Bài viết Tạo hình hòm nhĩ : Chỉ định và hiệu quả của đặt ống thông khí trình bày nghiên cứu được thực hiện nhằm đề xuất chỉ định và đánh giá hiệu quả của đặt ống thông khí trong phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ. Nhân 77 trường hợp bị viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ với niêm mạc hòm tai viêm dầy xuất tiết, sẽ được tiến hành phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ có đặt ống thông khí chữ T, tại khoa Tai bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 1/2002 đến tháng 8/2003,... Mời các bạn cùng tham khảo.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TẠO HÌNH HỊM NHĨ: CHỈ ĐỊNH VÀ HIỆU QUẢ CỦA ĐẶT ỐNG THƠNG KHÍ Đoàn Thị Hồng Hoa Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Nghiên cứu thực nhằm đề xuất định đánh giá hiệu đặt ống thông khí phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ Nhân 77 trường hợp bị viêm tai mạn tính thủng nhĩ với niêm mạc hòm tai viêm dầy xuất tiết, tiến hành phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ có đặt ống thơng khí chữ T, khoa Tai bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 1/2002 đến tháng 8/2003 Bệnh nhân theo dõi trung bình 12 tháng Tỷ lệ thành công mảnh vá 86,67% khoảng Rinne thính lực < 20 dB chiếm 57,78% Kết cho thấy tạo hình hòm nhĩ tiến hành niêm mạc tai viêm, điều quan trọng kiểm soát lấy hết biểu bì xâm lấn vào hòm nhĩ đồng thời tái tạo lại khoảng khí tai đặt ống thơng khí hòm nhĩ tạm thời Từ khóa: Viêm tai mạn, tạo hình hòm nhĩ, ống thơng khí I ĐẶT VẤN ĐỀ tắt ổ viêm xương tường thượng nhĩ, gặp đứng đầu bệnh lý tai xương chũm dị sản hay biểu bì hóa trung nhĩ, phẫu thuật nên đặt Khi Bệnh gây biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh gây ảnh niêm mạc viêm dày, thơng khí dẫn lưu tai qua vòi nhĩ bị cản trở, hưởng đến chất lượng sống hàng triệu người giới chảy tai nghe phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ gặp nhiều khó khăn mảnh vá dễ hoại tử, dễ sập dính Ngày nay, viêm tai mạn tính trung tâm nghiên cứu nhà Tai học Về mặt vào đáy nhĩ làm thu hẹp khoảng khí Viêm tai mạn tính bệnh thường bệnh sinh, bệnh đa yếu tố với tiến hòm nhĩ đồng thời ảnh hưởng đến kết tạo hình chuỗi xương Với kết triển phức tạp, khó dự đốn trước Trên lâm sàng, bệnh có nhiều thể việc sử dụng không chắn này, nhiều tác giả chủ trương tiến hành phẫu thuật nhiều thì, thuật ngữ khơng thống Do đó, khó khăn gặp phải điều trị viêm lấy bệnh tích, khơng tạo hình hòm nhĩ vừa lấy bệnh tích vừa tạo hình tai mạn tính xác định danh giới hòm nhĩ sử dụng mảnh Silastic đặt vào viêm tai tiến triển di chứng [1] Xu hướng ngày điều trị sớm với mục đích hòm tai với mục đích tạo khoảng khí nhân tạo Ở Việt nam, viêm tai mạn tính chiếm khơ tai tạo hình hòm nhĩ giai đoạn di chứng có hiệu tiến hành tỷ lệ đến 5% dân số [2] Do điều kiện kinh tế xã hội chưa có hệ thống bác sĩ gia đình