Bài viêt Nhận xét kết quả ứng dụng siêu âm cấp cứu mở rộng trong chấn thương (E-fast) trình bày: Nghiên cứu nhằm mục đích nhận xét hiệu quả ứng dụng siêu âm đánh giá có trọng điểm mở rộng trong chấn thương (Extended – Focused Assessment with Sonography in Trauma E-FAST) tại Bệnh viện Trung ương Huế,... Mời các bạn cùng tham khảo.
NH N XÉT K T QU NG D NG SIÊU ÂM C P C U M R NG TRONG CH N TH NG (E-FAST) Trần Thăng, Đoàn Thị Phương Lý, Lê Thị Nhân Khoa Khám bệnh-Cấp cứu, Bệnh viện Trung ương Huế Tóm tắt: M c tiêu: Nghiên cứu nhằm mục đích nhận xét hiệu ứng dụng siêu âm đánh giá có trọng điểm m rộng chấn thương (Extended – Focused Assessment with Sonography in Trauma E-FAST) Bệnh viện Trung ương Huế Đ i t ng ph ng pháp nghiên c u: 75 bệnh nhân chẩn đốn chấn thương bụng và/hoặc chấn thương ngực kín từ tháng 4/2007 đến tháng 6/2010 vào phòng cấp cứu Bệnh viện Trung ương Huế, thực siêu âm E-FAST, theo dõi xử trí điều trị Nghiên cứu thống kê mô tả, cắt ngang Số liệu xử lý phần mềm thống kê Stata 11.1 Phương tiện sử dụng nghiên cứu: máy Siêu âm Siemens Model MC-12H6T3-ME, đầu dò L10-5 C5-2 K t qu : Nhóm nghiên cứu gồm 64 nam, 11 nữ, tuổi từ đến 80, nguyên nhân tai nạn giao thông (TNGT) cao (57,3%), th i gian từ bị chấn thương đến vào viện trước gi cao (50,7%) Chấn thương bụng kín đơn 45,3%, chấn thương ngực kín đơn 6,7%, chấn thương ngực bụng kín 20%, chấn thương ngực-bụng kèm tổn thương khác 28% Siêu âm có dịch ổ bụng lượng 42%, dịch ổ bụng lượng nhiều 21,3%, khơng có dịch ổ bụng 36%, dịch màng phổi lượng 5,3%, dịch màng phổi lượng nhiều 8%, khơng có dịch màng phổi 86,7%, dịch màng tim 1,3%, khí màng phổi khơng phát Điều trị mổ cấp cứu 25,4%, dẫn lưu màng phổi cấp cứu 4%, mổ dẫn lưu màng phổi 6,6%, điều trị bảo tồn 64% có kết tốt K t lu n: Siêu âm phương tiện giư ng giúp chẩn đốn nhanh, động, phát xác, kịp th i tràn máu màng bụng, màng phổi, màng tim bệnh nhân chấn thương, đồng th i giúp thực định lâm sàng, điều trị thực thụ sớm, có hiệu Các tuyến đơn vị Cấp cứu nên thực triễn khai rộng rãi thư ng quy siêu âm E-FAST bệnh nhân chấn thương bụng-ngực, đặc biệt có hạ huyết áp suy giảm ý thức chấn thương sọ não kèm theo Abstract: EVALUATION OF UTILITY OF EXTENDED – FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY IN TRAUMA (E-FAST) Tran Thang, Doan Thi Phuong Ly, Le Thi Nhan Objective: to evaluate the effectiveness of utility of Extended – Focused Assessment with Sonography in Trauma (E-FAST) at Hue Central Hospital Methods: descriptive statistics of 75 patients with diagnosis of blunt abdominal and/or thoracic trauma, admitted to the emergency room from April 2007 to June 2010, underwent E-FAST within first minutes of admission, was under observation for emergent management Results: the study included 64 male and 11 female patients, ranging from ages to 80, traffic