Kết quả sớm điều trị trĩ bằng kỹ thuật laser

Theo lý thuyết mạch máu, lượng máu động mạch tăng trong các nhánh động mạch trĩ trên dẫn đến dãn nỡ đám rối tĩnh mạch trĩ. Phẫu thuật laser điều trị trĩ (Hemorrhoid laser procedure, HeLP) là phẫu thuật laser mới điều trị trĩ, bằng cách triệt các mạch máu trĩ cấp máu cho đám rối tĩnh mạch trĩ bằng laser.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ TRĨ BẰNG KỸ THUẬT LASER Dương Văn Hải**, Trần Vĩnh Hưng*, Đỗ Bá Hùng*, Nguyễn Mạnh Dũng*, Vũ Thị Ngọc Hân*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo lý thuyết mạch máu, lượng máu động mạch tăng nhánh động mạch trĩ dẫn đến dãn nỡ đám rối tĩnh mạch trĩ Phẫu thuật laser điều trị trĩ (Hemorrhoid laser procedure, HeLP) phẫu thuật laser điều trị trĩ, cách triệt mạch máu trĩ cấp máu cho đám rối tĩnh mạch trĩ laser Mục tiêu: Nhận xét kết điều trị trĩ phẫu thuật laser Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, loạt trường hợp 77 bệnh nhân, phần lớn có trĩ độ 3, điều trị phẫu thuật laser Chúng dùng máy phát tia laser bán dẫn với độ dài sóng 1470 nm (Biolitec, Đức) Năng lượng laser 13 watt, xung, xung 1,2 giây, ngưng 0,6 giây xung, cho lượng khoảng 30J, phân phối lượng ½ niêm mạc, ½ búi trĩ Kết quả: Tuổi trung bình bệnh nhân 47,7 Trĩ độ chiếm tỉ lệ cao (72,5%) Thời gian mổ trung bình 34,1 phút Thang điểm đau trung bình (VAS) 1,79 Thời gian nằm viện trung bình 1,2 ngày Tỉ lệ biến chứng 7,8% Thời gian theo dõi trung bình 6,6 tuần Tỉ lệ thành công 97,4% Kết luận: Dựa vào chứng kết nghiên cứu, kỹ thuật HeLP an tồn, dễ thực hiện, lặp lại điều trị thay hiệu điều trị trĩ có triệu chứng Từ khóa: Tạo hình trĩ kỹ thuật laser, phẫu thuật điều trị trĩ kỹ thuật laser, laser bán dẫn bước sóng 1470 ABSTRACT EARLY RESULTS OF HEMORRHOIDAL LASER PROCEDURE (HELP) FOR THE TREATMENT OF HEMORRHOIDS Duong Van Hai, Tran Vinh Hung, Do Ba Hung, Nguyen Manh Dung,Vu Thi Ngoc Han * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 371 - 376 Background: According to the vascular theory, arterial overflow in the superior hemorrhoidal arteries would leads to dilatation of the hemorrhoidal venous plexus Hemorrhoidal laser procedure (HeLP) is a new laser procedure for treatment of hemorrhoids in which hemorrhoidal arterial flow feeding the arterial plexus is stopped by laser coagulation Objective: To describe the early results of HeLP in the treatment of symptomatic hemorrhoids Method: Descriptive, case – series study 77 patients, most with second and third degree hemorrhoids underwent HeLP The 1470-nm diode laser by Biolitec was utilized Laser energy: 13 watts, pulsed shots of 1.2 s each with 0.6 s pause, followed by 30J per node, half of which submucosal, other half intra – nodal Results: The mean age of patients was 47.7 years Grade III hemorrhoids were more common (72.5%) The mean operative time was 34.1 minutes Mean pain score (VAS) was 1.79 Mean hospital stay was 1.2 days The overall incidence of complication was 7.8% Mean follow – up was 6.6 weeks Success ratio was 97.4% Conclusions: On the basis of the available evidence and the study, HeLP is safe, repeatable, easy to perform, and can be consider as an effective alternative for the treatment of symptomatic hemorrhoids Longer follow – up *Bệnh viện Bình Dân **ĐHYD, TPHCM *** Bệnh viện Bưu Điện Tác giả liên lạc: PGS.TS Dương Văn Hải ĐT: 0913 771 779 