Phẫu thuật whipple trong điều trị các bệnh quanh bóng vater

Phẫu thuật Whipple trong điều trị các bệnh vùng quanh bóng Vater đã được nghiên cứu từ lâu với nhiều bàn cãi nhất là tỉ lệ tử vong cao. Trong thời gian gần đây, do những tiến bộ về kỹ thuật mổ và gây mê hồi sức tử vong đã giảm đáng kể. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chỉ định phẫu thuật và kết quả phẫu thuật

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 PHẪU THUẬT WHIPPLE TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH QUANH BÓNG VATER Trần Văn Phơi*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Đình Hối* TÓM TẮT Phẫu thuật Whipple điều trò bệnh vùng quanh bóng Vater nghiên cứu từ lâu với nhiều bàn cãi tỉ lệ tử vong cao Trong thời gian gần đây, tiến kỹ thuật mổ gây mê hồi sức tử vong giảm đáng kể Mục tiêu nghiên cứu: Xác đònh đònh phẫu thuật kết phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân phẫu thuật Whipple bệnh viện Đại học Y Dược từ năm 1999 đến 12.2004 Kết quả: Có 35 bệnh nhân phẫu thuật Whipple thời gian năm Có 23 nam 12 nữ, tuổi trung bình 58 19 bệnh nhân nhập viện vàng da 13 nhập viện đau bụng Ung thư đầu tụy 15, ung thư Vater 14, u tuyến nhú Vater 3, viêm tụy mạn mô tụy lạc chỗ Tử vong sau mổ trường hợp chảy máu Thời gian sống thêm trung bình 10 tháng Phần lớn bệnh nhân sống nên khó xác đònh thời gian sống thêm Kết luận: Tử vong phẫu thuật Whipple 1/35, biến chứng đáng ý rò tụy 20% SUMMARY WHIPPLE PROCEDURES IN TREATMENT THE DISEASES OF PERIAMBULARY OF VATER Tran Van Phoi, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Dinh Hoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 43 - 48 Whipple procedure in treatment the diseases of periambulary of Vater has been studied for a long time with controversy in high mortality rate Recently, mortality rate has been significantly reduced depend on advances in surgery and anesthesia Purpose: To confirm the indication and result of surgery Material and method: Retrospective study on all patients has been operated at university medical center from 1999 to 12 2004 Results: There are 35 Whipple procedure has been performed at university medical center in years There are 23 male and 12 female, mean of age is 58,19 Chief complaint is jaundice in 19 and abdominal pain in 13 Histologic examination is cancer of pancreas in 15, cancer of ambulary of Vater in 14, papilloma of Vater in 3, chronic pancreatitis in and ectopic pancreas in There is one patient died after operation Mean survival time is 10 months Most of the patient is still alive Conclusion: Death after Whipple procedure is 1/35, significant complication is pancreatico-jejunal anastomosis leakage in 20% of cases * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 43 Trong phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật Whipple phẫu thuật nặng nề dễ biến chứng tử vong cao Từ công bố vào năm 1935 với kết điều trò không khả quan tử vong cao, phẫu thuật có bước tiến đáng kể Tử vong ngày đầu gần 30% giảm xuống khoảng 3-8% Thành công giúp phẫu thuật viên tự tin phẫu thuật Tại Việt Nam có nhiều xu hướng khác phẫu thuật Một số tác giả ủng hộ phẫu thuật nhiệt tình, số