Xác định tỉ lệ nhồi máu não tái phát của bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực trong vòng 3 tháng. Tìm các yếu tố liên quan đến nhồi máu não tái phát của bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực trong vòng 3 tháng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học TỈ LỆ TÁI PHÁT CỦA BỆNH NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ CÓ TRIỆU CHỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TÍCH CỰC TRONG VỊNG THÁNG Phạm Nguyễn Thành Thái*, Cao Phi Phong** TÓM TẮT Mở đầu: Nhồi máu não bệnh lý gây tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính dẫn đến tình trạng suy giảm tức thời dòng máu ni vùng nhu mơ não, chiếm 80–85% trường hợp đột quỵ Trên giới có nhiều nghiên cứu đột quỵ tái phát nhóm bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ (ĐMNS) Hẹp động mạch nội sọ nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não đột quỵ phổ biến nay, nguy đột quỵ hàng năm từ 10 đến 20%, nguy nhiều bệnh nhân có độ hẹp cao (70-99%), cần có chiến lược phòng ngừa đột quỵ thứ phát hiệu Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ nhồi máu não tái phát bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực vòng tháng Tìm yếu tố liên quan đến nhồi máu não tái phát bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực vòng tháng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành 256 người bệnh hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực vòng tháng từ tháng 8/2017 đến tháng 5/2018 Kết quả: Tỉ lệ nhồi máu não tái phát 11,3% (29/256) Có bệnh nhân tử vong, bệnh nhân bị xuất huyết não bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa Nhồi máu não tái phát có liên quan đến nơi cư trú đường huyết sau phân tích đa biến Kết luận: Tỉ lệ nhồi máu não tái phát tương đối bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ điều trị nội khoa tích cực Do tất bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng cần có thái độ tích cực từ phía nhân viên y tế, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân điều trị thuốc, thay đổi lối sống Từ khóa: nhồi máu não tái phát, hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng ABSTRACT THE PREVALENCE OF RECURRENT CEREBRAL INFARCTION OF INTRACRANIAL ARTERY STENOSIS PATIENTS WITH MEDICA TREATMENT Pham Nguyen Thanh Thai, Cao Phi Phong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 21-27 Background: Cerebral infarction is the largest group (80-85%) and is followed by primary intracerebral haemorrhage and subarachnoid haemorrhage Among these hospitalizations, stroke/TIA represented costly, but potentially preventable, complications Intracranial artery stenosis is a common cause of cerebral infarction Patients with at least 70% stenosis of a major intracranial artery had an increased risk of recurrent stroke in the territory of the stenosis compared with patients with 50–69%, preventive strategies are needed Objectives: To estimate the prevalence of recurrent cerebral infarction of intracranial artery stenosis patients with medical treatment in months To determine factors related to the prevalence of recurrent cerebral infarction of intracranial artery stenosis patients with medical treatment in months *Bệnh viện Nhân dân 115 **Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS CK2 Phạm Nguyễn Thành Thái ĐT: 0918439902 Email: drthanhthai115@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Method: A cross-sectional study was conducted from August 2017 to May 2018 in 256 intracranial artery stenosis patients with medical