Phân tích các chủng vi khuẩn thường gây viêm bàng quang cấp (VBQC) ở phụ nữ và tỉ lệ nhạy với các kháng sinh thường dùng ở phòng khám tiết niệu.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC VÀ TỈ LỆ NHẠY KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM BÀNG QUANG CẤP Ở PHỤ NỮ TẠI PHỊNG KHÁM TIẾT NIỆU Ngơ Xn Thái*, Nguyễn Xn Chiến** TĨM TẮT Mục tiêu: Phân tích chủng vi khuẩn thường gây viêm bàng quang cấp (VBQC) phụ nữ tỉ lệ nhạy với kháng sinh thường dùng phòng khám tiết niệu Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt trường hợp Hồi cứu trường hợp phụ nữ đến khám bệnh viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh chẩn đoán viêm bàng quang cấp, năm từ 2012-2017 Chỉ thu thập trường hợp thực cấy nước tiểu Kết quả: 477 trường hợp thoả tiêu chí chọn bệnh Viêm bàng quang cấp đơn (VBQCĐT) chiếm đa số với 73,09 %, viêm bàng quang cấp phức tạp (VBQCPT) chiếm tỉ lệ đáng kể 26,91% Có 451 mẫu cấy dương tính vi khuẩn làm kháng sinh đồ (KSĐ) Trong có 44 mẫu cấy vi khuẩn 407 mẫu cấy vi khuẩn Trong VBQCĐT E.coli, Klebsiella sp Proteus mirabilis tác nhân gây bệnh với tỉ lệ 66,11 %, 14,62% 6,98 % VBQCPT bật tác nhân E.coli Klebsiella sp với 65,09% 18,87% 31,72% tác nhân vi khuẩn gây VBQC ghi nhận tiết men ESBL Tỉ lệ E.coli tiết ESBL VBQCĐT 34,83% Tỉ lệ E.coli tiết ESBL VBQCPT 53,85 % Tỉ lệ nhạy kháng sinh nhóm cephalosporin hệ nhóm quinolon điều trị VBQC thấp không nên sử dụng kháng sinh kinh nghiệm (KSKN), nitrofurantoin fosfomycin lại cho thấy tỉ lệ nhạy cao phù hợp với số khuyến cáo giới Kết luận: Chúng đề xuất KSKN VBQCĐT phụ nữ phòng khám tiết niệu nên kháng sinh nitrofurantoin, fosfomycin, amoxicillin-clavulanic Chúng đề xuất việc sử dụng nitrofurantoin, fosfomycin KSKN thích hợp cho VBQCPT Từ khố: viêm bàng quang cấp đơn thuần, viêm bàng quang cấp phức tạp ABSTRACT CHARACTERISTICS OF BACTERIOLOGY AND ANTIBIOTICS SENSITIVE RATES IN FEMALE ACUTE CYSTITIS AT UROLOGIC CLINIC Ngo Xuan Thai, Nguyen Xuan Chien* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 203 - 208 Objective: Analyze bacteria cultures that are most frequently associated with acute cystitis in women and susceptible ratio of antibiotics that commonly used in the urological clinic Methods of study: A case series study Review cases of women visited University Medical Center Ho Chi Minh City, are diagnosed with acute cystitis, for years from 2012 to 2017 Only cases that have urine cultures are collected Results: 477 cases met the selection criteria Acute uncomplicated cystitis accounted for 73.09%, acute complicated cystitis accounted for 26.91% There were 451 samples were positive, which are 44 specimens had bacteria and 407 had bacterium In acute uncomplicated cystitis, E.coli, Klebsiella sp and Proteus mirabilis are *Bộ Môn Tiết Niệu Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS Ngơ Xuân Thái ĐT: 0918017034 Chuyên Đề Ngoại Khoa ** Bệnh viện Bình Dân Email: drthaidhyd@gmail.com 203 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 the main pathogens with 66.11%, 14.62% and 