giai đoạn chảy tai Tuy nhiên số trường hợp trình viêm không nên phần lớn bệnh nhân đến viện muộn chảy tai kéo dài hay nghe nặng ảnh hưởng đến đời sống Chính giải thích Địa liên hệ: Đồn Thị Hồng Hoa, bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương kết tạo hình hòm nhĩ khơng cao Tỷ lệ xơ nhĩ nặng chiếm đến 10,8% Ngày nhận: 02/05/2013 trường hợp tai khô, tương ứng với tỉ lệ gặp Pháp cách 30 năm [3] Có Ngày chấp thuận: 20/6/2013 nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết tạo hình Email: drhoa63@yahoo.fr TCNCYH 83 (3) - 2013 101 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC hòm nhĩ, tình trạng niêm mạc hòm nhĩ viêm phẫu thuật nhiều tác giả quan tâm [4; 5] Theo gợi ý Legent [1], tạo hình hòm nhĩ niêm mạc viêm nên đặt ống thơng khí hòm nhĩ Chính vậy, từ năm 1997 áp dụng đặt ống thơng khí tạo hình hòm nhĩ niêm mạc tai viêm, kết thu khả quan Mục tiêu nghiên cứu đánh giá hiệu - Đánh giá tình trạng viêm niêm mạc hòm nhĩ, chia làm mức độ sau: + Độ 1: bình thường, niêm mạc dính sát vào thành xương, quan sát Niêm mạc viêm coi mức độ niêm mạc màu hồng nhạt, phù nề nhẹ bao phủ lên xương đặc + Độ 2: viêm mạc phẳng dầy khoảng 1mm + Độ 3: niêm mạc dày, có chỗ phát triển đề xuất định đặt ống thơng khí phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ để điều trị pơ líp viêm tai mạn tính tiến triển khơng có cholesteatome - Tạo hình màng nhĩ: chủ yếu thực theo kỹ thuật phức hợp lớp sợi II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Hòm nhĩ để thông Gelaspon hay Silastic Đối tượng 77 bệnh nhân bị viêm tai mạn tính thủng nhĩ với niêm mạc hòm tai viêm dầy xuất tiết điều trị nội khoa trước mổ tiến hành phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ có đặt ống thơng khí chữ T kèm theo khoa Tai bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 1/2002 đến tháng 8/2003 Thời hạn theo dõi trung bình 12 tháng, dao động từ tháng đến năm thống, khơng đặt - Tạo hình xương con: chủ yếu sử dụng vặt liệu tự thân tùy theo tình trạng xương bàn đạp - Chỉ định vá nhĩ có đặt ống thơng khí khi: + Niêm mạc hòm nhĩ viêm độ với tổn thương xương chũm + Niêm mạc hòm nhĩ viêm độ Nếu pơ líp khu trú lấy bỏ, pơ líp lan tỏa xuất tiết nhiều nên lấy bỏ tổ chức niêm mạc viêm hòm nhĩ xương chũm, tạo hình hòm Phương pháp nhĩ tiến hành sau Nghiên cứu mơ tả trường hợp có can - Kỹ thuật đặt ống thơng khí hòm nhĩ: sử dụng ống thơng khí chữ T có tráng Silicon thiệp phẫu thuật Kỹ thuật mổ: thực theo quy trình sau: - Chuẩn bị mổ rạch da, lấy cân thái dương mô tả kỹ thuật vá nhĩ lớp sợi - Chỉ định mở xương chũm hệ thống góc sau vạt da ống tai màng nhĩ - Đóng da: theo bình diện giải phẫu Chăm sóc thời gian lưu ống: bấc ống tai đặt đến 10 ngày tùy theo mùa Sau rút bấc tai dùng ống hút vi phẫu niêm mạc hòm nhĩ viêm, tùy theo bệnh tích mở sào bào, mở sào bào thượng nhĩ, mở để hút máu đọng dịch xuất tiết lòng ống thơng