treatment in Nhan dan 115 hospital, Ho Chi Minh City Results: The prevalence of recurrent cerebral infarction of intracranial artery stenosis patients with medical treatment was 11.3% (29/256) Multivariate regression analysis yielded living’s location and glucose’s level are independent predictors for recurrent cerebral infarction Conclusions: The prevalence of recurrent cerebral infarction of intracranial artery stenosis patients with medical treatment was relatively significant, and further multicenter studies are needed Keyword: recurrent cerebral infarction, intracranial artery stenosis patients nhồi máu não tái phát tìm yếu tố liên ĐẶT VẤN ĐỀ quan đến nhồi máu não tái phát bệnh nhân Nhồi máu não bệnh lý gây tình hẹp ĐMNS có triệu chứng với điều trị nội khoa trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính dẫn đến tích cực vòng tháng tình trạng suy giảm tức thời dòng máu nuôi Mục tiêu nghiên cứu vùng nhu mô não, chiếm 80–85% trường hợp Xác định tỉ lệ nhồi máu não tái phát bệnh đột quỵ, bệnh phổ biến, mang tính nhân hẹp ĐMNS có triệu chứng với điều trị nội tồn cầu, có tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di khoa tích cực vòng tháng chứng nặng nề thể xác lẫn tinh thần, thực gánh nặng cho gia đình xã hội Chính vậy, dự phòng đột quỵ, bao gồm đột quỵ tái phát mang lại nhiều lợi ích hơn(2,10,12) Hẹp động mạch nội sọ (ĐMNS) nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não đột quỵ phổ biến nay(9) Các yếu tố nguy quan trọng hẹp ĐMNS bao gồm tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường Bệnh xơ vữa động mạch nội sọ có nguy đột quỵ hàng năm từ 10 đến 20%, nguy nhiều bệnh nhân có độ hẹp cao (70-99)(4) Ở Việt Nam, có nhiều tiến đạt chẩn đốn, điều trị, dự phòng nhồi máu não nhờ hiểu rõ yếu tố nguy cơ, chế bệnh sinh Nhưng thực tế nhiều vấn đề mà cần phải quan tâm như: tỉ lệ tái phát yếu tố nguy liên quan tái phát Vì nhận diện sớm chẩn đoán nhồi máu não quan trọng để bắt đầu điều trị nội khoa tích cực phù hợp để phòng ngừa tái phát(3) Tại Khoa Bệnh lý Mạch máu não bệnh viện Nhân dân 115 theo nghiên cứu sổ RES-Q từ tháng 10/2017 đến 12/2017 nguyên nhân bệnh lý mạch máu lớn chiếm tỷ lệ 15% Đến hàng ngày gặp đáng kể trường hợp tái phát bệnh nhân có hẹp ĐMNS Nghiên cứu tiến hành nhằm xác định tỉ lệ 22 Tìm yếu tố liên quan đến nhồi máu não tái phát bệnh nhân hẹp ĐMNS có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực vòng tháng ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 256 bệnh nhân hẹp ĐMNS có triệu chứng (nhồi máu não thống thiếu máu não) nhập viện khoa bệnh lý mạch máu não Bệnh viện nhân dân 115 theo dõi điều trị nội khoa tích cực vòng tháng kể từ ngày khởi phát bệnh Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân hẹp ĐMNS có triệu chứng nhập viện Khoa Bệnh lý Mạch máu não Bệnh viện nhân dân 115 theo dõi điều trị vòng tháng kể từ ngày khởi phát bệnh, có triệu chứng bao gồm: Nhồi máu não thiếu máu não thống qua Vị trí hẹp ĐMNS: ĐM cảnh đoạn sọ, ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thân nền, ĐM đốt sống Mức độ hẹp: ≥50% đến 99% Điều trị nội khoa tích cực: Điều trị 1: Kháng kết tập tiểu cầu kép + Statin Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 liều cao Hoặc Điều trị 2: Kháng kết tập tiểu cầu kép + Statin liều thấp Hoặc Điều trị 3: Kháng kết tập tiểu cầu đơn + Statin liều cao Hoặc Điều trị 4: Kháng kết tập tiểu cầu đơn + Statin liều thấp Bệnh nhân gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chí loại Bệnh nhân xuất huyết não, dị dạng mạch máu não, phình động mạch não Bệnh