khác lại có khuynh hướng e dè phẫu thuật nên chọn cách điều trò tạm bợ Chính nhiều tranh cãi nghiên cứu phẫu thuật nhằm đánh giá lại kết phẫu thuật thời gian MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác đònh đònh phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật So sánh kiểu phẫu thuật khác ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân làm phẫu thuật Whipple thời gian từ 1999_2004 bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Chúng ghi nhận có 35 trường hợp phẫu thuật Trên bệnh án ghi nhận lại triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật kết Những bệnh nhân có điều kiện tái khám theo dõi thường xuyên, số bệnh nhân điều kiện xa nên không theo dõi KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng năm 2000 đến tháng 11 năm 2004 có 35 trường hợp phẫu thuật Whòpple Trong nghiên cứu có 23 bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 65,7% 12 nữ chiếm 34,3% Tuổi nhỏ nghiên cứu 35 cao 78, tuổi trung bình 58,43 44 Lý nhập viện Vàng da Đau bụng U bụng Khác Số bệnh nhân 19 13 Tỉ lệ 54,3 37,1 5,7 2,9 Số bệnh nhân 3 Tỉ lệ 8,7 8,7 5,7 Tiền Cao huyết áp Tiểu đường Viêm tụy Triệu chứng lâm sàng Đau bụng Vàng da Ngứa Sụt cân U bụng Túi mật to Số bệnh nhân 26 30 15 12 Tỉ lệ 74,3 85,7 25,7 42,9 5,7 34,3 Vàng da triệu chứng thường gặp, sớm tuần muộn 48 tuần, trung bình 5,68 tuần Đau bụng gặp Thời gian đau bụng ngắn tuần lâu 12 tháng, trung bình 2,26 tháng Xét nghiệm máu Bilirubin Đường huyết Amylase CA 19.9 Nhỏ 0,4 70 28 Lớn 34,6 228 1125 1000 Trung bình 110 282 232 Có trường hợp CA 19.9 giới hạn 35 đơn vò Phần lớn từ 35 đơn vò trở lên Siêu âm Có u Sỏi OMC Số bệnh nhân 13 10 Tỉ lệ 37,1 28,6 Chụp cắt lớp điện toán Có u Sỏi OMC Số bệnh nhân 29 Tỉ lệ 85,85 5,7 Số bệnh nhân 12 Tỉ lệ 34 5,7 14,3 Nội soi U bóng Vater U đầu tụy Viêm dày Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Chẩn đoán trước mổ Tai biến Số bệnh nhân 19 15 U đầu tụy U Vater Sỏi ống mật chủ Tỉ lệ 54,3 43,8 2,9 Chẩn đoán phẫu thuật Ung thư đầu tụy Ung thư Vater Số bệnh nhân 19 16 Tỉ lệ 54,3 45,7 Kích thước khối u Khối u (cm) Nhỏ Lớn 10 Trung bình 3,17 Kích thước khối u thay đổi lớn khả cắt bỏ khối u thường không phụ thuộc vào độ lớn mà phụ thuộc vào tính chất xâm lấn khối u vào mô chung quanh Khối u 10cm không dính vào mạch máu lớn mổ thành công Tình trạng mô tụy Bình thường Cứng Số bệnh nhân 26 Tỉ lệ 74,3 25,7 Rách tónh mạch cửa Đứt ĐM MTTT Biến chứng Rò tụy Bung vết mổ Thời gian mổ Thời gian trung tiện Thời gian nằm viện Thời gian sống thêm Phẫu thuật bảo tồn môn vò sử dụng nhiều, phẫu thuật ghi nhận số bệnh nhân có tình trạng dãn dày sau mổ Trong kiểu nối tụy vào hỗng tràng có chọn lựa nối đơn giản hỗng tràng vào tụy, ống mật chủ dày Có trường hợp mặt cắt hỗng tràng nối vòng vào hỗng tràng tạo thành vòng khép kín Giải phẫu bệnh Ung thư tụy biệt hóa rõ Ung thư tụy biệt hóa Ung thư Vater U tuyến nhú Vater Viêm tụy mạn Mô tụy lạc chỗ Số bệnh nhân 14 14 Tỉ lệ 40 2,9 40 8,6 5,7 2.9 Tỉ lệ 20 5,7 Thời gian mổ, trung tiện nằm viện Phẫu thuật Tỉ lệ 57,1 97,1 2,9 Số bệnh nhân Trong nghiên cứu có trường hợp rò tụy nặng làm bung toàn vết mổ dòch tụy phá hủy mô chung quanh Sống thêm Số bệnh