khí, đặt merocel tai hai hòm nhĩ lối sau lấy bỏ bệnh tích viêm để đảm bảo thơng khí dẫn lưu từ hốc mổ chũm lần, mối lần cách ngày để tránh hẹp ống tai Thời gian rút ống thay đổi từ tháng vào hòm nhĩ đến năm 102 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Chỉ định rút ống thơng khí: ống thơng, quan sát khoảng khí hòm nhĩ Xử lý số liệu: tình trạng màng vá thính lực đồ sau mổ Các số liệu quản lý sử lý phân mềm thống kê SPSS 16 khoa Tai, nên đa số bệnh nhân vào điều trị người lớn, tuổi thường gặp từ 15 đến 45 tuổi chiếm 74% trường hợp, tuổi nhỏ tuổi, lớn 63 tuổi Đạo đức nghiên cứu - Giới: nam: 48 ca (62,34%), nữ: 29 ca (37,66%) Tỷ lệ nam gặp nhiều nữ với Nghiên cứu phục vụ mục đích khoa học p < 0,01 khơng gây tác hại xấu đến bệnh nhân Các đối tượng nghiên cứu thơng báo rõ tình nguyện tham gia Mọi số liệu liên quan đến bệnh nhân giữ bí mật Thời gian bị bệnh đến phẫu thuật Phần lớn bệnh nhân có thời gian tiến triển bệnh kéo dài năm chiếm đến gần 90% trường hợp III KẾT QUẢ Tình trạng tai đối bên Phân bố theo tuổi giới - Tuổi: Phẫu thuật tiến hành chủ yếu tai Tỷ lệ bệnh nhân mắc hai tai chiếm tỷ lệ đáng kể, chiếm khoảng 55% ca (bảng 1) Bảng Tình trạng tai đối bên Tai đối bên Bình thường Viêm tai mạn Rối loạn chức tính thủng nhĩ vòi Cholestéatome n 33 32 % 45,46 41,56 7,79 5,19 Vị trí lỗ thủng Bảng Vị trí lỗ thủng Vị trí thủng Phần sau Phần trước Trung tâm Gần toàn Tổng số n 14 47 77 % 10,39 18,18 10,39 61,04 100 Trong viêm tai tiến triển với chảy tai kéo dài màng tai thường thủng rộng chiếm 60% trường hợp Tình trạng thính lực trước mổ - Ngưỡng nghe trung bình : 50,79 dB +/- 18,7 - Rinne thính lực trung bình 38,07 dB +/- 8,92 Các loại phẫu thuật xương chũm Khi chảy tai kéo dài, xương chũm thường viêm nặng đòi hỏi phải mở sào bào thượng nhĩ chí mở hòm nhĩ lối sau tạo thơng thương xương chũm hòm nhĩ (bảng 3) TCNCYH 83 (3) - 2013 103 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Loại phẫu thuật xương chũm Loại phẫu thuật xương chũm Mở sào bào Sào bào thượng nhĩ Mở hòm nhĩ lối sau Mổ lại xương chũm Tổng số n 44 21 77 % 7,79 57,15 27,27 7,79 100 Tổn thương niêm mạc xương chũm Tổn thương niêm mạc xương chũm đa dạng, bệnh nhân có nhiều loại tổn thương khác Trong tổn Viêm độ 1: 38,69%, độ 2: 57,14% độ 3,89% 10 Kết Trong tháng đầu, tất bệnh nhân thương thường gặp niêm mạc dày phù theo dõi đánh giá tình trạng màng nhĩ mới, nề chiếm 97,40%, nụ hạt cholesterin chiếm 71,42%, xơ hóa 3,89% trường hợp ống thơng khí đo thính lực Các tháng sau tỷ lệ bệnh nhân đến khám lại giảm dần, sau Tình trạng xương phẫu - tháng 67 ca (87,01%) sau năm thuật Trong viêm tai mạn tính tiến triển khơng có cholesteatome, xương bị tổn thương kể xương bàn đạp, tai bệnh tổn thương 1,2 xương Trong tổn thương xương đe chiếm 12,99%, sau xương búa 5,19%, xương bàn đạp 2,6% xơ nhĩ có 2,6 % Tình trạng niêm mạc hòm nhĩ phẫu thuật 45 ca (58,44%) Thời