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Email: Haiduong99@gmail.com 371 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 and randomized trials are needed to establish the exact role of the procedure Keywords: Laser Hemorrhoidoplasty, Hemorrhoid Laser Procedure, 1470-nm Diode Laser thời gian tác dụng Gần đây, có chứng cho GIỚI THIỆU thấy phương pháp có hiệu điều trị Trĩ bệnh lý thường gặp hậu mơn – trĩ có triệu chứng: an tồn, hiệu quả, khơng trực tràng, ảnh hưởng nhiều triệu người đau(4,8), làm teo búi trĩ bán phần hay toàn khắp giới, vấn đề lớn y tế kinh tế - xã phần thời gian ngắn(16) hội(7,12) Các triệu chứng thường gặp bao Mục tiêu nghiên cứu gồm chảy máu, đau, kích thích hậu mơn, khối sa Nhận xét kết sớm điều trị trĩ có triệu hậu mơn, phá vỡ chất lượng sống(12,13) Ở Mỹ, chứng phẫu thuật laser (HeLP) năm có triệu người mắc bệnh(13).Ở Việt Nam, tỉ lệ có trĩ cộng đồng 50 tuổi PHƯƠNG TIỆN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN 45,39%, tỉ lệ mắc 18,77%, triệu chứng CỨU chủ yếu sa trĩ (49,5%)(10) Tuy nhiên, ước tính Thiết kế nghiên cứu thấp giới hạn Nghiên cứu mô tả, cắt ngang nghiên cứu dựa cộng đồng Do tỉ lệ mắc cao, điều trị ngoại khoa bệnh trĩ hiệu không đau mối quan tâm hàng đầu phẫu thuật viên đại – trực tràng Dù có nhiều tiến phẫu thuật trĩ, nhiều bàn cải phương pháp điều trị ngoại khoa phù hợp: thắt, cột, triệt mạch, dùng PPH hay phương pháp kinh điển? Hiện tại, phương pháp thường dùng cắt – cột, Milligan – Morgan(15) mô tả, kỹ thuật mổ kín biến thể Ferguson(5) mơ tả Điều trị ngoại khoa thường coi “mini – invasive” phẫu thuật ngày, thời gian gây khó chịu cho bệnh nhân Qua nhiều kết nghiên cứu nước, PP Longo phẫu thuật đơn giản, an toàn, hiệu điều trị trĩ Đây kỹ thuật xâm hại, gây đau, cho hiệu tương đương với phẫu thuật Miligan – Morgan(9,11,14,19) Phẫu thuật laser điều trị trĩ (hemorrhoidal laser procedure, HeLP) phát triển để điều trị trĩ có triệu chứng(6,7) cách làm teo nhánh tận ĐM trực tràng khoảng – cm đường lược Nguyên lý phẫu thuật dựa giảm lượng máu động mạch đến nhánh thẳng thể hang, làm giảm dần lượng máu đến đám rối mạch máu trĩ, giúp cải thiện dần triệu chứng liên quan đến trĩ Ngoài ra, tia laser gây co rút thối hóa mơ mức độ khác tùy theo lượng xử dụng 372 Tiêu chuẩn chọn mẫu ≥ 16 tuổi Thể trạng tốt (ASA I II) Trĩ độ II III (phân loại Goligher) có triệu chứng, khơng đáp ứng điều trị nội khoa Không kèm sa niêm sa niêm tối thiểu (2cm) Phương pháp phẫu thuật Tất bệnh nhân khám lâm sàng xét nghiệm tiền phẫu thường quy Bệnh nhân khơng có bệnh kết hợp nhập viện vào ngày phẫu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thuật Số ngày nằm viện tính từ ngày phẫu thuật, để không bị ảnh hưởng bệnh nhân phải nhập viện sớm bệnh kết hợp tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh mạch vành … Bệnh nhân thụt tháo trước mổ Fleet Enema 133 ml Kháng sinh dự phòng (cephalosporine hệ 2) tiêm tĩnh mạch lúc dẫn đầu gây tê Bệnh nhân gây tê tủy mê masque nằm tư sản khoa Trong phương pháp phẫu thuật laser, xử dụng máy phát tia laser bán dẫn với độ dài sóng 1470 nm (Biolitec, Đức) Đặt CAD (23 mm) quan sát, khâu treo đường lược – cm búi trĩ sa nhiều sau gây tê, mang kính bảo vệ mắt (kể người phụ mổ) Rạch da cách bờ hậu môn 1,5 cm, dài khoảng mm Luồn đầu dò laser (2 mm) vào búi trĩ, niêm mạc trực tràng Năng lượng laser 13 watt, xung, tương tương 30 joules, xung dài 1,2 giây, ngưng 0,6 