Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại Khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai

Luận án hướng đến mục tiêu nghiên cứu xác định nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai, năm 2011-2013; đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai, năm 2011-2013. Để biết rõ hơn về nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo.

HÀ N I ­ 2016 Ộ

L I CAM ĐOAN Ờ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi. Các sứ ủ ố 

li u, k t qu  nêu trong lu n án là trung th c và ch a t ng đệ ế ả ậ ự ư ừ ược ai công bố trong b t k  công trình nào khác.ấ ỳ

Tác giả

Pham Văn Tâṇ

M C L C Ụ Ụ

TrangTrang ph  bìaụ

CH  VI T T T Ữ Ế Ắ

ASA score : American Society of Anesthegiologists score

  (Hi p h i gây mê Hoa K )ệ ộ ỳBMI : Body mass index (Ch  s  kh i c  th )ỉ ố ố ơ ể

B ngả Tên b ngả Trang

DANH MUC CAC BIÊU ĐÔ ̣ ́ ̉ ̀

DANH MUC CAC HÌNH ̣ ́

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Nhi m khu n b nh vi n, đ c bi t là nhi m khu n v t m  luôn làễ ẩ ệ ệ ặ ệ ễ ẩ ế ổ  

v n đ  đấ ề ược quan tâm không ch    các nỉ ở ước phát tri n mà còn là v n để ấ ề 

u tiên hàng đ u   các n c đang phát tri n. Nhi m khu n v t m  làm

tr m tr ng thêm tình tr ng b nh t t và gia tăng gánh n ng v  tài chính choầ ọ ạ ệ ậ ặ ề  

b n thân b nh nhân, các c  s  y t  và cho c  c ng đ ngả ệ ơ ở ế ả ộ ồ  [91]

Nghiên c u t i Hoa K  cho th y t  l  b nh nhân ph u thu t m cứ ạ ỳ ấ ỉ ệ ệ ẫ ậ ắ  nhi m khu n v t m  dao đông t  2,0% ­ 5,0% v i t ng s  kho ng 2 tri uễ ẩ ế ổ ̣ ừ ớ ổ ố ả ệ  

b nh nhân m c trong m t năm [43], [82]. T  l  này có xu hệ ắ ộ ỉ ệ ướng tăng lên ở 

nh ng nữ ước đang phát tri n, n i có h  th ng y t  ch a th t s  hoàn thi nể ơ ệ ố ế ư ậ ự ệ  

và trang thi t b  còn nhi u h n ch  T i Vi t Nam, t  l  nhi m khu n v tế ị ề ạ ế ạ ệ ỉ ệ ễ ẩ ế  

m  dao đ ng kho ng t  5% ­ 15% s  b nh nhân đổ ộ ả ừ ố ệ ược ph u thu t [3], [14],ẫ ậ  [15], [28], [29]

Nguyên nhân gây nhi m khu n v t m  là do vi khu n, vi rút, n m và kýễ ẩ ế ổ ẩ ấ  sinh trùng; trong đó nguyên nhân do vi khu n là ph  bi n nhât [79], [103]. Vi cẩ ổ ế ́ ệ  xâm nh p, phát tri n và gây b nh c a các nguyên nhân gây nhi m khu n v tậ ể ệ ủ ễ ẩ ế  

m  ph  thu c vào 4 nhom y u t  nguy c  sau: y u t  môi tr ng, y u tổ ụ ộ ́ ế ố ơ ế ố ườ ế ố 

ph u thu t, y u t  b nh nhân và y u t  vi khu n [6]. Các y u t  này tác đ ngẫ ậ ế ố ệ ế ố ẩ ế ố ộ  qua l i, đan xen v i nhau làm tăng nguy c  nhi m khu n v t m  Đ i v iạ ớ ơ ễ ẩ ế ổ ố ớ  

b nh nhân b  nhi m khu n v t m , vi c đi u tr  cũng g p môt sô khó khănệ ị ễ ẩ ế ổ ệ ề ị ặ ̣ ́  

nh : ch n đoán phát hi n s m nhi m khu n v t m , b n thân b nh nhân v aư ẩ ệ ớ ễ ẩ ế ổ ả ệ ừ  

tr i qua ph u thu t, va hiên t ng khang khang sinh cua vi khu n gây nhi mả ẫ ậ ̀ ̣ ượ ́ ́ ̉ ẩ ễ  khu n v t m  Đi u tr  t t nhi m khu n v t m  chính là m t thách th cẩ ế ổ ề ị ố ễ ẩ ế ổ ộ ứ  

nh m nâng cao ch t l ng khám ch a b nh và đi u tr  cho b nh nhân t i cácằ ấ ượ ữ ệ ề ị ệ ạ  

b nh việ ện. 

Trong các ph u thu t ngo i khoa, ph u thu t tiêu hóa có nguy cẫ ậ ạ ẫ ậ ơ nhi m khu n v t m  cao h n vì khi can thi p vào đễ ẩ ế ổ ơ ệ ường tiêu hóa se tăng̃  nguy c  ph i nhi m v i vi khu n va theo phân loai vêt mô thi phâu thuâtơ ơ ễ ớ ẩ ̀ ̣ ́ ̉ ̀ ̃ ̣  tiêu hoa ch  y u là các ph u thu t nhi m và ph u thu t b n, d n đ n kh́ ủ ế ẫ ậ ễ ẫ ậ ẩ ẫ ế ả năng ph i nhi m cao [4], [6]. Nghiên c u c a Blumetti J. và c ng s  (2007)ơ ễ ứ ủ ộ ự  

 b nh nhân ph u thu t đ i tràng cho t  l  nhi m khu n v t m  là 25,0%

[46]. Nghiên c u v  nhi m khu n v t m  tai Viêt Nam cung cho ti lê nhiêmứ ề ễ ẩ ế ổ ̣ ̣ ̃ ̉ ̣ ̃  khuân vêt mô phâu thuât tiêu hoa cao h n so v i môt sô phâu thuât khac [4],̉ ́ ̉ ̃ ̣ ́ ơ ớ ̣ ́ ̃ ̣ ́  [14]

B nh vi n B ch Mai là ệ ệ ạ m t trong nh ng ộ ữ b nh vi n đa khoa l n nh tệ ệ ớ ấ  

Vi t Nam v i quy mô ệ ớ 2500 gi ng b nhườ ệ ; bênh viêṇ ̣  có nhi m v  tệ ụ i p nh nế ậ  

b nh nhân   khu v c Hà N i và b nh nhân n ng đ c chuy n tuy n t  cácệ ở ự ộ ệ ặ ượ ể ế ừ  

b nh vi n khu v c phía B c. Tình tr ng quá t i b nh vi n cùng v i vi c t pệ ệ ự ắ ạ ả ệ ệ ớ ệ ậ  trung nhi u b nh nhân n ng và l u l ng qua l i hàng ngày cao c a nhiêu đôiề ệ ặ ư ượ ạ ủ ̀ ́ 

t ng đa  nh h ng không nh  đ n tình tr ng nhi m khu n b nh vi nượ ̃ả ưở ỏ ế ạ ễ ẩ ệ ệ  và 

đ c bi t là tình tr ng nhi m khu n v t m  Nghiên c u năm 2008 cua Nguyêñặ ệ ạ ễ ẩ ế ổ ứ ̉  Quôc Anh tai bênh viên Bach Mai cho t  l  nhi m khu n v t m  ngo i khoa là́ ̣ ̣ ̣ ̣ ỉ ệ ễ ẩ ế ổ ạ  4,2% [3]

Th c t  cho th y, tình tr ng nhi m khu n v t m    các ph u thu tự ế ấ ạ ễ ẩ ế ổ ở ẫ ậ  tiêu hóa còn ít được chú ý t i. ớ Câu h i đ t ra là ỏ ặ tình tr ng nhi m khu n v tạ ễ ẩ ế  

m  và nguyên nhân gây nhi m khu n v t m  các ph u thu t tiêu hóa ổ ễ ẩ ế ổ ẫ ậ ở 

B nh vi n B ch Mai hi n  ệ ệ ạ ệ nay  nh  thê nao? Y u t  nguy c  nào  như ́ ̀ ế ố ơ ả  

hưởng đên ́ tình tr ng nhi m khu n v t m  ạ ễ ẩ ế ổ này? K t qu  đi u tr  nhi mế ả ề ị ễ  khu n v t m  các ph u thu t tiêu hóa ra saoẩ ế ổ ẫ ậ ? Đó chính là lý do tôi ti n hànhế  

đ  tàiề : “Nghiên c u nhi m khu n v t m  các ph u thu t tiêu hóa t iứ ễ ẩ ế ổ ẫ ậ ạ  

khoa Ngo i b nh vi n B ch Mai”ạ ệ ệ ạ  nh m m c tiêu:ằ ụ

1. Xác đ nh nguyên nhân và m t s  y u t  liên quan đ n nhi m khu n v t ị ộ ố ế ố ế ễ ẩ ế  

m  ph u thu t tiêu hóa t i khoa Ngo i b nh vi n B ch Mai, năm 2011 ­ ổ ẫ ậ ạ ạ ệ ệ ạ   2013.

