Nghiên cứu có mục tiêu nhằm xác định các kích thước của môi trên, môi dưới và mô mềm vùng cằm ở người Việt trưởng thành có hạng xương I và III. So sánh kết quả giữa nam và nữ. Nghiên cứu thực hiện mô tả trên 120 phim sọ nghiêng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học KÍCH THƯỚC MƠ MỀM TẦNG MẶT DƯỚI TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG Ở NAM VÀ NỮ CÓ HẠNG XƯƠNG I VÀ III Nguyễn Ngọc Yến Thư*, Đống Khắc Thẩm* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định kích thước mơi trên, môi mô mềm vùng cằm người Việt trưởng thành có hạng xương I III So sánh kết nam nữ Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 120 phim sọ nghiêng hai nhóm người Việt trưởng thành có hạng xương I III, bao gồm 60 hạng I 60 hạng III với tỉ lệ nam nữ Phim scan vào máy vi tính với tỉ lệ 1: 1, đo đạc với 11 số đo thẳng, số đo góc tỉ lệ mô mềm tầng mặt Dùng phép kiểm T để so sánh nam nữ Kết quả: Nghiên cứu cung cấp giá trị trung bình, độ lệch chuẩn khoảng tin cậy 95% mô mềm tầng mặt người Việt có hạng xương I III Ở nhóm hạng I xương, mơi nam dày mơi nữ, chiều cao tầng mặt dưới, môi mơi dưới-cằm, góc mũi mơi nam lớn nữ, độ dày mô mềm vùng cằm lại tương đương hai giới Ở nhóm hạng III xương, kích thước mô mềm tầng mặt nam lớn so với nữ tỉ lệ chiều cao trên, góc mũi mơi, góc mơi cằm lại khơng có khác biệt hai giới Kết luận: Đa số số đo mô mềm mặt nam lớn nữ hai hạng xương Từ khóa: Mơ mềm tầng mặt dưới, hạng xương I, hạng xương III, phim sọ nghiêng ABSTRACT THIRD LOWER FACE SOFT TISSUE MEASUREMENTS OF MALE AND FEMALE VIETNAMESE ADULTS WITH CLASS I AND CLASS III SKELETAL PATTERNS: A CEPHALOMETRIC STUDY Nguyen Ngoc Yen Thu, Dong Khac Tham * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 229 - 236 Objective: To determine the height and the thickness of upper lip, lower lip and chin’s soft tissue; and to compare between males and females Materials and method: 120 lateral cephalometric radiographs of Vietnamese adults were divided into 60 skeletal class I and 60 class III cases (Male: Female=1: 1) according to ANB angle 21 measurements were analyzed using AutoCAD 2012 software Descriptive statistics were used to describe the measurements, while independent samples t-test was used to rule out gender differences Results: The study provided average values, standard deviations and 95% confidence intervals of lower face soft tissue measurements in skeletal class I and class III in Vietnamese adults In class I group, lip thickness, lower face height, upper lip and lower lip-chin, the nasolabial angle were found to be greater in men than in women Male subjects with Class III malocclusion presented significantly larger linear dimensions of the lower facial soft tissues compared to female subjects The ratios and