Nội dung bài viết trình bày từ tháng 10/2003 đến tháng 7/2004 tại Khoa Ngoại Lồng ngực Tim mạch Bv. Nhân Dân Gia Định có phẫu thuật 9 trường hợp nốt phổi đơn độc. Nam 8 trường hợp và 1 là nữ. Tuổi trung bình là 58,3. Tuổi lớn nhất là 79 và trẻ nhất là 38. Phát hiện bệnh tình cờ ở 7 trường hợp và 2 là có triệu chứng với ho, đau ngực và sốt. Cả 9 trường hợp đều được nội soi phế quản bằng ống soi mềm, chải rữa, có kết quả tế bào học lành tính là 7 trường hợp và 2 là ung thư. VATS được chỉ định để cắt xén phổi ở 4 trường hợp lành tính và có nốt đơn độc ở ngoại vi.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 VAI TRÒ NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN NỐT ĐƠN ĐỘC NGOẠI VI Lê Nữ Thò Hoà Hiệp* cs TÓM TẮT Từ tháng 10/2003 đến tháng 7/2004 Khoa Ngoại Lồng ngực Tim mạch Bv Nhân Dân Gia Đònh có phẫu thuật trường hợp nốt phổi đơn độc Nam trường hợp nữ Tuổi trung bình 58,3 Tuổi lớn 79 trẻ 38 Phát bệnh tình cờ trường hợp có triệu chứng với ho, đau ngực sốt Cả trường hợp nội soi phế quản ống soi mềm, chải rữa, có kết tế bào học lành tính trường hợp ung thư VATS đònh để cắt xén phổi trường hợp lành tính có nốt đơn độc ngoại vi Kết sinh thiết lạnh trường hợp ác tính – chuyển mổ hở cắt thùy Trong đó, mổ hở áp dụng cho trường hợp ung thư trường hợp lành tính mà nốt đơn độc không sát ngoại vi Kết sinh thiết lạnh trường hợp ung thư lại lành tính trường hợp lành tính lại ung thư – cắt thùy Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực tốt, giúp chẩn đoán tế bào học xác, tránh mở ngực không cần thiết tổn thương lành tính Trước nốt phổi đơn độc, dù kết nội soi ác tính nên dùng VATS để cắt xén phổi, sinh thiết lạnh, có kết Giải phẫu bệnh xử trí tiếp thay mổ hở SUMMARY ROLE OF VATS IN DIAGNOSIS AND THERAPY OF THE SOLITARY PULMONARY NODULE Le Nu Hoa Hiep and al * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 11 – 15 From 10/2003 to 7/2004 at Thoracic Vascular Department of Nhaân Dân Gia Đònh Hospital, there were cases of Solitary Pulmonary Nodule (SPN) Patients included males and female The average age was 58,3 The youngest age was 38 and 79 was the oldest age cases were Asymtomatic and 2: symtomatic with cough, chest pain and fever All of cases have been diagnostic benign tumor in cases and malignant in cases with Flexible Fiberoptic Brochoscopy VATS were used wedge resection in cases in which the SPN were at periphery The result of Anapathology was malignant in one case that has been open-thoracotomy for lobectomy While, we used open thoracotomy for cases of malignant and SPN that were not at periphery The result of Anapathology is opposite result of those before operation: malignant became begnin and begnin became malignant that required lobectomy Conclusion: - VATS is good for diagnosis and therapy of SPN - Before the SPN with malignant Anapathology, we can use VATS to diagnose then deciding to open-thoracotomy for lobectomy in case of malignant tumor ĐẶT VẤN ĐỀ - Ung thư phế quản phổi nguyên nhân hàng đầu tử vong nam giới thứ ba nữ giới - Tại thời điểm chẩn đoán có 15% trường hợp ung thư phế quản phổi có thương tổn khu trú chổ, 25% có di hạch vùng 55% có di xa - Tiên lượng sống năm bệnh nhân bò ung thư phế quản phổi có thương tổn khu trú chổ 48%, bệnh nhân bò di hạch vùng 18% bệnh nhân bò di xa 14%.Trong 10 * Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu Bv Nhân Dân Gia Đònh 11 năm gần đây, việc điều trò ung thư phế quản phổi tế bào nhỏ giai đoạn sớm IA IB cho kết tốt, xu hướng nghiên cứu phương