accidents were the most commonly cause (57.3%), the time from trauma happening to admission up to hours was highest rate (50.7%) Study results showed that isolated blunt abdominal trauma 45.3%, isolated blunt thoracic trauma 6.7%, blunt abdominal and thoracic trauma 20%, blunt abdominal and/or thoracic trauma associated with other injuries 28%, haemoperitoneum 63.3%, haemothorax 13.3%, pericardial effusions 1.3%, treatment results showed emergent operation 25.4%, conservative treatment 64%, chest tube thoracostomy 4%, operation and chest tube thoracostomy 6.6% Conclusions: E-FAST is a rapid, besides diagnostic tool for identifying accurately, timely the presence of fluid in the peritoneal, pleural, pericardial cavities and is a clinical decision-making tool to help improve effectively, early definitive care Levels of emergency units should perform routinely E-FAST in trauma patients who give a history of abdominal - thoracic trauma, especially with hypotension, or impaired consciousness due to associated head injury 1 ĐẶT V N Đ Chấn thương nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tật nguyền giới nước ta, tình hình chấn thương ngày nhiều với tỷ lệ tử vong 92,7/100.000 dân, ngày xảy 11.000 ca chấn thương cần phải vào viện điều trị, có nhiều trư ng hợp nguy kịch cần phải điều trị cấp cứu nhanh, xác kịp th i Bên cạnh phương tiện giúp chẩn đoán tốt chấn thương chụp cắt lớp vi tính siêu âm đánh giá có trọng điểm chấn thương m rộng (EFAST) sử dụng thư ng quy, có hiệu nhiều nước, phương tiện chẩn đốn hình ảnh ban đầu lý tư ng, thực giư ng đồng th i với biện pháp điều trị hồi sức khác, cung cấp thông tin sinh tồn ngư i bệnh mà không làm th i gian vàng phải đưa chụp phim X-quang chụp cắt lớp vi tính Nghiên cứu nhằm mục đích nhận xét hiệu ứng dụng siêu âm đánh giá có trọng điểm m rộng chấn thương K T QU VÀ BÀN LU N 3.1 Tuổi giới Tuổi 55 9,3 Tổng c ng 64 11 100% Tuổi nhỏ nhất: tuổi, lớn nhất: 80 tuổi 3.2 Ngh nghi p: Lao động phổ thông Lứa tuổi gặp cao từ 19-55 tuổi chiếm đa số 36 ca (48,0%), học sinh, sinh chiếm 65,4%, lứa tuổi lao động tham viên 18 ca (24%) thấp công nhân gia nhiều hoạt động xã hội, số liệu tương viên chức ca (10,7%) Kết phù hợp đương với thống kê Bệnh viện Việt với tính chất nghề nghiệp, cơng việc lao động Đức Bệnh viện Chợ Rẫy Các lứa tuổi tham gia giao thơng khác có tỷ lệ thấp hơn: từ 15-18 tuổi chiếm 3.3 Nguyên nhân: Nguyên nhân TNGT 16%, ngư i lớn tuổi 55 nhỏ tuổi cao 43 ca (57,3%), tai nạn sinh hoạt 15 tỉ lệ thấp 9,3 Về giới: tỉ lệ nam 85,3% cao (TNSH) 18 ca (24%), tai nạn lao động nữ 14,7%, số liệu phù hợp với (TNLĐ) 12 ca (16%), phù hợp với nhiều nghiên cứu Trịnh Thanh Mai, Nguyễn thống kê nước Tấn cư ng 3.4 Th i gian kể từ bị ch n th ng đ n vào c p c u Th i gian Số ca Tỷ lệ % < gi 38 50,7 6-12 gi 14 18,7 >12 gi 23 30,6 Tổng