angular measurements were similar between the genders in class III group Conclusion: Most of soft tissue measurements were found to be greater in men in both classes Key words: Third lower face soft tissue, skeletal class I, skeletal class III, lateral cephalometric film * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Ngọc Yến Thư, ĐT: 0975598221, Email: yenthu20042003@yahoo.com Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 229 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiều nghiên cứu năm gần chứng minh mô mềm mặt cấu trúc động, phát triển đồng thời độc lập với cấu trúc xương mặt bên dưới; thay đổi độ dày, chiều dài trương lực chúng ảnh hưởng lên vị trí tương quan cấu trúc mặt Xương mặt mô mềm phủ bên định cân hài hòa khn mặt, cấu trúc mơ mềm tỉ lệ tương đối chúng tạo nên đường nét cho khuôn mặt Một nghiên cứu dọc Tzortzopoulou (2009)(10) kết luận tương quan xương cá thể hạng I hạng III thiết lập từ sớm trì theo thời gian, mô mềm bao phủ thay đổi này, cho thấy mơ mềm mặt nhìn nghiêng có khả ngụy trang cho bất hài hòa xương Qua kết nhiều nghiên cứu từ xưa đến nay, khác biệt đặc trưng dân tộc ngày rõ Khi nghiên cứu đặc điểm nét mặt nhìn nghiêng người Philippin có khớp cắn hài hòa so sánh với người Đức với tiêu chuẩn, Naranjilla cs (2004)(5) nhận định khác biệt lớn hai nhóm tầng mặt Người Philipin có cằm nhơ hơn, hai hàm nhô tạo nét mặt nhọn mô mềm lồi Theo Chiu cs(4), 1/3 mặt có khác biệt lớn theo chủng tộc Việc nhận biết mẫu sọ mặt dân tộc đảm bảo thành công điều trị để mang đến hài hòa tối ưu cho bệnh nhân mà giữ đặc trưng vốn có phù hợp với dân tộc Riêng Việt Nam, có số nghiên cứu mơ mềm mặt nhìn nghiêng, chủ yếu người có nét mặt hài hòa có hạng xương I II, nghiên cứu sai hình xương hạng III Trong đó, sai hình xương hạng III phổ biến nước châu Á nước phương Tây(8,9) Theo nghiên cứu Đống Khắc 230 Thẩm Hoàng Tử Hùng (2000)(5), người Việt Nam độ tuổi 17-27, tỉ lệ khớp cắn hạng III (21,7%) nhiều hạng II (7%) Tuy khơng phải hồn toàn, phần lớn sai khớp cắn hạng III biểu sai hình xương hạng III Nghiên cứu kích thước mơ mềm nét mặt nhìn nghiêng, tầng mặt người có xương hạng III cần thiết, bối cảnh ngày nhiều người có nhu cầu điều trị chỉnh hình Do vậy, chúng tơi khảo sát kích thước mơ mềm tầng mặt phim sọ nghiêng người Việt trưởng thành có hạng xương I III với mục tiêu sau: - Xác định kích thước trung bình mơi trên, môi mô mềm cằm người Việt Nam trưởng thành hai nhóm hạng I hạng III xương - So sánh kích thước mơ mềm tầng mặt nam nữ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả Mẫu nghiên cứu Gồm 120 phim sọ nghiêng người Việt trưởng thành từ 18-27 tuổi (60 nam, 60 nữ) chụp lần đầu đến khám điều trị chỉnh nha khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM Trong đó, 30 phim nam có hạng I