6.98%, respectively Acute complicated cystitis featured two agents, E.coli and Klebsiella sp with 65.09% and 18.87%, respectively 31.72% of bacterial agents in acute cystitis were recorded ESBL The ESBL rate in acute uncomplicated cystitis is 34.83% The ESBL rate in acute complicated cystitis is 53.85% The susceptibility of third generation cephalosporins and quinolones in acute cystitis are currently low and should not be used as empiric therapy, while nitrofurantoin and fosfomycin show high sensitivity, the same as some recommendations in the world Conclusions: We recommend empiric antibiotics for acute uncomplicated cystitis in women, should be used at urological clinics are nitrofurantoin, fosfomycin, amoxicillin-clavulanic We also recommend the use of nitrofurantoin, fosfomycin as empiric antibiotics suitable for acute complicate cystitis in women Keywords: acute uncomplicated cystitis, acute complicated cystitis ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) vấn đề thường gặp chuyên khoa tiết niệu, NKĐTN viêm bàng quang cấp lý khám nhiều phụ nữ (2) Hướng dẫn điều trị Hội tiết niệu châu Âu Hoa Kỳ nguồn tài liệu tin cậy nhiều nước áp dụng theo, nhiên bối cảnh đề kháng kháng sinh toàn cầu, nhiều nước làm nghiên cứu đánh giá lại tác nhân gây bệnh tình trạng nhạy cảm kháng sinh riêng nước hay khu vực Nhiều nghiên cứu cho kết bất ngờ, chí đưa đề xuất việc thay đổi loại kháng sinh dùng nhiều điều trị Hiện Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu viêm bàng quang cấp phụ nữ phòng khám tiết niệu, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu xác định tần suất tác nhân vi khuẩn gây viêm bàng quang cấp xác định tỉ lệ nhạy loại kháng sinh thơng dụng sử dụng phòng khám ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp, hồi cứu trường hợp đến khám năm từ 2012-2017 Đối tượng nghiên cứu phụ nữ khám phòng khám tiết niệu bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Để đánh giá kết vi sinh tỉ lệ nhạy kháng sinh nên thu thập số liệu bệnh nhân có thực cấy nước tiểu kháng sinh đồ 204 Bệnh nhân chẩn đoán viêm bàng quang cấp đơn (VBQCĐT) viêm bàng quang cấp phức tạp (VBQCPT) theo hướng dẫn chẩn đoán Hội tiết niệu thận học Việt Nam Hội tiết niệu châu Âu(1,6) KẾT QUẢ Biểu đồ : Phân loại viêm bàng quang cấp Trong thời gian từ 2012-2017, thu thập 477 trường hợp phụ nữ khám viêm bàng quang cấp, có thực cấy nước tiểu, thoả tiêu chí chọn bệnh Các trường hợp viêm bàng quang cấp đơn chiếm đa số với 73,09 % trường hợp Tuy nhiên tỉ lệ viêm bàng quang cấp phức tạp chiếm tỉ lệ đáng kể 26,91% Trong tổng số 477 bệnh nhân thực cấy nước tiểu, có 451 mẫu cấy dương tính vi khuẩn làm kháng sinh đồ Trong có 44 mẫu cấy vi khuẩn 407 mẫu cấy vi khuẩn Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bảng 1: Các yếu tố gây phức tạp nhiễm khuẩn đường tiết niệu(1,7) Sự diện ống thông, stent hay hẹp (niệu đạo, niệu quản, thận), sử dụng ống thông niệu đạo bàng quang ngắt quảng Lượng nước tiểu tồn lưu sau tiểu > 100 ml Bệnh lý tắc nghẽn từ nguyên nhân bất kỳ, ví dụ, tắc nghẽn