bờ thận • Quan sát vùng gan tìm dấu hiệu tăng sáng bờ gan Thấy hình ảnh vùng trung tâm gan gợi ý đến có đường mật (pneumobilia) ví dụ ống mật chủ, ống góp gan túi mật Thấy hình ảnh vùng ngoại vi gan gợi ý đến có tĩnh mạch cửa Tóm tắt: Tìm mục A – Air – Khí nằm sai chỗ? Tràn khí ổ bụng Tràn khí sau hồnh Khí ống mật Khí hệ tĩnh mạch cửa Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition Christopher G.D Clarke and Anthony E.W Dux Xuất năm 2015, NXB Wiley & Sons Bản dịch BS Đỗ Tiến Sơn (2017) tr tr tr tr 21 26 28 29 17 B – Bowel – Ruột Đánh giá nào? • Quan sát quai ruột, tìm dấu hiệu giãn tá tràng giãn đại tràng • Một quai ruột giãn lớn dấu hiệu xoắn manh tràng xoắn đại tràng sigma Nếu quai ruột giãn hai góc phần tư trên, dấu hiệu phì đại dày • Quan sát hai hố chậu trái – phải, hình ảnh ruột mức dây chằng bẹn gợi ý đến vị bẹn vị đùi • Hình ảnh dày thành ruột gợi ý đến viêm thành ruột Đặc biệt tìm kiếm dấu hiệu ấn ngón dấu hiệu ống chì (lead pipe) đặc hiệu Tóm tắt: Tìm mục B – Bowel – Ruột? Giãn tá tràng Giãn đại tràng Xoắn ruột Giãn dày Thốt vị Viêm thành ruột Ứ phân Phân đóng khối Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition Christopher G.D Clarke and Anthony E.W Dux Xuất năm 2015, NXB Wiley & Sons Bản dịch BS Đỗ Tiến Sơn (2017) tr tr tr tr tr tr tr tr 30 34 37 40 41 43 48 49 18 C – Calcification – Vơi hóa Đánh giá nào? Tìm sỏi mật vơi hóa góc phần tư phải (xanh biển) Quan sát vùng thận – niệu quản để tìm sỏi thận (xanh lá), quan sát kĩ thận hai bên tìm sỏi san hơ vơi hóa thận (xanh nhạt) Quan sát vùng mu tìm sỏi bàng quang (vàng) Quan sát vùng thượng vị tìm hình ảnh vơi hóa tụy tạng (xanh biển nhạt) Quan sát cực hai thận tìm hình ảnh vơi hóa thượng thận (hồng) Quan sát quanh rốn tìm hình ảnh vơi hóa phình động mạch chủ (AAA) (đỏ) Ở bệnh nhân nữ, đừng quên hình ảnh thai nhi dạng ‘xương ổ bụng’ Hình 16: Sơ đồ vùng tương ứng với cấu trúc vơi hóa cần xác định Tóm lại: Tìm mục C – Calcification – Vơi hóa Sỏi túi mật Sỏi thận Sỏi bàng quang Vơi hóa thận Vơi hóa tụy Vơi hóa thượng thận Vơi hóa phình động mạch chủ Thai nhi tr tr tr tr tr tr tr tr 50 53 56 57 58 59 60 62 Và tìm thêm dấu hiệu có ý nghĩa lâm sàng như: Vơi hóa sụn sườn Sỏi tĩnh mạch Vơi hóa hạch mạc treo Vơi hóa u xơ tử cung Vơi hóa tuyến tiền liệt Vơi hóa động mạch chủ (khơng giãn) Vơi hóa tĩnh mạch lách tr tr tr tr tr tr tr 63 63 64 65 65 66 66 Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition Christopher G.D Clarke and Anthony E.W Dux Xuất năm 2015, NXB Wiley & Sons Bản dịch BS Đỗ Tiến Sơn (2017) 19 D – Disability – Xương tạng đặc Đánh giá nào? • Tìm dấu hiệu gãy xương tiểu khung (#) Nếu phát điểm gãy, dùng test vịng Polo để tìm điểm gãy thứ hai (hoặc sai khớp mu khớp chậu) • Tìm kiếm thâm nhiễm sáng tối xương • Tìm dấu hiệu xẹp thân đốt sống, khơng nhìn thấy cuống sống, bất thường trục sinh lý dấu hiệu thân tre (trong viêm cột sống dính khớp) • Nhìn bao qt phim tìm dấu hiệu phì đại tạng đặc Tóm lại: Tìm mục D – Disability – Xương tạng đặc? Gãy xương chậu – test ba vòng Polo Thâm nhiễm sáng tối Bất thường cột sống Phì đại tạng đặc Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition Christopher G.D Clarke and Anthony E.W Dux Xuất năm 2015, NXB Wiley & Sons Bản dịch BS Đỗ Tiến Sơn (2017) tr tr tr tr 67 68 69 71 20 E – Everything else – Cịn tìm nốt Đánh giá nào? • • • • • Nhìn bao quát phim, tìm clip, staple phẫu thuật cũ điểm nối ruột Ghi nhận catheter, dẫn lưu, stent, ống thông (vd đai dày, ống thơng dày) Ghi nhận tiểu khung hình ảnh dụng cụ đặt tránh thai, vịng tránh thai Tìm cẩn thận dị vật Quan sát hai phổi di phổi bệnh lý khác Tóm lại: Tìm mục E – Everything else – Cịn tìm nốt: Thiết bị y tế dụng cụ phẫu thuật Clip, staple, mối khâu phẫu thuật Ống thông tiểu Catheter khớp mu Sonde mũi – dày, sonde mũi – hỗng tràng Sonde đại trực tràng Dẫn lưu sau mổ Catheter bể thận Catheter thẩm phân phúc mạc Đai eo dày Ống thông dày hướng dẫn siêu âm XQ (PEG RIG) Túi hậu môn nhân tạo Các loại stent Van tĩnh mạch chủ Dụng cụ đặt tránh thai Vòng tránh thai Dị vật Sót gạc sau mổ Dị vật nhai, nuốt Dị vật nhét vào từ trực tràng Phụ kiện trang phục Khun, móc Túi bn hàng cấm Nền phổi Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition Christopher G.D Clarke and Anthony E.W Dux Xuất năm 2015, NXB Wiley & Sons Bản dịch BS Đỗ Tiến Sơn (2017) tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr 73 73 75 75 76 77 78 78 79 79 80 80 81 84 85 85 tr tr tr tr tr tr tr 86 86 87 88 90 90 91 tr 93 s A – Air – Khí nằm sai chỗ Tràn khí ổ bụng Tràn khí ổ bụng thực có nghĩa có tự khoang màng bụng Thường dấu hiệu thủng ruột Hơi tự thấy phim vòng tuần sau phẫu thuật ổ bụng sau chấn thương (như dao đâm) Nguyên nhân gây tràn khí ổ bụng: Thủng ổ loét dày Thủng ruột thừa túi thừa Sau phẫu thuật Chấn thương Hình 17: Đây hai phim ngực thẳng giống hệt nhau, cúp lại vào vùng ngực Phim cho hình ảnh liềm hồnh tơ xanh Note: Nên định phim chụp bụng phim ngực thẳng nghi ngờ tràn khí ổ bụng Phim chụp ngực thẳng nhạy phát tự ổ bụng, nhạy tới mức phát lượng khí tự từ – mL Hình ảnh tiêu biểu phim hình ảnh liềm hồnh Các dấu hiệu tràn khí ổ bụng phim XQ bao gồm: • Dấu hiệu Rigler: hay cịn gọi dấu hiệu thành kép, diện hai bên thành ruột (tức ruột tự quanh ruột – ổ bụng) Bình thường, thành ruột quan sát với khí ruột lớp mỡ mạc treo bên ngồi ruột Nếu có tràn khí ổ bụng, thành ruột nhìn thấy rõ với hai bên khí ruột tự bên Hơi lịng ruột Thành ruột Mỡ mạc treo (khơng có hơi) Hơi lòng ruột Thành ruột Hơi tự ổ bụng Hình 18: Hình vẽ minh họa trạng thái bình thường thành ruột Lịng ruột chứa Ta nhìn thấy thành ruột, tương phản so với mỡ mạc treo xung quanh (nhìn rõ hơn) Hình minh họa dấu hiệu Rigler (thành kép) Có lịng ruột bên ngồi ruột Do thành ruột nhìn thấy rõ bật nhờ độ tương phản hai bên Note: Dấu hiệ u Rigler hoàn toàn khác tam chứng Rigler Đừng nhầm lẫn hai khái niệm Tam chứng Rigler gặp sỏi túi mật gây tắc ruột (sẽ trình bày trang 33) 21 A 22 A A – Air – Khí nằm sai chỗ Note: Đôi hai quai ruột nằm cạnh nhìn giống dấu hiệu Rigler Cẩn thận kẻo nhầm lẫn, thử xác định quai ruột nhờ hình ảnh nếp ruột (trang 34) van (trang 30) Hình 19: Hai phim giống hệt nhau, thể hai quai ruột nằm cạnh Đây dấu Rigler ta thấy nếp ruột hai quai ruột Hai quai ruột tô màu nâu phim bên phải • Hơi quanh gan: Bờ gan thấy rõ, xung quanh tự ổ bụng Bình thường xung quanh gan (xám nhạt) mỡ ổ bụng (xám đậm) Tuy nhiên, có tràn khí ổ bụng, gan tự bao quanh (đen), tương phản khiến bờ gan nhìn rõ nhiều Hình 20: Hình minh họa quanh bờ gan Khi có tự do, bờ gan nhìn rõ nhiều Ba mũi tên trắng vào vị trí bờ gan • Dấu hiệu dây chằng liềm: Dây chằng liềm dây chằng nối giưa gan tới thành bụng trước (di tích tĩnh mạch rốn) Bình thường ta khơng nhìn thấy phim, có tự xung quanh, hình ảnh dây chằng bật xác định phim chụp bụng nằm ngửa Hình 21: Hình minh họa dấu hiệu dây chằng liềm Khi có tự ổ bụng bệnh nhân nằm ngửa, dây chằng nhìn rõ góc phần tư phải, chạy dọc với gan Trong hình, hai mũi tên vào hình ảnh dây chằng liềm Note: Nếu chụp bụng chụp ngực thẳng mà chưa rõ chẩn đốn tràn khí ổ bụng, ta nên định chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Chụp CT có liều xạ cao hơn, thể rõ ràng tự (mũi tên chỉ) giúp chẩn đoán nguyên ẩn Ngày nay, phần lớn bệnh nhân nặng có nghi ngờ tràn khí ổ bụng nên định chụp CT ln Hình 22: Lát cắt CT ổ bụng cho thấy có tràn khí ổ bụng Hơi tự ổ bụng đánh dấu mũi tên A – Air – Khí nằm sai chỗ 23 Ví dụ A Figure 23: Two identical abdominal radiographs showing a pneumoperitoneum There are loops of bowel with gas outlining both sides of the bowel wall in keeping with Rigler’s sign The right radiograph shows in turquoise and brown the areas where Rigler’s sign is most clearly seen The lumen of the bowel is marked in brown and the free gas outlining the bowel wall marked in turquoise The best example of Rigler’s sign is marked with a white circle An area of normal appearing bowel wall is marked with a white dashed circle for comparison (You can also see dilated loops of large bowel.) Ví dụ Hình 24: Hai phim cho thấy hình ảnh tràn khí mức độ nhiều Có quai ruột mà thấy rõ hai bên thành ruột – cho thấy dấu hiệu Rigler Phim bên phải tơ màu xanh cho vùng tự nhìn rõ Ở đoạn thấy rõ dấu hiệu Rigler, quai ruột tơ màu nâu Vịng trịn trắng đánh dấu đoạn nhìn rõ dấu hiệu Rigler Các đường viền trắng đánh dấu dấu hiệu quanh gan 24 A A – Air – Khí nằm sai chỗ Ví dụ Hình 25: Hai phim trường hợp tràn khí ổ bụng Quai ruột giãn với bật hai bên thành ruột cho thấy dấu hiệu Rigler Phim bên phải tô màu xanh – nâu làm rõ tự dấu hiệu Rigler Vị trí Rigler rõ khoanh trịn Ví dụ Hình 26: Phim bệnh nhi có tràn khí ổ bụng Có quai ruột với dấu hiệu Rigler, có tự làm rõ dấu hiệu dây chằng liềm Phim bên phải tô xanh – nâu vùng thấy rõ tự Đoạn nhìn rõ Rigler khoanh tròn Các mũi tên rõ dấu hiệu dây chằng liềm A – Air – Khí nằm sai chỗ 25 Ví dụ Hình 27: Phim vùng thượng vị - hạ sườn có hình ảnh tràn khí ổ bụng Hơi tự làm dây chằng liềm, thấy rõ tự quanh gan Phim bên phải tô màu xanh cho vùng thấy rõ tự Mũi tên rõ dây chằng liềm, vạch trắng đánh dấu bờ gan Ví dụ Hình 28: Phim chụp tư nghiêng trái, rõ tràn khí ổ bụng mức độ nhiều Bệnh nhân nằm nghiêng trái Ta thấy xương chậu bên trái phim, vùng đen (sáng) bên phải phổi phải Có quai ruột có tự hai bên rõ dấu hiệu Rigler, có quanh gan Phim bên phải tô màu xanh cho vùng thấy rõ tự do, màu xanh biển phổi Điểm rõ Rigler khoanh tròn Vạch trắng đánh dấu hình ảnh tự quanh gan A 26 A A – Air – Khí nằm sai chỗ Tràn khí phúc mạc (pneumoretroperitoneum) Tràn khí phúc mạc có nghĩa có khoang phúc mạc Hiếm gặp có ln tình trạng bệnh lý Khoang khoang ảo phúc mạc chứa thận, niệu quản, động mạch, tĩnh mạch chủ, gần hết tụy, tá tràng, đại tràng lên xuống Nguyên nhân tràn khí phúc mạc: Thủng ruột • Thủng mặt sau tá tràng (vd thủng ổ loét dày/ sau ERCP [nội soi mật tụy ngược dịng] sau cắt thắt Oddi) • Thủng đại trang lên, đại tràng xuống (vd ung thư carcinoma/viêm túi thừa/nhồi máu viêm đại tràng) • Thủng trực tràng (vd sau mổ/ sau nội soi/ nhét dị vật vào trực tràng) Sau mổ (vd khí tồn dư sau phẫu thuật tiết niệu/ thượng thận/ cột sống) Trên phim bụng, tự viền quanh tổ chức hạ phúc mạc thận, thắt lưng đoạn ruột phúc mạc (tá tràng, đại tràng lên, xuống, trực tràng) Thoạt đầu nhìn tràn khí phúc mạc nhìn gần giống tràn khí ổ bụng phim bụng nhìn thấy nhiều tự Để nhận diện phim tràn khí phúc mạc, điểm mấu chốt tìm kiếm tự (đen) viền quanh tất phần thận Hình 29: Thiết đồ minh họa dấu hiệu sau phúc mạng viền quanh hai thận Khi có phúc mạc, dễ thấy bờ thận Vị trí bờ thận mũi tên đánh dấu Chú ý: Có thể có đồng thời tràn khí ổ bụng tràn khí phúc mạc Ghi nhớ mấu chốt phúc mạc thấy quanh thận Nếu có tràn khí ổ bụng, ta khơng nhìn thấy bóng thận s A – Air – Khí nằm sai chỗ 27 Ví dụ A Hình 30: Phim tràn khí phúc mạc Những khoảng đen rời rạc viền quanh thận bên cột sống Phim bên phải tô màu xanh vùng tự phúc mạc, ta có thấy rõ nét hai bên thận Ví dụ Hình 31: Phim tràn khí phúc mạc Các khoảng đen rời rạc quanh thận bên cột sống Phim bên phải tô xanh cho vùng có tự do, ta thấy rõ hai thận 28 A A – Air – Khí nằm sai chỗ Khí đường mật (pneumobilia) Dấu hiệu đường tối màu phân nhánh trung tâm gan, thường rộng cong phía rốn Thỉnh thoảng ta thấy khí ống mật chủ Hình 32: Hình minh