Bệnh lý động mạch vành (ĐMV) ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới. Đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả các quốc gia phát triển lẫn những nước đang phát triển. Báo cáo của Tổ chức y tế Thế giới năm 2008 cho thấy, bệnh động mạch vành là thủ phạm gây ra trên 16 triệu tử vong trên toàn thế giới hàng năm.
51 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Chuyên đề đào tạo liên tục Phương pháp thăm dò dự trữ lưu lượng dòng chảy vành (ffr) đánh giá mức độ hẹp động mạch vành GS.TS Nguyễn Lân Việt; TS.BS Phạm Mạnh Hùng; BSNT Đinh Huỳnh Linh Viện Tim Mạch - Bệnh Viện Bạch Mai Mở Bệnh lý động mạch vành (ĐMV) ngày trở nên phổ biến giới Đây nguyên nhân gây tử vong hàng đầu quốc gia phát triển lẫn nước phát triển Báo cáo Tổ chức y tế Thế giới năm 2008 cho thấy, bệnh động mạch vành thủ phạm gây 16 triệu tử vong toàn giới hàng năm Tổng kết Hoa Kỳ năm 2009 cho thấy, có gần triệu bệnh nhân nhập viện Nhồi máu tim cấp; có khoảng 800 000 bệnh nhân nhạp viện đau thắt ngực khơng ổn định khảng triệu mắc bệnh động mạch vành ổn định Cùng với thay đổi lối sống theo hướng Âu hóa, nước phát triển (trong có Việt Nam); bệnh lí ĐMV trở thành nguyên nhân gây tử vong bệnh tật hàng đầu Thống kê Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy: năm 1980 có khoảng 1% số bệnh nhân nằm điều trị nội trú bệnh ĐMV năm 2002 7,5% năm 2007 11,5% (1,2,3) Chúng ta vui mừng thừa hưởng nhiều thành khoa học kỹ thuật chiến chống lại bệnh tim mạch nói chung bệnh động mạch vành nói riêng, có bước tiến cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh chất lượng sống Có nhiều phương pháp thăm dò điều trị bệnh động mạch vành có hiệu ứng dụng: thăm dò khơng xâm nhập xét nghiệm men tim; điện tâm đồ, siêu âm tim, nghiệm pháp gắng sức, chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) mạch vành,… đến biện pháp thăm dò xâm nhập chụp động mạch vành qua đường ống thông để chẩn đốn xác định điều trị bệnh lý mạch vành Chụp mạch vành coi tiêu chuẩn vàng chẩn đốn bệnh ĐMV, cung cấp thông tin cần thiết để lựa chọn hướng điều trị cho bệnh nhân điều trị nội khoa, nong bóng, đặt stent, hay phẫu thuật làm cầu nối chủ vành Mặc dù ứng dụng thừa nhận rộng rãi, chụp ĐMV số hạn chế định việc đánh giá xác tổn thương mạch vành Do dựa mặt cắt hai chiều 52 lòng mạch, phim chụp mạch vành có sai số lớn theo góc chụp hay kinh nghiệm bác sỹ can thiệp Nhiều nghiên cứu chứng minh lượng giá diện tích lòng mạch phim chụp mạch (theo phương pháp QCA) không liên quan chặt chẽ với đặc điểm mô bệnh học tổn thương Chụp mạch vành khó đánh giá thực chất mảng xơ vữa Chụp mạch vành bị hạn chế cần đánh giá trường hợp phức tạp tổn thương thân chung động mạch vành trái, tổn thương chỗ phân nhánh, tổn thương mạch vành lan tỏa Sự đời Siêu âm lòng mạch (IVUS), với đầu dò siêu âm đưa tận lòng ĐMV kéo ngược lại, cho phép đánh giá chi tiết xác mức độ hẹp ĐMV chất