Tại sao nhồi máu cơ tim, suy tim, đột tử thường xảy ra đột ngột, hoặc không triệu chứng báo trước ở bệnh nhân đái tháo đường 2?; Rất nhiều bệnh nhân đái tháo đường 2 có bệnh tim mạch diễn tiến một cách thầm lặng cho đến khi có biến cố tim mạch nặng mới phát hiện?. Tài liệu đặt ra 2 câu hỏi lớn đồng thời giải đáp cặn kẽ trong bài, mời các bạn tham khảo chủ đề Dự phòng biến cố và tử vong tim mạch ở người đái đường có bệnh mạch mạch vành.
DỰ PHÒNG BIẾN CỐ VÀ TỬ VONG TIM MẠCH Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ BỆNH MẠCH VÀNH BS TRẦN BÁ HIẾU VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM BỆNH VIỆN BẠCH MAI Mặc dù có nhiều tiến bộ, tử vong bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi thọ bị giảm cách đáng kể1 60 năm Tuổi thọ Không ĐTĐ −6 ĐTĐ −12 ĐTĐ + NMCT TBMN ĐTĐ + NMCT + TBMN −15 NMCT; Nhồi máu tim; ĐTĐ: Đái tháo đường; TBMN; Tai biến mạch não The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2015;314:52–60 năm năm năm Tổn thương Tim Mạch BN ĐTĐ2 bị sớm so với ước tính Tại NMCT, Suy tim, đột tử thường xảy đột ngột, không triệu chứng báo trước bệnh nhân ĐTĐ2? Bởi nguy NMCT thầm lặng thường xảy BN này, tổn thương TM thường khơng chẩn đốn sớm họ bị biến cố tim mạch1 Nesto et al Ann Intern Med 1988;108:170–75 Ruttter et al JACC 2002;40:56–61 Thiếu máu tim cục thầm lặng so với có triệu chứng: vấn đề bề tảng bang chìm1 Symptomatic angina More recent studies suggest the prevalence of silent ischaemia in patients with T2D ranges from Silent ischemia ~12% up to ~34% depending on various risk factors Sargin et al Tohoku J Exp Med 2005;205(4):351-5 DeLuca et al Am J Cardiol 2005;95(12):1472-4 Total Ischaemic Burden • • • • • Dyslipidemia Hypertension Diabetes Smoking Obesity (visceral adiposity) Atherosclerosis Chuỗi bệnh lý Tim Mạch Stroke MI Risk factors Arrhythmias CAD Sudden Cardiac Arrest End stage heart disease AFIB CHF AFIB, atrial fibrillation; CAD, coronary artery disease; CHF, congestive heart failure Dzau et al Circulation 2006 Adapted from Dzau et al Circulation 2006 Tiến điều trị ĐTĐ Đã có tiến đáng kể điều trị ĐTĐ2 American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40(Suppl.1):S1-S2;doi:10.2337/dc17-S001 Kirby Br J Diabetes Vasc Dis 2012;12:315–20 Các NC kinh điển Kiểm soát đường huyết tích cực so với điều trị chuẩn: Tác động nguy biến cố tim mạch chưa rõ Giảm HbA1c phòng ngừa bệnh mạch máu lớn khởi trị sớm, hiệu khơng rõ thời gian mắc dài Nghiên cứu Thời gian mắc ĐTĐ (TB) Thuốc hạ đường huyếta UKPDS1 UKPDS Theo dõi kéo dài2 Mới chẩn đoán Theo dõi (trung vị) HbA1c: Ban đầu, Khác biệt nhánh BC vi mạch Bệnh lý tim mạch Tử vong 10 năm 7.1% (tất BN)b, –0.9%c ↓ ↔ ↔ 10 năm sau can thiệp Không khác biệt HbA1c nhánh ĐTd ↓ ↓ ↓ năm 7.5% (cả nhánh)b, –0.8%d ↓ ↔ ↔ metformina SU/insulin so với chế độ ăn ADVANCE3 năm KSĐH tích cực bao gồm gliclazide so với ĐT thường quy ACCORD4,5 10 năm Các thuốc ĐT hạ ĐH nhánh 3.4 năm 8.1% (cả nhánh)e, –1.1%c ↓ ↔ ↑ VADT6 11.5 năm Các thuốc ĐT hạ ĐH nhánh 5.6 năm 9.4% ( nhánh)b, –1.5%d ↔ ↔ ↔ aObese patients; bMean baseline HbA1c; cMedian between-arm difference; dMean between-arm