Yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh bệnh lý

Nghiên cứu đặt ra vấn đề về tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đóng góp một phần rất quan trong hồi sức và điều trị bệnh lý trẻ sơ sinh. Việc tiên đoán trước những trẻ có nguy cơ khó tiếp cận tĩnh mạch giúp cho việc tiếp cận tĩnh mạch theo chương trình, giảm đau đớn, giảm chi phí, hạn chế tai biến nhiễm trùng, tránh tình trạng không thể tiếp cận tĩnh mạch, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị bệnh lý sơ sinh.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 YẾU TỐ LIÊN QUAN KHÓ TIẾP CẬN TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH BỆNH LÝ Phạm Thị Ngọc Trâm*, Võ Đức Trí*, Nguyễn Kiến Mậu* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tiếp cận tĩnh mạch trẻ sơ sinh đóng góp phần quan hồi sức điều trị bệnh lý trẻ sơ sinh Việc tiên đoán trước trẻ có nguy khó tiếp cận tĩnh mạch giúp cho việc tiếp cận tĩnh mạch theo chương trình, giảm đau đớn, giảm chi phí, hạn chế tai biến nhiễm trùng, tránh tình trạng khơng thể tiếp cận tĩnh mạch, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị bệnh lý sơ sinh Mục tiêu nghiên cứu: Tìm yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch trẻ sơ sinh Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng Kết nghiên cứu: Có 146 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu 46 bệnh nhân khó tiếp cận tĩnh mạch sau phải đặt thông tĩnh mạch trung ương Non tháng, nhiễm trùng bệnh lý teo tắc ruột chiếm tỉ lệ cao cần ni ăn tĩnh mạch kéo dài Nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch có cân nặng thấp so nhóm trẻ khơng khó tiếp cận tĩnh mạch Trong nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch, số kim tiêm sử dụng trung bình cho lần tiếp cận tĩnh mạch, tổng thời gian nuôi ăn tĩnh mạch, tổng số kim tiêm cho đợt điều trị nhiều có ý nghĩa thống kê Cân nặng 2500g (p=0,037) trẻ cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài 10 ngày (p=0,0049) tiên lượng khó tiếp cận tĩnh mạch Kết luận: Cần ý yếu tố nhẹ cân, bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch 10 ngày nguy khó chích tiếp cận tĩnh mạch Ở trẻ này, xem xét đạt thông tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên để giảm thời gian tiếp cận tĩnh mạch cho điều dưỡng, giảm đau đớn cho bệnh nhân, tiết kiệm chi phí, nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị Từ khóa: khó tiếp cận tĩnh mạch, sơ sinh ABSTRACT RISK FACTORS OF DIFFICULT VENOUS ACCESS IN SICK NEWBORN Pham Thi Ngoc Tram, Vo Duc Tri, Nguyen Kien Mau * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 82 - 86 Background: Venous access plays an important role in treatment of sick newborn Prediction of newborn having risk factors of difficult venous access helps programmed venous access in newborn These help minimize the impact of pain, stress, cost and infection and increase quality of care Objectives: To find out risk factors of difficult venous access in newborn Method: Case control study Results: 146 cases were enrolled in this study, including 46 newborns having difficult venous access need PICC Prematurity, sepsis, and congenital intestinal atresia are most common diseases that need total parenteral nutrition and long term antibiotic use This study shows that low birth weight and prolonged total parenteral nutrition more than 10 days are risk factors