gian rút ống tháng: 33 ca (45,5%), - tháng: 21 ca (27,3 %), tháng: 14 ca ( 18,2%), trường hợp lại tự đào thải ống Về giải phẫu: sau năm 45 ca, tỷ lệ thành cơng với màng vá bình thường 86,67%, thủng lại 2,2%, xẹp nhĩ 2,2%, viêm dày màng nhĩ 3,7% hạt trai cholesteatome 2,2% Về chức năng: Ngưỡng thính lực trung bình trước mổ: 50,79 dB sau mổ: 25,11 dB Bảng Rinne thính lực trung bình trước sau mổ Trước mổ Sau mổ Rinne thính lực n1 % n2 % - 10 dB 1,30 4,45 11 - 20 dB 1,30 24 53,33 21 - 30 dB 17 22,08 14 31,11 > 30 dB 58 75,32 11,11 Tổng số 77 100 45 100 Rinne trung bình 38,07 dB 19,22 dB Cải thiện thính lực trung bình tần số giao tiếp 38 dB -19 dB = 19 dB Chỉ số Rinne sau mổ < 20 dB 57,78 % 104 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC IV BÀN LUẬN Từ thập kỷ nay, tỷ lệ vá nhĩ thành công dao động từ 75 đến 95% trường hợp tùy theo tác giả [4; 5] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ thành công chỉnh hình hòm nhĩ có đặt ống thơng khí niêm mạc viêm 86,67% với Rinne thính lực < 20 dB 57,78% Điều khẳng định, tiến hành tạo hình hòm nhĩ tai viêm tăng nhiễm khuẩn sau mổ, khó phẫu thuật viêm, chảy máu mổ nhiều viêm ảnh hưởng đến thơng khí tai Theo gợi ý Legent [1], tạo hình hòm nhĩ thành cơng tùy thuộc vào yếu tố sau: - Lấy bỏ yếu tố biểu bì xâm lấn vào hòm nhĩ - Thơng khí tai tốt Kinh điển, đa số nhà tai học thập kỷ Tạo hình hòm nhĩ tiến hành 1960 - 1970 cho rằng, mổ tai tai khơ tháng để tránh hoại tử mảnh ghép giai đoạn niêm mạc hòm nhĩ viêm Theo Bailey [4] nhiễm trùng tai trước mổ chống định tuyệt đối Khái niệm chảy tai viêm tai mạn tính thủng nhĩ coi “chảy tai vòi”, tức thủng nhĩ, dịch mũi trào ngược lên hòm nhĩ xì mũi bệnh nhân có thơng thuận bất thường vòi nhĩ Ngày nay, với phát triển nội soi chẩn đốn hình ảnh, người ta nhận thấy chảy tai vòi nhĩ hòm nhĩ vòi sụn thuộc họng dẫn lưu vào họng tình trạng bình thường viêm mũi họng Chảy tai hoạt động trình viêm hòm nhĩ, liên quan đến nhiễm khuẩn từ nên đặt ống thơng khí chữ T hòm nhĩ Thực tế, chúng tơi nhận thấy trường hợp viêm tai thủng nhĩ với niêm mạc viêm nặng xuất tiết, điều trị tai khô, niêm mạc thường chuyển sang giai đoạn di chứng xơ dày bám quanh xương vùng cửa sổ làm ảnh hưởng đến kết chức phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ Đồng thời số trường hợp, q trình viêm khơng tắt, trường hợp nhận thấy màng tai thường thủng rộng, bờ lỗ thủng viêm dày liên tiếp với niêm mạc hòm tai, gây kích thích niêm mạc hòm nhĩ Khi lấy bệnh phẩm vùng ranh giới lỗ thủng niêm ống tai hay từ viêm mũi họng Một số vi khuẩn thường ẩn náu chảy tai mạn hay mạc hòm nhĩ phân tích kính hiển vi tổ chức hạt viêm sùi P aeruginosa, bì xâm lấn gây viêm phù nề lớp đệm [7] Staph Aureus, H enfluenzae Proteus mirabilis [6] Sử dụng kháng sinh chỗ hay Chính vậy, chúng tơi tiến hành tạo hình màng nhĩ tai viêm Nhưng kháng sinh tồn thân làm ngừng chảy tai