mảng xơ vữa IVUS giúp cho thày thuốc định hướng điều trị (can thiệp hay không can thiệp) hướng dẫn đặt stent (nếu phải can thiệp) cách tối ưu Tuy vậy, chụp mạch vành qua đường ống thơng, siêu âm lòng mạch (IVUS) cho phép đánh giá đặc điểm tổn thương mặt giải phẫu, đánh giá mặt sinh lí bệnh chỗ tổn thương mà cụ thể không giúp bác sỹ can thiệp biết liệu với mức độ hẹp gây cản trở dòng chảy, ảnh hưởng khả cung cấp máu phía sau chỗ hẹp động mạch vành cách có nghĩa hay khơng? Có cần phải can thiệp không hẹp động mạch vành mức độ vừa, hẹp nhiều thân mạch vành… mà cần xác Chuyên đề đào tạo liên tục định đâu thủ phạm phải can thiệp Trong thực hành, tổn thốn thương khơng phải gặp, mà trái lại gặp từ 30 – 50% trường hợp can thiệp ĐMV Cũng thực tế nghiên cứu mức độ hẹp (trên hình ảnh chụp ĐMV) mà gây ảnh hưởng dòng tưới máu tim phía sau giống Đơi hẹp vừa lại gây giảm dòng tưới máu nghiêm trọng tổn thương tưởng hẹp nhiều chưa ảnh hưởng đến mức tưới máu đáng kể Do vậy, cần có biện pháp thăm dò khả tưới máu đưa định điều trị mang tính khoa học có nghĩa thực tiễn Để thăm dò dòng chảy động mạch vành có nhiều phương pháp dùng hiệu ứng Doppler; dùng ống thông nhỏ đo chênh áp; dùng dây dẫn đặc biệt có gắn đầu dò áp lực đầu xa để đo (Pressure Wire)… Trong số đó, biện pháp đo đạc pressure wire có độ xác cao nhất, có tính khả thi ứng dụng rộng rãi Thông số đặc trưng để đánh giá mức độ hẹp ĐMV khía cạnh sinh lí đo pressure wire Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve, FFR) Phân số (FFR) tỉ số lưu lượng tối đa cấp máu cho tim động mạch vành bị hẹp so với lưu lượng tối đa động mạch khơng tổn thương Nói cách khác, FFR thể ảnh hưởng chỗ hẹp dòng chảy mạch vành, qua giúp đánh giá mức độ nặng tổn TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 thương (về mặt sinh lí), hiệu can thiệp tái tưới máu FFR tỉ số hai lưu lượng, lưu lượng thực qua chỗ hẹp lưu lượng lý thuyết mạch vành không bị hẹp Thực nghiệm cho thấy, mạch vành giãn tối đa, tỉ lệ hai lưu lượng tính gần qua tỉ lệ hai áp lực (4) Nhờ dễ dàng đo FFR dựa tỉ số áp lực lòng mạch đầu xa đầu gần, nhờ cảm biến áp lực đưa vào lòng mạch (chính pressure wire) Những nghiên cứu cho thấy, FFR 0,6 nghĩa lưu lượng mạch vành đạt 60% giá trị lý tưởng, đòi hỏi sau đặt stent phải nâng FFR lên số lý thuyết 1,0 Phân số dự trữ lưu lượng vành đánh giá tổn thương ĐMV Sơ lược lịch sử phát triển Ngay từ ngày kỷ nguyên nong bóng động mạch vành, Gruentzig nhà tim mạch can thiệp khác nhận thấy dựa vào đo áp lực để xác định mức độ hẹp động mạch vành đánh giá hiệu điều trị Mặc dù vậy, kĩ thuật triển khai thiếu sở lý thuyết vững Nhất năm 1980, đo diện tích lòng mạch theo phương pháp QCA phát triển mạnh mẽ, nhiều người tin phim chụp mạch cản quang đủ không cần tiến hành thêm thăm dò chức khác Tuy nhiên, thực tế chứng minh chụp mạch vành đơn có nhiều hạn chế đánh giá tiên lượng tổn 53 thương Chính vậy, bác