Bài giảng Hình ảnh tổn thương não do chấn thương nội dung được chia làm 3 phần: Vấn đề cơ bản về dịch tể, lâm sàng, phân loại; vai trò các kỹ thuật hình ảnh thường qui: XQ, CT, MRI, DSA; kỹ thuật hình ảnh mới: DWI, SWI, DTI, DTT, MRS. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng
HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG NÃO DO CHẤN THƯƠNG Bs LÊ VĂN PHƯỚC Hà Nội, 18/8/2018 KHOA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY hinhanhykhoa.com NỘI DUNG Vấn đề dịch tể, lâm sàng, phân loại Vai trò kỹ thuật hình ảnh thường qui: XQ, CT, MRI, DSA Kỹ thuật hình ảnh mới: DWI, SWI, DTI, DTT, MRS CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN BvCR hinhanhykhoa.com MỞ ĐẦU • Tổn thương não chấn thương (TBI) – “là tổn thương não tác động lực học bên kết hợp giảm thay đổi tình trạng ý thức, dẫn đến gây suy giảm chức tạm thời hay lâu dài nhận thức, sinh lý, tâm lý – xã hội” – “tác động ngồi gây gián đoạn chức não bình thường” – TBI : phần “chấn thương sọ não” Taylor CA, MMWR surveill Summ, 2017 THỐNG KÊ TBI 2%1% 12% Chết: 50,000 1% 2% Nhập viện: 282,000 Tự sát 9% Tai nạn giao thông Khác Ngã 15%động Lao 48% Ngã Tai nạn xã hội Tai nạn sinh hoạt Khác Phòng cấp 82% cứu: • ??? 2,500,000 Tai Tạp nạnchí YĐả Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, học Việt Nam, 1999 giao thương Ở bv Chợ Rẫy: CTSN TNGTthông 14-21.000 14%cas/năm (phẫu thuật 8.000 cas/năm 14% (2015: 14.186/7.660) Số ca bệnh/ năm= 23 cas/ngày) Nguyên (%) Khoa Cấp nhân cứu, bvCR Taylor CA, MMWR surveill Summ, 2017 hinhanhykhoa.com PHÂN LOẠI Mức độ Nhẹ Nặng Trung bình Hình ảnh cấu trúc Bình thường Bình thường Bình thường bất thường bất thường Mất ý thức 0-30 phút 30 ph-24 > 24 Mất mùi < ngày 1-7 ngày > ngày Thay đổi tình trạng ý thức < 24 g > 24 g; mức độ dựa tiêu chuẩn khác > 24 g; mức độ dựa tiêu chuẩn khác GCS 13-15 9-12 3-8 Giai đoạn Thời gian Cấp tuần Bán cấp – tháng TBI nhẹ = chấn động não (concussion) Hội chứng sau chấn động não (Postconcussion syndrome): 40-50% triệu chứng sau th, 10-15% sau năm Mạn > tháng J Neurotrauma, 2015 Neurology, 1995 HÌNH ẢNH HỌC VAI TRỊ HÌNH ẢNH HỌC • Phát tổn thương cần phẫu thuật can thiệp • Phát tổn thương đòi hỏi điều trị nội khoa sớm cần theo dõi thận trọng • Xác định tiên lượng giúp kế hoạch điều trị phục hồi chức năng, tham vấn gia đình RSNA statement on traumatic brain injury, 2018 HÌNH ẢNH HỌC X QUANG QUI ƯỚC VAI TRỊ • X quang qui ước thường khơng định • CT thay X quang qui ước: vỡ hộp sọ • Chỉ định hạn chế: dị vật cản quang, tổn thương xuyên thấu Mảnh đạn hộp sọ (BvCR) ACR 2015 hinhanhykhoa.com DTI • FA dấu điểm tổn thương chất trắng não (vi cấu trúc giải phẫu, tính ổn định) • FA giảm TBI cấp: phù (1) • FA tăng, MD tăng TBI mạn (mất myelin, gliosis)(2) • Hạn chế: phương pháp đo, không đồng liệu, giá trị FA bình thường (1) Mac Donald, J Neurosci, 2007 (2) Kumar, J Neurotrauma, 2009 Bệnh nhân CTSN Bình thường Tra D Nam, 30t , CTSN, GCS = 10, bvCR Chất trắng Bệnh nhân (10-3) Người bình thường Vùng tổn thương 118 413 Bình thường cạnh tổn thương 155 522 Bình thường vùng chẩm 623 688 FA • Giảm vùng dập, phù não so với bình thường • Giảm toàn chất trắng não bệnh so với não bình thường DTT (*) Bên trái Bên phải (*) DTT (Diffusion tensor tractography): Hình ảnh bó sợi thần kinh Tra D Nam, 30t , CTSN, GCS = 10, bvCR MRP(*) • TBI có chế tự điều hòa mạch máu não • CBV giảm vùng não tổn thương vùng não bình thường (rCBV 0,47± 0.20 so với 1,02 ±0.11) • Giảm CBV có ý nghĩa tiên lượng (1) (*) MRP (MR perfusion): Cộng hưởng từ tưới máu Garnett mR, j Neurotrauma, 2001 ASL(*) (*) ASL (Arterial spin label): Kỹ thuật dán nhãn spin động mạch Tra D Nam, 30t , CTSN, GCS = 10, bvCR MRS (*) • Đo thay đổi chất chuyển hóa thần kinh não vùng tổn thương TBI • Thay đổi NAA, Cho, Cr MR phổ Lê Ng U