Nội dung nghiên cứu với 2 mục tiêu: (1) xác định tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân trên 60 tuổi nhập khoa thận bệnh Viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 11 năm 2010 đến tháng 7 năm 2011. (2) khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận cấp trước thận, tại thận và sau thận ở đối tượng này.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Trần Thị Bích Hương* TĨM TẮT Mở đầu: Tác động của q trình lão hóa cùng với những bệnh lý nội khoa mạn tính làm tăng nguy cơ bị suy thận cấp ở người lớn tuổi. Suy thận cấp ở người lớn tuổi có thể có những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác với những đối tượng khác. Mục tiêu: (1) Xác định tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân trên 60 tuổi nhập khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 11 năm 2010 đến tháng 7 năm 2011. (2) Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận cấp trước thận, tại thận và sau thận ở đối tượng này. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả. Kết quả: Trong 130 bệnh nhân ≥ 60 tuổi với nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 1,5 mg/dL, có 90 bệnh nhân ≥ 60 tuổi (69,2%) được xác định là suy thận cấp theo AKIN 2006 (Acute Kidney Injury Network). Có 37 bệnh nhân suy thận cấp trước thận (41,1%), 13 bệnh nhân suy thận cấp tại thận (14,4%) và 40 bệnh nhân suy thận cấp sau thận (44,4%). Suy thận cấp trước thận thường do giảm nhập (40,5%), mất nước (32,4%); 80,6% khơng thiểu niệu. Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng trung gian. Hoại tử ống thận cấp chiếm 92,3% suy thận cấp tại thận, trong đó trụ hạt nâu bùn chiếm 84,6%. Cặn lắng nước tiểu sạch loại trừ suy thận cấp tại thận với giá trị tiên đốn âm là 100%. Các ngun nhân suy thận cấp sau thận bao gồm bế tắc đường tiểu dưới (60%) và bế tắc đường tiểu trên (40%). STC tại thận có tỉ lệ lọc máu, tỉ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn cũng như tỉ lệ hồi phục chức năng thận thấp hơn so với STC trước thận và sau thận. Kết luận: Suy thận cấp ở người lớn tuổi rất thường gặp, chủ yếu là suy thận cấp trước thận và sau thận. Nhận biết những khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy thận cấp ở người lớn tuổi hỗ trợ cho việc chăm sóc sức khỏe đặc biệt ở đối tượng này. Từ khóa: Tổn thương thận cấp, suy thận cấp, bệnh thận mạn, thiểu niệu, vơ niệu, người lớn tuổi, cặn lắng nước tiểu. ABSTRACT CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF ACUTE RENAL FAILURE IN THE ELDERLY Nguyen Ngoc Lan Anh, Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 159 ‐ 167 Background: The effect of aging and the comorbid conditions increase the risk of acute renal failure in the elderly. The acute renal failure (ARF) in the elderly might have different clinical and laboratory features from others. Objectives:(1)To determine the incidence of acute renal failure in the elderly over 60 year old admitted to the Nephrology Department, Cho Ray Hospital from November 2010 to July 2011; (2)To evaluate the clinical and laboratory features of prerenal, intrinsic and post renal acute renal failure in these patients. * Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Lan Anh ĐT: 0915513178, Email: caramelchrist@yahoo.com Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Method: Descriptive cross‐sectional study. Results: Among 130 over 60 year‐old patients with serum creatinine over 1.5 mg/dL, 90 of them were diagnosed acute renal failures (69.2%) depending on AKIN criteria (Acute Kidney Injury Network 2006). Acute renal failure was prerenal in 37 (41.1%), intrarenal in 13 (14.4%) and postrenal in 40 (44.4%). For prerenal ARF, main causes were low intake (40.5%) and volume depletion (32.4%), 80.6% were non‐oliguria, and the majority had intermediate syndrome. Acute tubular necrosis occurred in 92.3% intrarenal ARF, in which 84.6% had muddy brown casts. A bland sediment excluded intrarenal ARF with negative predictive value 100%. In postrenal failure, 60% due to upper and 40% to lower urinary obstructions. Intrarenal ARF had higher hemodialysis and mortality, lower recovery rate and shorter length of stay than prerenal and postrenal ARF. Conclusion: The incidence of acute renal failure in the hospitalized elderly patients was high, most often prerenal and postrenal ARF. The different clinical features and lab tests led to special cares for them. Keywords: Acute kidney injury, acute renal failure, chronic kidney disease, oliguria, anuria, elderly, urine sediment. ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng nghiên cứu Q trình lão hóa gây ra những biến đổi về cấu trúc và chức năng của nhiều hệ cơ quan, trong đó có thận và hệ niệu. Khi tuổi ngày càng tăng, độ lọc cầu thận cũng giảm dần theo sinh lý, mỗi năm mất 1ml/phút, do xơ hóa cầu thận, xơ hóa ống thận làm giảm khả năng cơ đặc nước tiểu, xơ vữa mạch máu thận ở người lớn tuổi. Ngoài ra, người lớn tuổi ln tiềm ẩn những bệnh lý nội khoa mạn tính khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch…, gây bệnh thận mạn và phối hợp với tình trạng suy giảm chức năng thận sinh lý làm cho thận của người lớn tuổi dễ nhạy cảm với tình trạng thiếu nước, hạ huyết áp hoặc độc chất gây suy thận cấp. Từ những nhận xét ban đầu qua báo cáo 10 trường hợp suy thận cấp ở người lớn tuổi điều trị thành công tại khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy, với những đặc điểm khác với người trẻ, nay chúng tơi mở rộng nghiên cứu nhằm trả lời 2 câu hỏi: (1) Tỉ lệ suy thận cấp ở người trên 60 tuổi trong nhóm bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán suy thận; (2) Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận cấp trước thận, tại thận và sau thận ở nhóm bệnh nhân mở rộng này. Tiêu chuẩn chọn bệnh Mọi bệnh nhân (bn) ≥ 60 tuổi nhập viện tại khoa Nội Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2010 đến tháng 7/2011, có nồng độ creatinin huyết thanh (CreHT) lúc nhập viện ≥ 1,5 mg/dL được đưa vào nghiên cứu. Các bn này được lặp lại xét nghiệm CreHT trong vòng 48 giờ. Nếu bn có CreHT tăng ≥ 0,3mg/dL (≥ 26,4 umol/L) với CreHT ≤ 2 mg/dL hoặc tỷ lệ tăng CreHT lớn hơn 50% (hoặc tăng gấp 1,5 lần so với giá trị CreHT cơ bản), hoặc giảm thể tích nước tiểu 0,3mg% tăng > 50-199% Tăng CreHT> 200-300% Tăng CreHT > 4mg% tăng > 300% Hoặc nước tiểu < 0,5ml/kg/h x 6h < 0,5ml/kg/h x 12h < 0,5ml/kg/h x 24h Hoặc vô niệu x 12h Tiêu chuẩn loại trừ (1) Trong thời gian nằm viện bn không có nước tiểu để xét nghiệm, (2) Bn được điều trị thay thế thận trước khi nhập viện,(3) Bn xin về khi chưa có đủ kết quả xét nghiệm.(4) Bn suy thận mạn giai đoạn cuối. Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu Quy trình soi tươi nước tiểu Các bn được khám và theo dõi diễn tiến lâm sàng: sinh hiệu, đánh giá bilan xuất nhập mỗi ngày và điều trị (bao gồm điều trị thay thế thận). Tiến hành làm xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu để phân biệt tổn thương thận cấp trước thận và tại thận, bao gồm BUN, CreHT, ion đồ máu, urê niệu, creatinin niệu, ion đồ niệu, áp lực thẩm thấu niệu, tổng phân tích nước tiểu, soi tươi nước tiểu. Lấy 10ml nước tiểu bất kì và khảo sát tươi trong vòng 1 giờ sau khi đi tiểu, quay li tâm nước tiểu với tốc độ 2000 vòng/phút trong 5 phút. Bỏ 9ml, lấy 1ml cặn lắng đem soi dưới kính hiển vi quang học. Cặn lắng nước tiểu được khảo sát trung bình 10‐20 quang trường, với quang trường 