2. Đánh giá k t qu  đi u tr  nhi m khu n v t m  phâu thuât tiêu hóa t i ế ả ề ị ễ ẩ ế ổ ̃ ̣ ạ   khoa Ngo i, b nh vi n B ch Mai, năm 2011 ­ 2013 ạ ệ ệ ạ

T NG QUAN Ổ

1.1. Khái ni m, phân lo i và triêu ch ng nhi m khu n v t mệ ạ ̣ ứ ễ ẩ ế ổ

1.1.1. Khái ni m nhi m khu n v t m ệ ễ ẩ ế ổ

Nhi m khu n v t m  (NKVM) là nh ng nhi m khu n t i v  trí ph uễ ẩ ế ổ ữ ễ ẩ ạ ị ẫ  thu t trong th i gian t  khi m  cho đ n 30 ngày sau m  v i ph u thu tậ ờ ừ ổ ế ổ ớ ẫ ậ  không có c y ghép và cho t i m t năm sau m  v i ph u thu t có c y ghépấ ớ ộ ổ ớ ẫ ậ ấ  

b  ph n gi  (ph u thu t implant) [6], [64], [81].ộ ậ ả ẫ ậ

NKVM là hi n tệ ượng viêm nhi m x y ra do ph n  ng c a c  thễ ả ả ứ ủ ơ ể 

v i tác nhân gây b nh, bao g m 3 giai đo n:ớ ệ ồ ạ

+ Giai đo n r i lo n tu n hoàn t i ch : Bao g m r i lo n v n m chạ ố ạ ầ ạ ỗ ồ ố ạ ậ ạ  

và hình thành d ch r  viêm.ị ỉ

+ Giai đo n t  bào: Bao g m hi n tạ ế ồ ệ ượng b ch c u xuyên m ch, hi nạ ầ ạ ệ  

tượng th c bào.ự

+ Giai đo n ph c h i s a ch a: Nh m lo i b  các y u t  gây b nh,ạ ụ ồ ử ữ ằ ạ ỏ ế ố ệ  

d n s ch các t  ch c viêm, ph c h i t  ch c, t o s o.ọ ạ ổ ứ ụ ồ ổ ứ ạ ẹ

1.1.2. Phân lo i nhi m khu n v t m ạ ễ ẩ ế ổ

1.1.2.1. Phân lo i nhi m khu n v t m  theo v  trí gi i ph u ạ ễ ẩ ế ổ ị ả ẫ

Theo v  trí gi i ph u thì NKVM đị ả ẫ ược chia thành 3 lo i: ạ

(1) NKVM nông g m các nhi m khu n   l p da ho c t  ch c dồ ễ ẩ ở ớ ặ ổ ứ ướ  i

da t i v  trí r ch da; ạ ị ạ

(2) NKVM sâu g m các nhi m khu n t i l p cân và/ho c c  t i v  tríồ ễ ẩ ạ ớ ặ ơ ạ ị  

r ch da. NKVM sâu cũng có th  b t ngu n t  NKVM nông đ  đi sâu bênạ ể ắ ồ ừ ể  trong t i l p cân c ;ớ ớ ơ

(3) Nhi m khu n c  quan/khoang c  th  (Hình 1.1). ễ ẩ ơ ơ ể

Hình 1.1. S  đ  phân lo i nhi m khu n v t m ơ ồ ạ ễ ẩ ế ổ

* Ngu n: Theo B  Y t  (2012)  ồ ộ ế [6]

1.1.2.2. Phân lo i nhi m khu n v t m  theo đ ạ ễ ẩ ế ổ ườ ng gây b nh ệ

+ NKVM nguyên phát: NKVM x y ra do nhi m trùng   khu v c v tả ễ ở ự ế  

m ổ

+  NKVM th  phát: NKVM x y ra sau m t bi n ch ng không tr cứ ả ộ ế ứ ự  

ti p liên quan đ n v t m  (có th  nhi m trùng t  khu v c khác ho c t nế ế ế ổ ể ễ ừ ự ặ ổ  

thương t  các c  quan khác d n t i NKVM).ừ ơ ẫ ớ

1.1.2.3. Phân lo i nhi m khu n v t m  theo m c đ  n ng nh ạ ễ ẩ ế ổ ứ ộ ặ ẹ

+ NKVM m c đ  nh : là NKVM có d ch ti t không kèm theo sứ ộ ẹ ị ế ự viêm nhi m t  bào ho c phá h y mô sâu.ễ ế ặ ủ

+ NKVM m c đ  n ng: là NKVM có d ch ti t kèm theo các mô bứ ộ ặ ị ế ị phá h y. M t ph n ho c toàn b  v t m  b  toác ra ho c n u có tri u ch ngủ ộ ầ ặ ộ ế ổ ị ặ ế ệ ứ  nhi m trùng h  th ng t i th i đi m đó.ễ ệ ố ạ ờ ể

Trong các hình th c phân lo i NKVM thì phân lo i NKVM theo gi iứ ạ ạ ả  

ph u là hình th c đẫ ứ ượ ử ục s  d ng nhi u nh t trong ch n đoán và đi u tr ề ấ ẩ ề ị

1.1.3. Tri u ch ng nhi m khu n v t m ệ ứ ễ ẩ ế ổ

NKVM xu t hi n các tri u tr ng theo th  t  t  nh  đ n n ng ấ ệ ệ ứ ứ ự ừ ẹ ế ặ [6]:Chân n t ch  khâu da nhi m đ ố ỉ ễ ỏ

V t m  nhi m đ  không có d ch.ế ổ ễ ỏ ị

V t m  nhi m đ  có d ch.ế ổ ễ ỏ ị

V t m  nhi m đ  có m ế ổ ễ ỏ ủ

V t m  toác r ng.ế ổ ộ

1.1.3.1. Tri u ch ng nhi m trùng nông ệ ứ ễ

* V  trí t n th ị ổ ươ :   da, l p m  d ng ở ớ ỡ ưới da, l p cân. Thớ ường x y ra 3ả  ngày sau m ổ

1.1.3.2. Tri u ch ng nhi m trùng sâu ệ ứ ễ

* V  trí t n th ị ổ ươ : L p cân, c  Th ng ớ ơ ường x y ra 3 ­ 4 ngày sau m ả ổ

* D u hi u ấ ệ :

+ Toàn thân: b nh nhân s t > 38ệ ố 0C, có d u hi u nhi m trùng.ấ ệ ễ

+ T i ch :ạ ỗ

­ V t m  s ng t y, nóng, đ , đau khi ch m vào.ế ổ ư ấ ỏ ạ

­  Biêu   hiên   chay   mu   vêt   mô   đ̉ ̣ ̉ ̉ ́ ̉ ược   chia   lam   2   tr̀ ương   h p:   (i)̀ ợ  

Trường h p 1: Có m  ho c   d ng m  tai vêt mô va/hoăc tai chân  ngợ ủ ặ ở ạ ủ ̣ ́ ̉ ̀ ̣ ̣ ố  

d n l u. (ii) ẫ ư Trường h p 2: Toác v t m  có m  ch y ra nhi u.ợ ế ổ ủ ả ề

+ L y d ch nuôi c y, phân l p có vi sinh v t. ấ ị ấ ậ ậ

1.1.3.3. Tri u ch ng nhi m trùng các t ng ho c các khoang ệ ứ ễ ạ ặ

* V  trí t n th ị ổ ươ :   các t ng ph u thu t ho c các khoang. Th ng ở ạ ẫ ậ ặ ườ  ng

­ Đ i v i các khoang có d u hi u ph n  ng thành b ng.ố ớ ấ ệ ả ứ ụ

­ Biêu hiên chay mu vêt mô đ̉ ̣ ̉ ̉ ́ ̉ ược chia lam 3 tr̀ ương h p: (i) Tr̀ ợ ườ  ng

h p 1: Có m  ho c   d ng m  ch y ra qua  ng d n l u; (ii) Trợ ủ ặ ở ạ ủ ả ố ẫ ư ường h p 2:ợ  Toác v t m  có m  ch y ra nhi u va (iii) Trế ổ ủ ả ề ̀ ường h p 3:   đ ng m    cácợ ứ ọ ủ ở  túi cùng

+ L y d ch nuôi c y, phân l p có vi sinh v t.ấ ị ấ ậ ậ

+ C n lâm sàng: Hình  nh áp xe t n d ậ ả ồ ư

1.2. Đ i cạ ương v  ph u thu t tiêu hóaề ẫ ậ

1.2.1. S  l ơ ượ c gi i ph u h  tiêu hóa ả ẫ ệ

H  tiêu hoá làm nhi m v  ch  bi n, tiêu hoá th c ăn t  ngoài môiệ ệ ụ ế ế ứ ừ  

trường đ a vào và h p thu các ch t c n thi t đ  t ng h p lên ch t s ngư ấ ấ ầ ế ể ổ ợ ấ ố  cho c  th Còn nh ng ch t không c n thi t cho c  th  (ch t c n bã) đơ ể ữ ấ ầ ế ơ ể ấ ặ ượ  c

t ng ra ngoài môi trố ường. H  tiêu hoá g m ệ ồ [9]:

+  ng tiêu hoá đi t  mi ng xu ng h u môn g m mi ng, h ng, th cỐ ừ ệ ố ậ ồ ệ ọ ự  

qu n, d  dày, ru t non (tá tràng, h ng h i tràng) và đ i tràng.ả ạ ộ ỗ ồ ạ

+ Tuy n tiêu hoá g m tuy n nế ồ ế ước b t, gan, tuy n t y.ọ ế ụ

1.2.1.1. Mi ng ệ

+ Là đo n đ u c a  ng tiêu hoá, ch a đ ng nhi u c  quan có ch cạ ầ ủ ố ứ ự ề ơ ứ  năng quan tr ng v  tiêu hoá nh  răng, lọ ề ư ưỡi và ti p nh n d ch ti t c a cácế ậ ị ế ủ  tuy n nế ước b t.ọ

+ Mi ng thông   trệ ở ước v i bên ngoài qua ớ khe mi ng ệ , thông   sau v iở ớ  

h u qua ầ eo h ng ọ , ngăn cách v i h c mũi   trên b i ớ ố ở ở vòm mi ng ệ  và được gi iớ  

h n   dạ ở ướ ở n n mi ngi b i  ề ệ , phía trước và hai bên là môi và má.   mi ngỔ ệ  

được các cung l i răng chia làm 2 ph n là ti n đình mi ng và bu ng mi ng.ợ ầ ề ệ ồ ệ

1.2.1.2. Th c qu n ự ả

Th c qu n là  ng d n th c ăn đi t  h ng xu ng d  dày, th c qu nự ả ố ẫ ứ ừ ọ ố ạ ự ả  dài 25 cm, d t theo chi u trẹ ề ước sau, g m có 3 ch  h p. Th c qu n ch yồ ỗ ẹ ự ả ạ  liên ti p v i h ng   ngang đ t s ng Cế ớ ọ ở ố ố VI xu ng dố ưới thông v i d  dày quaớ ạ  

l  tâm v    ngang Dỗ ị ở XI

1.2.1.3. D  dày ạ

+ D  dày là đo n phình to nh t c a  ng tiêu hoá, d  dày n m   t ngạ ạ ấ ủ ố ạ ằ ở ầ  trên c a   b ng, t i vùng vùng thủ ổ ụ ạ ượng v  và h  sị ạ ườn trái, ngay dưới vòm hoành trái. 

