Khảo sát động mạch nuôi dưỡng vùng sàn miệng trên thi thể người Việt

Chảy máu, tụ máu sàn miệng là biến chứng nguy hiểm trong các can thiệp phẫu thuật ở vùng trước XHD, có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. Nguyên nhân thường là khoan thủng vỏ xương, làm rách vạt niêm mạc mặt trong XHD, từ đó gây tổn thương các mạch máu chi phối tại vùng sàn miệng hoặc đi sát mặt trong XHD. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát đặc điểm giải phẫu học của ĐM chi phối vùng sàn miệng trên thi thể người Việt.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH NUÔI DƯỠNG VÙNG SÀN MIỆNG TRÊN THI THỂ NGƯỜI VIỆT Trần Thị Ngọc Trang*, Phạm Thị Hương Loan**, Lê Đức Lánh** TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Chảy máu, tụ máu sàn miệng biến chứng nguy hiểm can thiệp phẫu thuật vùng trước XHD, đe doạ tính mạng bệnh nhân Nguyên nhân thường khoan thủng vỏ xương, làm rách vạt niêm mạc mặt XHD, từ gây tổn thương mạch máu chi phối vùng sàn miệng sát mặt XHD Nghiên cứu thực nhằm khảo sát đặc điểm giải phẫu học ĐM chi phối vùng sàn miệng thi thể người Việt Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thơng qua việc phẫu tích 15 thi thể người Việt trưởng thành, thực môn Giải Phẫu, khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, ghi nhận đặc điểm nguyên uỷ, đường đi, kích thước phân nhánh ĐM Kết quả: ĐM chi phối vùng sàn miệng ghi nhận theo phân loại Katsumi (2011) Nhóm I chiếm tỉ lệ cao (56,7%) Tiếp theo nhóm III với tỉ lệ 20% Có trường hợp thuộc nhóm II (3,3%) Ngồi ra, chúng tơi ghi nhận thêm trường hợp ĐM cấp máu cho sàn miệng xuất phát từ ĐM mặt không nằm phân loại Katsumi (20%) Đường kính ĐM cấp máu vùng sàn miệng 1,55 ± 0,41 mm Có 80% ĐM sau cấp máu sàn miệng cho nhánh vào XHD thông qua lỗ gai cằm, lỗ gai cằm lỗ gai cằm Bên cạnh đó, ĐM cằm vào XHD qua lỗ gai cằm chủ yếu qua lỗ lưỡi bên (66,67%) Kết luận: Bên cạnh ĐM lưỡi – nhánh ĐM lưỡi ĐM ni dưỡng cho vùng sàn miệng, nhánh ĐM cằm tham gia nuôi dưỡng cho sàn miệng 20% trường hợp Nghiên cứu ghi nhận có 20% nhánh xuất phát trực tiếp từ ĐM mặt cấp máu cho sàn miệng chưa ghi nhận nghiên cứu Katsumi (2011) Từ khoá: ĐM cằm, ĐM lưỡi, sàn miệng, thi thể, phẫu tích, xương hàm ABSTRACT ASSESSMENT OF THE ARTERIES SUPPLYING TO THE FLOOR OF THE MOUTH IN VIETNAMESE CADAVERS Tran Thi Ngoc Trang, Pham Thi Huong Loan, Le Duc Lanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 61 - 67 Background and Objectives: In the past, clinicians suggested that the anterior mandible was a safe area In fact, severe bleeding and hematoma in the floor of the mouth are the life-threating complications related to surgery in the mandible The hemorrhage can easily spread in the loose tissues of the floor of the mouth, including the sublingual area, resulting in an airway obstruction The reason of these complications is that