of difficult venous access in newborn Conclusion: Low birth weight and prolonged total parenteral nutrition more than 10 days are risk factors of * Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: ĐD Phạm Thị Ngọc Trâm, ĐT: 0989144099, Email: phamthingoctramnhidong1@yahoo.com.vn 82 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học difficult venous access in newborn In these babies, medical staffs should consider PICC earlier Keywords: Difficult venous access, newborn ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện ngày có nhiều trẻ sơ sinh sanh non, bệnh nặng, bệnh ngoại khoa, đa dị tật, bệnh lý tim mạch nhập viện điều trị khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng Theo thống kê năm khoa Sơ Sinh, số bệnh nhân nhập viện năm 2008 6167 bệnh nhân; năm 2009 7330 bệnh nhân, số lượng bệnh nhân nằm phòng cấp cứu có tiêm truyền tĩnh mạch 1332 năm 2008, 1542 bệnh nhân năm 2009 Trong nhiều bệnh nhân bệnh lý nặng cần dùng thuốc dịch truyền qua đường tĩnh mạch thời gian dài nên việc tiếp cận sử dụng đường truyền bệnh nhân thường xuyên Hiện việc tiếp cận tĩnh mạch nhiều thời gian trẻ tiêm truyền nhiều việc tiếp cận tĩnh mạch ngày khó khăn, tĩnh mạch dễ bị hư, cần đường truyền tĩnh mạch lại khơng có, làm giảm chất lượng điều trị, gây tốn kém, tăng chi phí, ngồi gây thêm đau đớn cho bệnh nhân, tăng nguy nhiểm trùng q trình điều trị Do tiến hành nghiên cứu đề tài “ Các yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch trẻ sơ sinh bệnh lý” nhằm giúp điều dưỡng tiên lượng nguy trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch để có kế hoạch thiết lập đường truyền nhằm hướng tới tiếp cận tĩnh mạch theo chương trình, giảm đau đớn cho bệnh nhân, nâng cao chất lượng chăm sóc Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng qt Tìm yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch trẻ Sơ Sinh bệnh lý Mục tiêu chuyên biệt Tìm đặc điểm bệnh lý trẻ sơ sinh cần tiếp cận tĩnh mạch nhập viện nhóm khó tiếp cận tĩnh mạch chưa khó tiếp cận tĩnh mạch: So sánh trung bình số kim tiêm nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch chưa khó tiếp cận tĩnh mạch Tìm yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch trẻ sơ sinh bệnh lý PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Bệnh chứng Cỡ mẫu Tất trẻ sơ sinh nằm điều trị phòng cấp cứu khoa Sơ Sinh Nhi Đồng thời gian từ tháng đến tháng 12 năm 2010 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất trẻ sơ sinh nhập phòng cấp cứu khoa Sơ Sinh bệnh viện Nhi Đồng Có định điều trị dùng thuốc qua đường truyền tĩnh mạch Tiêu chuẩn loại trừ Đa dị tật nặng Các bước thực Tất trẻ sơ sinh nhập viện điều trị phòng cấp cứu khoa Sơ Sinh thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh trên, điều đưa vào mẫu nghiên cứu Phân công điều dưỡng thực tiếp cận tĩnh mạch điền thông tin vào phiếu thu thập liệu nghiên cứu Định nghĩa khó tiếp cận tĩnh mạch: điều dưỡng tua trực thất bại sau lần tiếp cận tĩnh mạch phải nhờ tới điều dưỡng trưởng tua trực đặt thông tĩnh mạch trung ương Nhập liệu xử lý Bằng phần mềm spss 10.01 So sánh trung bình cân nặng tuổi lúc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TRẺ SS ĐỦ TIÊU CHUẨN NHẬN VÀO TIẾP CẬN TĨNH MẠCH ĐIỀN THÔNG TIN CHO ĐẾN KHI KHĨ TCTM hay RA KHỎI PHỊNG CẤP CỨU KHÓ TIẾP CẬN TM CHƯA KHÓ TIẾP CẬN TM SO SÁNH, MƠ TẢ TÌM YẾU TỐ LIÊN QUAN KHĨ TCTM KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh lý trẻ sơ sinh cần tiếp cận tĩnh mạch Không hậu môn 5% Viêm phổi 16% Khác 8% Nhiễm trùng huyết 25% Teo tắc ruột 13% Xoắn ruột 1% Non tháng biến chứng 32% Nhận xét: Non tháng, nhiễm trùng bệnh lý teo tắc ruột chiếm tỉ lệ cao cần ni ăn tĩnh mạch kéo dài So sánh trung bình cân nặng tuổi lúc nhập viện nhóm khó tiếp cận tĩnh mạch chưa khó tiếp cận tĩnh mạch Yếu tố Cân nặng (kg) Chưa khó tiếp cận Khó tiếp cận tĩnh Giá trị tĩnh mạch mạch p 2,712  0,705 Cân nặng 2,658  0,674 kg lúc sanh (kg) 2,213  0,732 0,0001 2,268  0,705 0,002 Tuổi lúc 10,56  10,14 ngày 9,98  10,25 ngày 0,758 nhập viện Nhận xét: Cân nặng lúc sanh cân nặng thấp dễ bị khó tiếp cận tĩnh mạch 84 So sánh trung bình số kim tiêm nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch chưa khó tiếp cận tĩnh mạch Chưa khó tiếp Khó tiếp cận cận tĩnh mạch tĩnh mạch Tổng số kim tiêm 7,79  7,74 26,9  29,4 sử dụng Số kim tiêm cao 3,07  2,23 6,2  3,7 cho lần tiếp cận tĩnh mạch Tổng số ngày dự 9,33  4,36 23,23  16,21 đốn ni ăn tĩnh mạch Tổng số ngày nuôi 4,96  3,86 14,08  9,58 ăn tĩnh mạch Yếu tố Giá trị p 0,0001 0.0001 0.0001 0,0001 Nhận xét: Những trẻ dự đoán cần ni ăn tĩnh mạch kéo dài dễ nguy khó tiếp cận tĩnh mạch Trong nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch, số kim tiêm sử dụng trung bình cho lần tiếp cận tĩnh mạch, tổng thời gian nuôi ăn tĩnh mạch, tổng số kim tiêm cho đợt điều trị nhiều có ý nghĩa thống kê Yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch trẻ sơ sinh Yếu tố Non tháng Cân nặng < 2500g Nuôi ăn tĩnh mạch > 10 ngày Có teo tắc ruột Sanh non teo tắc ruột Nhiễm trùng huyết Viêm phổi Không hậu môn Bệnh lý khác Đã nuôi tĩnh mạch 10 ngày tuyến trước OR KTC 95% P 1,58 0,99 – 2,5 0,063 2,4 1,5 - 0,0001 7,4 3,1 – 17,5 0,0001 2,1 1,3 – 3,3 0,008 2,27 1,4 – 2,8 0,001 1,94 0,8 – 4,6 0,134 3,8 1,075 – 3,5 0,028 1,16 0,216 – 6,2 0,864 1,4 0,365 – 5,5 0,613 3,35 1,3 – 8,6 0,009 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tuy nhiên đưa yếu tố vào phương trình hồi qui logistic yếu tố cân nặng 2500g (p = 0,037) trẻ cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài 10 ngày (0,0049) tiên lượng khó tiếp cận tĩnh mạch BÀN LUẬN Tiếp cận tĩnh mạch thành cơng đóng góp phần quan trọng công tác hồi sức điều trị trẻ sơ sinh bệnh lý Tuy nhiên việc tiếp cận tĩnh mạch trường hợp khó thách thức thức cho ê kíp điều trị, nhiều thời gian, nhân lực, vật tư y tế tiêu hao Hậu bệnh nhân chịu đau đớn, tăng chi phí điều trị, nhiễm trùng, tử vong Việc tiên đoán trước trẻ có nguy khó tiếp cận tĩnh mạch nhằm giúp cho người điều dưỡng có kế hoạch tiếp cận tĩnh mạch theo chương trình nhằm tránh trường hợp khó tiếp cận, tránh đau đớn cho bệnh nhân, giảm chi phí điều trị mang lại chất lượng chăm sóc cho trẻ Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu giúp tiên đốn nguy khó tiếp cận tĩnh mạch trẻ sơ sinh Tác giả Laura L Kuensting(1) liệt kê yếu tố khả khó tiếp cận tĩnh mạch trẻ em trẻ nhỏ, da sậm màu, trẻ sợ tiếp cận tĩnh mạch, cân nặng thấp, sanh non, béo phì, suy tuần hồn, phù nặng, ni ăn tĩnh mạch kéo dài Theo tác giả Yen cộng sự(3) đưa thang điểm DIVA (thang điểm khó tiếp cận tĩnh mạch) Trong thang điểm tác giả đưa yếu tố: khơng nhìn thấy tĩnh mạch (2 điểm), không sờ thấy tĩnh mạch (2 điểm), tiền sanh non (3 điểm), trẻ nhỏ tuổi (3 điểm), trẻ từ – tuổi (1 