c ng 75 100% Đa số bệnh nhân bị chấn thương vào viện cấp cứu sớm trước gi (50,7%), vào viện sau 12 gi chiếm 30,6%, từ -12 gi chiếm 18,7% Kết phù hợp phần lớn bệnh nhân gần, cư trú địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế (77,3%), vào cấp cứu 3.5 K t qu th ng tổn: 75 ca Lo i ch n CT b ng kín CT ngực kín th ng đ n đ n Số ca 34 Tỷ lệ % 45,3 6,7 Chấn thương bụng kín đơn chiếm đa số 45,3%, chấn thương ngực kín đơn 6,7%, chấn thương ngực và/hoặc bụng kín kèm tổn thương khác 48%, so với thống điều trị phương tiện mơ tơ, xích lơ, xe cấp cứu 115… Số bệnh nhân ngoại tỉnh Quảng Bình Quảng Trị có tỷ lệ (22,7%), chủ yếu bệnh nhân chuyển viện sơ cứu, điều trị s y tế địa phương CT ngực b ng kín 15 20,0 CT ngực -b ng kèm TT khác 21 28,0 Tổng c ng 75 100% kê chấn thương bụng kín Everard F.Cox có tổn thương phối hợp cần can thiệp ngoại khoa 50,54% số liệu chúng tơi phù hợp 3.6 Siêu âm phát hi n dịch ổ b ng: lượng dịch màng bụng tối thiểu phát Dịch ổ bụng lượng có 32 ca, chiếm với E-FAST có khoảng 200ml đa số (42%), khơng có dịch ổ bụng 27 ca, dịch tự phúc mạc khám vùng chiếm 36%, dịch ổ bụng lượng nhiều có 16 chậu phát với lượng dịch ca, chiếm 21,3% Theo Kimberly Heller, số độ nhạy khoảng 90% 3.6.1 Siêu âm có dịch ổ bụng ng Gan, Gan, Bàng Không Tổng T ng TT Lách Gan Th n TH Th n Lách quang TT c ng Số ca 11 3 1 32 Tỷ lệ % 21,9 34,3 6,3 9,4 9,4 3,1 3,1 12,5 100% Dịch ổ bụng lượng với tổn thương gan chiếm cao 34,3%, lách 21,9%, khơng có tổn thương tạng 12,5%, tổn thương tạng ổ bụng 12,5%, thận 9,4%, ống tiêu hố 6,3%, bàng quang 3,1% 3.6.2 Siêu âm có nhiều dịch ổ bụng T ng tổn Tổng Lách Gan ng TH Gan, Lách Không TT th ng c ng Số ca 1 16 Tỷ lệ 43,8 31,3 12,5 6,2 6,2 100% Dịch ổ bụng lượng nhiều với tổn thương lách chiếm cao 43,8%, gan 31,3%, ống tiêu hố 12,5%, khơng có tổn thương tạng 6,2%, tổn thương tạng ổ bụng 6,2% 3.6.3 Siêu âm khơng có dịch ổ bụng T ng tổn ng Gan, M c Bàng Không Tổng Lách Gan Th n th ng TH Th n treo quang TT c ng Số ca 1 27 Tỷ lệ % 11,2 29,6 3,7 14,8 3,7 3,7 3,7 29,6 100% Siêu âm khơng có dịch ổ bụng với tổn mạc treo, bàng quang (3,7%), khơng có tổn thương gan cao 29,6%, thận 14,8%, lách thương tạng 29,6%, tổn thương tạng ổ bụng 11,2%, tổn thương ống tiêu hố, 3,7% 3.7 Siêu âm phát hi n tổn th ng t ng ổ b ng Ch n ng M c Bàng TT Không Tổng Lách Gan Th n th ng TH treo quang t ng PHTT c ng Số ca 17 24 13 75 Tỷ lệ % 22,7 32,0 9,3 6,7 1,3 2,7 8,0 17,3 100% Siêu âm tổn thương tạng nhiều gan 32%, lách 22,7%, thận 9,3%, ống tiêu hoá 6,7%, tổn thương tạng ổ bụng 8%, bàng quang 2,7%, mạc treo 1,3%, không phát (P.H) tổn thương tạng ổ bụng có 13 ca (17,3%), chấn thương ngực: 9, ống tiêu hoá: ca, bàng quang: ca 3.8 Siêu âm phát hi n dịch màng phổi SA Dịch L ng L ng nhi u Khơng có DMP Tổng c ng màng phổi Số ca 65 75 Tỷ lệ % 5,3 8,0 86,7 100% Đa số bệnh