xương, 30 phim nữ có hạng I xương, 30 phim nam có hạng III xương, 30 phim nữ có hạng III xương Tiêu chuẩn chọn mẫu Có cha mẹ, ơng bà nội ngoại người Việt Nam, dân tộc Kinh Tuổi từ 18- 27, sức khỏe bình thường Khơng có chấn thương hàm mặt, dị hình bệnh lý Khơng có tiền sử điều trị chỉnh hình mặt trước Chụp phim sọ nghiêng Phim chụp Bộ môn Tia X, Khoa Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược Tp.HCM Loại phim sử dụng: phim tia X hiệu Kodak Dental (T MartTM Cat 2589852) (20,3x25,4 cm) tăng cường độ nhạy phim với tia X cassette hiệu Kodak Lanex Regular Screen 8x10 inch chứa cửa sổ để ghi mã số đối tượng nghiên cứu hàm trên mặt phẳng dọc Máy chụp phim hiệu PANEX - EX số hiệu X100 EC-9450, loại ống đầu dài 65kVp, 10mA thời gian ½ - 1½ giây Khoảng cách từ đầu côn đến mặt phẳng dọc đối tượng nghiên cứu 1,52m B: Điểm sau mặt xương ổ hàm mặt phẳng dọc Kỹ thuật chụp phim chuẩn hóa Đối tượng chụp tư đứng, đầu giữ giá giữ sọ, bên trái mặt tiếp xúc với phim để làm giảm độ méo lệch Chùm tia X qua tai thẳng góc với phim Khoảng cách từ đầu cone đến mặt phẳng dọc đối tượng nghiên cứu 1,52 m Hai môi để tự nhiên Những phim cho thấy có trương lực mơi cằm khơng chọn Phim có điểm mốc cần thiết rõ ràng không gây nhầm lẫn Tất phim chụp kỹ thuật viên để giảm thiểu sai số kỹ thuật chụp phim Ls’: Giao điểm đường thẳng qua điểm Ls song song mặt phẳng FH với đường viền mô cứng Li’: Giao điểm đường thẳng qua điểm Li song song mặt phẳng FH với đường viền mô cứng Pgs’: Giao điểm đường thẳng qua điểm Pgs (Pogonion mô mềm) song song mặt phẳng FH với đường viền mô cứng Các điểm chuẩn mô mềm Các phim chia thành nhóm: - Nhóm hạng xương I: góc ANB từ 0°- 4° - Nhóm hạng xương III: góc ANB < 0° Phương pháp đo đạc Mặt phẳng tham chiếu Mặt phẳng FH (Frankfort Horizontal) mặt phẳng ngang qua điểm Porion (điểm cao bờ ống tai ngoài) điểm Orbital (điểm thấp bờ hốc mắt) Các điểm chuẩn dùng nghiên cứu Các điểm chuẩn mô cứng S: Điểm hố yên xương bướm N: Điểm trước đường khớp tránmũi mặt phẳng dọc Po: Điểm cao bờ ống tai Or: Điểm thấp bờ hốc mắt A: Điểm sau mặt xương ổ Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Hình Các điểm chuẩn dùng nghiên cứu Sn: Điểm chân mũi A’: Giao điểm đường thẳng qua điểm A song song mặt phẳng FH với đường viền mô mềm Ls: Điểm nhô trước đường viền môi trên mặt phẳng dọc Sts: Điểm thấp đường viền môi đỏ môi Sti: Điểm cao đường viền môi đỏ môi Li: Điểm nhô trước đường viền môi mặt phẳng dọc B’: Giao điểm đường thẳng qua điểm B song song mặt phẳng FH với đường viền mô mềm 231 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Pgs: Điểm trước mô mềm cằm Me’: Điểm mô mềm cằm Các số đo Các số đo khoảng cách Độ dày mô mềm theo chiều ngang đo song song với mặt phẳng FH, chiều cao mô mềm đo theo phương vng góc với mặt phẳng