sỹ can thiệp lại bắt đầu quan tâm tới lưu lượng áp lực mạch vành Nhiều thông số dự trữ vành (Coronary Flow Reserve, CFR), phân số dự trữ dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve, FFR) nghiên cứu nhằm đưa số tối ưu để đánh giá chức cấp máu mạch vành Nhiều loại guide wire cho phép đo vận tốc dòng chảy áp lực nội mạch sản xuất triển khai thực hành lâm sàng Năm 1993, Pijls NH cộng tiến hành thực nghiệm kinh điển chó, xây dựng sở lý thuyết để tính tốn FFR (3) Năm 1996, De Bruyne Pijls NH so sánh FFR với thăm dò khơng xâm nhập khác, đề ngưỡng FFR để chẩn đoán thiếu máu tim (4) Kể từ đó, FFR dần ứng dụng rộng rãi, ngày chứng tỏ vai trò chẩn đoán điều trị bệnh mạch vành Khái niệm phân số dự trữ lưu lượng vành Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve, FFR) định nghĩa tỉ số lưu lượng tối đa cấp máu cho tim động mạch vành bị hẹp so với lưu lượng tối đa động mạch khơng tổn thương FFR thể ảnh hưởng chỗ hẹp khả tưới máu mạch vành, qua gián tiếp đánh giá mức độ nặng tổn thương FFR 0,6 nghĩa lưu lượng mạch vành đạt 60% giá trị lý tưởng, đòi hỏi sau đặt stent phải nâng FFR lên số lý thuyết 1,0 (5) 54 Chuyên đề đào tạo liên tục FFR tỉ lệ hai lưu lượng, lưu lượng thực qua chỗ hẹp lưu lượng lý thuyết mạch vành không bị hẹp Trong nghiên cứu tiến hành chó thực nghiệm, Pijls NH so sánh áp lực đo đầu dò áp lực đưa vào lòng mạch với lưu lượng máu đo đầu dò siêu âm Doppler đặt trực tiếp mạch vành thượng tâm mạc Kết chứng minh, mạch vành giãn tối đa, tỉ lệ hai lưu lượng tính gần qua tỉ lệ hai áp lực (3) Công thức thể mối liên quan thể đây: Theo định nghĩa, FFR tỉ số lưu lượng máu tối đa ĐMV bị hẹp (QSmax) với lưu lượng máu tối đa ĐMV không bị hẹp (QNmax) QSmax FFR = max QN Lưu lượng tính chênh lệch áp lực qua hệ thống ĐMV chia cho sức cản hệ mao mạch Vì ta có cơng thức: ( Pd − Pv ) / RSmax FFR = ( Pa − Pv ) / RNmax Trong điều kiện giãn mạch tối ưu, sức cản hệ mao mạch tối thiểu tương tự điểm Do đó: FFR = ( Pd − Pv ) ( Pa − Pv ) Áp lực hệ tĩnh mạch nhỏ so với áp lực động mạch, nên bỏ qua Pv FFR = Pd Pa Chú thích: Pa: Áp lực động mạch chủ Pd: Áp lực đầu xa ĐMV Pv: Áp lực hệ tĩnh mạch QSmax: Lưu lượng máu tối đa qua chỗ hẹp QNmax: Lưu lượng máu tối đa ĐMV bình thường RSmax: Sức cản hệ mao mạch ĐMV bị hẹp RNmax: Sức cản hệ mao mạch ĐMV bình thường 55 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Hình 1: Tương quan lưu lượng máu mạch vành áp lực mạch vành Dựa lý thuyết Pijls, việc tính tốn FFR đơn giản Người ta đo Pa (áp lực động mạch chủ) theo cách thông thường nhờ ống thông can thiệp (guiding catheter), đo Pd nhờ cảm biến áp lực đưa qua chỗ hẹp đến đầu xa mạch vành Có thể tiến hành đo FFR cách an tồn chụp mạch vành chẩn đoán lẫn trình can thiệp Quy trình đo FFR a Dụng cụ đo FFR Để đo áp lực lòng mạch vành, người ta sử dụng dây dẫn (guide wire) đặc biệt có gắn cảm biến áp lực Cảm biến nằm cách đầu xa guide wire