nhân bị bệnh van tim (hẹp van lá, van tim nhân tạo, van tim sinh học), rung nhĩ, cuồng nhĩ, bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim dãn nở Bệnh kết hợp nặng ung thư, xơ gan, tâm thần, thiểu trí tuệ Phương pháp nghiên cứu Tất bệnh nhân ĐMNS có triệu chứng nhập viện Khoa Bệnh lý Mạch máu não Bệnh viện nhân dân 115 giới thiệu vào nghiên cứu theo dõi điều trị nội khoa tích cực vòng tháng kể từ ngày nhập viện, sử dụng câu hỏi tự điền để ghi nhận số liệu KẾT QUẢ Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 63,24 ± 13,95 tuổi Cao 97 tuổi thấp 26 tuổi Dân tộc Kinh chiếm đa với 98,4% Tỉ lệ tiền sử tăng huyết áp ghi nhận tương đối cao với 79,3% Tiền sử đái tháo đường 23,4% Ghi nhận có trường hợp có thống thiếu máu não Tiền sử nhồi máu não chiếm tỉ lệ 10,9% mẫu nghiên cứu Huyết áp tâm thu tâm trương trung bình lúc nhập viện 148,20 ± 28,71 mmHg 140 [130-160] 83,83 ± 12,22 mmHg 80 [80-90] Điểm NIHSS trung bình 9,75 ± 5,88 điểm Vị trí hẹp chủ yếu ghi nhận ĐM não với 67,2% Hẹp ĐM cảnh đoạn sọ, ĐM đốt sống ĐM thân có tỉ lệ gần tương đương nhau, 16,8%, 14,1% 12,5% Có khoảng Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học 78,1% mẫu nghiên cứu hẹp tuần hoàn trước 23,8% có hẹp tuần hồn sau Khơng tìm thấy mối liên quan tuổi, dân tộc giới tính với nhồi máu tái phát Bảng 1: Đặc tính mẫu nghiên cứu (n = 256) Đặc tính mẫu nghiên cứu Tần số (%) Tuổi trung bình 63,24 ± 13,95* Nam giới 170 (66,4) Chủng tộc (Kinh) 252 (98,4) Hút thuốc 112 (43,8) Tăng huyết áp 203 (79,3) Tiền sử y khoa Đái tháo đường 60 (23,4) Đặt stent mạch vành (0,8) Tiền sử Nhồi máu não 28 (10,9) đột quỵ (0,8) não Cơn thiếu máu não thoáng qua Huyết áp tâm thu (mmHg) 148,20 ± 28,71* Huyết áp tâm trương (mmHg) 83,83 ± 12,22* NIHSS 9,75 ± 5,88 Nồng độ LDL-C (mmol/L) 1,13 ± 0,31* HbA1C (n = 68) 8,51 ± 2,13 Nồng độ glucose (mmol/L) 7,86 ± 3,63 ĐM cảnh đoạn sọ 43 (16,8) Vị trí hẹp ĐM não trước 15 (5,9) động mạch ĐM não 172 (67,2) sọ ĐM thân 32 (12,5) ĐM đốt sống 36 (14,1) *Trung bình ± Độ lệch chuẩn Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tỉ lệ nhồi máu não tái phát với biến số tuổi, dân tộc giới tính, tiền sử y khoa, tiền sử đột quỵ, huyết áp, NIHSS, nồng độ LDL-C, vị trí hẹp động mạch nội sọ Có khác biệt tỉ lệ nhồi máu não tái phát theo nơi cư trú (p = 0,011) Nồng độ glucose người có nhồi máu não tái phát cao so với người nhồi máu não tái phát, 10,15 ± 5,29 (mmol/L) so với 7,57 ± 3,27 (mmol/L) (p=0,017) Nồng độ HbA1C người có nhồi máu não tái phát cao so với người khơng có nhồi máu não tái phát, 9,72 ± 2,18 (%) so với 8,30 ± 2,07 (p=0,050) Khơng có mối liên quan cách điều trị nội khoa tích cực với nhồi máu não tái phát 23 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Bảng 2: Nhồi máu não tái phát yếu tố liên quan Đặc tính mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình Nam giới Nơi cư trú (TP.HCM) Hút thuốc Tăng huyết áp Tiền sử y khoa Đái tháo đường Đặt stent mạch vành Nhồi máu não Tiền sử đột quỵ não Cơn thiếu máu não thoáng qua Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) NIHSS Nồng độ LDL-C (mmol/L) Nồng độ glucose (mmol/L) HbA1C (n = 68) Vị trí hẹp động mạch sọ ĐM cảnh đoạn sọ (n = 43) ĐM não (n = 172) ĐM đốt sống (n = 36) ĐM thân (n = 32) Điều trị Điều trị (n=111) Điều trị (n=15) Điều trị (n=129) Điều trị (n=1) Phép kiểm χ2, *Phép kiểm Fisher, Không tái phát (n=277) 63,53 ± 13,79 150 (88,2) 114 (94,2) 96 (85,7) 179 (88,2) 49 (81,7) (50,0) 23 (82,1) (100) 148,50 ± 29,46 84,14 ± 12,25 9,97 ± 5,96 3,40 ± 0,93 7,57 ± 3,27 8,30 ± 2,07 37 (86,0) 150 (87,2) 32 (88,9) 30 (93,7) 95 (85,6) 12 (80,0) 120 (93,0) (0) p 0,345** 0,757 0,011 0,188 0,625 0,050 0,214* 0,337* 1* 0,642 0,252 0,101** 0,117 0,017 0,050 0,597 0,291 0,550 0,016* **Phép kiểm T với phương sai đồng BÀN LUẬN Tỉ lệ nhồi máu não tái phát Theo ghi nhận nghiên cứu trước đó, tỉ lệ nhồi máu não có triệu chứng dao động từ 20-53% tùy thuộc dân số nghiên cứu, chủng tộc phương pháp chọn mẫu(14) Tỉ suất nhồi máu não tái phát có thay đổi theo thời gian theo dõi, mức độ hẹp động mạch nội sọ Nghiên cứu ghi nhận tỉ suất nhồi máu não tái phát bệnh nhân hẹp ĐMNS sau điều trị nội khoa tích cực thời điểm 90 ngày 11,3% Tỉ suất nhồi máu não tái phát nghiên cứu thấp so với nghiên cứu WASID (2005), hai nhóm sử dụng aspirin warfarin tương đồng nhau, xấp xỉ 20% sau năm theo dõi(6) Nghiên cứu SAMMPRIS (2011) ghi nhận, nhóm điều trị nội khoa tích cực, tỉ suất tái phát đột quỵ xấp xỉ 5,8% sau 30 ngày, 12,2% sau năm theo dõi(5) Mặc dù bệnh nhân nghiên cứu SAMMPRIS mức độ hẹp ĐMNS 24 Tái phát (n=29) 60,93 ± 15,23 20 (11,8) (5,8) 16 (14,3) 24 (11,8) 11 (18,3) (50,0) (17,9) (0) 145,86 ± 22,28 81,39 ± 11,87 8,07 ± 4,96 3,11 ± 1,09 10,15 ± 5,29 9,72 ± 2,18 (14,0) 22 (12,8) (11,1) (6,3) 16 (14,4) (20,0) (7,0) (100) ≥70% nhiều ≥50, xác định hẹp ĐMNS CTA, MRA DSA SAMMPRIS xác định mức độ hẹp DSA Sangha cộng (2017) nghiên cứu nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa tích cực, ghi nhận thời điểm 30 ngày có 20,2% bệnh nhân đột quỵ tái phát vùng hẹp mạch máu(15) Tỉ lệ cao so với nghiên cứu Theo Lê Thị Cẩm Linh (2015), 125 bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ mẫu nghiên cứu có 26 trường hợp có nhồi máu não trước chiếm tỉ lệ 20,8%(11) Nhồi máu não tái phát đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm tuổi, giới tính mối liên quan đến nhồi máu não tái phát Tuổi yếu tố nguy quan trọng hẹp động mạch nội sọ lẫn động mạch ngoại sọ Tác giả Ritz K cộng (2014)(15), ghi nhận có tăng lên mức độ tỉ Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 lệ hẹp ĐMNS theo độ tuổi thông qua nghiên cứu hình ảnh học giải phẫu tử thi Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu là 63,24 ± 13,95 tuổi, độ tuổi từ 65 tuổi trở lên chiếm 46,9% Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu tương đồng với số nghiên cứu trước SSYLVIA (2004)(16), WASID (2005)(6) SAMMPRIS (2011)(5) tác giả Chimiwitz M.I cộng tuổi trung bình mẫu nghiên cứu dao động từ 60 – 65 tuổi Điều cho thấy, hẹp ĐMNS xảy độ tuổi từ 60 tuổi trở lên chủ yếu Bên cạnh độ tuổi, giới tính yếu tố tảng quan trọng cần ý đánh giá bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ nam giới chiếm 66,4%, cao khoảng lần so với nữ giới Tỉ lệ nữ giới nghiên cứu thấp so với nghiên cứu SSYLVIA (2004) ghi nhận 82% mẫu nghiên cứu nữ giới(16) Tỉ lệ nữ giới nghiên cứu WASID (2005) nghiên cứu SAMMPRIS khoảng 60% nhóm can thiệp khác đối tượng bệnh nhân hẹp ĐMNS(5,6) Sự khác biệt nghiên cứu so với nghiên cứu trước thiết kế nghiên cứu cách lấy mẫu Trong nghiên cứu trước đó, thiết kế chủ yếu thiết kế can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng, đó, việc chọn mẫu kiểm soát nghiêm ngặt(5,7,16) Đặc điểm dân tộc, nơi mối liên quan đến nhồi máu não tái phát Nghiên cứu ghi nhận có 98,4% mẫu nghiên cứu thuộc dân tộc Kinh, điều đặc điểm bệnh nhân đến khám từ dân cư xung quanh bệnh viện tỉnh lân cận, nơi tập trung chủ yếu người Kinh so với dân tộc khác Theo tổng quan nghiên cứu nghiên cứu Ritz K (2014), ghi nhận có khác biệt bệnh lý mạch máu não theo dân tộc khác Người Mỹ da trắng có tình trạng bệnh mức độ nhẹ so với người Mỹ gốc Phi người Châu Á(14) Đối với với bệnh nhân nhồi máu não có triệu chứng thiếu máu não thoáng qua, người Châu Á Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học người Hispanic chịu ảnh hưởng nhiều nhất, người Mỹ gốc Phi cuối Mỹ da trắng, có thay đổi ngược lại tình trạng thương tổn động mạch ngoại sọ vấn đề này(14) Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi, chưa tìm thấy ảnh hưởng yếu tố dân tộc nhồi máu não tái phát Kết lại tương đồng với nghiên cứu Water M.F (2016) nhóm đối tượng điều trị nội khoa tích cực nghiên cứu SAMMPRIS, nhóm da trắng nhóm khơng da trắng không khác biệt tỉ lệ nhồi máu não tái phát(18) Đặc điểm thói quen hút thuốc Tỉ lệ hút thuốc ghi nhận nghiên cứu 43,8% Tuy nhiên, tỉ lệ hút thuốc nghiên cứu thấp so với kết nghiên cứu Waters M.F (2016), tỉ lệ bệnh nhân hẹp ĐMNS điều trị nội khoa tích cực có hút thuốc lá, hút hay bỏ 65,6%(18) Hút thuốc việc nhồi máu não nhồi máu não tái phát chưa phát có mối liên quan chưa xác định chế gây bệnh Tiền sử đột quỵ mối liên quan đến nhồi máu não tái phát Đối với tiền sử đột quỵ não, ghi nhận có trường hợp có thiếu máu não thống qua (0,8%), tình trạng nhồi máu não xảy 10,9% mẫu nghiên cứu Theo kết nghiên cứu Trương Lê Tuấn Anh, Vũ Anh Nhị (2009) tỉ lệ tiền sử thoáng thiếu máu não nhồi máu não 16,67%(17) Nghiên cứu trước bệnh nhân hẹp ĐMNS điều trị nội khoa tích cực Water M.F (2016), tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử thiếu máu não thống qua chiếm 33% đột quỵ não chiếm 67%(18) Tỉ lệ cao so với nghiên cứu Việc đánh giá tiền sử đột quỵ cần thiết, giúp tiên lượng khả tái phát đột quỵ bệnh nhân Trong nghiên cứu tiến hành, chưa ghi nhận có mối liên quan tiền sử đột quỵ việc nhồi máu não tái phát Kết tác giả Đinh Hữu Hùng ghi nhận cho thấy rằng, người có tiền sử đột quỵ có nguy tái phát đột quỵ cao so với người khơng có đột 25 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 quỵ trước số lần đột quỵ trước nhiều, nguy tái phát cao(7) Chúng tơi khơng ghi nhận có mối liên quan tiền sử nhồi máu não hay thoáng thiếu máu não với nhồi máu não tái phát bệnh nhân hẹp ĐMNS Đặc điểm vị trí hẹp ĐM mối liên quan đến nhồi máu não tái phát Trong nghiên cứu chúng tơi vị trí hẹp ĐM thuộc tuần hoàn trước chiếm tỉ lệ 76,2%, tuần hoàn sau 21,9% tương đương với Lê Thị Cẩm Linh 80% 20%(11), Cao Phi Phong cộng (2010) 75% 25%(1) Bên cạnh đó, nghiên cứu ghi nhận động mạch não chiếm đa số (75,9%) người có nhồi máu não tái phát, động mạch cảnh đoạn sọ với 20,7% Vị trí hẹp ĐM SAMMPRIS (2011) nhóm điều trị nội khoa chủ yếu tuần hồn trước, bao gồm ĐM não ĐM cảnh đọan sọ chiếm tỉ lệ 46,3% 21,6%, ĐM thân ĐM đốt sống 22,5% 9,7%(5) Mối liên quan tìm thấy 29 trường hợp nhồi máu não tái phát chúng tôi: hầu hết mẫu nghiên cứu có vị trí hẹp chủ yếu hẹp tuần hoàn não trước với 79,3% Đặc điểm điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu mối liên quan đến nhồi máu não tái phát Trong nghiên cứu chúng tôi, điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu có tương đồng nhóm liều đơn so với nhóm liều kép, 50,8% so với 49,2% Mặc dù điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép khuyến cáo theo AHA phác đồ khoa, tùy theo mức độ nặng thể tích vùng nhồi máu ảnh hưởng đến tình trạng chuyển dạng xuất huyết mà bác sĩ lựa chọn điều trị kháng kết tập tiểu cầu đơn hay kép Thật vậy, mức độ nặng theo thang điểm NIHSS trung bình 9,75 ± 5,88 điểm, chủ yếu trung bình nặng, 59,0% với 19,1% Những người dùng kháng kết tập tiểu cầu đơn có điểm NIHSS cao so với sử dụng kháng 26 kết tập tiểu cầu kép, p