FH (1) Sn-Me’: Chiều cao tầng mặt đo khoảng cách từ chân mũi đến điểm thấp mô mềm cằm (2) Sn-Sts: Chiều cao môi đo khoảng cách từ chân mũi đến điểm thấp đường viền môi đỏ môi (3) B’-Sti: Chiều cao môi đo khoảng cách từ B’ đến điểm thấp đường viền môi đỏ môi (4) Sti-Me’: Chiều cao môi dưới-cằm đo khoảng cách từ điểm cao đường viền môi đỏ môi đến điểm thấp mô mềm cằm (5) A-A’: Độ dày môi điểm sau xương ổ hàm (6) Ls-Ls’: Độ dày môi điểm bờ viền môi (7) Li-Li’: Độ dày môi điểm bờ viền môi (8) B-B’: Độ dày môi điểm sau xương ổ hàm (9) Pgs-Pgs’: Độ dày mô mềm cằm Pgs (10) Độ nhô cửa hàm trên: Khoảng cách từ điểm nhô cửa hàm đến đường thẳng NA (11) Độ nhô cửa hàm dưới: Khoảng cách từ điểm nhô hàm đến đường thẳng NB Các tỉ lệ (12) Tỉ lệ chiều cao môi với chiều cao tầng mặt dưới: Khoảng cách từ Sn đến Sts/ khoảng cách từ Sn đến Me’ x 100% 232 (13) Tỉ lệ chiều cao môi với chiều cao tầng mặt dưới: Khoảng cách từ Sti đến B’/ khoảng cách từ Sn đến Me’ x 100% (14) Tỉ lệ chiều cao môi với chiều cao môi dưới-cằm: Khoảng cách từ Sti đến B’/ khoảng cách từ Sti đến Me’ x 100% Các số đo góc (15) Góc ANB: Đánh giá tương quan theo chiều trước sau xương hàm xương hàm (16) Góc trục dài cửa với NA (17) Góc trục dài cửa với NB (18) Góc mũi mơi: Góc đường thẳng qua Sn tiếp tuyến với chân mũi với đoạn thẳng từ điểm Sn đến điểm nhô mơi (Ls) (19) Góc mơi cằm: Góc đoạn Li-B’ với đường thẳng qua B’ tiếp xúc với mô mềm cằm Cách đo phim Việc xác định điểm mốc, đo đạc xử lý số liệu thực người tác giả nghiên cứu để giảm thiểu sai sót Scan phim vào máy với tỉ lệ 1: 1, sau định điểm mốc đo đạc phần mềm AutoCAD 2012 Độ phóng đại phim tia X 9,5% xác định cách đặt thước đo có chiều dài 90 mm lên mặt phẳng dọc Sau đo lại xác chiều dài hình ảnh thước phim tia X Độ phóng đại tính tỉ lệ % chiều dài phim so với chiều dài thật thước Do khoảng cách từ nguồn tia X đến mặt phẳng dọc bệnh nhân từ mặt phẳng dọc đến phim chuẩn hóa cố định nên độ phóng đại phim trì 9,5% Tất số liệu đo đạc trả kích thước thật cách trừ độ phóng đại Xử lý liệu Nhập xử lý liệu phần mềm Excel STATA 11 Đánh giá số đo theo giới tính Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 hạng xương Tính tốn giá trị trung bình, độ lệch chuẩn khoảng tin cậy 95% cho biến Dùng phép kiểm t để tìm ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Y học khác biệt (nếu có) đặc điểm nghiên cứu nam nữ KẾT QUẢ Bảng 1: Các kích thước mơ mềm tầng mặt nam nữ có hạng xương I III Nam+nữ Nam Hạng Trung Trung ðộ lệch Khoảng tin cậy xương bình bình chuẩn 95% I 2,24 1,94 1,44 1,51 – 2,37 o Góc ANB( ) III -3,18 -3,42 2,1 -4,21 – -2,64 I 26,4 27,17 9,22 23,73 – 30,62 Góc cửa hàm o trên( ) III 30,44 30,59 6,39 28,2 – 32,98 I 28,4 26,56 6,05 24,3 – 28,82 Góc cửa hàm o dưới( ) III 21,67 21,95 4,85 20,14 – 23,76 I 89,04 