the arteries of the mouth’s floor and anterior mandible be damaged This study aimed to explore the anatomical variation of arteries supplying to the floor of the mouth among Vietnamese cadavers Materials and Methods: The study sample consisted of 30 body sides of 15 Vietnamese cadavers for dissection at University of Medicine and Pharmacy, HoChiMinh City The anatomical structures of * Khóa Bác sĩ Răng Hàm Mặt 2009-2015, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM ** Bộ môn Phẫu Thuật Miệng, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Ngọc Trang ĐT: 01677733007 Email: ngoctrangrhm09@gmail.com Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 61 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 submandibular and sublingual region were firstly exposed from the front without removing the mandible, then finding out the arterie, the diameter, the length and anastomoses between arteries in the floor of the mouth was determined by using Katsumi’s classification Results: According to Katsumi’s classification, we found that most of arteries supplying to the floor of the mouth arose from lingual artery (56,7%); 20% sublingual arteries came from facial arteries Diameter of sublingual arteries in this group was the highest There were 20% of cases belonging to group III and one case (3.3%) being group II The mean diameter of the floor of the mouth’s arteries was 1,55 ± 0,41 mm Arteries supplying to the anterior mandible included both submental and sublingual arteries Eighty percent of sublingual arteries went through the supraspinosum foramen in the lingual side of mandible Conclusion: The main artery supplying for the floor of the mouth was sublingual artery (56,7%) On the other hand, there were 20% of arteries supplying for the floor of the mouth arise from facial arteries Key words: Subligual artery, submental artery, floor of the mouth, cadaver, dissection, mandible cho ĐM lưỡi ĐM ni dưỡng ĐẶT VẤN ĐỀ vùng sàn miệng(5, 6, 8, 9) Tuy nhiên có vài Với phát triển cấy ghép nha khoa nghiên cứu lại cho ĐM cằm nay, can thiệp phẫu thuật vùng trước ĐM chi phối chính(1,14) Nghiên cứu nhằm xương hàm (XHD) thực ngày khảo sát đặc điểm cấp vùng sàn miệng nhiều Trước đây, đa số nhà lâm sàng người Việt với mục tiêu sau: cho vùng trước XHD vùng an tồn Mơ tả dạng nguyên uỷ đường kính can thiệp lớp vỏ xương dày khơng có ĐM lưỡi ĐM mặt cấu trúc giải phẫu quan trọng Tuy nhiên, Xác định nguyên uỷ, kích thước, phân thực tế cho thấy có nhiều biến chứng nguy nhánh ĐM nuôi dưỡng sàn miệng hiểm xảy gây đe dọa tính mạng bệnh nhân(4, 13, 16) Chảy máu tụ máu sàn miệng biến chứng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU thường gặp can thiệp phẫu thuật Thiết kế nghiên cứu vùng trước XHD(15) Máu chảy vùng lưỡi Nghiên cứu cắt ngang mơ tả dễ dàng lan đến vùng mơ lỏng lẻo xung quanh, hình thành