điểm) Nếu điểm khả tiếp cận tĩnh mạch thành cơng 50% Trong nghiên cứu chúng tôi, nhận thấy trẻ sơ sinh nhẹ cân, có bệnh lý nặng liên quan dị tật đường tiêu hóa phải phẫu thuật, hay bệnh nhiễm trùng nặng trẻ cần phải nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài hay sử dụng thuốc kéo dài qua đường truyền tĩnh mạch Ở trẻ số Nghiên cứu Y học kim tiêm trung bình số kim sử dụng cho lần tiếp cận tĩnh mạch ngày tăng Trung bình trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch số kim sử dụng trung bình cho lần tiếp cận Số ngày bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch hầu hết 10 ngày Tổng số kim tiêm sử dụng cho trẻ đợt điều trị lớn có ý nghĩa thống kê so với trẻ khơng khó tiếp cận tĩnh mạch Do chi phí cho việc tiếp cận tĩnh mạch lớn Qua nghiên cứu BS Tăng Chí Thượng phân tích chi phí - hiệu ống thơng tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên trẻ sơ sinh nên xem xét thiết lập đường truyền cho trẻ sơ sinh vừa tránh nguy cớ khó tiếp cận tĩnh mạch, lợi ích chi phí hợp lý cho trẻ nguy dùng thuốc dịch truyền lâu qua đường tĩnh mạch KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ Kết luận Non tháng, nhiễm trùng bệnh lý teo tắc ruột chiếm tỉ lệ cao cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài Nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch có cân nặng thấp so nhóm trẻ khơng khó tiếp cận tĩnh mạch Trong nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch, số kim tiêm sử dụng trung bình cho lần tiếp cận tĩnh mạch, tổng thời gian nuôi ăn tĩnh mạch, tổng số kim tiêm cho đợt điều trị nhiều có ý nghĩa thống kê Cân nặng 2500g (p = 0,037) trẻ cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài 10 ngày (p=0,0049) tiên lượng khó tiếp cận tĩnh mạch Kiến nghị Cần ý yếu tố nhẹ cân, bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch 10 ngày nguy khó chích tiếp cận tĩnh mạch Ở trẻ này, xem xét đạt thông tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên để giảm thời gian tiếp cận tĩnh mạch cho điều dưỡng, giảm đau đớn cho Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 bệnh nhân, tiết kiệm chi phí, nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO 86 Kuensting LL (2009) Difficult venous access in children: Taking control Journal of emergency nursing Article in press Tăng Chí Thượng (2007) Ống thơng tĩnh mạch trung ương từ goại biên trẻ sơ sinh: Phân tích chí phí – hiệu Y học thành phố Hồ Chí Minh Tr 45 – 49 Yen K, Riegert A, Gorelick MH (2008) Derivation of the DIVA score: a clinical prediction rule for the identification of children with difficult intravenous access 24: 143 – Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 ... điểm bệnh lý trẻ sơ sinh cần tiếp cận tĩnh mạch nhập viện nhóm khó tiếp cận tĩnh mạch chưa khó tiếp cận tĩnh mạch: So sánh trung bình số kim tiêm nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch chưa khó tiếp cận. .. nặng thấp dễ bị khó tiếp cận tĩnh mạch 84 So sánh trung bình số kim tiêm nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch chưa khó tiếp cận tĩnh mạch Chưa khó tiếp Khó tiếp cận cận tĩnh mạch tĩnh mạch Tổng số kim... Các yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch trẻ sơ sinh bệnh lý nhằm giúp điều dưỡng tiên lượng nguy trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch để có kế hoạch thiết lập đường truyền nhằm hướng tới tiếp cận tĩnh