pháp chẩn đoán xác đònh, điều trò ung thư phế quản phổi giai đoạn sớm Nghiên cứu điều trò ngoại khoa nốt đơn độc phổi ngoại vi nằm lý vì: + Nốt đơn độc thương tổn nhỏ cm, tổn thương ung thư thường phát tình cờ, giai đoạn sớm, tiên lượng năm 80% + Nốt đơn độc u lành tính, việc chẩn đoán tế bào học quan trọng để xử trí - Sự phát triển Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hổ trợ vidéo giúp ta chẩn đoán xác đònh với sinh thiết lạnh mở ngực cắt thùy ung thư phế quản phổi, thay mở ngực lớn để cắt khối u hay cắt thùy sau biết không ung thư phế quản phổi, thật đáng tiếc Tuổi - Trung bình = 58,3 tuổi - Lớn = 79 tuổi - Trẻ = 38 tuổi Đòa - TP Hồ Chí Minh: trường hợp - Tỉnh: trường hợp Lý nhập viện - Không triệu chứng: trường hợp - Có triệu chứng: trường hợp Triệu chứng gồm: ho nhiều (2 TH), đau ngực (1TH), sốt (2TH) Cận lâm sàng - X quang phổi, thẳng nghiêng: trường hợp nốt đơn độc - CT: trường hợp nốt đơn độc Trên giới, có nhiều công trình nghiên cứu vấn đề này, nước ta có công trình nghiên cứu chẩn đoán qua nội soi phế quản ống soi mềm kèm sinh thiết xuyên thành, điều trò nội chưa có công trình điều trò ngoại khoa - Nội soi phế quản (NSPQ) – chải rửa giải phẫu bệnh (GPB) trước mổ: 7TH lành tính TH ung thư MỤC TIÊU Chức hô hấp: trường hợp bình thường -Đánh giá kết phẫu thuật nội soi lồng ngực (NSLN) chẩn đoán điều trò Nốt phổi đơn độc ngoại vi -Chẩn đoán phẫu thuật NSLN, sinh thiết lạnh, sinh thiết thường với chải rửa phế quản -Chỉ đònh mổ VATS trước nốt đơn độc PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu cắt dọc KẾT QUẢ Từ tháng 10/2003 đến 7/2004 Khoa Ngoại LNTM Bv Nhân Dân Gia Đònh có phẫu thuật trường hợp nốt đơn độc phổi Phái nam nữ 12 - Kết khí phế quản bình thường qua nội soi phế quản ống mềm TH ECG: trường hợp bình thường trường hợp thiểu vành Chẩn đoán : Nốt đơn độc phổi cho trường hợp Chỉ đònh phẫu thuật Phẫu thuật NSLN cắt phổi không điển hình (wedge resection) đònh TH mà kết GPB qua nội soi phế quản trước mổ lành tính TH nốt đơn độc ngoại vi Trong TH lại mổ hở TH có GPB ung thư TH nốt đơn độc sâu 1/3 lát cắt CT Kết phẫu thuật sinh thiết lạnh Ở TH dùng phẫu thuật NSLN TH có kết sinh thiết lạnh lành tính, TH ung thư phải chuyển mổ hở cắt thùy-sau tuần kết GPB Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ung thư - Ở TH mổ hở: kết sinh thiết lạnh hoàn toàn trái ngược GPB qua nội soi: TH ung thư cho kết lao viêm mãn; TH lành tính cho kết ung thư – sau tuần kết GPB phù hợp với sinh thiết lạnh Hậu phẫu (HF) Rút dẫn löu: HF (6TH), HF (3 TH) X quang phổi kiểm tra: tốt Giải phẫu bệnh nén sáp Giải phẫu bệnh Ung thư Tubeculoma Hamartoma Mô viêm mãn xơ hoá Số ca 1 Tất phù hợp với GPB sinh thiết lạnh Kết chu phẫu Tốt Trung bình Xấu Tử vong trường hợp 0 Kết trung hạnTừ - tháng TH tốt TH ung thư điều trò hoá chất hổ trợ diển biến tốt, X quang phổi bình thường.BÀN LUẬN Xuất độTỉ lệ nốt đơn độc bệnh lý phổi ngoại khoa Khoa Ngoại LNMM Bv NDGĐ 8,2% thời gian từ 10/2003 đến 7/2004.Nốt đơn độc phổi khối u phổi Trong thương tổn u phổi nguyên phát, ung thư phế quản chiếm tỉ lệ lớn nguồn gốc, chất mô học u phổi đa dạng(6,7) Hiện nay, tác giả chia u phổi thành nốt phổi khối u phổi Nốt phổi thương tổn có đường kính ≤ cm khối u phổi có đường kính > 3cm Tuy nhiên, nhiều tác giả cho vùng dòch tễ lao nay, có nhiều trường hợp u lao hơn, nên xem nốt phổi u phổi có đường kính lớn ≤ cm, đònh nghóa cũ nước phát triển vào năm 1950-1960, xuất độ bệnh lao, bệnh u hạt khác cao(5) Thực chất việc phân loại khối u phổi hay nốt phổi nhằm phân biệt thương tổn chất ác tính hay lành tính: thương tổn khối u phổi hầu hết có chất ác tính, thương tổn nốt phổi đơn độc thường có chất lành tính nhiều Việt Nam vùng dòch tễ lao, với tỷ lệ bệnh lao mắc 289/100.000 dân / năm, tỷ lệ chết bệnh lao là: 26/100.000 dân / năm, có chương trình chống lao quốc gia hoạt động hiệu từ nhiều năm nay, ung thư phế quản-phổi không ngừng tăng lên, nên vấn đề lý luận vừa nêu khả ác tính hay lành tính khối u hay nốt phổi có với thực tế Việt Nam không?