tụ máu lớn, đẩy sàn miệng lưỡi lên, gây tắc nghẽn đường hơ hấp đe dọa tính mạng bệnh nhân Nguyên nhân biến chứng thủ thuật làm thủng vỏ xương, làm rách vạt niêm mạc mặt XHD, từ gây tổn thương mạch máu sát xương gây tổn thương mạch máu xương(16) Việc nắm giải phẫu mạch máu vùng giúp nhà lâm sàng tránh biến chứng mà chọn lựa cách xử trí đắn tụ máu, chảy máu xảy Theo nhiều sách giải phẫu học người, vùng sàn miệng vùng trước mặt XHD nuôi dưỡng động mạch (ĐM) lưỡi – nhánh ĐM lưỡi ĐM cằm – nhánh ĐM mặt(12) Nhiều nghiên cứu giới khảo sát xác hình ảnh CBCT 62 Mẫu nghiên cứu Nghiên cứu thực 15 thi thể người sẵn có mơn Giải Phẫu học, khoa Y, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Thời gian nghiên cứu: từ 8/2014 đến 6/2015 Tiêu chuẩn chọn mẫu - Thi thể có vùng đầu cổ tình trạng ngun vẹn - Khơng có chấn thương hay dị tật gây biến dạng vùng cổ mặt - Được bảo quản dung dịch formalin vòng 1-2 năm Tiêu chuẩn loại trừ - Thi thể có tình trạng xơ sẹo, khối u bất thường vùng mặt cổ phẫu tích vùng đầu Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cổ - Thi thể có phần cổ bị gập, khơng thể phẫu tích từ vùng hàm lên vùng lưỡi Tiến trình phẫu tích thực theo tác giả Loukas (2008)(8) Từ tam giác cảnh, chúng tơi bóc tách ĐM cảnh ngồi tìm nhánh bên Sau xác định ĐM mặt, tiếp tục tìm nhánh ĐM cằm tìm phân nhánh đâm xuyên qua hàm móng phân nhánh vào XHD Tương tự, từ ĐM lưỡi, tìm phân nhánh chạy đến sàn miệng, lên gờ xương ổ nhánh vào XHD Sau xác định động mạch, tiến hành đo đường kính chiều dài thước đo điện tử Mytatoyo theo phương pháp Lê Văn Cường(7): * Phương pháp xác định đường kính: Đo đường kính ĐM đo đường kính ngồi ngun uỷ, gồm bước sau: Bóp dẹp động mạch kẹp khơng mấu để thành ĐM áp sát vào Đo chiều rộng đoạn kẹp Coi thành ĐM dày không đáng kể, chiều rộng đo nửa chu vi ĐM Xác định đường kính theo cơng thức chi vi hình tròn: 2D = d (Với D chiều rộng đo được, d đường kính ĐM) Từ suy đường kính mạch máu theo cơng thức: d= 2D * Phương pháp xác định chiều dài: Chiều dài ĐM tính từ ngun uỷ ĐM đến chỗ chia nhánh bên Đặt đoạn ĐM đường thẳng kẻ bảng đo (hình 2.1), đánh dấu đo độ dài ĐM Đối với ĐM gấp khúc, dùng sợi căng dọc theo Nghiên cứu Y học chiều dài ĐM dùng thước để đo chiều dài đoạn Tiếp theo, ghi nhận thông nối ĐM lưỡi ĐM cằm, ghi nhận vị trí ĐM vào XHD qua lỗ lưỡi Đối với thông số, thực đo lần lấy giá trị trung bình Sau cùng, phân loại đặc điểm cấp màu vùng sàn miệng theo tác giả Katsumi (2011): + Nhóm I: ĐM nuôi dưỡng sàn miệng ĐM lưỡi - xuất phát từ ĐM lưỡi + Nhóm II: ĐM ni dưỡng sàn miệng gồm ĐM lưỡi ĐM cằm + Nhóm III: ĐM ni dưỡng sàn miệng ĐM cằm – nhánh ĐM mặt + Nhóm IV: Giống nhóm III khơng có ĐM lưỡi sâu Việc phẫu tích thực hướng dẫn, đồng ý thống bác sĩ môn Giải Phẫu bác sĩ Phẫu Thuật Miệng Số liệu sau thu thập xử lý phần mềm SPSS.20 Thống kê mô tả cung cấp thông tin số lượng, tỷ lệ phần trăm, số trung bình ± độ lệch chuẩn, đường kính lớn nhỏ nhất, chiều dài lớn nhỏ KẾT QUẢ Các dạng nguyên uỷ đường kính ĐM lưỡi ĐM mặt Nguyên uỷ ĐM lưỡi ĐM mặt dựa theo tác giả Drake (2005) gồm nhóm chính: có thân chung khơng có thân chung(2) Nghiên cứu chưa ghi nhận trường hợp có thân chung lưỡi – giáp (Bảng 1) Bảng Các dạng nguyên uỷ nhánh bên trước ĐM cảnh ngồi Phải Khơng có thân chung Thân chung lưỡi – mặt Thân chung lưỡi – giáp Thân chung lưỡi – mặt – giáp TỔNG Chuyên Đề Răng Hàm Mặt n 12 0 15 Trái % 80 20 0 100 n 13 1 15 Tổng % 86,67 6,67 6,66 100 n 25 30 % 83,33 13,33 3,34 100 63 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng Đường kính ĐM mặt ĐM lưỡi có khơng có thân chung lưỡi - mặt Thân chung ĐM lưỡi ĐM mặt Có (n=5) 2,41 ± 0,24 2,29 ± 0,34 Khơng (n=25) 2,26 ± 0,31 2,33 ± 0,49 p 0,139 0,756 nghĩa thống kê (p>0,05) Đường kính ĐM mặt ĐM lưỡi giới tính khơng có khác biệt ý nghĩa (bảng 3.2 bảng 3.3) Nguyên uỷ, kích thước phân nhánh ĐM ni dưỡng sàn miệng Bảng Phân loại nguyên uỷ ĐM nuôi dưỡng sàn miệng theo Katsumi (2011) *t-test độc lập Nguyên uỷ ĐM lưỡi ĐM lưỡi cằm ĐM cằm ĐM mặt TỔNG Bảng Đường kính trung bình ĐM mặt ĐM lưỡi theo giới tính Giới tính ĐM mặt (mm) ĐM lưỡi (mm) Nam (n=14) Nữ (n=16) 2,35 ± 0,46 2,30 ± 0,48 2,31 ± 0,28 2,26 ± 0,33 p 0,80 0,68 Đường kính trung bình ĐM lưỡi tách từ thân chung lưỡi – mặt lớn so với đường kính trung bình ĐM lưỡi khơng có thân chung Đường kính trung bình ĐM mặt có thân chung nhỏ so với khơng có thân chung Tuy nhiên, khác khơng có ý n 17 6 30 % 56,7 3,3 20 20 100 Đa số trường hợp ĐM nuôi dưỡng sàn miệng ĐM lưỡi - xuất phát từ ĐM lưỡi (56,7%) Kế tiếp nhóm ĐM cằm ĐM mặt với tỉ lệ tương đương (20%) Đặc biệt, ghi nhận trường hợp có thơng nối ĐM lưỡi - xuất phát từ ĐM lưỡi nhánh lớn ĐM cằm (bảng 4) Bảng Chiều dài đường kính trung bình ĐM ni dưỡng sàn miệng Chiều dài (mm) Đường kính (mm) Ngun uỷ Trung bình Lớn Nhỏ ĐM lưỡi ĐM cằm ĐM mặt ĐM lưỡi ĐM cằm ĐM mặt 36,45 ± 7,18 46,23 24,68 30,63 ± 6,22 35,28 21,49 54,66 ± 4,11 58,81 50,47 1,46 ± 0,43 2,23 0,93 1,44 ± 0,32 1,85 0,99 1,88 ± 0,29 2,22 1,39 Chiều dài trung bình ĐM ni dưỡng sàn miệng lớn xuất phát từ ĐM mặt (54,66mm), sau trường hợp ĐM cấp máu cho sàn miệng ĐM lưỡi (36,45mm) sau từ ĐM cằm (30,63mm) Đường kính ĐM ni dưỡng sàn miệng xuất phát từ ĐM mặt lớn (1,88 mm) Khi có nguyên uỷ từ ĐM lưỡi hay ĐM cằm, đường kính ĐM tương đương (bảng 5) Phần lớn trường hợp ĐM sau cấp máu vùng sàn miệng cho nhánh lên gờ xương ổ (73,3%) Có 24 trường hợp (80%) ĐM ni dưỡng sàn miệng cho nhánh vào XHD Đường kính trung bình nhánh lên gờ xương ổ ± 0,32mm nhánh vào XHD 0,87 ± 0,31mm 64 BÀN LUẬN Các dạng nguyên uỷ đường kính ĐM lưỡi ĐM mặt Troupis (2011) tổng hợp nhiều nghiên cứu tương tự cho biết có 70-90% trường hợp nguyên uỷ nhánh bên ĐM cảnh ngồi thuộc nhóm I – tức khơng có thân chung ĐM(17) So với