92,62 12,45 87,97 – 92,27 o Góc mũi mơi( ) III 82,34 82,15 8,95 78,81 – 85,5 I 137,29 136,68 11,93 132,22 – 141,14 o Góc mơi cằm( ) III 146,16 144,48 12,77 139,71 – 149,25 I 67,65 71 4,66 69,27 – 72,75 Chiều cao tầng mặt (Sn-Me’) (mm) III 68,23 71,61 4,9 69,78 – 73,44 I 23,07 24,2 2,04 23,44 – 24,97 Chiều cao môi (Sn-Sts) (mm) III 21,87 22,95 2,12 22,16 – 23,74 Chiều cao môi I 44,37 46,39 3,23 45,19 – 47,6 dưới-cằm III 46,18 48,42 3,87 46,97 – 49,86 (Sti-Me’) (mm) I 19,07 19,65 3,99 18,16 – 21,14 Chiều cao môi (Sti-B’) (mm) III 20,47 21,44 4,21 19,86 – 23,01 I 13,48 14,94 1,46 14,4 – 15,49 ðộ dày môi A (A-A’) (mm) III 14,04 15,27 1,98 14,53 – 16,01 I 12,91 14,3 2,07 13,53 – 15,08 ðộ dày môi Ls (Ls-Ls’) (mm) III 14,03 15,29 2,02 14,53 – 16,04 I 14,55 15,69 1,86 15 – 16,38 ðộ dày môi Li (Li-Li’) (mm) III 13,39 14,44 1,8 13,76 – 15,11 I 12,23 12,52 1,31 12,03 – 13,01 ðộ dày môi B (B-B’) (mm) III 11,48 12,1 1,19 11,65 – 12,54 ðộ dày mô mềm I 12,29 12,25 1,73 11,61 – 12,9 cằm (Pgs-Pgs’) III 11,23 11,67 1,76 11,01 – 12,33 (mm) I 7,69 7,49 3,17 6,31 – 8,68 ðộ nhô cửa hàm (mm) III 8,16 8,38 2,36 7,5 – 9,26 I 7,45 6,97 2,63 5,99 – 7,96 ðộ nhô cửa (mm) III 5,84 6,3 2,06 5,53 – 7,08 I 34,09 34,09 1,86 33,39 – 34,78 Tỉ lệ % (Sn-Sts/ SnMe’) III 32,07 32,06 2,09 31,27 – 32,84 I 28,11 27,59 4,83 25,78 – 29,39 Tỉ lệ % (Sti-B’/ SnMe’) III 29,93 29,88 5,24 27,92 – 31,84 I 42,83 42,17 6,95 39,58 – 44,77 Tỉ lệ % (Sti-B’/ StiMe’) III 44,21 44,13 7,13 41,46 – 46,79 Các số ño ***: p < 0,001: Khác biệt có ý nghĩa cao Nữ Trung ðộ lệch Khoảng tin cậy bình chuẩn 95% 2,54 1,15 2,1 – 2,97 -2,94 1,87 -3,64 – -2,24 25,71 6,9 23,14 – 28,29 30,3 6,55 27,85 – 32,75 30,28 7,13 27,62 – 32,94 21,39 6,4 19 – 23,78 85,47 10,21 81,65 – 89,28 82,53 8,59 79,32 – 85,74 137,9 13,83 132,74 – 143,07 147,84 2,15 143,44 – 152,24 64,29 3,85 62,85 – 65,73 64,85 4,13 63,3 – 66,39 21,93 1,91 21,22 – 22,65 20,79 2,09 20,01 – 21,57 42,35 2,69 41,34 – 43,35 0,04* 0,4 0,49 0,95 0,04* 0,87 0,03* 0,86 0,7 0,29 0,000*** 0,000*** 0,000*** 0,0002*** 0,000*** 43,94 3,27 42,71 – 45,16 0,000*** 18,47 19,51 12,02 12,81 11,52 12,78 13,41 12,34 11,93 10,86 12,33 2,85 3,55 1,13 1,63 1,64 2,34 1,48 1,37 1,57 1,23 1,83 17,41 – 19,54 18,18 – 20,84 11,6 – 12,45 12,2 – 13,42 10,91 – 12,14 11,91 – 13,65 12,86 – 13,97 11,82 – 12,85 11,34 – 12,52 10,39 – 11,32 11,64 -13,01 0,3 0,06 0,000*** 0,000*** 0,000*** 0,0001*** 0,000*** 0,000*** 0,11 0,0002*** 0,79 10,78 1,23 10,32 – 11,24 0,02* 7,88 7,93 7,93 5,37 34,1 32,07 28,62 29,99 43,49 44,29 2,38 1,94 2,82 2,01 1,97 2,75 3,27 4,54 5,08 6,7 6,99 – 8,77 7,21 – 8,66 6,87 – 8,98 4,62 – 6,13 33,36 – 34,84 31,05 – 33,1 27,4 – 29,84 28,29 – 31,68 41,59 – 45,39 41,79 – 46,79 0,59 0,77 0,08 0,08 0,9 0,84 0,25 0,88 0,3 0,97 ** : p < 0,01 : Khác biệt có