nhân 20 34 Tỉ lệ 5,7 2,9 Rách tónh mạch cửa biến chứng đáng ngại, khâu lại mổ Chúng có trường hợp u dính động mạch mạc treo tràng sau cắt u động mạch dùng cách nối mạch máu tự thân Mô tụy cứng làm dễ nhầm lẫn với ung thư toàn tụy Phần lớn trường hợp tụy cứng dễ thực khâu nối so với mô tụy mềm Bảo tồn môn vò Nối hỗng tràng Nối dày Số bệnh nhân Ngắn 120 Lâu 420 83 Trung bình 284 3,7 14,6 Bệnh nhân chết Ngắn Lâu 15 Trung bình 10 Chúng ghi nhận thời gian sống trung bình bệnh nhân chết ghi nhận trung bình bệnh nhân sống thêm 10 tháng Bệnh nhân sống Thời gian sống thêm Số bệnh nhân 21 Tỉ lệ 60 Bệnh nhân sống lâu 36 tháng bệnh nhân giải phẫu bệnh u tuyến nhú Vater BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân phẫu thuật phần lớn nam có tuổi trung bình 58 tương tự thống kê tác giả khác(1,2,3,4,10,11) Chỉ đònh chủ yếu phẫu thuật Whipple ung thư đầu tụy ung thư bóng Vater Chẩn đoán lâm 45 sàng có không phù hợp với kết giải phẫu bệnh Chúng có trường hợp chẩn đoán lâm sàng ung thư đầu tụy kết giải phẫu bệnh viêm tụy mạn, trường hợp mô tụy lạc chỗ Những trường hợp chẩn đoán không phù hợp kết sau mổ bệnh nhân sống lâu Chỉ đònh phẫu thuật Whipple viêm tụy mạn thực tế số tác giả chấp nhận Jimenez RE(3) phần lớn điều trò nội khoa thành công Rò tụy đònh nghóa rò nhiều dòch 50ml, nhiều men tụy kéo dài từ ngày hậu phẫu thứ đến thứ 10 Để đánh giá khả cắt hay không? Vai trò nội soi ổ bụng tác Vollmer CM, Drebin JA, Middleton WD cộng thấy có kết 31% ung thư đầu tụy Chúng chưa sử dụng nội soi để đánh giá khả cắt hay không khối u mà dựa vào kết chụp cắt lớp điện toán lúc phẫu thuật Khối u cắt khối u không dính vào mạch máu chung quanh, phẫu tích khỏi tónh mạch chủ tónh mạch cửa Phần lớn trường hợp lại rò tụy tự khỏi Chúng chưa dùng siêu âm mổ đánh giá khả cắt u hay không? Siêu âm mổ nhạy cảm 100% so với siêu âm thường 79% chụp cắt lớp 81% chụp mạch máu 54% Để chẩn đoán siêu âm mổ nhạy cảm 92% chuyên biệt 92% chẩn đoán ung thư tụy so với siêu âm thường 56% 73% Kết sinh thiết trước mổ Chẩn đoán ung thư bóng Vater dễ làm chẩn đoán ung thư đầu tụy khó Chúng dựa chẩn đoán hình ảnh học thiếu sinh thiết tức có trường hợp giải phẫu bệnh ung thư tụy Theo Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD cộng từ 1996 đến 2001 có 299 ung thư quanh bóng Vater phẫu thuật sau có kết sinh thiết tức Sau loại bỏ trường hợp không đủ tiêu chuẩn 146 trường hợp mổ tiêu chuẩn 148 trường hợp mổ nạo hạch 86% bảo tồn môn vò với thời gian mổ 5,9 nhóm tiêu chuẩn 6,4 nhóm mổ triệt để 74% có hạch có di 10% có bờ tụy cắt tế bào ung thư Chỉ 15% có di hạch sau phúc mạc Phẫu thuật Whipple có tỉ lệ rò tụy cao, tử vong nhóm cao nhóm khác, 46 Chúng ghi nhận có trường hợp rò tụy, trường hợp rò tụy kéo dài phải mổ lại tử vong sau tháng Một trường hợp rò tụy kèm bung vết mổ phải đóng lại mổ lại không thấy chỗ rò rõ ràng bệnh nhân sống 14 tháng Sử dụng Octreotide có giảm tỉ lệ biến chứng hay không thay đổi tùy theo tác giả Chúng ghi nhận có 20% có rò tụy rò điều trò Octreotide Chúng không điều trò dự phòng kết điều trò dự phòng không chắn Theo Yeo CJ cộng (11) nghiên cứu 211 bệnh nhân 60% bảo tồn môn vò 87% nối tụy hỗng tràng, dùng Octreotide