+ D  dày khi r ng hình ch  J, dài 25 cm, ngang 12 cm và dày 8 cm.ạ ỗ ữ  Dung tích d  dày   tr  s  sinh kho ng 30ml,   ngạ ở ẻ ơ ả ở ười trưởng thành kho ngả  

1500 ml. Hình th  d  dày thể ạ ường thay đ iổ , nh ngư  nhìn chung d  dày chiaạ  làm hai ph n, hai m t, hai b , hai l ầ ặ ờ ỗ

1.2.1.4. Ru t non ộ

+ Đi t  môn v  đ n góc h i ­ manh tràng và đừ ị ế ồ ược chia làm 2 ph n: táầ  

tràng và h ng ­ h i tràng.ỗ ồ

+ Tá tràng: Là đo n đ u c a ru t non đi t  ạ ầ ủ ộ ừ môn vị (ngang s n ph iườ ả  

đ t th t l ng I) đ n ố ắ ư ế góc tá ­ h ng tràng ỗ  (ngang s n trái đ t th t l ng II). Táườ ố ắ ư  tràng đ c bi t quan tr ng vì là n i có d nh t y và d ch m t đ  vào. ặ ệ ọ ơ ị ụ ị ậ ổ Tá tràng dài kho ng 25cm, u n cong hình ch  C đi theo m t đ ng g p khúc g m 4 ph nả ố ữ ộ ườ ấ ồ ầ  (4 khúc)

+ H ng ­ h i tràng: ỗ ồ  H ng ­ h i tràng ỗ ồ  đi t  ừ góc tá­ h ng tràng ỗ  đ nế  góc h i manh tràng dài kho ng 5,8 ­ 6 m, trong đó 4/5 trên đồ ả ược g i là h ngọ ỗ  tràng và được u n thành 14 ­ 16 quai ru t, còn kho ng 15 cm th ng ch yố ộ ả ẳ ạ  ngang đ  vào manh tràng qua ổ van Bauhin.

+ Dài 8 cm gi ng con giun đũa bám vào m t sau trong manh tràng n iố ặ ơ  

t m l i c a 3 d i c  d c (d i ụ ạ ủ ả ơ ọ ướ góc h i ­ manh tràng ồ  2 ­ 3 cm), đ c treo vàoượ  

h i tràng b i ồ ở m c treo ru t th a ạ ộ ừ  (có khi ru t th a n m d i ho c qu t ng cộ ừ ằ ướ ặ ặ ượ  sau trong và tr c manh tràng). Ru t th a thông v i manh tràng qua ướ ộ ừ ớ l  ru t ỗ ộ  

th a ừ

1.2.1.7. Tr c tràng ự  (ru t th ng) ộ ẳ

Tr c tràng hay còn g i là ru t th ng dài 12 ­ 15 cm, dung tích 250 ml.ự ọ ộ ẳ  

Tr c tràng đự ược chia làm 2 đo n: Đo n trên ph ng to là ạ ạ ồ bóng tr c tràng ự , 

đo n dạ ưới thu h p l i là ẹ ạ ố ng tr c tràng ( ng h u môn).  ự ố ậ

1.2.1.8. Tuy n n ế ướ c b t ọ

G m có 3 đôi tuy n nồ ế ước b t ti t ra nọ ế ước b t đ  vào   mi ng có tácọ ổ ổ ệ  

d ng tham gia tiêu hoá th c ăn   giai đo n mi ng, làm cho môi và   mi ngụ ứ ở ạ ệ ổ ệ  luôn luôn  m ẩ ướt

1.2.1.9. Gan

+ Là t ng l n nh t c  th , kích thạ ớ ấ ơ ể ước ngang 28 cm, cao 8 cm, trướ  csau 16 cm và n ng 2300 gram, gan đúc theo vòm hoành ph i, l n sang vòmặ ả ấ  hoành trái và vùng thượng v  Đi m cao nh t c a gan lên t i khoang liênị ể ấ ủ ớ  

sườn IV bên ph i, b  dả ờ ưới gan đi t  b  dừ ờ ướ ươi x ng sườn X bên ph i ch yả ạ  

d c theo ọ b  s ờ ườ n ph i ả , b t chéo thắ ượng v  đ n s n sị ế ụ ườn VII bên trái. 

+ Gan là t ng đ c ch a đ y máu nên r t d  b  v  khi b  ch n thạ ặ ứ ầ ấ ễ ị ỡ ị ấ ươ  ngvùng gan. 

+ Gan tr  nh  s  th y đẻ ỏ ờ ấ ược dướ ờ ười b  s n ph i kho ng 1,5 ­ 2 cm.ả ả  Gan ngườ ới l n không s  th y dờ ấ ướ ờ ười b  s n

1.2.1.10. T y ụ

+ Là tuy n v a n i v a ngo i ti t n m phía sau d  dày.ế ừ ộ ừ ạ ế ằ ạ

+ T y màu xám h ng,ụ ồ  hình d ng gi ng chi c búa, g m 4 ph n: đ u,ạ ố ế ồ ầ ầ  khuy t (c  t y), thân và đuôi t yế ổ ụ ụ  dài 15 ­ 18 cm, n ng kho ng 80 gram. T yặ ả ụ  

đi t  ph n xu ng c a tá tràng ch ch lên trên sang trái cho t i cu ng t , v từ ầ ố ủ ế ớ ố ỳ ắ  ngang trước các đ t s ng th t l ng I ­ III.ố ố ắ ư

Ph u thu t tiêu hóa là ph u thu t các c  quan thu c h  tiêu hóa, g mẫ ậ ẫ ậ ơ ộ ệ ồ  có:

+ Đường r ch qua đạ ường tr ng gi a:ắ ữ

­ Đường r ch qua đạ ường tr ng gi a trên r n.ắ ữ ố

­ Đường r ch qua đạ ường tr ng gi a dắ ữ ướ ối r n

­ Đường r ch qua đạ ường tr ng gi a trên và dắ ữ ướ ối r n

­ Đường r ch qua toàn b  đạ ộ ường tr ng gi a.ắ ữ

+ Các đường r ch d c khác:ạ ọ

­ Đường r ch c nh đạ ạ ường tr ng gi a.ắ ữ

­ Đường r ch xuyên qua c  th ng.ạ ơ ẳ

­ Đường r ch qua b  ngoài c  th ng.ạ ờ ơ ẳ

­ Đường r ch qua đạ ường tr ng bên.ắ

1.2.3.2. Các đ ườ ng r ch ngang ạ

+ Đường r ch ngang phía trên r nạ ố

+ Đường r ch ngang dạ ướ ối r n:

­ Đường Pfannenstiel

­ Đường r ch ngang dạ ướ ối r n 1 ­ 2 cm.

1.2.3.3. Các đ ườ ng r ch xiên ạ

+ Đường r ch xiên xu ng dạ ố ưới và vào trong:

­ Đường r ch xiên   thành b ng trạ ở ụ ước bên

­ Đường r ch Mac­ Burney.ạ

­ Đường Roux

­ Đường r ch m  thoát v  b n.ạ ổ ị ẹ

­ Đường r ch m  vào lách (đạ ổ ường Schwartz­ Quesnu)

+ Đường r ch xiên xu ng dạ ố ưới và ra ngoài:

­ Đường r ch d c theo dạ ọ ướ ờ ười b  s n ph i.ả

­ Đường r ch d c theo b  dạ ọ ờ ướ ười s n trái [9]

1.3. Môt sô vi sinh v t gây nhi m khu n v t m  và tình hình kháng̣ ́ ậ ễ ẩ ế ổ  thu cố

1.3.1. Môt sô vi  ̣ ́ sinh v t ậ  gây nhi m khu n v t m ễ ẩ ế ổ

Có r t nhi u lo i vi sinh v t gây NKVM, bao g m: ấ ề ạ ậ ồ vi khu n, vi rút,ẩ  

n m và ký sinh trùngấ  S  co măt, mât đô cua các vi sinh v t gây NKVM này coự ́ ̣ ̣ ̣ ̉ ậ ́ 

s  thay đ i tu  theo các điêu kiên khac nhau [8], [13]. S  khang thuôc khangự ổ ỳ ̀ ̣ ́ ự ́ ́ ́  sinh cua vi khuân la yêu tô anh h ng không nho t i qua trinh NKVM. ̉ ̉ ̀ ́ ́ ̉ ưở ̉ ớ ́ ̀ Môi 

tr ng b nh vi n là n i thích h p cho s  ch n l c các vi khu n kháng thu c;ườ ệ ệ ơ ợ ự ọ ọ ẩ ố  

vì v y NKVM th ng do các vi khu n đa đ  kháng kháng sinh gây nên [51]ậ ườ ẩ ề  

M t s  lo i vi khu n ch  y u gây nên các NKVM là ộ ố ạ ẩ ủ ế Staphylococcus  aureus,  Enterococcus   faecalis,   Escherichia   coli,   Klebsiella   pneumoniae,   Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii [8], [9], [51].

1.3.1.1. Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Enterobacter cloacae,  ­  các 

tr c khu n Gram âm h  vi khu n đ ự ẩ ọ ẩ ườ ng ru t)  ộ

Enterobacteriaceae  là   m t   h   vi   khuân   đ ng   ruôt   l n,   ph c   t pộ ọ ̉ ườ ̣ ớ ứ ạ  

thường trú trên c  th ,ơ ể  có vai trò gây bệnh quan tr ng v i c  th  và ọ ớ ơ ể có khả năng gây b nh c  h i. ệ ơ ộ Các vi khu n đẩ ường ru t gây b nh quan tr ng hayộ ệ ọ  

g p là  ặ Escherichia coli, Klebsiella  spp., Enterobacter cloacae, Enterobacter 

spp., Serratia spp  

Escherichia coli  là  m t trong nh ng vi khu n ch  y u gây NKVMộ ữ ẩ ủ ế  

đ c bi t hay g p trong nhi m khu n v t m  ph u thu t tiêu hóa và có ti lêặ ệ ặ ễ ẩ ế ổ ẫ ậ ̉ ̣ kháng kháng sinh cao do tính kháng thu c thay đ i r t nhanh chóng qua trungố ổ ấ  gian plasmit. Vì v y vi c đi u tr  c n ph i d a vào kháng sinh đ  C  chếậ ệ ề ị ầ ả ự ồ ơ  kháng kháng sinh cua ̉ Escherichia coli:

+  Kháng  kháng sinh nhóm   ­lactam:  Nhi u ch ng  ề ủ Escherichia coli,  Klebsiella pneumoniae sinh   lactamase ph  m  r ng (extended spectrum  ­β ổ ở ộ βlactamase ­ ESBL). Vi khu nsinh ESBL s  kháng kháng sinh penicillin,ẩ ẽ  cephalosporin, aztreonam. 