(6) Ngoài việc xác đònh tính chất ác tính hay lành tính khối u nốt phổi đơn độc trước đònh phẫu thuật cắt bỏ chúng quan trọng, việc xác đònh typ tế bào ung thư yếu tố quan trọng khác, đònh lựa chọn phương pháp điều trò tiên lượng ung thư phế quảnphổi Do đó, phát thương tổn khối u hay nốt phổi đơn độc X quang lồng ngực, câu hỏi mà người thầy thuốc cần trả lời khối u hay nốt phổi ác tính hay lành tính, ác tính thuộc typ tế bào ung thư Nội soi phế quản ống soi mềm chải rữa(6) Kể từ tháng 8-1968, lần giáo sư Ikeda S báo cáo kết chẩn đoán ung thư phế quản-phổi nhờ lấy mẫu qua soi phế quản ống mềm, soi phế quản ống mềm biện pháp chủ yếu chẩn đoán chất thương tổn phế quản-phổi, biện pháp có giá trò lớn để phát đònh vò ung thư phế quản-phổi giai đoạn tiền xâm lấn Thông thường soi phế quản ống mềm phát thương tổn nốt dạng polyp ≥ 2mm thương tổn dẹt nông có đường kính ≥ 2cm Nhưng nay, khoa hô hấp giới, người ta sử dụng ống soi phế quản có đường kính 36mm, đường kính thủ thuật từ 1,2-3,2mm để quan sát lấy mẫu bệnh phẩm, nên việc quan sát sinh thiết thương tổn thấy đạt đến phế quản hệ thứ 5, giúp quan sát 70% trường hợp ung thư phế quản-phổi với khả chẩn đoán nhờ sinh thiết thương tổn thấy 13 qua nội soi 90% Dù có nhiều cải tiến kỹ thuật nhằm tạo ống soi phế quản có đường kính 1mm cho phép quan sát thương tổn nằm phế quản hệ thứ 6,7,8 Nhưng loại ống soi phế quản kênh thủ thuật, nên thực việc lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán Vai trò xác loại ống soi phế quản quan sát thương tổn phế quản ngoại vi, để có chẩn đoán xác đònh chất tế bào mô học thương tổn Trong lúc đó, khối u hay nốt phổi ngoại vi đònh nghóa khối u hay nốt phổi thương tổn thấy soi phế quản ống mềm, nên việc chẩn đoán sớm khối u hay nốt phổi ngoại vi gặp nhiều khó khăn Trong trường hợp này, số phương pháp xâm lấn đề nghò thực trước soi lồng ngực mở lồng ngực thám sát rửa phế quản, chải phế quản, sinh thiết phổi xuyên phế quản qua soi phế quản ống mềm, mở rộng khả chẩn đoán sớm chất khối u nốt phổi đơn độc ngoại vi Tùy theo kích thước, vò trí, chất typ tế bào thương tổn, số mẫu bệnh phẩm lấy, việc có hay không sử dụng màng huỳnh quang tăng sáng hướng dẫn vò trí lấy mẫu, phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm qua soi phế quản ống mềm có khả cho kết chẩn đoán với tỷ lệ khác Từ năm 1988, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ có văn thức cho phép sinh thiết phổi xuyên phế quản không thiết phải thực hướng dẫn màng huỳnh quang tăng sáng Dựa khuyến cáo này, với lý luận lúc màng huỳnh quang tăng sáng thường sẵn khó trang bò thêm cho đơn vò hô hấp, việc mua thêm dụng cụ chải phế quản đơn giản, biến chứng nên thực chải phế quản nhiều lần lần soi phế quản, Cheng-Huei Lee cộng thực việc chải phế quản nhiều lần qua soi phế quản ống mềm hướng dẫn màng huỳnh quang tăng sáng-nhuộm Riu trực tiếp đọc kết soi phế quản, nhận thấy kỹ thuật an toàn, biến chứng nặng, giúp chẩn đoán 86% u phổi ngoại vi ác tính, khác biệt có ý nghóa thống kê theo kích thước vò 14 trí