ý nghĩa cao Giá trị pNam-Nữ * : p < 0,05 : Khác biệt có ý nghĩa p > 0,05 : Khác biệt khơng có ý nghĩa Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 233 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 BÀN LUẬN Kích thước mơ mềm tầng mặt Ở nhóm hạng I xương Độ dày mơ mềm trung bình tầng mặt nhóm hạng I xương dày điểm Li (14,55±2,02 mm), mỏng điểm B (12,23±1,46 mm) điểm Pgs (12,29±1,76 mm) Độ dày môi đồng chênh lệch độ dày hai điểm A Li không cm Trong đó, độ dày mơi điểm Li lại lớn nhiều so với điểm B độ dày mô mềm cằm Chiều cao môi (23,07±2,27 mm) chiếm tỉ lệ xấp xỉ 1/3 chiều cao tầng mặt (34,09%), chiều cao môi (19,07±3,49 mm) chiếm tỉ lệ khoảng 1/4 chiều cao tầng mặt (28,11%) 2/5 chiều cao vùng môi dướicằm (42,83%) Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Minh Hạnh cs (2004)(6) với chiều cao môi (25,61 mm) chiều cao môi (20,18 mm) nhóm hạng I xương sau trừ độ phóng đại phim tia X 8% cho kết (chiều cao môi trên: 23,72 mm chiều cao môi dưới: 18,69 mm) Giá trị góc mũi mơi (89,04±11,85o) góc mơi cằm (137,29±12,82o) nghiên cứu có độ biến thiên lớn nên khó dùng để so sánh với nghiên cứu khác Ở nhóm hạng III xương Độ dày mô mềm tầng mặt người Việt trưởng thành có hạng III xương dày điểm A (14,04±2,18 mm) điểm Ls (14,03±2,51 mm) mỏng điểm Pgs (11,23±1,57 mm) Độ dày môi điểm Li (13,39±1,91 mm) lớn nhiều so với độ dày môi điểm B (11,48±1,35 mm) độ dày mơ mềm cằm Chiều cao mơi có tỉ lệ gần đạt 1/3 chiều cao tầng mặt (32,07%) Chiều cao môi chiếm 29,93% chiều cao tầng mặt 2/5 chiều cao môi dưới-cằm (44,21%) So sánh kích thước mơ mềm tầng mặt nam nữ So sánh nam nữ hạng I xương Kết cho thấy độ dày môi điểm A, 234 điểm Ls độ dày môi điểm Li nam dày nữ đáng kể (p0,05) Kết tương tự kết Nguyễn Thị Minh Hạnh cs (2004)(6) nghiên cứu người Việt Nam trưởng thành với độ dày môi điểm gai mũi trước độ dày môi đỏ môi nam dày nữ, độ dày mô mềm cằm tương đương Tuy nhiên, Nguyễn Thị Minh Hạnh(6) cho độ dày môi điểm B có khác biệt đáng kể nam nữ (nam dày nữ) Sự khác biệt kết hai nghiên cứu cách chọn mặt phẳng tham chiếu mẫu nghiên cứu khác Minh Hạnh(6) đo đạc phim đo sọ nghiêng 20 nam 20 nữ hạng I độ tuổi từ 18-25, dùng mặt phẳng dọc PMV làm mặt phẳng tham chiếu độ dày mô mềm đo theo phương vng góc với mặt phẳng chuẩn Sự khơng song song mặt phẳng chuẩn nghiên cứu mặt phẳng Frankfort với mặt phẳng ngang vng góc với mặt phẳng PMV nghiên cứu Nguyễn Thị Minh Hạnh(6) dẫn đến khác biệt số đo theo chiều ngang hai nghiên cứu Bên cạnh đó, nghiên cứu Abdul-Qadir cs (2007)(1) 31 nam 29 nữ người I-rắc độ tuổi từ 18-23 khẳng định độ dày môi điểm điểm A mm điểm Ls với độ dày mô mềm cằm nam dày so với nữ nhóm hạng I xương Khảo sát theo chiều dọc cho thấy chiều cao tầng mặt dưới, chiều cao môi chiều cao môi dưới-cằm nam lớn nữ có ý nghĩa (p