+  Kháng kháng sinh nhóm aminoglycoside:  Đ i v i aminoglycoside,ố ớ  

các tr c khu n đự ẩ ường ru t thộ ường hình thành 3 ki u kháng do chúng có thể ể 

s n xu t ra m t s  men nh  acetytransferase và nucleotidyl transferase.ả ấ ộ ố ư

+ Kháng kháng sinh nhóm quinolon: S  kháng kháng sinh chéo c a tr cự ủ ự  khu n đ ng ru t đ i v i quinolon x y ra   m c đ  thay đ i tu  theo t ngẩ ườ ộ ố ớ ả ở ứ ộ ổ ỳ ừ  thu c.ố

Nghiên c u c a Lê Tuyên H ng Dứ ủ ồ ương và cs (2012) cho thây NKVḾ  

thường   do  Escherichia   coli  chiêm   33,3%   [14]  ́ Nghiên   c u   cua   Nguyênứ ̉ ̃ Thanh Hai va cs (2014) cho ti lê NKVM do ̉ ̀ ̉ ̣ Escherichia coli chiêm 15,79%́  [16]. M t s  lo i vi khu n ch  y u gây nên các NKVM là ộ ố ạ ẩ ủ ế Escherichia coli,  Enterococcus   faecalis,   Klebsiella   pneumoniae,   Staphylococcusaureus,  

1.3.1.2. Pseudomonas aeruginosa (tr c khu n m  xanh) ự ẩ ủ

Pseudomonas aeruginosa là các tr c khu n Gram âm, th ng ho c h iự ẩ ẳ ặ ơ  cong, có 1 lông duy nh t   1 c c. ấ ở ự Pseudomonas aeruginosa có   kh p n iở ắ ơ  trong b nh vi n nh    đ u các  ng thông, máy khí dung, máy hô h p nhânệ ệ ư ở ầ ố ấ  

t o, máy hút  m, bình ch a nạ ẩ ứ ước, vòi nước máy  Pseudomonas aeruginosa 

ch  y u gây b nh có đi u ki n khi c  th  b  suy gi m mi n d ch, dùngủ ế ệ ề ệ ơ ể ị ả ễ ị  corticoid kéo dài, có d  v t trong c  th , có v t thị ậ ơ ể ế ương trên c  th  ơ ể

Pseudomonas aeruginosa là m t trong nh ng vi khu n ch  y u gâyộ ữ ẩ ủ ế  NKVM và cũng hay g p trong các NKVM ph u thu t tiêu hóa, t i ch  xâmặ ẫ ậ ạ ỗ  

Chi Klebsiella thu c b  ộ ộ Klebsiellae, là m t trong các h  vi khu n cóộ ệ ẩ  

 đ ng tiêu hóa, hô h p c a ng i. Chi 

ở ườ ấ ủ ườ Klebsiella g m các loài: ồ Klebsiella  pneumoniae,   Klebsiella   oytoca   Klebsiella   pneumoniae  là vi khuân quan̉  

tr ng gây nhi m khu n b nh vi n. Nhi m khu n do ọ ễ ẩ ệ ệ ễ ẩ Klebsiella pneumoniae 

thường g p   nh ng b nh nhân n m  vi n kéo dài. Chúng thặ ở ữ ệ ằ ệ ường lan truy n qua chăm sóc y t  và qua đề ế ường tiêu hóa, có th  lan truy n nhanhể ề  chóng và gây bùng phát d ch trong b nh vi n  ị ệ ệ Klebsiella pneumoniae  hay 

g p trong các NKVM và NKVM ph u thu t tiêu hóa.ặ ẫ ậ

Klebsiella pneumoniae la môt trong nh ng tr c khuân gram âm có kh̀ ̣ ữ ự ̉ ả 

năng kháng khang sinh hang đâu hiên nay. S  kháng kháng sinh c a nhóm ví ̀ ̀ ̣ ự ủ  khu n này c c kì nguy hi m b i vì b n thân lo i vi khu n này có kh  năngẩ ự ể ở ả ạ ẩ ả  sinh đ c hai lo i enzyme:  ượ ạ β  lactamase ph  r ng và carbapenemase. Cácổ ộ  enzyme này làm bi n đ i, phá h y c u trúc hóa h c c a kháng sinh [41]. ế ổ ủ ấ ọ ủ β lactamase ph  r ng có kh  năng phân gi i h u h t các lo i kháng sinh thu cổ ộ ả ả ầ ế ạ ộ  nhóm β lactam đ c bi t đ i v i penicillins và cephalosporins th  h  th  3 [65].ặ ệ ố ớ ế ệ ứ  Quan tr ng h n n a là ọ ơ ữ Klebsiella pneumoniae còn có kh  năng s n sinh đ cả ả ượ  carbapenemase   phân   gi i   carbapenem   nh   imipenem,   meropenem   [89].ả ư  Nghiên c u cua Munez Elena va cs (2015) trên tông sô 2280 bênh nhân NKVMứ ̉ ̀ ̉ ́ ̣  sau phâu thuât ông tiêu hoa cho thây ti lê NKVM sau phâu thuât đ ng tiêu hoã ̣ ́ ́ ́ ̉ ̣ ̃ ̣ ườ ́ 

trên do Klebsiella pneumoniae la 2,8% va sau phâu thuât đ ng tiêu hoa d i là ̀ ̃ ̣ ườ ́ ướ ̀ 1,5% [80]

Staphylococcus  aureus  đang được coi là tác nhân quan tr ng hàng đ u gây NKVM. Hi nọ ầ ệ  nay đã xu t hi n nhi u ch ng ấ ệ ề ủ Staphylococcus aureus kháng l i nhi u lo iạ ề ạ  thu c kháng sinh, cách đi u tr  t t nh t là d a vào k t qu  kháng sinh đ ố ề ị ố ấ ự ế ả ồ  Nghiên c u cua Bui Thi Tu Quyên va Trứ ̉ ̀ ̣ ́ ̀ ương Văn Dung (2013) cho ti lễ ̉ ̣ 

NKVM do  Staphylococcus aureus  la 45,4% [28]; nghiên c u cua Nguyêǹ ứ ̉ ̃ 

Thanh Hai va cs (2014) cho thây ti lê NKVM do ̉ ̀ ́ ̉ ̣ Staphylococcus aureus  là 

đường hô h p. ấ Legionella có th  gây viêm ph i r i rác ho c thành d ch doể ổ ả ặ ị  

b nh nhân hít ph i các gi t không khí b  nhi m nệ ả ọ ị ễ ước b n (nẩ ước đi u hoàề  trong bu ng b nh, nồ ệ ước t m…). Các tr c khu n Gram (+) k  khí nhắ ự ẩ ỵ ư 

Clostridium spp. thường gây các b nh ho i t  ho c ng  đ c th c ăn.ệ ạ ử ặ ộ ộ ứ

1.3.1.6. N m ấ

M t s  loài n m nh  ộ ố ấ ư Candida albicans,  Aspergillus, Cryptococcus 

neoforman  là nh ng căn nguyên gây nhi m khu n c  h i   nh ng b nhữ ễ ẩ ơ ộ ở ữ ệ  nhân đi u tr  kháng sinh dài ngày ho c b  suy gi m h  th ng mi n d ch.ề ị ặ ị ả ệ ố ễ ị  Đây là nh ng nguyên nhân chính gây nhi m khu n h  th ng   b nh nhân bữ ễ ẩ ệ ố ở ệ ị suy gi m mi n d ch. Đ c bi t tăng cao khi b nh vi n đang trong tình tr ngả ễ ị ặ ệ ệ ệ ạ  

tu s a xây d ng, môi trử ự ường r t d  b  nhi m các lo i vi sinh v t nh  loàiấ ễ ị ễ ạ ậ ư  

Aspergillus có trong b i đ t.ụ ấ

1.3.2. Tình hình kháng thu c kháng sinh hi n nay ố ệ

1.3.2.1. Khái ni m kháng sinh, kháng kháng sinh ệ

Kháng sinh là ch t do vi n m ho c vi khu n t o ra ho c bán t ngấ ấ ặ ẩ ạ ặ ổ  

h p ho c t ng h p hoàn toàn có tác d ng đi u tr  đ c hi u v i li u th p doợ ặ ổ ợ ụ ề ị ặ ệ ớ ề ấ  

c ch  m t s  quá trình s ng c a vi sinh v t [8]

Kháng kháng sinh là hi n tệ ượng vi sinh v t đ  kháng l i m t khángậ ề ạ ộ  sinh mà trước đây vi sinh v t đã nh y c m, d n đ n gi m hi u qu  c aậ ạ ả ẫ ế ả ệ ả ủ  kháng sinh, th t b i trong đi u tr  nhi m khu n và th m chí là lây lan sangấ ạ ề ị ễ ẩ ậ  

các b nh nhân khác. Kháng kháng sinh là m t h u qu  c a s  d ng khángệ ộ ậ ả ủ ử ụ  sinh, đ c bi t trong trặ ệ ường h p l m d ng kháng sinh và phát tri n khi viợ ạ ụ ể  sinh v t đ t bi n ho c có gen kháng thu c [105].ậ ộ ế ặ ố

1.3.2.2. Tình hình kháng thu c kháng sinh hi n nay ố ệ

Kháng kháng sinh đã và đang tr  thành m t v n đ  mang tính toànở ộ ấ ề  

c u. M c dù vào đ u nh ng năm 1980, nhi u kháng sinh m i đầ ặ ầ ữ ề ớ ược phát 

hi n nh ng trong 30 năm tr  l i đây, không có kháng sinh nào đệ ư ở ạ ược tìm ra. 

