Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định diễn tiến, ngưỡng tăng, độ nhạy và độ chuyên của nồng độ cystatin Cht trong chẩn đoán bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp động mạch vành ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao mắc bệnh thận do thuốc cản quang theo thang điểm MEHRAN (≥ 6 điểm).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 15 VAI TRÒ CYSTATIN C HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Đoàn Nguyễn Minh Thiện*, Võ Thành Nhân*,** TĨM TẮT Mở đầu: Sự tăng trễ nồng ñộ creatinineht nguyên nhân bỏ sót bệnh thận thuốc cản quang Cystatin Cht dấu ấn sinh học tăng sớm 24 ñầu sau dùng cản quang giá trị thời ñiểm 48 nên ñược sử dụng ñể theo dõi phát sớm bệnh thận thuốc cản quang Mục tiêu: Xác ñịnh diễn tiến, ngưỡng tăng, ñộ nhạy ñộ chuyên nồng ñộ cystatin Cht chẩn ñoán bệnh thận thuốc cản quang sau can thiệp ñộng mạch vành nhóm bệnh nhân có nguy trung bình cao mắc bệnh thận thuốc cản quang theo thang ñiểm MEHRAN (≥ ñiểm) Phương pháp: Đoàn hệ tiền cứu Tất bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ñược lấy mẫu xét nghiệm creatinineht cystatin Cht thời ñiểm trước thủ thuật sau thủ thuật 12 giờ, 24 48 Kết quả: 101 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (70% số bệnh nhân có điểm số nguy theo thang điểm MEHRAN từ 6-10 ñiểm) 27 trường hợp bị bệnh thận thuốc cản quang Nồng ñộ creatinineht cystatin Cht thời ñiểm trước thủ thuật sau thủ thuật 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ: 1.08±0.28, 1.21±0.33, 1.33±0.41, 1.43±0.41 mg/dL; 1.31±0.5, 1.78±0.7, 1.8±0.95, 1.6±0.52 mg/L Tỉ lệ tăng creatinineht cystatin Cht sau thủ thuật 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ: 18.52%, 37.04%, 44.44%; 56.25%, 29.17%,14.58% Chúng tìm thấy mức độ tăng cystatin Cht có độ nhạy 84.62% ñộ ñặc hiệu 93.06% chẩn ñoán BTCQ với ngưỡng chẩn ñoán tăng >20% so với giá trị Kết luận: Cystatin Cht tăng sớm 12 sau thủ thuật có xu hướng giảm giá trị thời ñiểm 48 sau thủ thuật Với ngưỡng chẩn đốn tăng nồng độ cystatin Cht >20% so với giá trị nền, ñộ nhạy 84.62% độ đặc hiệu 93.06% Từ khóa: cystatin Cht, bệnh thận thuốc cản quang, can thiệp ñộng mạch vành ABSTRACT SERUM CYSTATIN C IN DIAGNOSIS OF CONTRAST-INDUCED NEPHROPATHY (CIN) EARLY AFTER PERCUTANENOUS CORONARY INTERVENTION (PCI) Doan Nguyen Minh Thien, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 93 - 100 Background: Late increase in serum creatinine is a cause of omitting CIN Serum cystatin C is a new biomarker, rises in 24 hours after using contrast material and returns to baseline values in 48h hours, is recommended to follow and diagnose CIN early Objectives: to determine the evolution, threshold of concentration, the specifity and the sensibility of serum cystatin C in diagnosis of CIN after percutanenous coronary intervention (PCI) in patient with moderate and high risk (MEHRAN ≥ 6) Metarials and methods: Prospective cohort study Patients met our criteria, were assessed by serum creatinine and serum cystatin C before PCI and after PCI at 12 hours, 24 hours, 48 hours Results: Data were collected from 101 patients (70% with high grade of MEHRAN from 6-10 points) Incidence of CIN was 27% Serum creatinine and serum cystatin C level before and after PCI at 12 hours, 24 hours, 48 hours were 1.08±0.28, 1.21±0.33, 1.33±0.41, 1.43±0.41 mg/dL and 1.31±0.5, 1.78±0.7, 1.8±0.95, 1.6±0.52 mg/L, respectively At 12 hours, 24 hours, 48 hours after PCI, the incidence of increase in serum creatinine were 18.52%, 37.04%, 44.44% and of increase in serum cystatin C were 56.25%, 29.17%,14.58%, respective We found 84.62% sensitivity and 