cm Áp lực đo truyền phận nhận cảm, qua hệ thống xử lý lên hình theo dõi, cho phép bác sỹ tim mạch can thiệp đánh giá trực tiếp FFR lúc làm thủ thuật Hiện có hai loại guide wire FDA chấp thuận sử dụng PressureWire hãng Radi Medical Volcano WaveWire hãng Volcano Inc Guide wire áp lực có kích cỡ 0,014 inch, thao tác hồn tồn tương tự guide wire can thiệp mạch vành thông thường Nó đưa vào nhánh động mạch vành qua ống thông can thiệp (guiding catheter) 6F 7F, số nghiên cứu sử dụng ống thơng chẩn đốn (diagnostic catheter) 4F hay 5F (5, 6) 56 Chuyên đề đào tạo liên tục Hình 2: Hệ thống guide wire áp lực đánh giá FFR b Kĩ thuật đo FFR Nói chung, guide wire áp lực guide wire đưa vào mạch vành đầu tiên, cần thiết đưa thêm guide wire khác, với bước tương tự ca can thiệp mạch vành thông thường Trước đưa guide wire vào sâu mạch vành, cần đảm bảo áp lực đo đầu guide wire áp lực đầu guiding catheter (chênh lệch mmHg) Tiếp đó, guide wire đưa qua chỗ hẹp đến đầu xa động mạch vành tổn thương Sau tiêm thuốc giãn mạch vành tối đa, đo FFR trực tiếp dựa tỉ số áp lực lòng mạch đầu xa (đo guide wire áp lực) đầu gần (đo guiding catheter) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 57 Hình 3: Guide wire áp lực đưa qua chỗ hẹp giúp đánh giá tỉ số áp lực đầu xa (Pd ) đầu gần (Pa ) Hình 4: Hình biểu diễn áp lực ĐMC (Pa ) áp lực đầu xa (Pd ) trạng thái ban đầu sau giãn mạch tối đa adenosine FFR đo 0,58 58 Chuyên đề đào tạo liên tục Hình 5: Hai trường hợp phim chụp mạch gần tương tự Bên trái trường hợp bệnh nhân đau ngực ổn định chỗ hẹp không gây ảnh hưởng huyết động (FFR=0,97) Bên phải trường hợp hội chứng mạch vành cấp chỗ hẹp ảnh hưởng đến huyết động mạch vành (FFR=0,53) cần can thiệp tái tưới máu Hình 6: Kết chụp MSCT ĐMV chụp mạch cản quang cho thấy hẹp vừa lòng mạch, nhiên FFR = 0,7 chứng tỏ mạch vành bị hẹp đáng kể (7) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Nếu bệnh nhân có hẹp lan tỏa động mạch vành, người ta áp dụng kĩ thuật kéo ngược đầu dò áp lực (pullback manouver) Từ đầu xa, cảm biến áp lực kéo với tốc độ khoảng 5-10 mm/giây, qua chỗ hẹp lần Dựa “bước nhảy áp lực”, bác sỹ xác định 59 xác vị trí tổn thương có ảnh hưởng nặng đến tưới máu mạch vành đưa định can thiệp thích hợp Kĩ thuật kéo ngược ứng dụng để đánh giá mức độ hẹp sau can thiệp, nhiên đòi hỏi mạch vành giãn kéo dài ổn định (khoảng 30-60 giây) Hình 7: Tỉ lệ Pd/Pa đo đầu xa LAD 0,74 Kĩ thuật kéo ngược đầu dò áp lực phát “bước nhảy” áp lực, chứng tỏ động mạch hẹp nhiều đoạn tổn thương vị trí c Nong bóng động mạch vành đặt stent với guide wire áp lực Bác sỹ can thiệp đưa bóng vào mạch vành qua guide wire áp lực ca can thiệp khác Khi đưa bóng vào chỗ hẹp bơm bóng, áp lực đầu xa giảm đi, chênh áp tăng nhẹ (Pd/Pa giảm) Lúc bơm căng bóng tối đa, mạch vành bị tắc tạm thời, tiếp tục đo áp lực đầu tận guide wire (Pw), qua đánh giá vai trò tuần hoàn bàng hệ Tỉ số