Đi u này có nghĩa là, t c đ  phát minh kháng sinh m i có d u hi u t t lùiề ố ộ ớ ấ ệ ụ  

so v i s  phát tri n b t thớ ự ể ấ ường c a vi sinh v t, kéo theo đó là s  gia tăngủ ậ ự  

t t y u c a kháng kháng sinh và nguy c  không còn kháng sinh đ  đi u trấ ế ủ ơ ể ề ị nhi m khu n trong tễ ẩ ương lai. Nguy c  này đã đơ ược ghi nh n t i nhi u n iậ ạ ề ơ  trên th  gi i, trong đo co Viêt Nam. T i Vi t Nam, do đi u ki n khí h uế ớ ́ ́ ̣ ạ ệ ề ệ ậ  thu n l i cho s  phát tri n vi sinh v t cùng v i vi c th c hi n các bi nậ ợ ự ể ậ ớ ệ ự ệ ệ  pháp ki m soát nhi m khu n và qu n lý s  d ng kháng sinh ch a hi u quể ễ ẩ ả ử ụ ư ệ ả nên đ  kháng kháng sinh th m chí có d u hi u tr m tr ng h n; đoi hoi coề ậ ấ ệ ầ ọ ơ ̀ ̉ ́ 

nh ng hanh đông câp thiêt trong th i gian t i [7], [25]. ữ ̀ ̣ ́ ́ ờ ớ

T i Australia (1992) và Philippine (2001), Ciprofloxacin đã đạ ược báo cáo   th t   b i   trong   đi u   tr   nhi m   khu n   do   l u   c u   [40]   Đ   khángấ ạ ề ị ễ ẩ ậ ầ ề  ciprofloxacin th m chí đậ ược ghi nh n   tr  em và ngậ ở ẻ ười trưởng thành 

trước đó ch a t ng s  d ng kháng sinh quinolon [40]. G n đây, đã xu tư ừ ử ụ ầ ấ  

hi n ch ng vi khu n kháng carbapenem, m t trong các l a ch n cu i cùngệ ủ ẩ ộ ự ọ ố  trong đi u tr  nhi m khu n, t i các qu c gia   châu Âu và châu Á, cho th yề ị ễ ẩ ạ ố ở ấ  

v n đ  này đang tr  nên ngày càng nghiêm tr ng trên quy mô toàn c uấ ề ở ọ ầ  [105]

M t s  k t qu  nghiên c u v  kháng kháng sinh c a các nhóm viộ ố ế ả ứ ề ủ  

khu nẩ :

+ Streptococcus pneumoniae

M c đ  kháng penicillin c a ứ ộ ủ Streptococcus pneumoniae tăng đáng k ể  Nghiên c u   thành ph  H  Chí Minh c a Parry C. M. và cs cho th y: trongứ ở ố ồ ủ ấ  

10 năm, t  l  các ch ng ỉ ệ ủ pneumococcus kháng penicillin phân l p t  máu vàậ ừ  

d ch não t y tăng t  8% (1993 ­ 1995) lên 56% (giai đo n 1999 ­ 2002) [87].ị ủ ừ ạ

Năm 2000 ­ 2001, Vi t Nam có t  l  kháng penicillin cao nh t trong 11ệ ỉ ệ ấ  

nước khu v c Châu Á (71,4%) [96]. M c đ  kháng penicillin c a tr  ự ứ ộ ủ ẻ ở thành th  cao g p gân 22 l n so v i tr    nông thôn [86]. ị ấ ̀ ầ ớ ẻ ở

Trong   chương   trình   nghiên   c u   qu c   gia   v   kháng   kháng   sinhứ ố ề  (ANSORP)   năm   2004,   Vi t   Nam   có   m c   đ   kháng   cao   v i   penicillinệ ứ ộ ớ  (71,4%) và erythromycin (92,1%) [96]

+ Haemophilus influenza

Haemophilus influenza phân l p t  tr  viêm màng não m    Hà N iậ ừ ẻ ủ ở ộ  (2000­2002) cho th y 57% các ch ng sinh men  ­lactamase d n đ n khángấ ủ β ẫ ế  ampicillin [90]. M c đ  kháng tứ ộ ương t  cũng đự ược ghi nh n   tr  viêmậ ở ẻ  

đường hô h p trên   Nha Trang [55].ấ ở

+ Enterobacteriaceae

Theo báo cáo c a B nh vi n ch n thủ ệ ệ ấ ương ch nh hình thành ph  Hỉ ố ồ Chí Minh (2004) cho th y, trong s  các ch ng Gram âm phân l p đấ ố ủ ậ ượ  c,14,7% sinh ESBL. Trong s  các ch ng sinh ESBL, 70% kháng gentamicin vàố ủ  72,5% kháng ciprofloxacin [67]. Tình tr ng kháng cephalosporins ph  r ngạ ổ ộ  

là khá ph  bi n trong s  các ch ng  ổ ế ố ủ E. coli, K. pneumoniae  và  Proteus  mirabilis  t   2000­2001     thành   ph   H   Chí   Minh:   26,6%   kháng   v iừ ở ố ồ ớ  

ceftazidime và 15,9% kháng v i cefoperazone [47]. M t nghiên c u khácớ ộ ứ  cũng   ở   thành   ph   H   Chí   Minh   cho   th y   42%   các   ch ngố ồ ấ ủ  

Enterobacteriaceae  kháng ceftazidime, 63% kháng v i gentamicin và 74%ớ  kháng axit nalidixic. T  l  kháng cao cũng đỉ ệ ược ghi nh n   ngậ ở ười khoẻ 

m nh trong c ng đ ng [72].ạ ộ ồ

+ Shigella

T   l   kháng   cao   cũng   đỉ ệ ược   ghi   nh n,   c   th   là:   trimethoprim­ậ ụ ểsulfamethoxazole (81%), tetracycline (74%), ampicillin (53%), ciprofloxacin (10%), và ceftriaxone (5%) [69]. H n 75% các ch ng Shigella đa kháng khángơ ủ  sinh [83]. M t nghiên c u khác t i khu v c phía Nam Vi t Nam (2006  ộ ứ ạ ự ệ ­ 2008) ch  ra r ng 15,3% kháng ceftriaxone [100].ỉ ằ

+ Escherichia coli

Escherichia   coli  th ng   có   ti   lê   kháng   kháng   sinh   nhom  ườ ̉ ̣ ́ β  lactam (penicillin, cephalosporin ) cao do co kha năng sinh ́ ̉ β lactamase ph  m  r ngổ ở ộ  Nghiên c u cua Cao Minh Nga va cs (2013) cho thây t  l  ứ ̉ ̀ ́ ỉ ệ E. coli sinh ESBL 

phát hi n đ c la 48,9% (22/45 ch ng). Trong nhom vi khuân sinh ESBL, thi tiệ ượ ̀ ủ ́ ̉ ̀ ̉ 

lê khang Ampicillin la 100,0%; đê khang Cefazolin va Cefuroxim đêu la 95,5%;̣ ́ ̀ ̀ ́ ̀ ̀ ̀  

đê khang Cefoperazone la 90,9%; ngoai ra ti lê đê khang v i cac khang sinh khac̀ ́ ̀ ̀ ̉ ̣ ̀ ́ ớ ́ ́ ́ nhom ́ β lactam th ng chiêm t  50 ­ 70,0% [27].ườ ́ ừ

được kháng v i kháng sinh axit nalidixic [71].ớ

+ Pseudomonas aeruginosa (tr c khu n m  xanh) ự ẩ ủ

Ti lê các ch ng P. aeruginosa gây NKVM phân l p đ̉ ̣ ủ ậ ượ ạc t i 8 b nhệ  

vi n các t nh phía B c còn nh y c m v i các kháng sinh: Amikacin: 37,5%,ệ ỉ ắ ạ ả ớ  Norfloxacin: 42,9%, Ciprofloxacin: 57,1%, Amoxicillin/Clavunalic: 60,0%, Ceftazidime: 66,7%, Ceftriaxone: 71,4%, Cefotaxim: 100%

Nghiên c u cua Hoang Doan Canh va cs (2014) cho thây ứ ̉ ̀ ̃ ̉ ̀ ́ Pseudomonas  aeruginosa kháng l i t t c  các lo i kháng sinh v i t  l  khá cao (trên 40%),ạ ấ ả ạ ớ ỉ ệ  

đ c bi t m t t  l  kháng khá cao v i Imipenem (46,2%); ti lê khang l i Colistinặ ệ ộ ỉ ệ ớ ̉ ̣ ́ ạ  

la 10,7%. Co 17,9% s  ch ng ̀ ́ ố ủ Pseudomonas aeruginosa có kh  năng s n xu tả ả ấ  Cabapenemase kháng l i các kháng sinh thu c nhóm Carbapenem [11]ạ ộ

+ Klebsiella pneumoniae 

Klebsiella pneumoniae thuôc chi ̣ Klebsiella, là gi ng vi khu n có ti lêố ẩ ̉ ̣ mang ESBLs cao   các ch ng phân l p t  b nh vi n, chính vì v y mà khở ủ ậ ừ ệ ệ ậ ả năng kháng kháng sinh cua chung vi khuân nay cao  ̉ ̉ ̉ ̀ Đây la loai vi khuâǹ ̣ ̉  gram âm lan truy n qua chăm sóc y t  và qua đề ế ường tiêu hóa, có th  bùngể  phát thanh d ch trong b nh vi n. ̀ ị ệ ệ Theo bao cao cua Bô Y tê trong nghiên c ú ́ ̉ ̣ ́ ư  ́

vê s  dung khang sinh va khang khang sinh tai 15 bênh viên cua Viêt Nam̀ ử ̣ ́ ̀ ́ ́ ̣ ̣ ̣ ̉ ̣  

2008 ­ 2009 cho thây ti lê khang khang sinh cua ́ ̉ ̣ ́ ́ ̉ Klebsiella pneumoniae v íơ  Cephalosporins   thê   hê   3,4;   v i   Aminoglycoside;   Fluoroquinolones   vá ̣ ớ ̀ Carbapenem dao đông t  30 ­ 45%  ̣ ừ Khao sat vê tinh khang khang sinh cuả ́ ̀ ́ ́ ́ ̉  