difference; eMedian baseline HbA1c CV = cardiovascular; UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS); ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation; ACCORD = Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; VADT = Veterans Affairs Diabetes Trial UKPDS Group Lancet 1998;352:837–853 Holman RR et al N Engl J Med 2008;359:1577–1589 ADVANCE Collaborative Group et al N Engl J Med 2008;358:2560–2572 Gerstein HC et al N Engl J Med 2008;358:2545–2559 Ismail-Beigi F et al Lancet 2010;376:419–430 Duckworth W et al N Engl J Med 2009;360:129–139 Những thử nghiệm thuốc ĐTĐ2 bệnh lý tim mạch Kết N/C thuốc ĐTĐ hệ kết cục Tim mạch khác DPP-4 Inhibitors GLP-1 Receptor Agonists SGLT2 Inhibitors SAVOR-TIMI 531 ELIXA5 SUSTAIN-67 EMPA-REG OUTCOME8,9 Saxagliptin Lixisenatide Semaglutide Empagliflozin • No increase or decrease in rate of ischaemic events • Increased hospitalization for HF • No increase in rate of major CV events or other SAE • Significant reduction in 3PMACE: 26% • No increase in risk of CV events, all-cause mortality or HHF • Significant reduction in • 3P-MACE: 14% • CV death: 38% • All-cause mortality: 32% • HHF: 35% • composite renal outcomes: 39% EXAMINE2 Alogliptin • Rates of major adverse CV events were not increased TECOS3,4 Sitagliptin • No increase in risk of CV events, hospitalization for HF, or other adverse events LEADER6 EXSCEL11 Liraglutide Exenatide ER • Significant reduction in • 3P-MACE: 13% • CV death: 22% • All-cause mortality: 15% • HHF: 13% • composite renal outcomes: 22% • No sig.reduction in 3P-MACE: 9% • No increase in risk of CV events, all-cause mortality or HHF CANVAS-Studies10 Canagliflozin • Significant reduction in • 3P-MACE: 14% • CV death: 13% ns • All-cause mortality: 13% ns • HHF: 33% • composite renal outcomes: 40%* * Exploratory value only Scirica et al N Engl J Med 2013 White et al N Engl J Med 2013 Green et al N Engl J Med 2015 Son and Kim Diabetes Metab J 2015 Chen et al Int J Clin Pathol 2015 Pfeffer et al N Engl J Med 2015 Marso et al Am Heart J 2013 Marso et al N Engl J Med 2016 [Epub ahead of print] Zinman et al N Engl J Med 2015 Wanner et al N Engl J Med 2016 10 Bruce N et al NEJM June 12, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1611925; 11 NEJM 2017 DPP-4 inhibitors không cải thiện kết cục tim mạch 3P-MACE CV death Non-fatal stroke Hospitalisation for HF SAVOR Saxagliptin EXAMINE Alogliptin TECOS Sitagliptin DPP4 inhibitors have a neutral effect on CV outcomes1–5 3P-MACE, 3-point major adverse CV event; CV, cardiovascular; CVOT, CV outcomes trial; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; HF, heart failure Scirica et al N Engl J Med 2013;369:1317–26 White et al N Engl J Med 2013;369:1327–35 Green et al N Engl J Med 2015;373:232–42 Bethel et al Diabetes Obes Metab 2015;17:1395–402 Son & Kim Diabetes Metab J 2015;39:373–83 All-cause death Giảm biến cố TM đồng tất phân nhóm Tuổi, giới, Mức lọc cầu thận n event/n analysed Empagliflozin All patients 172/4687 p-value for interaction Placebo HR (95% CI) 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) Age (years) 0.21*