Thái độ ngày chảy tai phát điều quan trọng phải kiểm soát hết yếu tố biểu bì xâm lấn vào niêm mạc hòm trước mổ khơng thiết phải chờ đợi làm khơ hồn tồn Tuy nhiên, quan kính hiển vi điện tử nhận thấy tế bào biểu nhĩ, đồng thời tái tạo lại thơng khí tai điểm phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ Khi viêm, niêm mạc không đảm nhiệm chức sinh lý, ảnh hưởng đến giai đoạn viêm không thống Một số tác giả [5] khẳng định chảy tai tiền sử chảy tai kết tạo hình hòm nhĩ Để tái tạo lại thơng khí tai trường hợp này, trước không ảnh hưởng đến thành công phẫu thuật Nhưng theo tác giả khác [4] mổ tiên nên tiến hành mở xương chũm hệ thống niêm mạc hòm nhĩ viêm để kiểm tra tình giai đoạn chảy tai tăng nguy biến chứng trạng niêm mạc xương chũm Tiếp theo bóc TCNCYH 83 (3) - 2013 105 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tách, kiểm sốt lấy hết biểu bì xâm lấn vào hồi chức tốt so với trường hợp hòm nhĩ, yếu tố kích thích q trình viêm khơ tai nghe đến điều trị tỷ lệ xơ nhĩ cao Bệnh cảnh lâm sàng viêm tai Khi trình viêm tồn đồng thời xương chũm hòm nhĩ nên đặt ống thay đổi, tỷ lệ trẻ ứ dịch đặt ống thơng khí gia tăng khoảng 10 năm gần thơng khí hòm nhĩ với mục đích cân áp lực tai dẫn lưu dịch tiết tai đây, viêm tai thủng nhĩ rộng tiến triển kéo dài giảm dần, xuất thủng nhĩ sau đặt thời gian đầu sau phẫu thuật để niêm mạc có ống cholesteatome túi co kéo Xử lý thời gian trở lại bình thường lấy hết yếu tố kích thích viêm Nền tảng thái độ trường hợp giống nước tiên tiến vá nhĩ đơn đa số dựa vào vai trò sinh lý phụ trợ vùng niêm mạc tai Theo Ars [8] vùng sau trường hợp thủng nhĩ mà không cần can thiệp đến xương chũm niêm mạc hòm nhĩ, vùng sào bào thượng nhĩ với vách ngăn đảm nhiệm vai trò V KẾT LUẬN trao đổi khí vùng trước vòi nhĩ đảm Thơng khí tai tạo hình hòm nhĩ bào vai trò làm lơng nhày Thơng khí tai phụ thuộc vào thơng khí liên tục chủ vấn đề mấu chốt định thành công yếu đảm bảo nhờ trao đổi khí thường xuyên qua niêm mạc phụ thuộc vào thơng khí thời điểm qua mở vòi nhĩ lúc Xương chũm đóng vai trò khoảng khí đệm Nếu vá nhĩ đơn giai đoạn niêm mạc tai viêm, tức tạo vòng xoắn bệnh lý viêm tai ứ dịch điều trị viêm tai mạn thủng nhĩ phòng tránh viêm tai ứ dịch xẹp nhĩ sau Kết mà thu khẳng định tạo hình hòm nhĩ tiến hành trường hợp niêm mạc tai viêm, nên đặt ống thơng khí chữ T phối hợp Kỹ thuật đơn giản, không để lại di chứng niêm mạc viêm khơng thực chức Cuối cùng, dẫn Lời cảm ơn đến giảm áp hòm nhĩ, khả thất bại tăng cao Ngược lại, có niêm mạc Xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ khoa Tai bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương hòm nhĩ viêm nhẹ (độ 1), xương chũm bình giúp tiến hành nghiên cứu thường, cần vá nhĩ đơn Tình trạng viêm nhẹ niêm mạc hòm nhĩ thường gặp vá nhĩ, phản ứng niêm mạc với tình trạng giải phẫu bất thường, chủ yếu thấy vùng trung nhĩ - tiền nhĩ Khi