Klebsiella pneumoniae  trong nghiên c u cua tac gia Ngô Thê Hoang va csứ ̉ ́ ̉ ́ ̀ ̀  (2012) cho thây: ti lê khang Ampiciline la 95,0%; khang Amoxicillin/clavulanić ̉ ̣ ́ ̀ ́  acid la 44,5%; khang Cephalexine va Ceftazidime la 54,8%; khang Piperacilliǹ ́ ̀ ̀ ́  

va Micillinam la 42,9% [18].̀ ̀

Nghiên c u gân đây cua Bui Thi Mui (2014) cho thây ti lê khang khangứ ̀ ̉ ̀ ̣ ̀ ́ ̉ ̣ ́ ́  sinh cua ̉ Klebsiella pneumoniae v i Ampicillin la 99,2%; v i Cephalosporinớ ̀ ớ  

th  h  2, 3 và 4 t  86,8 đ n 93,8%. Ti lê khang khang sinh cua ế ệ ừ ế ̉ ̣ ́ ́ ̉ Klebsiella 

pneumoniae v i Co ­ trimoxazon, Gentamicin, Amikacin và Tobramycin daoớ  đông t  70 ­ 80% [26]. Nghiên c u cua Pham Thi Hoai An va cs (2014) chọ ừ ứ ̉ ̣ ̣ ̀ ̀  kêt qua ́ ̉ Klebsiella pneumoniae có m c đ  kháng v i h u h t các kháng sinh.ứ ề ớ ầ ế  

Klebsiella pneumoniae đ  kháng cao nh t v i Ampiciline (94,29%), ti p đóề ấ ớ ế  

là  Trimethoprim/   sulfamethoxazol   (79,31%),   Cephalexine,   Piperacillin (62,86%); Ceftazidime (51,43%); Micillinam (37,14%); Amoxicillin/clavulanic acid (32,35%); Netilmicine (22,86%); Amikacin (20%); Gentamicin (28,57%); Nitrofurantoin (45,71%); Ciprofloxacin (42,86%); Tetracycline (40%) [1]

1.4. Các y u t  liên quan đên nhi m khu n v t mế ố ́ ễ ẩ ế ổ

Có 4 nhóm y u t  liên quan NKVM g m: b nh nhân, môi trế ố ồ ệ ường, 

ph u thu t và tác nhân gây b nh [6]. Các nhóm y u t  nguy c  này thẫ ậ ệ ế ố ơ ườ  ngxuyên đan xen, tác đ ng qua l i làm gia tăng nguy c  NKVM [5].ộ ạ ơ

S  đ  1.1. Y u t  nguy c  gây nhi m khu n v t m ơ ồ ế ố ơ ễ ẩ ế ổ

* Ngu n: Theo Nguy n Ng c Bích, Nguy n Qu c Anh (2013) [5] ồ ễ ọ ễ ố

1.4.1. Y u t  b nh nhân ế ố ệ

Đ c đi m b nh nhân đóng vai trò quan tr ng  đ i v i tình tr ngặ ể ệ ọ ố ớ ạ  NKVM khi ph u thu t t i b nh vi n. Đó là y u t  nh : tu i; béo phì/suyẫ ậ ạ ệ ệ ế ố ư ổ  dinh dưỡng; đang m c nhi m khu n; đa ch n thắ ễ ẩ ấ ương; nghi n thu c lá; th iệ ố ờ  gian n m vi n trằ ệ ước m  dài; b nh ti u đổ ệ ể ường, ung th ; suy gi m mi nư ả ễ  

d ch và tình tr ng b nh nhân trị ạ ệ ước ph u thu t (b nh n ng) [5], [6].ẫ ậ ệ ặ

1.4.1.1. Môt sô đăc điêm nhân khâu hoc liên quan quan đên nhiêm khuân vêt ̣ ́ ̣ ̉ ̉ ̣ ́ ̃ ̉ ́  mô: tuôi, bênh kem theo, s  dung thuôc la va beo phi ̉ ̉ ̣ ̀ ử ̣ ́ ́ ̀ ́ ̀

Tu i nh  ho c tu i già đ u có s c đ  kháng kém đ i v i nhi mổ ỏ ặ ổ ề ứ ề ố ớ ễ  khu n do v y d  m c NKVM h n các b nh nhân trong đ  tu i trẩ ậ ễ ắ ơ ệ ộ ổ ưở  ngthành/trung niên cùng ph u thu t. Nghiên c u trên 6761 b nh nhân đẫ ậ ứ ệ ượ  c

ph u thu t c a Biscione F.M. và cs cho th y b nh nhân có tu i càng cao thìẫ ậ ủ ấ ệ ổ  càng tăng nguy c  NKVM [46]. M t th c t  rõ ràng là tu i càng cao hayơ ộ ự ế ổ  càng nh  thì s c đ  kháng c a c  th  càng y u đi, đó là y u t  thu n l iỏ ứ ề ủ ơ ể ế ế ố ậ ợ  cho vi sinh v t gây NKVM phát tri n; tuy nhiên cung có nghiên c u khôngậ ể ̃ ứ  

ch ng minh đứ ược môi liên quan gi a tuôi v i NKVM [78]. Viêc khônǵ ữ ̉ ớ ̣  

ch ng minh đứ ược môi liên quan gi a đô tuôi v i NKVM tai môt sô nghiêń ữ ̣ ̉ ớ ̣ ̣ ́  

c u có th  do đ c đi m c  m u ho c đ i tứ ể ặ ể ỡ ẫ ặ ố ượng nghiên c u hoăc lo i hìnhứ ̣ ạ  

ph u thu t. Nghiên c u v  tình hình NKVM và các y u t  liên quan   b nhẫ ậ ứ ề ế ố ở ệ  nhân sau ph u thu t t i khoa Ngo i b nh vi n đa khoa trung ẫ ậ ạ ạ ệ ệ ương C nầ  

Th  c a tác gi  Tr n Đ  Hùng và Dơ ủ ả ầ ỗ ương Văn Hoành (2013) ch a ch ngư ư  ́minh được môi liên quan gi a tu i c a b nh nhân đ́ ữ ổ ủ ệ ược ph u thu t v i tinhẫ ậ ớ ̀  trang NKVM [22].̣

B nh nhân b  b nh ti u đệ ị ệ ể ường là m t y u t  thu n l i cho NKVMộ ế ố ậ ợ  

do lượng đường cao trong máu t o thu n l i đ  vi khu n phát tri n khi viạ ậ ợ ể ẩ ể  

khu n xâm nh p vào v t m  Nghiên c u cua Isik O. va cs (2015) cho th yẩ ậ ế ổ ứ ̉ ̀ ấ  

b nh nhân b  b nh ti u đệ ị ệ ể ường tăng nguy c  m c NKVM 6,2 l n so v iơ ắ ầ ớ  

b nh nhân ph u thu t không b  b nh ti u đệ ẫ ậ ị ệ ể ường [66]. M t nghiên c uộ ứ  khác trên 10979 b nh nhân cũng đã ch  rõ m i liên quan gi a b nh ti uệ ỉ ố ữ ệ ể  

đường và NKVM [68]. Bên c nh đó, b nh nhân b  m c b nh ph i t cạ ệ ị ắ ệ ổ ắ  ngh n m n tính cũng tăng nguy c  NKVM lên 6,127 l n so v i b nh nhânẽ ạ ơ ầ ớ ệ  không m c b nh ph i t c ngh n m n tính [66].ắ ệ ổ ắ ẽ ạ

Người nghi n thu c lá: Nghi n thu c là làm tăng nguy c  NKVM doệ ố ệ ố ơ  

co m ch và thi u dạ ể ưỡng t i ch  Nghiên c u c a Lawson E.H và cs (2013)ạ ỗ ứ ủ  

đã ch ng minh rõ ràng m i liên quan gi a tình tr ng hút thu c và NKVMứ ố ữ ạ ố  trên b nh nhân đệ ược ph u thu t: b nh nhân hi n đang hút thu c s  tăngẫ ậ ệ ệ ố ẽ  nguy c  NKVM so v i b nh nhân hi n không hút thu c [70]. K t qu  nàyơ ớ ệ ệ ố ế ả  cũng tương t  v i k t qu  nghiên c u c a tác gi  Kiran R.P và cs (2010)ự ớ ế ả ứ ủ ả  [68]

B nh nhân b  suy gi m mi n d ch hoăc đang s  d ng các thu c  cệ ị ả ễ ị ̣ ử ụ ố ứ  

ch  mi n d ch co nguy c  măc NKVM cao h n. B nh nhân b  gi m albuminế ễ ị ́ ơ ́ ơ ệ ị ả  huy t thanh cũng có nguy c  m c NKVM cao h n 1,8 l n (95%CI: 1,1 ­ 2,8)ế ơ ắ ơ ầ  

so v i b nh nhân không b  gi m albumin huy t thanh [58]. B nh nhân cóớ ệ ị ả ế ệ  hàm lượng bilirubin huy t thanh ≥ 15 mg/dL cũng có nguy c  m c NKVMế ơ ắ  cao h n nhóm b nh nhân có hàm lơ ệ ượng bilirubin huy t thanh < 15 mg/dLế  1,4 l n [66].ầ

B nh nhân b  béo phì ho c suy dinh dệ ị ặ ưỡng s  tăng nguy c  m cẽ ơ ắ  NKVM sau ph u thu t. Trong nghiên c u v  NKVM c a Young, H. và csẫ ậ ứ ề ủ  cho th y: t  l  NKVM là 10,9%. T  l  NKVM   nhóm b nh nhân có ch  sấ ỉ ệ ỉ ệ ở ệ ỉ ố 

kh i c  th  (BMI) ≥ 30 kg/mố ơ ể 2 là 15,4%; cao h n so v i t  l  NKVM   nhómơ ớ ỉ ệ ở  

b nh nhân có BMI < 30 kg/mệ 2  (6,9%) [105]. Nghiên c u c a Isik O. và csứ ủ  (2015) cũng cho th y b nh nhân béo phì có nguy c  m c NKVM cao h nấ ệ ơ ắ ơ  3,2 l n so v i b nh nhân không b  béo phì [66]. Nghiên c u c a Hibbert D.ầ ớ ệ ị ứ ủ  

và cs cho k t qu  b nh nhân đế ả ệ ược ph u thu t b  béo phì có nguy c  NKVMẫ ậ ị ơ  cao h n 4,0 l n so v i b nh nhân không b  béo phì (95%CI: 1,95 ­ 8,20)ơ ầ ớ ệ ị  [60]