nhân khơng phát có so với 79% 62%) Xử dụng siêu âm để dịch màng phổi (86,7%), bệnh nhân có dịch phát khí màng phổi kín đáo vấn đề màng phổi lượng nhiều chiếm 8%, cao quan trọng để tránh nhầm lẫn gây hậu dịch màng phổi lượng (5,3%) Các nghiên nặng nề, đặc biệt bệnh nhân cần phải thông cứu gần cho thấy siêu âm giư ng có khí áp lực dương vận chuyển máy giá trị tương đương nhạy X-quang bay phổi phát tràn dịch/tràn khí màng 3.10 Siêu âm phát hi n dịch màng ngồi phổi Siêu âm phát lượng dịch tim: màng phổi khoảng 20ml, X- ca dịch màng tim lượng ít, tỷ lệ 1,3% Như quang phổi cần khoảng 200ml dịch biết chấn thương tim kín nặng thấy phim Siêu âm thư ng tương đối gặp chấn thương tim cho kết nhanh nhiều, khoảng xuyên thấu gây tràn dịch màng tim, chèn ép phút so với X-quang phổi 15 phút tim Tuy nhiên, siêu âm E-FAST nên phát tràn dịch màng phổi khoảng thực tất bệnh nhân chấn thương 2,3 phút so với X-quang phổi 10,3 phút ngực nặng, giảm huyết áp phát tràn khí màng phổi Có ca siêu âm lần 2: gồm 3.9 Siêu âm phát hi n khí màng phổi: ca có dịch màng phổi, ca có dịch ổ bụng Các bệnh nhân qua nghiên cứu chưa phát Điều giải thích bệnh nhân vào tràn khí màng phổi, có lẽ ngư i làm viện lượng dịch xuất chấn thương siêu âm giư ng chưa ý để phát chưa đủ nhiều để thấy qua siêu mặt kỹ thuật chưa có nhiều kinh âm, bệnh nhân cần phải theo dõi nghiệm Qua nghiên cứu đối chiếu với kết liên tục khám lại siêu âm cần, siêu lâm sàng X-quang phổi phát âm phương tiện chẩn đốn nhanh, có ca TKMP dẫn lưu màng phổi động, không xâm lấn lập lại dễ Theo Kalyana C Nandipati cộng (2010) dàng Theo Blackourne LH cộng thì thực siêu âm E-FAST đơn giản siêu âm lần làm tăng cao độ nhạy siêu có độ nhạy cao so với X-quang ngực âm xác định tổn thương ổ bụng khám lâm sàng xác định TKMP (95,2% 3.11 X-quang ngực: 35 ca định chụp Xquang ngực TDMP TKMP Số ca Tỷ lệ % 17,1 20,0 Đa số phim phổi khơng có tổn thương (42,9%), TKMP chiếm 20%, TDMP chiếm 17,1%, dập phổi 20%, gãy xương sư n 18 ca Kết phù hợp với tỷ lệ thương tổn chấn thương chúng tơi: đa số bệnh nhân chấn thương bụng kín đơn phim Xquang ngực D p phổi Không TT Tổng c ng 15 35 20,0 42,9 100% 45,3%, chấn thương ngực kín đơn 6,7% phù hợp với nghiên cứu chấn thương bụng kín Everard F Cox 870 bệnh nhân có 5,7% chấn thương ngực 3.12 CT scan b ng CTscan M c Lách Gan ng TH Th n Tổng c ng có TT T ng treo Số ca 3 13 Tỷ lệ % 23,1 7,7 23,1 38,4 7,7 100% Theo Farahmand N cộng (2005) hiệu để xác định dịch tự ổ bụng bệnh nhân chấn thương bụng kín có tổn thương tạng, thay CT bụng huyết áp thấp không ổn định huyết động 76% bệnh nhi nghi chấn thương bụng kín khơng thể chụp CT scan với siêu âm có 13 ca định chụp CTscan bụng có kết âm tính loại trừ phẫu kết tổn thương phù hợp, với kết thuật, siêu âm dương tính có siêu âm, thận cao (38,4%), lách ống tiêu hoá 23,1%, gan mạc treo định phẫu thuật 64% trư ng hợp Theo Katz S cộng (1996) siêu 7,7% âm có độ nhạy phương tiện sàng lọc 3.13 K t qu u trị Gi i quy t Mổ c p D n l u màng u trị c u phổi c p c u Số ca 19 Tỷ lệ % 25,4 4,0 Điều trị bảo tồn 64%, mổ cấp cứu 25,4%, mổ kèm dẫn lưu màng phổi 6,6%, dẫn lưu màng phổi cấp cứu 4% Kết nghiên cứu cho thấy điều trị bảo tồn khơng phẫu thuật có kết tốt chiếm đa số (64%), phù hợp với nghiên cứu Phạm 3.14 K t qu mổ c p c u Ch n Lách/Đa Gan/ Lách Gan th ng CT Đa CT Số ca Tỷ lệ % 5,3 10,5 15,9 21,0 Kết mổ cấp cứu 19 ca với tổn thương tạng ổ bụng đơn thuần, đa số ống tiêu hóa 21%, gan 15,9%, thận 10,5%, lách 5,3% Đối với kết mổ cấp cứu tổn thương tạng ổ bụng tổn thương tạng/đa chấn thương nhiều gan 36,9%, ống tiêu hóa 31,5%, lách 15,8%, thận 15,8% So sánh kết mổ tổn thương tạng nhiều tác giả đa số lách chiếm cao nhất, theo nghiên cứu 870 ca Everard F Cox lách 42,2%, gan 35,6%, ống tiêu hóa 4,8%, thận 2,7% nghiên cứu 128 ca Trịnh Thanh Mai lách 35,85%, gan 8,49%, ống tiêu hóa 12,26%, thận 0,94%, kết chúng tơi tổn thương lách thấp có lẽ số liệu Mổ D n l u Đi u trị Tổng màng phổi c p c u b o tồn cọng 48 75 6,6 64,0 100% Anh Vũ cộng điều trị bảo tồn chấn thương lách trẻ em 76,7%, Trần vĩnh Hưng cộng điều trị bảo tồn chấn thương gan 78,8%, Lê ngọc Từ cộng điều trị bảo tồn chấn thương thận 58,34% Th n/Đa ng ng TH/ Tổng Đa CT c ng CT TH 19 10,5 5,3 21,0 10,5 100% 3.15 So sánh k t qu tổn th ng siêu âm với k t qu u trị b o tồn, mổ c p c u d n l u màng phổi c p c u: Kết siêu âm có dịch ổ bụng lượng 32 ca (42%), dịch ổ bụng lượng nhiều 16 ca (21,3%), 62 ca tổn thương tạng ổ bụng (82,7%) 13 ca không tổn thương tạng ổ bụng (13,7%), ca dịch màng phổi lượng (5,3%), ca dịch màng phổi lượng nhiều (8%), 65 ca khơng có dịch màng phổi (86,7%), ca dịch màng tim lượng ít, đó: - Điều trị bảo tồn 48 ca (64%), có ca siêu âm nghi vỡ bàng quang phối hợp tổn thương X-quang vỡ ổ cối, không với kết chụp X-quang ngược dòng âm tính Số lại 47 ca tổn thương tạng qua siêu âm với kết sau điều trị bảo tồn, trình theo dõi điều trị phát bệnh diễn biến nặng chuyển mổ ca Th n - Mổ cấp cứu 19 ca (25,4%), ca thủng ống tiêu hóa mà siêu âm có ghi nhận ca biểu nghi ng tổn thương tạng rỗng, ca khơng phát gì, số lại với kết siêu âm CT scan bụng Mặc dù siêu âm có nhược điểm khả hạn chế khảo sát tạng rỗng, ống tiêu hóa, qua nghiên cứu phát nghi ng 4/6 ca thủng tạng rỗng Trong số bệnh nhân mổ cấp cứu có ca đa chấn thương nặng tiên lượng xấu xin - Dẫn lưu màng phổi cấp cứu ca (10,6%) đối chiếu với kết siêu âm dịch màng phổi lượng nhiều ca, xquang ngực TDMP ca, TKMP ca Tuy nhiên bệnh nhân qua nghiên cứu siêu âm chưa ý để phát tràn khí màng phổi, có lẽ kỹ thuật ngư i làm chưa có nhiều kinh nghiệm bối cảnh bệnh nhân cấp cứu chấn thương (kết nghiên cứu lâm sàng Xquang phổi phát ca TKMP dẫn lưu màng phổi) - Siêu