93.06% specificity of increase serum cystatin C in diagnosis of CIN * Bộ môn Nội ĐHYD-TPHCM ** Khoa Tim Mạch Can Thiệp – BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS Đòan Nguyễn Minh Thiên ĐT: 0983116698 Email: minhthien82@yahoo.com, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 93 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học with criterion of 20% increase in serum cystatin C from baseline values Conclusion: Serum cystatin C increased early in 12 hours after procedure and reduced to normal level in 48 hours With the criterion of 20% increase in serum cystatin C from baseline values in diagnosis of CIN, 84.62% sensitivity and 93.06% specificity of serum cystatin C Keywords: serum cystatin C, contrast-induced nephropathy,CIN, percutaneous coronary intervention, PCI thường thời điểm 48 Ngồi ra, MỞ ĐẦU yếu tố dự báo BTCQ nhạy cảm creatinine Hiện nay, với gia tăng số lượng thủ Cùng với phát triển giới, từ năm 1998, thuật ñiều trị bệnh ñộng mạch vành nhu cầu Việt Nam có bước phát triển mạnh sử dụng thuốc cảng quang ngày nhiều Theo mẽ lĩnh vực chẩn đốn điều trị bệnh ghi nhận tác giả Persson, năm 2003 lượng lý ñộng mạch vành Theo số liệu thống kê thuốc cản quang ñược sử dụng tồn giới ước năm gần cho thấy bệnh ĐMV có chiều tính khoảng 80 triệu lít(14) Tuy nhiên, bên cạnh hướng gia tăng nước ñang phát triển Việt lợi ích to lớn ñiều trị, việc dùng thuốc cản quang Nam ngoại lệ, đó, việc sử dụng thủ thuật chụp can thiệp ñộng mạch vành thuốc CQ lòng mạch ngày nhiều điều tất (ĐMV) có nguy định bệnh yếu Nắm bắt ñược xu hướng phát triển này, nước thận thuốc cản quang (BTCQ) là ta, số cơng trình nghiên cứu BTCQ ñã ñược biến chứng quan trọng Tỉ lệ biến chứng thực công bố giúp cho có thay đổi phụ thuộc vào số yếu tố nguy nhìn ban ñầu vấn ñề này(6,10,18) Tuy nhiên công (YTNC) bệnh nhân (BN)(8) Các báo cáo gần trình dấu ấn sinh học chẩn đốn sớm BTCQ hầu cho thấy BTCQ nguyên nhân ñứng hàng thứ gây chưa có Đề tài “Vai trò cystatin C huyết suy thận cấp mắc phải bệnh viện chiếm tỉ lệ 11% chẩn đốn sớm bệnh thận thuốc cản (9) (8) trường hợp , tỉ lệ cần lọc thận 4% liên quang sau can thiệp động mạch vành” chúng tơi quan với kết ngắn hạn dài hạn sau can đặt nhằm góp phần tìm hiểu giá trị dấu ấn (3, 17) thiệp ĐMV sinh học chẩn đốn BTCQ Theo định nghĩa, BTCQ tình trạng suy giảm Mục tiêu nghiên cứu chức thận ñột ngột sau dùng thuốc cản quang Khảo sát diễn tiến nồng ñộ cystatin Cht ñược biểu hiện, trường hợp ñiển hình, tăng bệnh nhân bị bệnh thận thuốc cản quang 48 nồng ñộ creatinine huyết (creatinineht) 24 sau can thiệp ñộng mạch vành – 48 sau dùng thuốc CQ, ñỉnh ngày thứ – ngày thứ trở giá trị khoảng - 10 ngày(19) Sự Xác ñịnh ngưỡng tăng nồng ñộ cystatin Cht, ñộ tăng trễ nồng ñộ creatinineht sau dùng thuốc CQ nhạy ñộ chuyên chẩn đốn bệnh thận ngun nhân bỏ sót BTCQ, ñặc biệt bệnh thuốc cản quang sau can thiệp ñộng mạch vành dân nhân chụp ĐMV chọn lọc với thời gian nằm viện số nghiên cứu ngắn từ 12 – 24 sau thủ thuật Chính vậy, việc ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU tìm dấu ấn sinh học giúp phát sớm suy Thiết kế nghiên cứu giảm chức thận nhu cầu cần thiết Đoàn hệ tiền cứu thực bệnh nhân Kể từ ñược phát ñược vào năm 1985, cystatin ñiều trị khoa Tim mạch học can thiệp Bệnh viện C sớm cho thấy tính ưu việt so với creatinine Chợ Rẫy từ tháng 05/2009 ñến tháng 09/2009 phản ánh ñộ lọc cầu thận (ĐLCT), ñối (2) tượng ñái tháo ñường (ĐTĐ) , bệnh thận mạn với Đối tượng nghiên cứu ĐLCT từ 40 ñến 70 mL/phút/1.73m(2,15) – giai ñoạn Tiêu chuẩn chọn bệnh ñiểm mù creatinine Hiện cystatin C ñã ñược Bệnh nhân nam nữ, ≥ 18 tuổi, có định quan FDA Mỹ (U.S Food and Drug