với liều 250μg trước mổ kéo dài ngày không giảm biến chứng rò tụy Những cách khác tác giả sử dụng để tránh rò tụy như: làm tắc ống tụy Tran K cộng sự(9) làm tắc ống tụy không nối tụy hỗng tràng so với nối tụy hỗng tràng đánh giá kết sau tháng 12 tháng thấy tỉ lệ biến chứng không khác nhóm đồng thời tỉ lệ suy tụy nhóm mổ tắc ống tụy có tỉ lệ tiểu đường cao nhóm thông thường Phương pháp khác để nối tụy hỗng tràng phương pháp tạo rò chủ động tác giả Okamoto Tsuruta giới thiệu vào năm 2000 (5) Trong phương pháp sau cắt tụy, ống thông luồn vào ống tụy đầu kim chọc qua hỗng tràng đưa Cách đơn giản kể phẫu thuật viên kinh nghiệm tiến hành đựơc Khâu nối tụy hỗng tràng dùng phương pháp nối niêm mạc ống tụy niêm mạc hỗng tràng có đặt thông nòng Chỉ dùng để khâu nối tan, sợi nhỏ, thường dùng PDS 4.0 PDS 5.0 ng thông nòng để ống tụy thường rơi khoảng tháng sau Chỉ ống tụy nhỏ khó khâu nối áp dụng phương pháp khâu mặt cắt tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Trong cách dùng khâu vắt liên tục cho biến chứng cả, theo nghiên cứu Tsuji M, Kimura H, Konishi K cộng Chúng trường hợp cắt tónh mạch cửa khâu lại có trường hợp cắt động mạch mạc treo tràng khâu lại Cắt phần tónh mạch cửa tái tạo lại không làm tăng biến chứng tử vong sau mổ Theo nghiên cứu Van Geenen RCI, Ten Kater FJW, de Wit LTh cộng Đặt stent có làm giảm biến chứng sau phẫu thuật không? Chúng kinh nghiệm nhiều số bệnh nhân đặt stent không nhiều Theo công trình nghiên cứu Pisters PWT cộng (5) đặt stent tiền phẫu không giảm tỉ lệ biến chứng mà tăng nhiễm trùng vết mổ Dẫn lưu sau phẫu thuật đặt tất bệnh nhân Chúng không dùng dẫn lưu hút Một nghiên cứu tác giả thực Memorial Sloan Kettering cancer center thấy có 66 bệnh nhân có dẫn lưu 69 bệnh nhân không dẫn lưu Nghiên cứu cho thấy giảm biến chứng nhóm dẫn lưu so với nhóm không dẫn lưu Tử vong sau phẫu thuật liên quan rõ ràng đến trình độ kinh nghiệm phẫu thuật viên Trong nghiên cứu Gouma DJ cộng (2) 25 1994 17,5 9,5 14,3 1995 14,6 8,9 5,7 2,9 1996 20 14,3 5,9 1,9 1997 13,6 11,1 9,7 1998 14,6 9,1 16,9 Những bệnh nhân sau mổ có chất lượng sống tốt tháng thứ đến tháng thứ Phần lớn bệnh nhân có lên cân ăn uống Chất lượng sống sau phẫu thuật mối quan tâm người bệnh phẫu thuật viên Một nghiên cứu Huang JJ cộng cho thấy 323 bệnh nhân phẫu thuật Whipple bệnh viện John Hopkin từ 1981 đến 1997 Các tác giả đánh giá chất lượng sống phương diện thể chất, tinh thần xã hội Các bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tá tụy thường có chất lượng sống thể chất tinh thần đau bụng, sụt cân, mệt mỏi, tiểu đường Chúng điều kiện đánh giá chất lượng sống sau mổ thấy khoảng tháng đầu sau phẫu thuật sống bệnh nhân phẫu thuật Whipple tốt Thời gian chọn tháng thời gian sống trung bình bệnh nhân không điều trò phẫu thuật Chúng có trường hợp tử vong Trường hợp bệnh nhân bò viêm phúc mạc sau mổ ống thông nòng đặt quai hỗng tràng xuyên thủng ruột gây viêm phúc mạc chảy máu sau mổ Khi mổ lại bệnh nhân ngưng tim sống thêm ngày KẾT LUẬN Phẫu thuật Whipple đònh bệnh vùng quanh bóng Vater ung thư tụy, ung thư Vater, viêm tụy mạn tính Tử vong không cao chấp nhận được, chiếm 1/35 trường hợp Thời gian sống thêm 10 