đó, vá nhĩ tạo điều kiện cho vòi nhĩ hoạt động chất tiết dẫn lưu qua vòi Điều lý giải, TÀI LIỆU THAM KHẢO Legent F, Narcy P.H et Bordure P (1993) Myringoplastie Dans : Chirurgie de l’oreille moyenne Paris Masson Ed 87 - 93 Luong Si Can et Coll (1995) Les problèmes de surdité et de déficience auditive au nhiều trường hợp niêm mạc hòm nhĩ viêm vá nhĩ thành công Thực tế lâm sàng, chúng Vietnam Informations Médicales d’Asie- Fran- nhận thấy thời điểm nay, mổ tai viêm, khả bóc tách đặt Charachon R (1995) La tympanosclerose Dans: Otite chronique mảnh vá dễ liền hơn, tỷ lệ xơ nhĩ hơn, phục Arnette Blackwell 101 - 109 106 cophone ORL.13, - TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bailey T.H.A (1976) Symposium: Contraindications to tympanoplasty Absolute and relative contradictions 67 - 70 Laryngoscope 86, Gérart J.M, Thill M.P et Gersdorff M Doan Thi Hong Hoa (2007) Influence of epidermal elements on the middle ear mucosa in chronic supperative otitis media with persistent otorrhea Report at the 12e Asian ORL, Head and neck congress: 168 (2003) L’art de la tympanoplastie et son illustration clinique Otolaryngol Chir Cervicol study of the normal middle ear mucosa: 120, 83 - 93 Preliminary Desaulty A (1995) Otite chronique et antibiose Dans: Otite chronique Arnette exchange functionin the postero-superior part Blackwell 41 - 44 117, 704 - 707 Ars B et al (1997) Histomorphometric results supportingthe gas- of middle ear cleft Acta Otolaryngol (Stockh) Summary INDICATION AND EFFECT OF T - VENTILATING TUBE WITH TYMPANOPLASTY The aims of the study was to propose the indication and to evaluate the results of T-ventilating tube with tympanoplasty We studied retrospectively 77 patients with chronic otitis media who underwent the T - ventilating tube with tympanoplasty at the Otology Department of the National ENT hospital from 1/2002 to 8/2003 Patients were followed for at least 12 months The success rate was 86,67% with 57,78 % ABG < 20 dB This outcome illustrates that the tympanoplasty may be performed to treat supperative COM, but the removal of epidermic cells and restoration of ME air space by T - ventilating tube were important Key words: chronique otitis media, tympanoplasty, T-ventilating Tube TCNCYH 83 (3) - 2013 107 ... tháng đến năm thống, khơng đặt - Tạo hình xương con: chủ yếu sử dụng vặt liệu tự thân tùy theo tình trạng xương bàn đạp - Chỉ định vá nhĩ có đặt ống thơng khí khi: + Niêm mạc hòm nhĩ viêm độ với... NGHIÊN CỨU Y HỌC hòm nhĩ, tình trạng niêm mạc hòm nhĩ viêm phẫu thuật nhiều tác giả quan tâm [4; 5] Theo gợi ý Legent [1], tạo hình hòm nhĩ niêm mạc viêm nên đặt ống thơng khí hòm nhĩ Chính vậy,... khí tai Theo gợi ý Legent [1], tạo hình hòm nhĩ thành cơng tùy thuộc vào yếu tố sau: - Lấy bỏ yếu tố biểu bì xâm lấn vào hòm nhĩ - Thơng khí tai tốt Kinh điển, đa số nhà tai học thập kỷ Tạo hình