họa cho dấu hiệu khí đường mật phim chụp bụng khơng chuẩn bị Nhìn đường tối phân nhánh, trung tâm gan hướng phía trung tâm (rốn gan) Chú ý: Khí đường mật nhìn giống khí tĩnh mạch cửa dải tối phân nhánh gan Để phân biệt, ta so sánh vị trí chúng gan Khí đường mật tập trung trung tâm (rốn) gan Khí tĩnh mạch cửa ngoại vi máu tĩnh mạch cửa chảy từ rốn gan ngoại vi Nhiều nguyên nhân gây khí đường mật, khơng phải tất tình trạng bệnh lý Những nguyên nhân là: Sau ERCP sau cắt nội soi Oddi Dẫn lưu ống mật/đặt stent đường mật Nối mật – ruột (khúc nối bất thường ruột đường mật) • Phẫu thuật nối (như phẫu thuật Whipple) • Tự phát (như tắc ruột sỏi) Nhiễm khuẩn (hiếm) • Tràn khí viêm túi mật (viêm túi mật cấp với vi khuẩn sinh hơi) Ví dụ Hình 33: Phim có hình ảnh khí đường mật Có dải đậm phân nhánh (khí) hướng rốn gan Ngồi cịn có stent ống mật (mũi tên chỉ) Stent nằm ống mật chủ, khí từ tá tràng dễ dàng vào đường mật Khí đường mật cho thấy stent thơng thống Phim phải tô màu xanh biển cho đường dẫn mật A – Air – Khí nằm sai chỗ 29 Khí tĩnh mạch cửa Khí hệ mạch cửa hình ảnh dải đậm phân nhánh vùng ngoại vi gan phim bụng không chuẩn bị Ở người lớn, dấu hiệu bệnh lý nặng ổ bụng với tỉ lệ tử vong cao Ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu tiên lượng nặng nề Các nguyên nhân chính: Nhồi máu ruột (phổ biến nhất) Viêm ruột hoại tử (NEC) (phổ biến trẻ sơ sinh) Nhiễm trùng huyết ổ bụng nặng (viêm túi thừa/abscess vùng tiểu khung/viêm ruột thừa) Hình 34: Hình minh họa cho hình ảnh khí tĩnh mạch cửa phim chụp bụng thường Hình ảnh dải đậm phân nhanh phía ngoại vi gan (1) Do máu hệ cửa từ tĩnh mạch cửa đến ngoại vi gan Nếu có nhiều khí tĩnh mạch cửa, thấy dải đậm lan tỏa gan chí lách (2) Chú ý: Khí đường mật nhìn giống khí hệ cửa Để phân biệt ta nhìn vào vị trí khí Khí đường mật vùng trung tâm, lan rộng hướng vào rốn gan Khí hệ cửa vùng ngoại vi, máu từ hệ cửa từ rốn gan ngoại vi Ví dụ Hình 35: Phim bệnh nhi cho hình ảnh khí hệ tĩnh mạch cửa Các đường đậm phân nhánh tập trung vùng ngoại vi Ở này, q nhiều khí, ta thấy tĩnh mạch lách Phim phải tô màu xanh biển đậm cho khí tĩnh mạch cửa Màu xanh nhạt cho khí tĩnh mạch lách Ngồi ta thấy nhiều quai đại tràng giãn A ... 66 Abdominal X- rays for Medical Students, First Edition Christopher G.D Clarke and Anthony E.W Dux Xuất năm 2 015 , NXB Wiley & Sons Bản dịch BS Đỗ Tiến Sơn (2 017 ) 19 D – Disability – X? ?ơng tạng... – Khí nằm sai chỗ? Tràn khí ổ bụng Tràn khí sau hồnh Khí ống mật Khí hệ tĩnh mạch cửa Abdominal X- rays for Medical Students, First Edition Christopher G.D Clarke and Anthony E.W Dux Xuất năm 2 015 ,... Stent nằm ống mật chủ, khí từ tá tràng dễ dàng vào đường mật Khí đường mật cho th? ?y stent thơng thống Phim phải tô màu xanh biển cho đường dẫn mật A – Air – Khí nằm sai chỗ 29 Khí tĩnh mạch cửa Khí