Pw/Pa < 0,25 thường gây đau ngực biến đổi điện tâm đồ Chỉ số Pw/ Pa có giá trị tiên lượng lâu dài với bệnh nhân sau can thiệp mạch vành (8) Sau làm xẹp bóng, áp lực đầu xa tăng lên nhanh, chênh áp thấp chênh áp trước nong bóng FFR 60 Chuyên đề đào tạo liên tục sau thủ thuật 0,75 đồng nghĩa với nong mạch vành chưa đạt hiệu tối ưu, khơng hẹp phim chụp mạch FFR nằm khoảng từ 0,75 đến 0,9 tương ứng với tỉ lệ tái hẹp sau tháng cao tới 30%, cần đặt stent mạch vành (9) FFR sau đặt stent phải đạt mức tối thiểu 0,9 Trong trường hợp hẹp nhiều chỗ, hẹp lan tỏa mạch vành, cần đo thêm áp lực đầu gần đầu xa stent sau can thiệp Tỉ lệ áp lực đầu xa/đầu gần ≥ 0,94 tương ứng với kết can thiệp tối ưu đánh giá IVUS (10) d Thuốc chống đông đo FFR Liều heparin sử dụng đo FFR hoàn toàn tương tự trường hợp chụp can thiệp mạch vành thông thường (10) e.Thuốc giãn mạch vành tiến hành đo FFR Giãn mạch vành tưới máu tối đa điều kiện tiên để đo xác FFR Trong điều kiện bình thường, tim có khả thích nghi Tuy nhiên giãn mạch tối đa (hyperemia), lưu lượng máu tăng lên, mạch vành bị hẹp đảm bảo chức cấp máu cho tim mạch vành khơng tổn thương Thêm vào đó, mạch vành chưa giãn tối đa, chênh áp qua chỗ hẹp không tương quan chặt chẽ với chênh lệch lưu lượng, FFR đo thấp FFR thực, dẫn đến đánh giá thấp mức độ nặng tổn thương (11) Tuần hồn mạch vành bao gồm hai thành phần chính: dòng chảy động mạch vành thượng tâm mạc trở kháng hệ vi mạch Tiêm bolus 200 mcg isosorbide nitrates trực tiếp vào mạch vành cho phép loại bỏ tượng co thắt mạch tối ưu hóa lưu lượng mạch vành thượng tâm mạc (5) Để giãn tối đa hệ vi mạch, nhiều hoạt chất thử nghiệm adenosine, adenosine 5’triphosphate (ATP), dipyridamole, natri nitroprusside (5) Trong thực hành lâm sàng, thuốc giãn mạch vành lý tưởng phải đáp ứng tiêu chí: giá thành thấp, thời gian tác dụng ngắn, dễ sử dụng, tác dụng phụ Xét khía cạnh đó, adenosine truyền tĩnh mạch tiêm trực tiếp vào mạch vành dùng phổ biến nhất, tất nghiên cứu lớn FFR sử dụng hai phương pháp để gây giãn mạch vành (4, 12) Ưu, nhược điểm adenosine truyền tĩnh mạch adenosine tiêm mạch vành trình bày bảng 61 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Bảng 1: So sánh adenosine truyền tĩnh mạch adenosine tiêm mạch vành Đặc điểm Đường truyền thuốc Liều dùng tiêu chuẩn Thời gian đạt gây giãn mạch Adenosine truyền tĩnh mạch Adenosine tiêm mạch vành Tĩnh mạch đùi tĩnh mạch trung tâm Tiêm trực tiếp mạch vành 140-160 µg/kg/phút Bắt đầu giãn mạch sau truyền thuốc phút Hiệu giãn mạch kéo dài 1-2 phút - - 60-80 µg với ĐMV trái 40-60 µg với ĐMV phải Bắt đầu giãn mạch sau tiêm thuốc 5-10 giây Hiệu giãn mạch kéo dài 30-60 giây Tác dụng phụ - Hạ huyết áp từ 10-15% - Làm tăng nhịp tim 10-20% - Gây cảm giác đau rát ngực đau thắt ngực (đau ngực không thiếu máu tim) - Gây co thắt phế quản (chống định với bệnh nhân bệnh phổi mạn tính) Đơi gây block nhĩ thất thống qua (trong vài giây) sau tiêm thuốc Ưu điểm Hiệu giãn mạch ổn định kéo dài giúp thực kĩ thuật kéo ngược đầu dò áp lực - Khơng cần đường truyền tĩnh mạch trung tâm - Đơn giản, dễ áp dụng, tiết kiệm thời gian chi phí Nhược điểm - Đòi hỏi đường truyền tĩnh mạch trung tâm - Phức tạp, đòi hỏi nhiều thời gian thao tác - Liều thuốc cao hơn, chi phí tăng - Làm gián đoạn việc đo áp lực đông mạch chủ - Có thể đánh giá sai FFR dùng guiding catheter lớn guiding catheter có lỗ bên - Khơng thực kĩ thuật kéo ngược đầu dò áp lực 62 Chuyên đề đào tạo liên tục Ngưỡng chẩn đoán thiếu máu tim dựa FFR Ngưỡng chẩn đốn giá trị cho phép phân biệt tình trạng bất thường với tình trạng bình thường Một ưu FFR so với thăm dò khác có ngưỡng chẩn đốn tương đối rõ ràng Các nghiên cứu Pijls nhiều tác giả khác cho thấy FFR < 0,75 gây hậu thiếu máu tim, chắn cần tái tưới máu; FFR > 0,8 gần không liên quan đến thiếu máu tim gắng sức (4) Như vậy, “vùng xám chẩn đoán” FFR hẹp (nằm khoảng 0,75-0,8) Tuy nhiên, gần người ta nhận thấy số yếu tố (ví dụ, tình trạng phì đại thất trái) khiến FFR đo cao FFR thực, dẫn tới đánh giá thấp tổn thương Vì nhà tim mạch can thiệp giới có xu hướng can thiệp đoạn mạch FFR > 0,75 nhỏ 0,8 Nghiên cứu FAME (bắt đầu tiến hành từ năm 2008) nghiên cứu tiến cứu lớn đánh giá vai trò FFR sử dụng ngưỡng 0,8 để định tái tưới máu hay điều trị bảo tồn Kết cho thấy can thiệp mạch vành với FFR < 0,8 không làm hạ tỉ lệ biến cố tim mạch lớn mà giảm 30% số ca đặt stent không cần thiết, tiết kiệm đáng kể chi bác sỹ đưa định can thiệp Trước hết, FFR khơng phụ thuộc vào tình trạng huyết động bệnh nhân Ở bệnh nhân chụp can thiệp mạch vành, huyết áp, nhịp tim sức co bóp tim có xu hướng dao động khơng ổn định so với trạng thái bình thường Tuy nhiên, biến đổi huyết động ảnh hưởng đến giá trị FFR; phần nhờ áp lực đầu gần đầu xa động mạch đo đồng thời, phần khác nhờ đặc tính giãn mạch tối đa hệ mao mạch Do đó, FFR có độ xác độ tin cậy cao (5) Thứ hai, FFR tính đến ảnh hưởng tuần hồn bàng hệ Mơ tim cấp máu “xi chiều” nhờ hệ động mạch vành theo giải phẫu, “ngược chiều” qua hệ thống tuần hoàn bàng hệ Áp lực đầu xa động mạch vành mạch vành giãn tối đa phản ánh vai trò tưới máu hai hệ thống Thứ ba, FFR phản ánh mối liên quan mức độ hẹp động mạch vành với vùng tim động mạch tưới máu Vùng tim tưới máu lớn dòng chảy lý thuyết mạch vành đến vùng tim cao, dẫn tới chênh áp đo phí điều trị (13) nhiều, FFR thấp Điều Các ưu điểm FFR hẹp với đường kính lòng mạch tối thiểu giải thích tổn thương Về mặt lý thuyết, phân số dự trữ lưu mm2, tình trạng huyết động hẹp đoạn lượng vành có nhiều ưu điểm khiến có gần động mạch liên thất trước lại khác hẳn thể đánh giá xác mức độ hẹp chức hẹp thân chung động mạch vành động mạch vành, đồng thời giúp 63 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Cuối cùng, FFR cho phép xác định tính an tồn trì hỗn can thiệp mạch xác vị trị hẹp trường