1.4.1.2. Đăc điêm vêt th ̣ ̉ ́ ươ ng, măc nhiêm khuân, năm viên va tinh tranǵ ̃ ̉ ̀ ̣ ̀ ̀ ̣  

ng ươ i bênh liên quan đên NKVM̀ ̣ ́

B nh nhân ph u thu t đang m c nhi m khu n t i vùng ph u thu tệ ẫ ậ ắ ễ ẩ ạ ẫ ậ  

ho c t i v  trí khác   xa v  trí r ch da nh    ph i,   tai mũi h ng, đặ ạ ị ở ị ạ ư ở ổ ở ọ ườ  ng

ti t ni u hay trên da đêu co liên quan đên tinh trang NKVM. B nh nhân đãế ệ ̀ ́ ́ ̀ ̣ ệ  

có ti n s  ph u thu t cũng s  có nguy c  m c NKVM cao h n. Nghiên c uề ử ẫ ậ ẽ ơ ắ ơ ứ  

c a Haridas M. và Malangoni M.A. (2008) cho k t qu  b nh nhân đã cóủ ế ả ệ  

ti n s  ph u thu t có nguy c  m c NKVM cao g p 2,4 l n so v i b nhề ử ẫ ậ ơ ắ ấ ầ ớ ệ  nhân ch a có ti n s  ph u thu t (95%CI: 1,6 ­ 3,7) [58].ư ề ử ẫ ậ

B nh nhân đa ch n thệ ấ ương hoăc/va co v t tḥ ̀ ́ ế ương gi p nát lam tăngậ ̀  nguy c  măc NKVM. Trên th c tê, các vi sinh v t gây NKVM có t  l  và sơ ́ ự ́ ậ ỉ ệ ố 

lượng thay đ i theo th i gian và không gian. Khi b nh nhân b  đa ch nổ ờ ệ ị ấ  

thương hay có v t thế ương gi p nát ch c ch n là có r t nhi u c  h i ph iậ ắ ắ ấ ề ơ ộ ơ  nhi m v i các vi sinh v t gây NKVM và làm tăng s  lễ ớ ậ ố ượng vi sinh v t đ nhậ ị  

c  t i các đi m t n thư ạ ể ổ ương, qua đó tăng nguy c  NKVM. ơ

B nh nhân n m lâu trong b nh vi n trệ ằ ệ ệ ước m  làm tăng lổ ượng vi sinh 

v t đ nh c  trên b nh nhân, qua đó làm gia tăng nguy c  NKVM. Nghiênậ ị ư ệ ơ  

c u c a Isik O. và cs (2015) cho k t qu  nhóm b nh nhân có th i gian n mứ ủ ế ả ệ ờ ằ  

vi n ch  m  trên 8 ngày có nguy c  m c NKVM cao h n nhóm b nh nhânệ ờ ổ ơ ắ ơ ệ  

có th i gian n m ch  m  dờ ằ ờ ổ ưới 8 ngày là 8,1 l n [66].ầ

Tình   tr ng   b nh   nhân   trạ ệ ước   ph u   thu t   càng   n ng   thì   nguy   cẫ ậ ặ ơ NKVM càng cao. Theo phân lo i c a H i Gây mê Hoa K  (B ng 2.1), b nhạ ủ ộ ỳ ả ệ  nhân ph u thu t có đi m ASA ­ đi m đánh giá tình tr ng b nh nhân trẫ ậ ể ể ạ ệ ướ  c

ph u thu t (American Society of Anesthegiologists) 4 đi m và 5 đi m có tiẫ ậ ể ể ̉ 

lê NKVM cao nh t. Nghiên c u c a Kiran R.P và cs (2010) trên 10979 b nḥ ấ ứ ủ ệ  nhân đã kh ng đ nh   nh ng b nh nhân có đi m ASA ≥ 3 s  có nguy cẳ ị ở ữ ệ ể ẽ ơ cao b  NKVM [68]. Nghiên c u c a Tr n Đ  Hùng và Dị ứ ủ ầ ỗ ương Văn Hoanh (2013) trên 915 b nh nhân ph u thu t t i khoa Ngo i b nh vi n đa khoaệ ẫ ậ ạ ạ ệ ệ  trung ương C n Th  cũng ch ng minh m i liên quan gi a NKVM và đầ ơ ứ ố ữ ộ ASA [22]. Nghiên c u cua Hibbert D. va cs (2015) cho kêt qua hàm lứ ̉ ̀ ́ ̉ ượ  ngprealbumin (xác đ nh m c đ  nghiêm tr ng c a b nh nhân) có liên quan cóị ứ ộ ọ ủ ệ  

ý nghĩa th ng kê v i tình tr ng NKVM c a b nh nhân đố ớ ạ ủ ệ ược ph u thu tẫ ậ  [60]

1.4.2. Y u t  ph u thu t ế ố ẫ ậ

Ph u thu t là m t lo i can thi p xâm l n, phá v  c u trúc, gây t nẫ ậ ộ ạ ệ ấ ỡ ấ ổ  

thương các t ng, c  quan, t o đi u ki n cho vi khu n phát tri n d n đ nạ ơ ạ ề ệ ẩ ể ẫ ế  tăng nguy c  m c b nh nhi m khu n. H u h t các NKVM x y ra trongơ ắ ệ ễ ẩ ầ ế ả  

th i gian ph u thu t t i phòng m , m t s  ít NKVM x y ra sau cu c mờ ẫ ậ ạ ổ ộ ố ả ộ ổ 

n u v t m  đế ế ổ ược đóng kín thờ ỳ ầi k  đ u. Do đó, vi c đ m b o các y u tệ ả ả ế ố 

ph u thu t là h t s c c n thi t nh m làm gi m NKVM cho b nh nhânẫ ậ ế ứ ầ ế ằ ả ệ  

được ph u thu t. ẫ ậ Các y u t  ph u thu t có liên quan đ n NKVM bao g m:ế ố ẫ ậ ế ồ

+ Tình tr ng m t máu trong ph u thu t; và kho ng ch t [5]. ạ ấ ẫ ậ ả ế

v i nh ng b nh nhân có th i gian m  ≥ 3/4 th i gian m  trung bình c aớ ữ ệ ờ ổ ờ ổ ủ  nghiên c u thì có nguy c  m c NKVM cao h n so v i b nh nhân có th iứ ơ ắ ơ ớ ệ ờ  gian m  < 3/4 th i gian m  trung bình c a nghiên c u 1,8 l n [84]. Nghiênổ ờ ổ ủ ứ ầ  

c u trên 10979 b nh nhân cho th y nh ng b nh nhân có th i gian ph uứ ệ ấ ữ ệ ờ ẫ  thu t trên 180 phút s  có nguy c  cao m c NKVM, có ý nghĩa th ng kêậ ẽ ơ ắ ố  [68]

1.4.2.2. Hinh th c phâu thuât̀ ứ ̃ ̣

Hình th c ph u thu t có liên quan ch t ch  đ n NKVM. Nghiên c uứ ẫ ậ ặ ẽ ế ứ  trên 27011 b nh nhân đệ ược ph u thu t c a Lawson E.H. và cs (2013) choẫ ậ ủ  

th y b nh nhân đấ ệ ược m  n i soi ít có nguy c  m c NKVM h n so v iổ ộ ơ ắ ơ ớ  

b nh nhân đệ ược m  m , có ý nghĩa th ng kê [70]. Nghiên c u c a Aimaqổ ở ố ứ ủ  

R. và cs (2011) trên 7755 b nh nhân m  n i soi và 16184 b nh nhân m  mệ ổ ộ ệ ổ ở cho k t qu  t  l  NKVM   nhóm b nh nhân m  n i soi là 9,4%; th p h nế ả ỉ ệ ở ệ ổ ộ ấ ơ  

so v i t  l  này   nhóm b nh nhân m  m  (15,7%) [42]. Nghiên c u c aớ ỉ ệ ở ệ ổ ở ứ ủ  Kiran R.P và cs (2010) cũng ch ng minh r ng m  n i soi gi m nguy cứ ằ ổ ộ ả ơ 

NKVM có ý nghĩa th ng kê so v i m  m  [68].ố ớ ổ ở

1.4.2.3. Phân loai phâu thuât ̣ ̃ ̣

Lo i ph u thu t: Ph u thu t c p c u, ph u thu t nhi m và b n (víạ ẫ ậ ẫ ậ ấ ứ ẫ ậ ễ ẩ  

d  ph u thu t đ i tràng so v i ph u thu t c t s ng) có nguy c  NKVM caoụ ẫ ậ ạ ớ ẫ ậ ộ ố ơ  

h n các lo i ph u thu t khác. M t s  nghiên c u   Vi t Nam cho th y y uơ ạ ẫ ậ ộ ố ứ ở ệ ấ ế  

t  nguy c  gây tăng t  l  NKVM liên quan t i ph u thu t g m: Ph u thu tố ơ ỉ ệ ớ ẫ ậ ồ ẫ ậ  

s ch ­ nhi m, ph u thu t nhi m và ph u thu t b n, các ph u thu t kéo dài >ạ ễ ẫ ậ ễ ẫ ậ ẩ ẫ ậ  

2 gi , các ph u thu t ru t non, đ i tràng. ờ ẫ ậ ộ ạ N u b nh nhân ph i tr i qua cu cế ệ ả ả ộ  

ph u thu t khó khăn thì nguy c  NKVM tăng lên 2,19 l n (95%CI: 1,25 ­ẫ ậ ơ ầ  3,84) [60]. 