giải phẫu u phổi Phương pháp chải phế quản Cheng-Huei Lee giúp chẩn đoán chất thương tổn phế quản – phổi ngoại vi cao phương pháp không sử dụng màng huỳnh quang tăng sáng (khoảng 28%), cao phương pháp chải phế quản có hướng dẫn màng huỳnh quang tăng sáng nghiên cứu báo cáo trước - PAUL A KVALE (1989): chẩn đoán xác đònh: 6% không màng huỳnh quang tăng sáng 33% có màng huỳnh quang tăng sáng - C FABRE (1988): chẩn đoán xác đònh 10% với tất khối u có d ≤ cm Nội soi phế quản sinh thiết phổi xuyên phế quản Các tác giả sau - C FABRE (1988): chẩn đoán xác đònh: 53% d 4-5 cm: ông dùng phương pháp mở ngực cổ điển u < cm VATS Ông kết luận: đònh ngoại khoa chiến lược thích hợp để chẩn đoán xác đònh điều trò Chuyển mổ hở mổ nội soi lồng ngực(1,2,4) trường hợp VATS chúng tôi: TH mở ngực kết GPB (+) ung thư Theo J YOSHIDA, K TAKAHASHI (1999), Nhật: VATS nốt phổi đơn độc: 92 BN VATS từ 1993-1996 có: 54% (BN) phải mở ngực: lý tìm không thấy nốt đơn độc, từ Ông nói khoãng cách: nốt đến màng phổi > mm, nốt ≤ 10 mm → không thấy: 63% Ông kết luận: phải đònh vò trước mổ HIROYASU YOKOMISE (1998), ĐH Kyoto: Trong 26 BN có hạch phổi 12 TH (46,2%), Ung thư phổi TH (11,5%), Hamartoma TH (23,1%), Nốt lao phổi TH (11,5%) ung thư di TH (7,7%) Ông kết luận: hạch nhu mô phổi (IPLN) d < cm cần chẩn đoán phân biệt với ung thư nhờ VATS KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi lồng ngực áp dụng cắt xén phổi lấy trọn nốt đơn độc, sinh thiết lạnh sinh thiết thường cho kết mô bệnh học rõ ràng đáng tin cậy giúp ta chẩn đoán xác u lành hay u ác tính, từ có hướng điều trò tốt Trước nốt đơn độc dù kết chải rữa ác tính, không vội mổ hở cắt thùy phổi, mà nên đònh phương pháp phẫu thuật NSLN cắt xén phổi, sinh thiết lạnh kiểm tra, xử trí tiếp tùy kết GPB Kết trung hạn phẫu thuật NSLN cắt nốt đơn độc phổi tốt.TÀI LIỆU THAM KHẢO Yokomise H, 1998 Importance of Intrapulmonary Lymph Nodles in the differential Diagnosis of small pulmonary nodular shadows Chest/ 113/ March – 703-706 Volosyn I., 1999 The indications and contraindications for the use of lung resection for tuberculoma in a diabetic patient Klin Chir., January 1, 1999, (6): 13-5 Yoshida J., Takahashi K, 1999 VATS for small Indeterminate Pulmonary Nodules Chest (1999); 115: 563 – 568 Gurney JW., 1993 Determining the likehood of Malinancy in Solitary Pulmonary Nodudes with Baye sian Analysis Radiology – February 1993 – 405-414 Lee LRS (1996) Diagnostic value of transbronchial lung biopsy under fluorcopic guidance in Solitary pulmonary nodule in an endemic area of tuberculosis Respir Med 90: 139-143 Nguyễn Hữu Lân, 2002 Đánh giá phương pháp lấy mẫu bệnh phẫm qua soi phế quản ống mềm chẩn đoán nốt phổi đơn độc.7 Swanson S.J, 1999 Management of the Solitary Pulmonary Nodule Chest 1999; 116; 523S – 524S.8 Ishida T., Yokohama H.,1992 Pulmonary tuberculoma and indications for Surgery Repir Med, September 1, 1992, 86(5): 431-6 15 ... điều trò ngoại khoa nốt đơn độc phổi ngoại vi nằm lý vì: + Nốt đơn độc thương tổn nhỏ cm, tổn thương ung thư thường phát tình cờ, giai đoạn sớm, tiên lượng năm 80% + Nốt đơn độc u lành tính, vi c... soi lồng ngực (NSLN) chẩn đoán điều trò Nốt phổi đơn độc ngoại vi -Chẩn đoán phẫu thuật NSLN, sinh thiết lạnh, sinh thiết thường với chải rửa phế quản -Chỉ đònh mổ VATS trước nốt đơn độc PHƯƠNG... tổn Trong lúc đó, khối u hay nốt phổi ngoại vi đònh nghóa khối u hay nốt phổi thương tổn thấy soi phế quản ống mềm, nên vi c chẩn đoán sớm khối u hay nốt phổi ngoại vi gặp nhiều khó khăn Trong