nghiên cứu khác, trường hợp khơng có thân chung chiếm tỉ lệ cao nhất, từ 72,61%(7) đến 94%(17) Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ tương đồng (83,3%) Dạng biến thể thường gặp thứ trường hợp có thân chung ĐM lưỡi – mặt Theo báo cáo Troupis (2011), nhóm II chiếm khoảng 5-20% So với nghiên cứu Lê Văn Cường (2012) ghi nhận tỉ lệ nhóm II 26,4% nghiên cứu ghi nhận Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học 13,3% trường hợp có thân chung lưỡi – mặt Điều cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ Flanagan (2003) đề xuất việc thắt ĐM ngồi mặt để xử trí tụ máu sàn miệng, bao gồm thắt ĐM mặt vùng hàm ĐM lưỡi tam giác Pirogoff(3) Tuy nhiên, thắt ĐM cần phải lưu ý trường hợp có thân chung, thắt thân chung gây tình trạng giảm tưới máu vùng khác Ngược lại, trường hợp vùng sàn miệng chi phối nhánh ĐM mặt ĐM lưỡi, việc thắt thân chung ĐM lưỡi – mặt giúp can thiệp mức độ tối thiểu mà đạt hiệu Nguyên uỷ, kích thước, phân nhánh ĐM nuôi dưỡng sàn miệng trường hơp khơng có ĐM lưỡi sâu (nhóm IV) Nghiên cứu dựa phân loại tác giả Katsumi (2011), nhiên khơng ghi nhận Hình Các dạng ngun uỷ ĐM lưỡi ĐM mặt Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bên cạnh đó, nghiên cứu ghi nhận thêm trường hợp ĐM nuôi dưỡng sàn miệng xuất phát từ ĐM mặt giống Nakajima (2014)(11) Masui (2015)(10) đưa trường hợp vào nhóm (M) Đây kiểu phân loại đơn giản đơn dựa nguyên uỷ ĐM nuôi dưỡng sàn miệng mà không phụ thuộc vào biến thể nhánh bên thuộc ĐM cảnh ngồi + Nhóm I: ĐM ni dưỡng sàn miệng ĐM lưỡi - xuất phát từ ĐM lưỡi + Nhóm II: ĐM ni dưỡng sàn miệng gồm ĐM lưỡi ĐM cằm + Nhóm III: ĐM ni dưỡng sàn miệng ĐM cằm – nhánh ĐM mặt + Nhóm IV: Giống nhóm III khơng có ĐM lưỡi sâu + Nhóm (M): ĐM ni dưỡng sàn miệng xuất phát từ ĐM mặt Cũng giống tác giả khác, nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ nhóm I lớn (17/30 mẫu) Như vậy, kết luận ĐM chi phối chủ yếu cho vùng sàn miệng ĐM lưỡi – nhánh ĐM lưỡi, tương đồng với kết luận nhiều nghiên cứu khác(5, 6, 8, 11) Đối với nhóm II, nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ 1/30 Kết tương đương với tỉ lệ 2/101 Masui (2015)(10) nhỏ so với Nakajima (2014)(11) Ngồi ra, chúng tơi ghi nhận trường hợp (20%) ĐM nuôi dưỡng sàn miệng xuất phát từ ĐM mặt (nhóm M), tương tự khảo sát Nakajima (2014) Masui (2015) Hầu hết nghiên cứu khác quan sát ĐM chỗ, tức vùng sàn miệng, mà không quan tâm đến nguyên uỷ từ phía ĐM cảnh ngồi(6, 8) Nghiên cứu khảo sát ĐM cảnh tương tự Nakajima (2014) Masui (2015), bóc tách nhánh ĐM mặt ĐM lưỡi đến nhánh chi phối cho sàn miệng, phát thêm trường hợp ĐM nuôi dưỡng sàn miệng xuất phát trực tiếp từ ĐM mặt, chiếm tỉ lệ khoảng 20% Đường kính trung bình ĐM nuôi dưỡng sàn miệng ghi nhận 1,46mm 66 xuất phát từ ĐM lưỡi 1,44mm xuất phát từ ĐM cằm, nhỏ đường kính ĐM ni dưỡng sàn miệng có ngun uỷ từ ĐM mặt (1,88mm) (p