tháng trường hợp chết phần lớn sống nên chưa có kết luận TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hoàng Đònh, Nguyễn Minh Hải cs So sánh nối tụy-dạ dày v2 tụy hỗng tràng phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy Y học TPHCM tập số 2002 177183 Gouma DJ, Van Geenen RCI, Van Gulit TM et al Rates of complication and death after pancreaticoduodenectomy: Risk factor and impact of hospital volume Ann Surg 2000; Vol 231, No6 786-795 Jimenez RE, Castillo CF, Rattner DW et al Outcome of pancreaticoduodenectomy with pyloric preservation or with antrectomy in treatment of chronic pancreatitis Ann Surg 2000; Vol 231, No3 293-300 Ohwada W, Satoh Y, Kawate S et al Low-dose erythromycin reduces delayed gastric emptying and improves gastric motility after Billroth I pyloric preserving pancreaticoduodenectomy Ann Surg 2001; Vol 234, No5 668-674 Okamoto A, Tsuruta K Fistulazation method: simple and safe pancreaticojejunostomy afer pancreaticoduodenectomy Surgery Vol 127 No 4: 433-438 Pisters PVT, Hudec WA, Hess KR et al Effect of preoperative biliary decompression on pancreaticoduodenectomy-associated morbidity in 300 consecutive patients Ann Surg 2001; Vol 234, No1 47-55 Povoski SP, Karpeh MS, Conlon KC et al Association of preoperative biliary drainage with posoperative outcome following pancreaticoduodenectomy Ann Surg 1999; Vol 230, No2 131-142 47 10 48 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương cs Kết phẫu thuật Whipple cải tiến Y học TPHCM tập số 2002 184-194 Tran K, van Eijkc C, Dicarlo D, et al Occlusion of the pancreatic duct versus pancreaticojejunostomy A prospective randomized trial Ann Surg 2002; Vol 236, No4 422-428 Van Geenen RCI, Ten Kate FJW, de Wit LTh et al Segmental resection and wedge excision of the portal and superior mesenteric vein during pancreaticoduodenectomy Surgery Vol 129 No 2: 158163 11 12 Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD et al Does prophylactic Octreotide decrease the rate of pancreatic fistula and other complication after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized placebo-controlled trial? Ann Surg 2000; Vol 232, No3 419-429 Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD et al Pancreaticoduodenectomy with or without gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periambullary adenocarcinoma part Randomized controlled trial evaluating survival, morbidity and motality Ann Surg 2002; Vol 236, No3 355-368  ... giúp phẫu thuật viên tự tin phẫu thuật Tại Việt Nam có nhiều xu hướng khác phẫu thuật Một số tác giả ủng hộ phẫu thuật nhiệt tình, số khác lại có khuynh hướng e dè phẫu thuật nên chọn cách điều. . .Trong phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật Whipple phẫu thuật nặng nề dễ biến chứng tử vong cao Từ công bố vào năm 1935 với kết điều trò không khả quan tử vong cao, phẫu thuật có bước... nhiều tranh cãi nghiên cứu phẫu thuật nhằm đánh giá lại kết phẫu thuật thời gian MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác đònh đònh phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật So sánh kiểu phẫu thuật khác ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG