Dị vật phế quản và lao phổi ở người lớn tuổi thường có những biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học khó hướng đến chẩn đoán. Đặc biệt có những báo cáo cho thấy hai bệnh cảnh này dễ lẫn lộn nhau trong thực hành lâm sàng.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG LAO PHỔI VÀ DỊ VẬT PHẾ QUẢN ĐỒNG THỜI GÂY RA ĐÔNG ĐẶC THÙY GIỮA PHỔI Ở MỘT BỆNH NHÂN CAO TUỔI Trần Văn Ngọc* Nguyễn Hồ Lam* TÓM TẮT Dị vật phế quản lao phổi người lớn tuổi thường có biểu lâm sàng hình ảnh học khó hướng đến chẩn đốn Đặc biệt có báo cáo cho thấy hai bệnh cảnh dễ lẫn lộn thực hành lâm sàng Ở báo cáo trường hợp thú vị cho thấy diện đồng thời dị vật phế quản lao phổi gây tổn thương đông đặc thùy phổi bệnh nhân lớn tuổi ABSTRACT COEXISTENCE OF THE FOREIGN BODY AND THE PULMONARY TUBERCULOSIS RESULTING IN MIDDLE LOBE CONSOLIDATION IN AN ELDERLY PATIENT Bronchial foreign body and pulmonary tuberculosis in elderly patient often present both clinical features and radiologic lesions which are difficult to be diagnosed Moreover several published case reports showed two conditions diagnosed miscellaneously in clinical practice Here we reported an interesting case with the coexistence of bronchial foreign body and Tuberculosis resulting in middle lobe consolidation in elderly patient TỔNG QUAN Mặc dù đạt thành từ chương trình phòng chống lao, lao phổi gánh nặng bệnh tật cho nước phát triển có Việt Nam Bệnh lao dễ dàng xuất địa với sức đề kháng trẻ em, người bị HIV, người bị đái tháo đường,…Trong đó, người cao tuổi nhóm đối tượng có khuynh hướng dễ mắc lao so với người trẻ tuổi lý sau: hệ miễn dịch suy giảm lão hóa, nhiều bệnh nội khoa đồng thời, tiếp nhận điều trị liên quan ức chế miễn dịch.1, Tuy nhiên, lao người lớn tuổi thường có biểu khơng điển hình lao phổi khiến việc chẩn đoán điều trị trở nên khó khăn thách thức Do đó, lao phổi người lớn tuổi nên nghĩ đến chẩn đoán phân biệt bệnh cảnh phổi không rõ ràng *Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 Lao phổi dị vật phế quản hai bệnh lý với đặc điểm lâm sàng hình ảnh học khó phân biệt Khá nhiều trường hợp báo cho thấy dị vật phế quản bị chẩn đoán điều trị lầm lao phổi3-6 ngược lại khơng trường hợp lao phổi lại chẩn đoán lầm dị vật phế quản.7-10 Sự tồn đồng thời lao phổi dị vật ghi nhận trường hợp tác giả G.H Ekinci cộng vào năm 2014.11 Ở đây, báo cáo trường hợp thú vị với lao phổi dị vật phế quản đồng thời gây tổn thương đông đặc thùy phổi Hình 1: X quang ngực thẳng cho thấy tổn thương vùng đáy phổi phải tăng lên A) X quang ngực chụp lần đầu đến khám khoa khám bệnh cho thấy tổn thương thâm nhiễm vùng đáy phổi phải với giới hạn chưa rõ ràng B) X quang phổi chụp tháng sau lần khám đầu cho thấy tổn thương đông đặc giới hạn rõ, xóa bờ tim phải MƠ TẢ TRƯỜNG HỢP Một bệnh