hợp vành dựa theo FFR Trong nghiên cứu DE- tổn thương lan tỏa động mạch vành Nếu FER, bệnh nhân hẹp mạch vành mức độ xạ tưới máu tim cung cấp thơng vừa có FFR ≥ 0,75 chia ngẫu nhiên tin vùng tim tổn thương, qua xác vào hai nhóm can thiệp tái tưới máu định nhánh động mạch vành tổn thương, điều trị nội khoa Tỉ lệ biến cố tim mạch cảm biến áp lực guide wire giúp sau năm hai nhóm Sau bác sĩ can thiệp biết đích xác vị trí hẹp năm, tỉ lệ tử vong nhồi máu tim mạch vành gây triệu chứng lâm sàng, với nhóm điều trị nội khoa thấp 50% biên độ dao động khoảng vài mm Nhờ so với nhóm đặt stent (14) Mặc dù đưa định can thiệp thích hợp nghiên cứu DEFER sử dụng stent thường Ứng dụng FFR trường hợp tổn thương ĐMV khơng phải stent phủ thuốc, phân tích meta tiến hành năm 2006 cho thấy tỉ lệ a.Tổn thương hẹp vừa ĐMV tổn thương khó đánh giá phim chụp mạch tử vong nhồi máu tim sau năm Chỉ định FFR dùng để đánh giá xác mức độ tổn thương trường hợp hẹp ĐMV khó đánh giá phim chụp mạch Trong nghiên cứu mang tính đột phá năm 1996, Pijls, De Bruyne cộng so sánh FFR với điện tâm đồ gắng sức, xạ hình tưới máu tim, siêu âm tim gắng sức 45 bệnh nhân có hẹp ĐMV mức độ vừa phim chụp mạch Chẩn đốn bệnh mạch vành có thăm dò khơng xâm nhập cho kết dương tính thời điểm ban đầu, đồng thời âm tính sau can thiệp tái tưới máu (đặt stent phẫu thuật) Kết nghiên cứu cho thấy ngưỡng FFR < 0,75 có giá trị chẩn bệnh nhân hẹp vừa ĐMV đặt stent phủ thuốc tương đương tỉ lệ biến cố sau năm nhóm điều trị nội khoa nghiên cứu DEFER (14) Trong nghiên cứu tiến cứu tiến hành năm, với 407 bệnh nhân hẹp vừa ĐMV (QCA nằm khoảng 40-60%) đo FFR, định can thiệp mạch vành hay trì hỗn dựa FFR < 0,8 hay FFR ≥ 0,8 Sau năm theo dõi, tỉ lệ biến cố tim mạch nhóm sử dụng FFR 6%, thấp hẳn nhóm khơng dùng FFR (15%, p=0,01) (6) Kết từ nghiên cứu ủng hộ mạnh mẽ cho việc ứng dụng FFR thăm dò cần có để đưa định tái tưới máu cho tổn đoán thiếu máu cục tim, với độ thương hẹp vừa phim chụp mạch nhạy độ đặc hiệu 88% 100%, giá b.FFR tổn thương nhiều thân động mạch vành trị chẩn đoán dương tính âm tính 88% 93% (4) Sau đó, nhóm nghiên cứu đánh giá Với bệnh nhân hẹp nhiều thân động mạch vành, việc xác định động mạch thủ 64 Chuyên đề đào tạo liên tục phạm liên quan đến triệu chứng thiếu phủ thuốc) điều trị bảo tổn dựa theo máu tim khơng đơn giản Vai phim chụp mạch, nhóm lại can thiệp trò thăm dò khơng xâm nhập FFR < 0,8 điều trị nội khoa hạn chế, đánh giá phim FFR ≥ 0,8 Nghiên cứu FAME chứng chụp mạch lại có sai số cao phụ thuộc minh, FFR giảm 30% số ca đặt stent vào góc chụp kinh nghiệm bác sĩ không cần thiết, với giảm chi can thiệp Gần đây, nghiên cứu FAME phí điều trị, giảm lượng thuốc cản quang đăng tạp chí New England Journal sử dụng, thời gian làm thủ of Medicine đánh giá trực tiếp vai trò thuật khơng thay đổi Sau năm, tỉ lệ FFR việc đưa định biến cố tim mạch (tử vong, nhồi máu can thiệp bệnh nhân