10 để đánh giá số lượng trụ niệu và quang trường 40 để đánh giá bản chất trụ niệu và tế bào trong nước tiểu. Chúng tơi trực tiếp quan sát nước tiểu tại khoa sinh hóa Bệnh Viện Chợ Rẫy. Những mẫu nước tiểu bất thường được một kĩ thuật viên xét nghiệm có kinh nghiệm về cặn lắng nước tiểu kiểm chứng lại. Trụ hạt nâu bùn là đặc trưng của họai tử ống thận cấp được lưu tâm tìm qua soi cặn lắng, chúng tơi đếm và ghi nhận số lượng, kèm những trụ niệu khác (xem hình). BUN, urê niệu được đo bằng phương pháp đo màu (colorimetric method); CreHT và creatinin niệu được đo bằng phương pháp Jaffé; natri máu, natri niệu được đo bằng phương pháp điện cực chọn lọc ion (Ion Selective Electrodes), áp lực thẩm thấu niệu được đo bằng phương pháp đo độ hạ băng điểm, tổng phân tích nước tiểu được thực hiện bằng que nhúng dipstick. Từ đó tính được phân suất thải natri (FeNa), phân suất thải urê (FeUN), chỉ số suy thận theo cơng thức sau: Phân suất thải Natri (FeNa %) = x 100 Phân suất thải Urê (FeUN %) = x 100 Chỉ số suy thận (RI) = Các định nghĩa được sử dụng trong nghiên cứu Tổn thương thận cấp sau thận Postrenal AKI)(19): Tổn thương thận cấp và có bằng chứng tắc nghẽn đường tiểu như thận ứ nước trên siêu âm hệ niệu, CT Scan bụng… Tổn thương thận cấp trước thận (Prerenal AKI)(19): Tổn thương thận cấp và chức năng thận cải thiện ít nhất 10% so với chức năng thận trước đó sau khi bù đủ dịch hay ổn định huyết động học trong vòng 48 giờ. Tổn thương thận cấp tại thận (Intrinsic AKI)(19): chẩn đốn dựa vào loại trừ tổn thương thận cấp trước và sau thận. Tổn thương thận cấp tại thận còn phân biệt với trước thận dựa vào đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân kết hợp với các xét nghiệm máu và nước tiểu như bảng 2. Bảng 2. Xét nghiệm phân biệt tổn thương thận cấp trước thận và tại thận(120) Hình 1. Trụ hạt nâu bùn qua soi tươi cặn lắng nước tiểu trong nghiên cứu Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Xét nghiệm Natri niệu (mEq/L) Áp lực thẩm thấu niệu (mosm/kg H2O) Tỉ trọng nước tiểu STC trước thận 40 >500 1,018 40 8 20 1,018 Phân suất thải natri (FeNa) 8 BUN/CreHT > 20 Chỉ số suy thận (Renal Index) 40 meq/L Áp lực thẩm thấu niệu < 350 mosm/kg H2O Tỉ trọng nước tiểu 1% Phân suất thải urê (FeUN) >50% Creatinin niệu/CreHT < 20 Urê niệu/UrêHT 1 Trụ hạt nâu bùn STC thận Kết (n,%) (66,7) (77,8) (46,2) (66,7) 5(55,6) (90) (40) 10 (76,9) (77,8) 11 (84,6) N 32 33 33 32 32 32 32 37 32 37 STC trước thận Kết (n,%) 26 (81,3) 23 (69,7) (9,1) 32 (100) 14 (43,8) 27 (84,4) 15 (46,9) 13 (35,1) 28 (87,5) (0) Bảng 7. Các kết cuộc chính của bệnh nhân STC trong nghiên cứu đến thời điểm xuất viện (*) Kết cục Tổng số N = 90 STC trước thận N=37 STC thận N=13 Thời gian nằm viện (ngày) Thể tích nước tiểu (ml/24 giờ) Đa niệu (n,%) BUN (mg/dL) (**) Mức độ giảm BUN (%) CreatininHT (mg/dL) (**) Mức độ giảm CreatininHT (%) (**) STC cần lọc máu (n,%) Số lần lọc máu (n,%) Hồi phục chức thận (n,%) Tử vong (n,%) 11 [8-18] 1500 [1000-2000] 55 (61,1) 46,4 ± 31,5 47 [19,8 - 72] 2,5 ± 1,9 48 [31,5 - 71,3] 23 (25,6) [1 - 6] 74 (82,2) 12 (13,3) 11 [7-15] 1500 [1000-2000] 24 (64,9) 49 ± 33 38 [18,5 - 67,5] 2,2 ± 1,7 45 [34,5 - 59,5] (0) (0) 31 (83,8) (18,9) 16 [9-26] 800 [100-2000] (53,8) 72,7 ± 27,6 34 [17,5 - 71,5] 4,6 ± 2,1 23 [11,5 - 49] 11 (84,6) [1 - 14] (46,2) (23,1) STC sau thận N=40 11 [9-22] 1900 [1125-2000] 24 (60) 35,5 ± 25,3 58 [25 - 77,5] 2,1 ± 1,7 58 [35 - 80] 12 (30) [1 - 5] 37 (92,5) (5) (*): Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa về các kết cuộc chính ở 3 nhóm STC trước thận, tại thận và sau thận, ngoại trừ tỉ lệ STC cần lọc máu, tỉ lệ hồi phục chức năng thận, BUN, CreatininHT và mức độ giảm CreatininHT lúc xuất viện (p