Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của dụng cụ cơ học solitaire trong điều trị đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) cấp do tắc động mạch (ĐM) lớn nội sọ. Mời các bạn cùng tham khảo.
Tạp chí y - dợc học quân số 5-2017 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO TRONG GIỜ ĐẦU BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC SOLITAIRE STENT Vũ Viết Lanh*; Phan Việt Nga** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tính an tồn hiệu dụng cụ học solitaire điều trị đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) cấp tắc động mạch (ĐM) lớn nội sọ Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc 104 bệnh nhân (BN) ĐQNMN điều trị Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng - 2014 đến - 2016 Kết quả: tuổi trung bình 57,02 ± 12,9; tỷ lệ nam/nữ 1,59/1; điểm NIHSS trung bình 17,41 ± 6,4; 66 BN (63,5%) điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trước can thiệp Tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2B-3) 73,9%; tỷ lệ phục hồi chức thần kinh tốt (mRS 0-2) 50,0%; tỷ lệ xuất huyết não 34,6%; 24/104 BN (23,1%) tử vong sau tháng Kết luận: dụng cụ solitaire an toàn, đạt tỷ lệ tái thông tốt kết phục hồi chức thần kinh tốt BN ĐQNMN tắc ĐM lớn nội sọ * Từ khóa: Đột quỵ não; Solitaire stent; Hiệu điều trị Study of Efficacy of Solitaire FR Device on Treatment of Patients with Ischemic Stroke in the First Hours Summary Objectives: To evaluate safety and efficacy of the solitaire FR device in the treatment of patients with acute ischemic stroke due to large artery occlusion Subjects and methods: A prospective, cross-sectional descriptive and longitudinal follow-up study was conducted on 104 patients at 115 People Hospital from - 2014 to - 2016 Results: The mean age was 57.02 ± 12.9 years, male/female ratio 1.59/1 Median National Institutes of Health Stroke Scale was 17.41 ± 6.4 66 patients (63,5%) received intravenous tissue - plasminogen activator before endovascular treatment Good revascularization was 73.9% Good functional outcomes were 50.0% Intracranial hemorrhage was 34.6% and 24/104 (23.1%) patients died after months Conclusions: Usage of solitaire FR is safe and achieves good revascularization rates and functional rehabilitation outcomes in patients with acute ischemic stroke and large artery occlusion * Key words: Ischemic stroke; Solitaire stent; Treatment efficacy ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bệnh phổ biến giới Việt Nam, nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư nguyên nhân gây tàn tật đứng hàng đầu Theo ước tính, Hoa Kỳ có khoảng > 700.000 người bị đột quỵ não năm, chi phí liên quan đến đột quỵ não khoảng 45 tỷ la Mỹ [3] ĐQNMN q trình bệnh lý, * Bệnh viện Nhân dân 115 ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phan Việt Nga (drvietnga@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/03/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/04/2017 Ngày báo đăng: 10/05/2017 112 T¹p chí y - dợc học quân số 5-2017 ĐM não bị hẹp bị tắc, lưu lượng tuần hồn vùng não ĐM phân bố giảm trầm trọng, chức vùng não bị rối loạn [1] Nhồi máu não xảy vài phút tuần hồn não bị giảm, cần nhanh chóng tái thơng mạch máu não bị tắc tái lập tuần hoàn trở lại Thuốc tiêu huyết khối (rtPA) FDA (Hoa Kỳ) cho phép sử dụng để điều trị BN ĐQNMN Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối có hạn chế, cửa sổ điều trị ngắn kết hợp với chống định dùng thuốc nên có < 10% BN ĐQNMN điều trị dù nơi có tổ chức mạng lưới y tế tốt tỷ lệ tái thông mạch máu thấp (< 40% BN tắc ĐM lớn nội sọ) [4] Phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học nghiên cứu áp dụng giới khoảng 10 năm Tại Việt Nam, phương pháp triển khai số bệnh viện lớn đạt hiệu Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh giá tính hiệu phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học solitaire stent BN ĐQNMN đầu tắc ĐM lớn nội sọ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 104 BN ĐQNMN, chẩn đoán tắc đoạn gần ĐM não (ĐM cảnh trong, đoạn M1-2 ĐM não giữa, ĐM thân nền, đoạn P1 ĐM não sau) nhập viện trước từ khởi phát triệu chứng đột quỵ não Thời gian từ tháng - 2014 đến - 2016 Bệnh viện Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Khơng có hình ảnh xuất huyết não phim chụp cắt lớp vi tính MRI sọ não - Thời gian từ lúc khởi phát điều trị ≤ - BN có tắc ĐM lớn như: tắc ĐM cảnh trong, tắc ĐM não (đoạn M1-2), tắc ĐM thân đoạn P1 ĐM não sau - BN gia đình đồng ý điều trị * Tiêu chuẩn loại trừ: - Không rõ thời gian xác thời điểm khởi phát triệu chứng đột quỵ não - Huyết áp tâm thu ≥ 185 mmHg huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg chưa kiểm soát tốt - Tiểu cầu ≤ 100.000 mm3, hematocit < 25% - Glucose máu < 50 mg/dl (2,8 mmol/l) > 400 mg/dl (22,2 mmol/l) - Thời gian thromboplastim phần (aPTT) lớn 50 giây Chỉ số IRN > 3,0 hay dùng thuốc kháng đông uống 48 gần - Ổ nhồi máu não > 1/3 vùng chi phối ĐM não Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung * Tuổi: Tuổi trung bình BN mẫu nghiên cứu 57,02 ± 12,9, tuổi nhỏ 24 tuổi cao 88 tuổi Kết thấp nghiên cứu 113 Tạp chí y - dợc học quân số 5-2017 nước phát triển STAR (72 tuổi) [5] Theo y văn, tỷ lệ đột quỵ não tăng dần theo tuổi nước phát triển, dân số ngày già làm cho tuổi trung bình BN đột quỵ não nghiên cứu cao so với nghiên cứu * Giới: Biểu đồ 1: Nam chiếm tỷ lệ 61,5% nữ 38,5% Tỷ lệ nam/nữ = 1,59 Kết tương đương với Antonio Davalos (tỷ lệ nam nữ 56% 44%) [4] MERCI (nam 64% nữ 46%) [6] Bảng 1: Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS điểm NIHSS trung bình Điểm NIHSS Nhóm nghiên cứu Tỷ lệ (%) ≤ 15 31 34,6 16 - 20 54 34,6 ≥ 21 14 30,8 Trung bình 17,41 ± 6,5 Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện 17,41 ± 6,4 Điểm NIHSS cao chứng tỏ mức độ đột quỵ nặng nhóm nghiên cứu Kết tương đương với nghiên cứu STAR (17 điểm) [5].Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm BN có điểm NIHSS > 15 chiếm tỷ lệ cao (65,4%), chứng tỏ phần lớn BN có mức độ đột quỵ nặng nặng, điều có mối liên hệ điểm NIHSS tình trạng tắc ĐM lớn nội sọ, trường hợp điểm NIHSS > 10 thường có tình trạng tắc ĐM lớn kèm * Tiêu huyết khối trước can thip: Biu 2: 114 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 5-2017 63,5% BN điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trước can thiệp nội mạch Hiện nay, thuốc tiêu huyết khối (rtPA) FDA Hoa Kỳ cho phép sử dụng điều trị ĐQNMN cấp Trong nghiên cứu này, tiếp nhận BN bệnh viện khác điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch thất bại để can thiệp Kết điều trị * Tỷ lệ tái thơng mạch máu theo thang điểm TICI nhóm nghiên cứu (n = 104): TIMI 0: 11 BN (10,6%); TIMI 1: BN (3,8%); TIMI 2A: 12 BN (11,5%); TIMI 2B: 13 BN (12,5%); TIMI 3: 64 BN (61,4%) Tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2B - 3) 77/104 BN (73,9%) [5, 7] Kết tương đương nghiên cứu STAR (79,2%) [5] cao nghiên cứu MERCI Trial (46%) [6] Dụng cụ MERCI cấu tạo hình lò xo, xuyên qua cục huyết khối làm cục huyết khối bám lỏng lẻo vào dụng cụ, dụng cụ solitaire stent có cấu tạo dạng lưới nên bung solitaire cục huyết khối bị ép chặt vào thành mạch máu lưới solitaire giúp cho việc kéo cục huyết khối tốt * Tỷ lệ hồi phục chức thần kinh theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) nhóm nghiên cứu (n = 104): mRS 0: BN (4,8%); mRS 1: 29 BN (27,9%); mRS 2: 18 BN (17,3%); mRS 3: 12 BN (11,5%); mRS 4: 12 BN (11,5%); mRS 5: BN (3,8%); mRS 6: 24 BN (23,1%) Tỷ lệ BN hồi phục chức thần kinh tốt (mRS 0-2)sau tháng chiếm tỷ lệ 50,0% [5, 7] Kết tương đương nghiên cứu STAR (57,9%) [5] cao nghiên cứu MERCI (27,7%) [6] Tái thông mạch máu não sớm giúp cho việc tái tưới máu sớm, yếu tố quan trọng hàng đầu điều trị ĐQNMN Dụng cụ solitaire stent có cấu tạo dạng stent nên bung dụng cụ, ép cục huyết khối vào thành mạch dính chặt vào lưới solitaire tạo thành dòng chảy tạm thời, giúp cho việc tái tưới máu nhanh hơn, điều dụng cụ MERCI Penumbra không làm * Tỷ lệ biến chứng xuất huyết não có triệu chứng sau điều trị: Biểu đồ 3: Xuất huyêt não có triệu chứng nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ 12,5% Kết tương đương với nghiên cứu Phạm Nguyên Bình (11,2%) [2] cao Atonio Davalos (4%), SWIFT (2%) [4, 7] Tại nước phát triển