tổn thương nhiều tim, cần tái tưới máu mạch vành) nhóm thân mạch vành Đây nghiên cứu FFR thấp nhóm dựa phim chụp ngẫu nhiên, đa trung tâm, với đối tượng mạch (13,2% so với 18,4%, p=0,02) Kết 1005 bệnh nhân có hẹp 50% theo dõi sau hai năm cho thấy tỉ lệ hai động mạch vành, khơng có hội chứng tử vong nhồi máu tim nhóm sử vành cấp, khơng hẹp thân chung, khơng dụng FFR 8,4%, thấp có ý nghĩa có phẫu thuật cầu nối chủ vành trước thống kê so với nhóm khơng dùng FFR Bệnh nhân chọn ngẫu nhiên vào (12,7%, p=0,03) (13) hai nhóm: nhóm can thiệp (đặt stent Hình 9: Kết theo dõi sau năm nghiên cứu FAME 65 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Với quy mô nhỏ hơn, Wongprapaut cộng so sánh kết can thiệp dựa theo phim chụp mạch dựa theo FFR 137 bệnh nhân tổn thương nhiều thân mạch vành (tổng cộng 312 động mạch bị hẹp) Nghiên cứu cho thấy chi phí trung bình nhóm sử dụng FFR thấp hẳn nhóm khơng dùng FFR (2572 ± 934 USD, so với 3167 ± 1194 USD, p 0,75 cho phép trì hỗn can thiệp tái tưới máu thân chung (đặt stent phẫu thuật làm cầu nối) với tỉ lệ biến cố tim mạch khơng cao nhóm can thiệp dựa đơn theo phim chụp mạch (17) Mặc dù vậy, tổn thương thân chung ĐMV trái xuất riêng rẽ mà thường kèm hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước động mạch mũ Trong trường hợp đó, FFR bị ảnh hưởng khiến bác sỹ dễ đánh giá mức độ hẹp thân chung nặng thực tế e FFR tổn thương chỗ phân nhánh Các tổn thương chỗ chia đôi thường hay gặp tượng chồng hình (overlapping) khiến việc đánh giá phim chụp mạch không đơn giản, can thiệp chỗ chia đơi lại khó khăn can thiệp 66 Chuyên đề đào tạo liên tục vị trí hẹp đơn Koo BK cộng đau ngực nhận thấy, độ nhạy độ tiến hành loạt nghiên cứu tìm đặc hiệu FFR 50% 75% hiểu vai trò FFR tổn thương (21) Đây mức chấp nhận được, chỗ chia đơi, cho thấy FFR có giá trị thế, nhiều nghiên cứu sử dụng FFR hẳn QCA đánh giá mức độ nặng để đánh giá tình trạng cầu nối chủ vành, thực chỗ hẹp, trường hợp hẹp nghiên cứu Glineur cộng lỗ vào < 75% (đo QCA) có FFR ≥ so sánh đặc điểm cầu nối dùng động 0,75 (18) Ngồi ra, dựa FFR đưa mạch ngực cầu nối tĩnh mạch định có tiếp tục can thiệp nhánh hiển lớn (22) bên hay không (19) f FFR đánh giá hiệu can thiệp sau đặt stent FFR chứng minh có vai trò đánh giá hiệu đặt stent FFR cho bác sỹ can thiệp biết xác vị trí stent chưa giãn nở tối ưu Nghiên cứu gần Klauss cho thấy FFR sau can thiệp lớn 0,95 yếu tố tiên lượng độc lập biến cố tim mạch (tử vong, nhồi máu tim, cần tái can thiệp mạch vành) Trong tháng theo dõi, nhóm FFR ≤ 0,95 có tỉ lệ biến cố cao gấp lần nhóm FFR > 0,95 (20) Pijls NH nghiên cứu 750 trường hợp đặt stent có kết tốt dựa phim chụp mạch nhận thấy, FFR (sau can thiệp) 0,95 tương ứng tỉ lệ biến cố tim mạch lớn có 4,9%; FFR từ 0,90-0,95 có tỉ lệ biến cố 6,2%; FFR từ 0,80-0,90 có tỉ lệ biến cố 20,3% Nếu sau đặt stent, FFR nhỏ 0,8, tỉ lệ biến cố tim mạch nặng lên tới 29,5% (p