1.4.2.4. Tinh trang mât mau trong khi phâu thuât̀ ̣ ́ ́ ̃ ̣

Tình   tr ng   m t   máu   trong   ph u   thu t   có   liên   quan   đ n   NKVM.ạ ấ ẫ ậ ế  Nghiên c u cho th y t  l  NKVM   nhóm b nh nhân m t t  500 ml máuứ ấ ỉ ệ ở ệ ấ ừ  trong quá trình ph u thu t tr  lên chi m 18,5%; trong khi t  l  này   nhómẫ ậ ở ế ỉ ệ ở  

b nh nhân m t ít h n 500 ml máu là 8,0%; s  khác bi t có ý nghĩa th ng kêệ ấ ơ ự ệ ố  (p = 0,0353). Nghiên c u cho thây b nh nhân ph i truy n máu trong quáứ ́ ệ ả ề  trình/sau quá trình ph u thu t có nguy c  m c NKVM cao h n 3,58 l n soẫ ậ ơ ắ ơ ầ  

v i b nh nhân không ph i truy n máu v i kho ng tin c y 95% (95%CI) là:ớ ệ ả ề ớ ả ậ  1,21 ­ 10,62 [105]. K t qu  này cũng đế ả ược kh ng đ nh trong nghiên c u c aẳ ị ứ ủ  Biscione F.M. và cs (2009) v i vi c m t máu trong quá trình m  làm giaớ ệ ấ ổ  tăng nguy c  gây NKVM [45]. Nghiên c u c a Isik O. và cs cũng cho k tơ ứ ủ ế  

qu  b nh nhân ph i truy n máu có nguy c  m c NKVM cao h n 20,9 l nả ệ ả ề ơ ắ ơ ầ  

so v i b nh nhân không ph i truy n máu [66].ớ ệ ả ề

1.4.2.5. Môt sô yêu tô khac trong phâu thuât ̣ ́ ́ ́ ́ ̃ ̣

Thao tác ph u thu t: Ph u thu t làm t n thẫ ậ ẫ ậ ổ ương, b m gi p nhi u môầ ậ ề  

t  ch c, m t máu nhi u, vi ph m nguyên t c vô khu n trong ph u thu tổ ứ ấ ề ạ ắ ẩ ẫ ậ  

làm tăng nguy c  m c NKVM. ơ ắ

Kháng sinh d  phòng là m t trong nh ng bi n pháp h u hi u nh mự ộ ữ ệ ữ ệ ằ  làm gi m nguy c  NKVM. Tuy nhiên, vi c s  d ng kháng sinh d  phòngả ơ ệ ử ụ ự  không thích h p làm choợ  m t cân b ng vi sinh v t, d n đ n m t s  lo i viấ ằ ậ ẫ ế ộ ố ạ  sinh v t phát tri n quá m c và tr  thành gây b nh [8].ậ ể ứ ở ệ

D  v t/d n l u chính là m t trong nh ng đị ậ ẫ ư ộ ữ ường đ  cho vi sinh v tể ậ  xâm nh p vào c  th /c  quan, t  ch c ph u thu t và gây ra NKVM. V iậ ơ ể ơ ổ ứ ẫ ậ ớ  

nh ng b nh nhân có đ t  ng d n l u thì nguy c  m c NKVM cao h n 10,7ữ ệ ặ ố ẫ ư ơ ắ ơ  

l n so v i b nh nhân không đ t  ng d n l u [66].ầ ớ ệ ặ ố ẫ ư

1.4.3. Y u t  vi sinh v t ế ố ậ

Khi n m vi n b nh nhân s  ti p xúc v i r t nhi u tác nhân gâyằ ệ ệ ẽ ế ớ ấ ề  

b nh, tuy nhiên không ph i m i s  ti p xúc gi a b nh nhân và vi sinh v tệ ả ọ ự ế ữ ệ ậ  

đ u d n đ n NKVM. Kh  năng gây b nh c a vi sinh v t ph  thu c vàoề ẫ ế ả ệ ủ ậ ụ ộ  

y u t  đ c l c, s  lế ố ộ ự ố ượng và kh  năng bám dính c a vi sinh v t vào v tả ủ ậ ậ  

ch  Ngoài ra kh  năng kháng nhi u lo i kháng sinh c a vi khu n gâyủ ả ề ạ ủ ẩ  NKBV là m t trong nh ng đ c tính quan tr ng giúp cho các vi khu n nàyộ ữ ặ ọ ẩ  

t n t i và gây b nh trong môi trồ ạ ệ ường b nh vi n. Thông qua s  ch n l c vàệ ệ ự ọ ọ  trao đ i di truy n đã thúc đ y các ch ng vi khu n đa kháng kháng sinh t nổ ề ẩ ủ ẩ ồ  

t i và phát tri n, tr  thành các ch ng vi khu n l u trú trong b nh vi n, đ cạ ể ở ủ ẩ ư ệ ệ ặ  

bi t trên b nh nhân n m vi n và nhân viên y t  [5]. ệ ệ ằ ệ ế

Kháng kháng sinh đã và đang tr  thành m t v n đ  mang tính toànở ộ ấ ề  

c u và ngày ầ càng tăng. Kh o sát 4 căn nguyên thả ường g p thu c nhóm viặ ộ  khu n Gram âm cho th y: t  l  ẩ ấ ỉ ệ tr c khu n gram âm sinh men ự ẩ β­lactamase 

ph   r ng   (ổ ộ Extended   Spectrum   Beta­Lactamases   ­   ESBL)     các   ch ngở ủ  

Escherichia colivà Klebsiellapneumonia năm 2005 là kho ng 34% đ i v i cả ố ớ ả 

2 lo i căn nguyên này.   b nh vi n B ch Mai, t  l  ạ Ở ệ ệ ạ ỉ ệ Klebsiellapneumonia và 

Escherichia coli tăng t  20% năm 2005 đ n 34% năm 2008, và t  18% nămừ ế ừ  

2005 đ n 42% năm 2008, tế ương  ng v i 2 lo i vi khu n [3].ứ ớ ạ ẩ

1.4.4. Y u t  môi tr ế ố ườ ng

Các y u t  môi trế ố ường là y u t  ngo i sinh đóng vai trò quan tr ngế ố ạ ọ  trong vi c gây NKVM, bao g m [103]:ệ ồ

+ C o lông trạ ước m ổ

+ Sát khu n da trẩ ước m ổ

+ Phương pháp thông khí phòng mổ, ngu n nồ ước r a tay cho k pử ớ  

Ngu n g c các vi sinh v t có trong không khí là t  đ t. Các vi khu nồ ố ậ ừ ấ ẩ  

có   đ t đ u có th  có trong không khí. Nhìn chung có kho ng h n 100 loàiở ấ ề ể ả ơ  

vi khu n ho i sinh có trong không khí. Đ c đi m c a các vi sinh v t này làẩ ạ ặ ể ủ ậ  

có bào t , có s c t , ch u đử ắ ố ị ược khô hanh, ch u đị ược ánh sáng m t tr i vàặ ờ  

thường không gây b nh va các vi khu n gây b nh không t n t i đệ ̀ ẩ ệ ồ ạ ược lâu trong không khí [48], [62], [74]. Các y u t   nh hế ố ả ưởng đ n thành ph n, sế ầ ố 

lượng vi khu n không khí là đ a hình, s  chuy n r i c a không khí, kíchẩ ị ự ể ờ ủ  

thước các h t mang vi sinh v t, mua (mùa khô không khí nhi u vi sinh v tạ ậ ̀ ề ậ  

h n mùa  m), m t đ  ngơ ẩ ậ ộ ười (càng đông càng nhi u vi khu n). Không khíề ẩ  không ph i là môi trả ường thu n l i cho vi sinh v t t n t i và phát tri nậ ợ ậ ồ ạ ể  

nh ng l i là môi trư ạ ường d  b  ô nhi m và là đễ ị ễ ường lây truy n quan tr ngề ọ  

Các vi sinh v t trong không khí b nh vi n ch  y u là các vi khu nậ ệ ệ ủ ế ẩ  

ho i th  không gây b nh, các loài n m men. Trong các lo i vi khu n ho iạ ư ệ ấ ạ ẩ ạ  sinh, vai trò c a các vi khu n có nha bào ủ ẩ Bacillus spp. Chi m đa s , r i đ nế ố ồ ế  các c u khu n, th p nh t là các tr c khu n Gram  âm [48], [62], [74].ầ ẩ ấ ấ ự ẩ  

Nh ng vi khuân thữ ̉ ương g p trong không khí b nh vi n nh  t  c u vàng,̀ ặ ệ ệ ư ụ ầ  liên c u, vi khu n đầ ẩ ường ru t, tr c khu n m  xanh, tr c khu n lao. Ngoàiộ ự ẩ ủ ự ẩ  

ra s  có m t c a các vi rút gây b nh cũng đóng vai trò quan tr ng nh  vi rútự ặ ủ ệ ọ ư  

 đ ng hô h p. Vì v y c n ph i ki m soát, xác đ nh s  l ng và thành

ph n vi sinh v t không khí [48], [62], [74].ầ ậ

Vi khu n trong môi trẩ ường phòng m  thổ ường là c ng sinh, không gâyộ  

b nh. Vi khu n k  khí ệ ẩ ỵ Clostridium perfringgens có th  có trong không khí,ể  

n n nhà. Các vi khu n này thề ẩ ường t  ngu n g c trong  ng tiêu hóa c aừ ồ ố ố ủ  

b nh nhân ho c d ng c  kh  khu n không t t. ệ ặ ụ ụ ử ẩ ố Pseudomonas aeruginosa, 

Serratia marcesens có th  có trong d ch dùng trong nhà m , k  c  d ch sátể ị ổ ể ả ị  khu n, đ  v i. Ngu n vi khu n gây b nh chính trong không khí nhà m  làẩ ồ ả ồ ẩ ệ ổ  

t  nhân viên phòng m  khi nói chuy n, t  tóc, t  các ph n không đừ ổ ệ ừ ừ ầ ược che 

ch n khác. Ngắ ười ta cũng đã phân l p đậ ượ Streptococci dung huy t   c  ế β ở 

v t m  cùng ch ng  ế ổ ủ Streptococci  trong h u môn, âm đ o, h ng c a nhânậ ạ ọ ủ  viên phòng m  [48], [62], [74].ổ

Do đó, n u thi t k  bu ng ph u thu t không b o đ m nguyên t cế ế ế ồ ẫ ậ ả ả ắ  

ki m soát nhi m khu n; đi u ki n khu ph u thu t không đ m b o vôể ễ ẩ ề ệ ẫ ậ ả ả  khu n: không khí, nẩ ước cho v  sinh tay ngo i khoa, b  m t thi t b , bệ ạ ề ặ ế ị ề 

m t môi trặ ường bu ng ph u thu t b  ô nhi m ho c không đồ ẫ ậ ị ễ ặ ược ki m soátể  

ch t lấ ượng đ nh k  s  làm gia tăng nguy c  NKVM [6].ị ỳ ẽ ơ

1.4.4.2. Tay nhân viên y tế