có mạng lưới y tế tốt, trang thiết bị đại phối hợp nhóm đội ngũ can thiệp 115 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 tt ó rút ngắn đáng kể thời gian BN chờ can thiệp thời gian can thiệp Phương pháp triển khai Việt Nam, BN thường đến muộn Mặt khác, nghiên cứu ghi nhận 30,8% BN có hẹp động mạch, điều gây khó khăn cho can thiệp, làm kéo dài thời gian can thiệp nguy tổn thương mạch máu dẫn đến làm tăng tỷ lệ xuất huyết não sau can thiệp * Tỷ lệ tử vong vòng tháng sau điều trị: Biểu đồ 4: Tỷ lệ tử vong vòng tháng nhóm nghiên cứu 23,1%; tương tự nghiên cứu Antonio Davalos (20%) [4] Theo Goyal (2005), BN tắc đoạn gần ĐM não tuần hồn trước có tỷ lệ tử vong 60 - 80% sau tháng không hồi phục chức thần kinh dù điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch [8] Theo Schutte (2006), tỷ lệ tử vong BN đột quỵ não tắc ĐM thân không điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 80 - 90% giảm xuống 42 - 65% điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch [9] Tỷ lệ tử vong nghiên cứu (23,1%) thấp nghiên cứu MERCI Trial (44%) [6], chứng tỏ tính an toàn hiệu phương pháp, giúp nhiều BN có hội sống sót tái hòa nhập cộng đồng Có nhiều nguyên nhân tử vong biến chứng xuất huyết não sau can thiệp, đột quỵ não 116 tái phát, bệnh lý kèm theo (bệnh tim mạch, bội nhiễm ) KẾT LUẬN - Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 57,02 ± 12,9; tỷ lệ nam/nữ 1,59 - Điểm NIHSS trung bình nghiên cứu 17,41 ± 6,4 Nhóm BN có mức độ đột quỵ nặng nặng chiếm tỷ lệ cao (điểm NIHSS > 15) 65,4% - 77/104 BN (73,9%) có tái thơng tốt (TIMI 2B-3) - Tỷ lệ hồi phục chức thần kinh tốt (mRS 0-2) sau tháng chiếm tỷ lệ 50,0% - 34,6% BN nhóm nghiên cứu có biến chứng xuất huyêt não - Tỷ lệ tử vong vòng tháng sau điều trị nhóm nghiên cứu l 23,1% Tạp chí y - dợc học quân sè 5-2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Chương Thực hành thần kinh tập III Bệnh học thần kinh Nhà xuất Y học 2005, tr.7-73 Phạm Nguyên Bình Đánh giá tính an tồn hiệu phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học solitaire BN ĐQNMN Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2013 Perry P Ng, Randall T Higashida, Sean P Cullen, Reza Malek, Christopher F Dowd, Van V Halbach Intraarterial thrombolysis trials in acute ischemic stroke J Vasc Interv Radiol 2004, 15, pp.77-85 Antoni Davalos, Victor Mendes Peria, Rene Chapot, Alian Bonafe, Tommy Andersson, Jan Gralla Retrospective multicenter study of solitaire FR for revascularization in the treatment of acute ischemic stroke Stroke 2012, 43 Victor M.Pereira, Jan Gralla, Antoni Davalos, Alain Bonafe Propective, multicentre, single-arm study of mechanical thrombectomy using solitaire FR in acute ischemic stroke-STAR Stroke 2013, 44 (10), pp.2802-2807 Wade S.Smith Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: Results of the MERCI Trial 2005, 36, pp.1432-1449 Jeffrey L.Saver, Reza Jahan, Eled I levy, Tudor G.Jovin, Blaise Baxter, Raul G Noqueira for SWIFT trials Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, nominferiority trial Lancet 2012, 380, pp.1241-49 Goyal M, A.M DemchuK for the ESCAPE Trial Investigators Randomised assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke New Engl J Med 2015, pp.1-12 Schulte G - Altedorneburg, Hamann G F, Mull M, Kuhne D, Liebetrau M , W Webber H Outcome of acute vertebrobasilar occlusions treated with intra-aterial fibrinolysis in 180 patients AJNR Am Neuroradiol 2006, 27, pp.2042-47 117 ... STAR (79,2%) [5] cao nghiên cứu MERCI Trial ( 46% ) [6] Dụng cụ MERCI cấu tạo hình lò xo, xuyên qua cục huyết khối làm cục huyết khối bám lỏng lẻo vào dụng cụ, dụng cụ solitaire stent có cấu tạo dạng... đạt hiệu Vì vậy, nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh giá tính hiệu phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học solitaire stent BN ĐQNMN đầu tắc ĐM lớn nội sọ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên. .. đương nghiên cứu STAR (57,9%) [5] cao nghiên cứu MERCI (27,7%) [6] Tái thông mạch máu não sớm giúp cho việc tái tưới máu sớm, yếu tố quan trọng hàng đầu điều trị ĐQNMN Dụng cụ solitaire stent