nhân nữ, 81 tuổi đến khám khoa khám bệnh đau khớp chẩn đốn Thối hóa khớp Tăng huyết áp Tiền sử bệnh nhân khơng ghi nhận đặc biệt, khơng ghi nhận tiếp xúc bệnh nhân lao trước Tuy nhiên, khoảng tháng trước khám bệnh, bệnh nhân có ho khan, than mệt ăn uống Thăm khám lâm sàng cho thấy bệnh tỉnh táo, dấu hiệu sinh tồn giới hạn bình thường ghi nhận rải rác ran nổ vùng đáy phổi trước ngực phải Bệnh nhân điều trị ngoại trú với kết chụp X quang phổi hai lần cách tháng cho thấy tổn thương vùng đáy phổi phải tiến triển (hình 1) Bệnh nhân 89 CHUN ĐỀ HƠ HẤP Hình 2: Kết CT ngực với thuốc cản quang cho thấy hình ảnh đơng đặc kèm khí phế quản đồ thùy phổi tổn thương thâm nhiễm thùy phổi phải Trên film không thuốc cản quang ghi nhận bất thường nghĩ nhiều dị vật (mũi tên đỏ) chụp CT ngực có bơm thuốc cản quang, kết cho thấy tổn thương đông đặc thâm nhiễm hướng nhiều đến viêm phổi (hình 2) Do đó, bệnh nhân điều trị viêm phổi với đợt kháng sinh gồm Ceftriaxone Moxifloxacin Hình 4: Hình ảnh nội soi phế quản kết hợp với hình ảnh diện trực khuẩn kháng toan cồn nuôi cấy dịch rửa phế quản phương pháp MGIT A) Hình ảnh nội soi phế quản lần B) hình ảnh nội soi phế quản lần hai kiểm tra ghi nhận giả mạc bít tắc gần hồn tồn phế quản thùy Hình 3: X quang ngực khoảng hai tháng sau chẩn đoán điều trị viêm phổi X quang ngực cho thấy diện rõ ràng hội chứng thùy Kết theo dõi X quang phổi sau gần tháng chẩn đoán điều trị viêm phổi cho thấy tổn thương gần không thay đổi (hình 3) nên bệnh nhân chuyển đến khám điều trị bác sĩ chuyên khoa hô hấp Với bệnh cảnh lâm sàng kết cận lâm sàng trên, chẩn đoán phân biệt sau cần xem xét bệnh nhân gồm đông đặc liên quan xẹp phổi (tắc nghẽn phế quản phần dị vật, đàm, ung thư phổi), lao phổi, hai bệnh lý nghĩ đến gồm xuất huyết phế nang thuyên tắc phổi Bệnh nhân định nội soi phế quản Kết nội soi cho thấy tổn thương kèm giả mạc gây bít tắc gần hồn tồn phế quản thùy (hình 4A) Rửa phế quản sinh thiết vị trí tổn 90 thương để làm chẩn đốn Đồng thời q trình nội soi, mảnh dị vật cứng kích thước 5x2.5x2 mm (nghĩ xương cá) lấy từ vị trí tổn thương phế quản thùy Sau gần 20 ngày, bệnh nhân thực nội soi phế quản lần kiểm tra ghi nhận giả mạc bít tắc phế quản thùy (hình 4B), sinh thiết thực Kết giải phẫu bệnh sinh thiết lần ghi nhận mẫu mô viêm Tuy nhiên kết PCR lao cấy Lao dương tính Bệnh nhân chẩn đốn lao phổi bắt đầu điều trị với thuốc kháng lao Kết điều trị cho thấy cải thiện lâm sàng hình ảnh học sau tháng điều trị (hình 5) Trường hợp minh chứng cho bệnh cảnh lâm sàng lao phổi thường khơng điển hình người cao tuổi.2 Bệnh cảnh lâm sàng mơ hồ, bệnh nhân ho khan kèm ăn uống Tổn thương hình ảnh học tập trung thùy thùy phổi phải Việc chẩn đoán nhiều THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 CHUN ĐỀ HƠ HẤP Hình 2: Kết CT ngực với thuốc cản quang cho thấy hình ảnh đơng đặc kèm khí phế quản đồ thùy phổi tổn thương thâm nhiễm thùy phổi phải Trên film không thuốc cản quang ghi nhận bất thường nghĩ nhiều dị vật (mũi tên đỏ) chụp CT ngực có bơm thuốc cản quang, kết cho thấy tổn thương đông đặc thâm nhiễm hướng nhiều đến viêm phổi (hình 2) Do đó, bệnh nhân điều trị viêm phổi với đợt kháng sinh gồm Ceftriaxone Moxifloxacin Hình 4: Hình ảnh nội soi phế quản kết hợp với hình ảnh diện trực khuẩn kháng toan cồn nuôi cấy dịch rửa phế quản phương pháp MGIT A) Hình ảnh nội soi phế quản lần B) hình ảnh nội soi phế quản lần hai kiểm tra ghi nhận giả mạc bít tắc gần hồn tồn phế quản thùy Hình 3: X quang ngực khoảng hai tháng sau chẩn đoán điều trị viêm phổi X quang ngực cho thấy diện rõ ràng hội chứng thùy Kết theo dõi X quang phổi sau gần tháng chẩn đoán điều trị viêm phổi cho thấy tổn thương gần không thay đổi (hình 3) nên bệnh nhân chuyển đến khám điều trị bác sĩ chuyên khoa hô hấp Với bệnh cảnh lâm sàng kết cận lâm sàng trên, chẩn đoán phân biệt sau cần xem xét bệnh nhân gồm đông đặc liên quan xẹp phổi (tắc nghẽn phế quản phần dị vật, đàm, ung thư phổi), lao phổi, hai bệnh lý nghĩ đến gồm xuất huyết phế nang thuyên tắc phổi Bệnh nhân định nội soi phế quản Kết nội soi cho thấy tổn thương kèm giả mạc gây bít tắc gần hồn tồn phế quản thùy (hình 4A) Rửa phế quản sinh thiết vị trí tổn 90 thương để làm chẩn đốn Đồng thời q trình nội soi, mảnh dị vật cứng kích thước 5x2.5x2 mm (nghĩ xương cá) lấy từ vị trí tổn thương phế quản thùy Sau gần 20 ngày, bệnh nhân thực nội soi phế quản lần kiểm tra ghi nhận giả mạc bít tắc phế quản thùy (hình 4B), sinh thiết thực Kết giải phẫu bệnh sinh thiết lần ghi nhận mẫu mô viêm Tuy nhiên kết PCR lao cấy Lao dương tính Bệnh nhân chẩn đốn lao phổi bắt đầu điều trị với thuốc kháng lao Kết điều trị cho thấy cải thiện lâm sàng hình ảnh học sau tháng điều trị (hình 5) Trường hợp minh chứng cho bệnh cảnh lâm sàng lao phổi thường khơng điển hình người cao tuổi.2 Bệnh cảnh lâm sàng mơ hồ, bệnh nhân ho khan kèm ăn uống Tổn thương hình ảnh học tập trung thùy thùy phổi phải Việc chẩn đoán nhiều THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 ... Với bệnh cảnh lâm sàng kết cận lâm sàng trên, chẩn đoán phân biệt sau cần xem xét bệnh nhân gồm đông đặc liên quan xẹp phổi (tắc nghẽn phế quản phần dị vật, đàm, ung thư phổi) , lao phổi, hai bệnh. .. Với bệnh cảnh lâm sàng kết cận lâm sàng trên, chẩn đoán phân biệt sau cần xem xét bệnh nhân gồm đông đặc liên quan xẹp phổi (tắc nghẽn phế quản phần dị vật, đàm, ung thư phổi) , lao phổi, hai bệnh. .. chẩn đoán Đồng thời trình nội soi, mảnh dị vật cứng kích thước 5x2.5x2 mm (nghĩ xương cá) lấy từ vị trí tổn thương phế quản thùy Sau gần 20 ngày, bệnh nhân thực nội soi phế quản lần kiểm tra ghi