đường bàng quang (bao gồm bàng quang thần kinh), sỏi bướu Bất thường giải phẫu chức hệ tiết niệu Thay đổi đường tiết niệu, phẫu thuật tạo quai túi hồi tràng Tổn thương biểu mô đường tiết niệu hóa trị xạ trị NKĐTN quanh sau phẫu thuật Suy thận, ghép thận, đái tháo đường suy giảm miễn dịch Có thai Các triệu chứng kéo dài từ ngày trở lên khám Nghiên cứu Y học Bảng 3: Các loại vi khuẩn gây bệnh viêm bàng quang cấp phức tạp Vi khuẩn cấy ra/ 301 TH E.coli Klebsiella spp Proteus mirabilis Hafnia alvei Enterococcus spp Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Streptococcus spp Acinetobacter spp Staphylococcus coagulase (-) Staphylococcus aureus Staphylococcus hemolyticus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Số TH 199 44 21 12 14 15 Tỉ lệ % 66,11 14,62 6,98 2,33 3,99 1,00 0,33 4,65 0,66 4,98 1,00 1,33 1,66 0,33 Tiền nhiễm khuẩn đường tiết niệu nhỏ Nhiễm khuẩn cần phải nhập viện Bảng 2: Các loại vi khuẩn gây bệnh viêm bàng quang cấp đơn Vi khuẩn cấy ra/ 106 TH E.coli Klebsiella spp Proteus mirabilis Hafnia alvei Enterococcus spp Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Streptococcus spp Pantoea agglomerans Staphylococcus coagulase (-) Staphylococcus aureus Staphylococcus hemolyticus Staphylococcus epidermidis Số TH 69 20 2 3 Tỉ lệ % 65,09 18,87 3,77 1,89 1,89 0,94 2,83 2,83 0,94 2,83 0,94 3,77 0,94 Cũng hầu hết báo cáo giới nhóm vi khuẩn đường ruột chiếm đa số nguyên nhân gây viêm bàng quang, E.coli tác nhân thường gặp chiếm 66,11% trường hợp cấy dương tính Tiếp theo Klebsiella sp Proteus mirabilis với 14,62% 6,98% Trong nhóm VBQCPT lại bật tác nhân E.coli Klebsiella sp với 65,09% 18,87% Chỉ tính riêng tác nhân chiếm 83,96 % trường hợp cấy dương tính Chuyên Đề Ngoại Khoa Biểu đồ 2: Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL VBQ Trong 372 trường hợp vi khuẩn ghi nhận có tiết men ESBL hay khơng, có 31,72% (118/372) ghi nhận ESBL (+) Bảng 4: Tình hình vi khuẩn tiết ESBL VBQCĐT VBQCPT VBQCĐT VBQCPT Tổng (n) ESBL (+) 73 40 113 ESBL (-) 153 48 201 Tổng (n) 226 88 Bằng phép kiểm Chi bình phương, chúng tơi ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê vi khuẩn tiết men ESBL nhóm VBQCĐT VBQCPT Trong nhóm VBQCPT, tỉ lệ tiết ESBL gặp nhiều VBQCĐT (P =0,029) Nói riêng, nghiên cứu tỉ lệ E.coli tiết ESBL VBQCĐT VBQCPT 34,83% 53,85% Đây số báo động, VBQC xem nhiễm khuẩn 205 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học mắc phải từ cộng đồng Tỉ lệ cao nhiều nước khu vực, thấp Trung Quốc Bảng 5: Liên quan nhóm tuổi vi khuẩn tiết ESBL ESBL (+) ESBL (-) Tổng < 50 tuổi 72 173 245 ≥ 50 tuổi Tổng (n) 43 115 51 224 94 Bằng phép kiểm chi bình phương, chúng tơi ghi nhận có khác biệt vi khuẩn tiết men ESBL nhóm tuổi < 50 ≥ 50 tuổi Trong nhóm tuổi ≥ 50 bị viêm bàng quang cấp tỉ lệ gặp vi khuẩn tiết men ESBL cao nhóm tuổi < 50 (P=0,004) Tỉ lệ nhạy kháng sinh VBQCĐT VBQCPT (biểu đồ 3) Tỉ lệ nhạy cao khơng có chênh lệch nhiều VBQCĐT VBQCPT nhóm kháng sinh carbapenem (trừ Imipenem nhạy khoảng 82%); nhóm aminoglycoside; kháng sinh phối hợp beta-lactam chất ức chế betalactamase cefoperazone-sulbactam, piperacillin-tazobactam; kháng sinh vancomycin linezolide Với VBQCĐT nhóm cephalosporin hệ nhạy trung bình (khoảng 61%), nhóm quinolon nhạy khoảng 52% Với VBQCPT, tỉ lệ nhạy nhóm cephalosporin hệ khoảng 46% quinolon 38% Đối với kháng sinh nitrofurantonin fosfomycin tỉ lệ nhạy cao với VBQCĐT VBQCPT, 85% Tỉ lệ nhạy kháng sinh theo men ESBL Theo biểu đồ 4, tỉ lệ nhạy cao khơng có chênh lệch nhiều nhóm ESBL (-) ESBL (+) nhóm kháng sinh carbapenem, nhóm aminoglycoside, kháng sinh cefoperazone-sulbactam colistin Với vi khuẩn tiết men ESBL, nhóm cephalosporin hệ gần khơng tác dụng, nhóm quinolon nhạy khoảng 18-20% Với vi khuẩn không tiết ESBL, tỉ lệ nhạy nhóm cephalosporin hệ tốt, 80%; 206 nhóm quinolon nhạy khoảng 70% Đối với kháng sinh nitrofurantonin fosfomycin tỉ lệ nhạy cao với ESBL (-) ESBL (+) Tuy nhiên kháng sinh đĩa KSĐ thực tế nên số lượng phân tích BÀN LUẬN Về kháng sinh dùng theo kinh nghiệm viêm bàng quang cấp đơn * Các guideline giới : Theo hướng dẫn hội tiết niệu châu Âu, nhóm kháng sinh lựa chọn khuyến cáo sử dụng cho VBQCĐT là: nitrofurantoin 100 mg x 2/ngày ngày; fosfomycin trometamol 3g liều nhất; pivmecillinam 400 mg x3/ngày 3-5 ngày; fosfomycin trometamol 3g liều nhất; pivmecillinam 400 mg x3/ngày 3-5 ngày Nhóm cephalosporin nên dùng nhóm kháng sinh thay thứ 2, trimethoprim- sulphamethoxazole dùng kháng < 20%(1) Hội Tiết niệu châu Á ( UAA – Urological Association of Asia ) năm 2016 xuất guideline (hiện có phiên web) hướng dẫn điều trị VBQCĐT châu Á(4) Theo đó, lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm đầu tay nên fosfomycin (3g lần 1g x3/ngày ngày), nitrofurantoin, trimethoprim-sulphamethoxazole, amoxicillinclavulanic (nếu thực việc soi tươi mẫu nước tiểu nghi ngờ vi khuẩn nhóm cầu khuẩn gram dương) Các kháng sinh nhóm quinolone (levofloxacine, ciprofloxacine) cephalosporine (cefdinir, cefpodoxime, cefcapene) không nên dùng làm KSKN dùng kháng sinh đầu tay khơng thể sử dụng Từ tình hình nhạy kháng sinh thực tế nghiên cứu khuyến cáo guideline giới, kháng sinh đầu tay VBQCĐT phụ nữ phòng khám tiết niệu Việt Nam nên kháng sinh nitrofurantoin, fosfomycin, amoxicillinclavulanic Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 96.08 100 96100 11.11 7.14 11.11 15.38 21.43 25 38.67 58.48 38.2 52.31 55.5668.97 85.32 89.47 89.29 91.67 94.82 93.58 95.35 92.08 VBQCPT 96.7 100 87.95 97.14 88.73 87.3 82.14 90.91 99.1 97.67 100 98 94.98 91.67 55.56 75.71 47.92 64.2 37.88 61.5 28.57 46 50 28.5742.31 43.75 25 61.37 77.27 80 VBQCĐT Nghiên cứu Y học Biểu đồ : Tỉ lệ nhạy kháng sinh VBQCĐT VBQCPT (%) 82.93 100 84.31 92.5 72.35 18.52 1.41 5.08 3.39 20.25 70.15 95.51 93.75 97.24 94.92 91.67 97.22 ESBL (+) 96.1 100 99.01 96.97 84 82.35 94.83 83.58 94.29 95.73 99.61 99.15 78.65 65.71 79.67 87.8 86.56 ESBL (-) Biểu đồ : Tỉ lệ nhạy kháng sinh theo men ESBL (%) tiêm truyền, có nhóm quinolone Bàn luận kháng sinh dùng theo kinh dùng làm KSKN đường uống tỉ lệ đề nghiệm viêm bàng quang cấp phức tạp kháng khu vực < 20%, chí