âm ca dịch màng tim lượng bệnh nhân choáng vỡ lách/đa chấn thương Glasgow điểm, định mổ tiêu hóa bệnh chống nặng, gia đình xin đưa - Bệnh nhân nặng điều trị khoa HSCC tử vong xin ca K T LU N Qua siêu âm đánh giá có trọng điểm chấn thương m rộng (E-FAST) giư ng 75 bệnh nhân chấn thương ngựcbụng kín BVTW Huế, kết siêu âm phương pháp chẩn đốn nhanh, động, khơng xâm lấn, giúp phát xác, kịp th i tràn máu màng bụng, màng phổi, màng tim bệnh nhân chấn thương Siêu âm E-FAST phương tiện giúp thực định lâm sàng, điều trị thực thụ sớm can thiệp cấp cứu dẫn lưu ngực, chuyển đến phòng mổ, hội chẩn phẫu thuật, theo dõi điều trị bảo tồn…(dẫn lưu màng phổi cấp cứu 10,6%, mổ cấp cứu 25,4%, điều trị bảo tồn 64% thành công) Các tuyến đơn vị Cấp cứu nên thực triễn khai rộng rãi thư ng quy siêu âm E-FAST bệnh nhân chấn thương bụng-ngực, đặc biệt có hạ huyết áp suy giảm ý thức chấn thương sọ não kèm theo, trang bị máy siêu âm xách tay ln sẵn sàng để thăm dò, theo dõi bệnh nhân liên tục xử trí cấp cứu, điều trị thực thụ hiệu quả, kịp th i TÀI LI U THAM KH O Trần Vĩnh Hưng CS (2008), “Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan chấn thương bụng kín” TC Y học thực hành, số 1, pp 29-31 Trịnh Thanh Mai (2006), “Đánh giá hiệu siêu âm bụng cấp cứu chấn thương bụng kín”, Kỷ yếu Hội nghị khoa học kỹ thuật Hội Hồi sức cấp cứu Hội Hồi sức cấp cứu thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), “Siêu âm bụng tổng quát”, Nhà xuất thành phố Hồ Chí Minh, pp.149-151 Phạm Anh Vũ CS (2006), “Điều trị chấn thương lách trẻ em: kinh nghiệm Bệnh viện TW Huế” Y học thực hành, 1, pp.36-42 Counterpart Vietnam (2007), “Xử trí cấp cứu chấn thương”, Chương trình kiểm sốt thương tích, pp70-76 Beatrice Hoffmann (2010), “Ultrasound in Trauma - The FAST Exam Focused Assessment with Sonography in Trauma”, Ultrasound Guide for Emergency Physicians, pp 71-76 Blackourne LH et al (2004), “Secondary ultrasound examination increases the sensitivity of the FAST exam in blunt trauma”, J Trauma; 57(%): pp 934-8 Everard F Cox et al (1983), “Blunt abdominal Trauma, a year analysis of 870 patients requiring celiotomy” Department of Surgery, Mariland Institute for Emergency Medical Services Systems, Baltimore, Mariland ... T LU N Qua siêu âm đánh giá có trọng điểm chấn thương m rộng (E-FAST) giư ng 75 bệnh nhân chấn thương ngựcbụng kín BVTW Huế, kết siêu âm phương pháp chẩn đoán nhanh, động, khơng xâm lấn, giúp... Th n - Mổ cấp cứu 19 ca (25,4%), ca thủng ống tiêu hóa mà siêu âm có ghi nhận ca biểu nghi ng tổn thương tạng rỗng, ca không phát gì, số lại với kết siêu âm CT scan bụng Mặc dù siêu âm có nhược... nghiên cứu phát nghi ng 4/6 ca thủng tạng rỗng Trong số bệnh nhân mổ cấp cứu có ca đa chấn thương nặng tiên lượng xấu xin - Dẫn lưu màng phổi cấp cứu ca (10,6%) đối chiếu với kết siêu âm dịch