Ph 33t , CTSN, bvCR Tổn thương TBI: NAA giảm, Cho tăng (*) MRS (MR spectroscopy): Cộng hưởng tử phổ NAA Cho Vùng bình thường Cho Cho NAA NAA Cạnh vùng phù, dập Vùng phù, dập Tra D Nam, 30t , CTSN, GCS = 10, bvCR MRS: dự báo tiên lượng “Early proton magnetic resonance spectroscopy in normal-appearing brain correlates with outcome in patients following traumatic brain injury” Matthew R Garnet, Brain, 2000 GOS N=17 Có tương quan NAA/Cr với điểm GOS sau tháng ( GOS: xấu: 3, tốt: 5) N=43 Có tương quan NAA/Cr với nhóm bệnh nhân TBI: tiên lượng xấu, tốt nhóm chứng NAA/Cr tham số định lượng dự báo tiên lượng tốt (sens:86%, spec 97% Bất thường MRS liên quan tiên lượng bệnh nhân fMRI(*) • Nghiên cứu chức hoạt động thần kinh khu chức • fMRI với nghiệm pháp “kích thích” “nghĩ” • Giảm hoạt động vùng chức tổn thương • Giảm nối kết vùng tổn thương • Cơ chế tăng bù trừ vùng khác (*) fMRI (Functional MRI): Cộng hưởng từ chức Trần Bảo H Nam, 32t, bvCR fMRI Chen CJ: • N=38 (20: mTBI, 18 chứng) • fMRI “kích thích” • Đánh giá “trí nhớ” • Giảm hoạt tính vùng trán chẩm hai bên Bệnh nhân mTBI Người bình thường Zhou Y: • N=41 (23: mTBI, 18 chứng) • fMRI “nghỉ” • Giảm hoạt tính vùng hồi viền, chẩm (xanh) tăng vùng trán (đỏ) Chen CJ, Radiology, 2012 Zhou Y, Radiology 2012 TÓM TẮT KỸ THUẬT MỚI Nguyên lý Ứng dụng Tổn thương não chấn thương DTI Đo mức độ khuếch tán phân tử nước FA, MD Khuếch tán không đẳng hướng điểm bất thường Tổn thương chất trắng, bó sợi thần kinh, nối kết thần kinh FA giảm, MD tăng MRS Đo nồng độ chất chuyển hóa não NAA, Cho, Cr Thay đổi chất chuyển hóa não: tế bào, tăng sinh màng tế bào Giảm NAA, tăng Cho MRP Đo dòng chảy máu não, định lượng tưới máu CBV, CBF, MTT Đánh giá tưới máu não Giảm tưới máu fMRI SWI Kỹ thuật tiến hình ảnh thần kinh Đo gián tiếp dòngtrị: chảy (1)Hoạt độngđịnh não quatổn kích Giảm/mà tăng hoạt * Có giá xác thương CT, máu não, tín hiệu hoạt thích khơng: hoạt động động MRI qui vùng, bình thường, (2) tiên lượng động nãothường BOLD mạng lưới nối kết não * Hiện nay, thiếu cớ ủng hộ Nhạy với thay đổi từ Phát chảy máu, hình ảnh Phát vi xuất chụp thường qui thương sọ huyết não trường mạchchấn máu TĨM TẮC CHỈ ĐỊNH Tình lâm sàng / Chỉ định ban đầu CT MRI DSA Xq CTSN cấp nặng, vừa (GCS < 13) Thích hợp Khơng Không Không CTSN cấp nhẹ GCS >13 Không định NOC, CCHR Không Không Không Không CTNS cấp nhẹ GCS >13 Có định NOC, CCHR Thích hợp Có thể Khơng Khơng Theo dõi ngắn/ khơng dấu hiệu TK Có thể Khơng Khơng Khơng Theo dõi ngắn/ có dấu hiệu TK Thích hợp Thích hợp Khơng Khơng Cấp, bán cấp với dấu hiệu TK, rối loạn nhận thức Thích hợp Thích hợp Khơng Khơng Nghi ngờ tổn thương động mạch CT, CTA thích hợp MRI, MRA thích hợp Có thể Khơng Nghi ngờ dò dịch não tủy CT phân giải cao, CT bể não có IV: thích hợp Có thể Không Không ACR appropriateness Criteria Head Trauma, 2015 KẾT LUẬN KẾT LUẬN • Hình ảnh học thần kinh đánh giá tổn thương não chấn thương không ngừng phát triển: CT, cMRI, DWI, DTT, SWI, fMRI, MRS… • Các kỹ thuật có giá trị tổn thương nhẹ, khơng tổn thương hình ảnh thường qui • Kết hợp kỹ thuật có giá trị quan trọng đánh giá • Kết hợp Lâm sàng phân tích Hình ảnh học XIN CÁM ƠN ... thuật hình ảnh thường qui: XQ, CT, MRI, DSA Kỹ thuật hình ảnh mới: DWI, SWI, DTI, DTT, MRS CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN BvCR hinhanhykhoa.com MỞ ĐẦU • Tổn thương não chấn thương (TBI) – “là tổn thương não. .. triển: từ tổn thương nguyên phát, xuất • CT lần sau: – 25-45% dập não tăng kích thước – 16% tổn thương lan tỏa tiến triển với tổn thương choán chỗ (1) – Tổn thương tiến triển điển hình xảy 24... 24T, chấn thương đầu Tắc động mạch cảnh Nguồn Bv Chợ Rẫy KỸ THUẬT HÌNH ẢNH MRI CHỈ ĐỊNH CT Phát tổn thương cần can thiệp phẫu thuật thay đổi phương thức điều trị Cấp tính MRI Các trường hợp tổn thương