can thiệp ĐMV Administration) chấp nhận dấu ấn sinh học đo Có nguy mắc BTCQ trung bình cao theo ĐLCT chức thận tốt creatinine(8) thang ñiểm MEHRAN (≥ ñiểm) Cho tới số cơng trình nghiên cứu cystatin Đồng ý tham gia nghiên cứu C lĩnh vực BTCQ khiêm tốn Theo kết (1, 5, 16) Tiêu chuẩn loại trừ số nghiên cứu ghi nhận cystatin C huyết (cystatin Cht) dấu ấn sinh học tốt dùng để Có nguy mắc BTCQ thấp theo thang ñiểm theo dõi phát sớm BTCQ chất tăng MEHRAN (< ñiểm) sớm 24 ñầu sau dùng thuốc CQ bình Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 94 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Suy thận cấp nguyên nhân khác thuốc cản quang Có bệnh lý ác tính kèm, điều trị thuốc thuộc nhóm corticoid, cyclosporin A Khơng ñồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Cỡ mẫu Nghiên cứu Y học Lần 3: thời ñiểm sau kết thúc thủ thuật ñược 24 Lần 4: thời ñiểm sau kết thúc thủ thuật ñược 48 Tất mẫu máu phân tích khoa sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy Xét nghiệm đo nồng ñộ creatinineht ñược tiến hành với phương pháp ñộng học Jaffé phân tích máy phân tích tự ñộng HITACHI 717 Quy ước giá trị nồng ñộ creatinine huyết bình thường (nam: 0.6 – 1.0 mg/dL; nữ: 0.5 – 0.9 mg/dL)(11) Xét nghiệm ño nồng ñộ cystatin Cht ñược tiến hành với phương pháp Latex turbidimetry phân tích máy phân tích hóa học MINDRAY BS 300 Quy ước giá trị nồng ñộ cystatin Cht bình thường 0.43 – 1.1 mg/L Kết thúc theo dõi khi: sau 48 nồng ñộ creatinineht sau can thiệp động mạch vành khơng tăng >25% so với giá trị Trong giai ñoạn theo dõi, bệnh nhân ñược ghi nhận lượng nước tiểu 24 ñầu sau thủ thuật, sinh hiệu ngày Áp dụng công thức: n= Z2(1/2) * p * (1 – p) / d2 với Z=1.96, p=0.27 (theo Nikolsky(13)), d=0.05, chúng tơi tính n=303 Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu thuận lợi Phương pháp thực Tất BN tham gia nghiên cứu ñược ño cân nặng chiều cao, siêu âm tim (ño PSTM thất trái phương pháp Simpson) 12 – 24 trước thủ thuật cân sức khỏe hiệu ZT 120 máy siêu âm tim hiệu SIMEN BN can thiệp ĐMV ñược truyền dung dịch Natrichlorua 0.9% phối hợp với Glucose 5%, Lactat Ringer trước sau thủ thuật – 12 với Định nghĩa biến lượng 1mL/kg/giờ Thuốc cản quang ñược sử dụng hiệu XENETIX Giá trị creatinineht cystatin Cht ñược quy ước giá trị mẫu huyết ñược lấy ® 300 chứa Iobitridol 65,81g tương đương 300 mg/mL, loại thuốc CQ khơng ion hóa ALTT trước tiến hành thủ thuật thấp ĐTL creatinine ước đốn tính theo cơng thức Mẫu creatinineht cystatin Cht ñược lấy lúc CockCroft – Gault, hiệu chỉnh theo diện tích da thời điểm sau: Tiêu chuẩn chẩn đốn BTCQ Lần 1: trước bắt đầu tiến hành thủ thuật Bệnh thận thuốc cản quang ñược qui ước (bệnh nhân ñã ñược truyền 500 – 1000mL có tăng nồng độ cretinineht ≥ 25% so với giá trị dung dịch ñẳng trương) làm giá trị creatinineht 48 sau can thiệp ĐMV kèm không cystatin Cht kèm chụp ĐMV khơng có ngun nhân khác gây Lần 2: thời ñiểm sau kết thúc thủ thuật ñược giảm chức thận sau dùng thuốc cản quang(10) 12 creatinineht sau can thiệp – creatinineht Mức ñộ thay ñổi creatinineht = creatinineht cystatin Cht tăng ≥ 25% so với giá trị nền(1) Tiêu chuẩn tăng cystatin Cht Tăng cystatin Cht ñược qui ước nồng ñộ cystatin Cht sau can thiệp – cystatin Cht Mức ñộ thay ñổi cystatin Cht = cystatin Cht Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 95 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Nguy mắc bệnh thận thuốc cản quang theo bảng thang ñiểm MEHRAN Yếu tố nguy Huyết áp tâm thu 1 cần sử dụng thuốc inotropic bóng nội động mạch chủ 24 sau thủ thuật Sử dụng bóng nội động mạch chủ Suy tim (NYHA III IV) bệnh sử có phù phổi hai Tuổi >75 tuổi Hematocrit