giây xung Phân phối lượng ½ niêm mạc, ½ búi trĩ Tác động cụ thể: búi trĩ co lại đổi màu, mô trĩ co lại khoảng mm sau phiên Áp đá lạnh vào búi trĩ xử lý khoảng 30 – 45 giây để tránh phù nề sau mổ Kiểm tra chảy máu Đặt gel foam tẩm xylocain vào ống hậu môn Kỹ thuật nhóm nghiên cứu thực Thời gian mổ khơng tính thời gian gây tê Đau hậu phẫu đánh giá thang điểm VAS (visual analog score) Điểm 10 cảm giác đau (không chịu nổi) điểm không đau Đau đánh giá 12 24 đầu Ghi nhận biến chứng sau mổ: chảy máu, bí tiểu, nhiễm trùng vết thương, thuyên tắc, thời gian dùng thuốc giảm đau, loại thuốc giảm đau Chúng ghi nhận biến số khác để đánh giá độ an toàn: tiết dịch, cảm giác mắc rặn, tự chủ vòng (xì hơi, són phân), ngứa, da thừa, hẹp hậu mơn Bệnh nhân xuất viện khơng có biến chứng Nghiên cứu Y học Bệnh nhân tái khám tuần tuần đầu Sau tiếp tục khám hàng tuần có vấn đề cần theo dõi Nếu khơng, bệnh nhân tái khám lúc có vấn đề Để đánh giá hiệu quả, ghi nhận thời gian nằm viện, chấm dứt triệu chứng (lý định mổ), thời gian trở lại sinh hoạt bình thường, thời gian tái phát Phân tích thống kê Các biến số định lượng diễn tả số trung bình ± độ lệch chuẩn So sánh giá trị trung bình phép kiểm t P < 0,05 coi có giá trị thống kê Kiểm định tỉ lệ giới tính, phân độ (định tính) phép kiểm Chi bình phương KẾT QUẢ Từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2017, phẫu thuật 77 trường hợp trĩ, gồm 42 nữ (54,5%) 35 nam (44,5%) Các triệu chứng chủ yếu sa trĩ chảy máu (Bảng 1) Thời gian mắc bệnh trung bình 7,3 năm (1 – 30 năm) Có bệnh nhân có tiền sử mổ Milligan – Morgan (5,2%), bệnh nhân điều trị Đông Y (2,5%), bệnh nhân mổ PPH lần (1,3%) Nội soi trực tràng trước mổ cho thấy trĩ sa độ độ chiếm đa số, 48% trường hợp (62,8%) (Bảng 2) Có 14 trường hợp (18,2%) có trĩ ngoại kết hợp, 13 trường hợp (16,9%) có da thừa Bảng Triệu chứng trước mổ Triệu chứng Sa trĩ Sa trĩ + chảy máu Chảy máu Chảy máu + đau hậu môn Đau hậu môn Số trường hợp 37 24 Tỉ lệ % 48,1 31,2 9,1 6,5 5,2 Bảng Kết nội soi trước mổ (phân loại Goligher) Mức độ sa trĩ Trĩ nội Trĩ sa độ Trĩ sa độ Trĩ sa độ Trĩ sa độ Trĩ vòng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Số trường hợp 28 20 19 Tỉ lệ % 2,6 3,9 36,8 26 6,6 25 373 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Số búi trĩ đếm lúc mổ thường búi (35 trường hợp, 45,5%) búi (33 trường hợp, 42,9%) (Bảng 3) Vị trí thường gặp búi trĩ 3, 7, 11 giờ, phần lớn độ (Bảng 4) Bảng Số lượng búi trĩ lúc mổ Số búi trĩ Số trường hợp 35 33 Tỉ lệ % 1,3 6,5 45,5 42,9 2,6 1,3 Bảng Vị trí số lượng búi trĩ lúc mổ Vị trí 10 11 12 Độ 1 1 Độ Độ 5 7 Độ 16 27 18 15 44 43 41 193 (72,%) 29 5 22 40 (15%) 24 18 12 53 (20%) 13 10 55 (20,6%) 10 266 Phẫu thuật thực thành công 77 trường hợp Đặc điểm bệnh nhân thông số phương pháp cắt trĩ theo kỹ thuật laser trình bày bảng Các biến chứng trình bày bảng Bảng Đặc điểm bệnh nhân thông số Tuổi Thời gian bệnh (năm) Số búi trĩ Năng lượng (J) Thời gian phát tia (giây) Mức độ đau (VAS) Thời gian theo dõi (tuần) Trung bình 47,7 7,3 3,4 1301 102 1,79 6,6 Khoảng 19 – 85 – 30 1–6 350 – 2565 20 – 290 1–3 – 32 Bảng Biến chứng sau mổ Chảy máu Bí tiểu Thuyên tắc 3,9% 2,6% 1,3% BÀN LUẬN Mặc dù sinh lý bệnh học thật bệnh trĩ nhiều tranh cãi, gần đây, thuyết mạch 374 máu coi nguyên nhân tiềm Theo lý thuyết này, dòng máu động mạch ĐM trĩ làm dãn nở đám rối tĩnh mạch trĩ, dựa nghiên cứu giải phẫu hệ nối tắt động – mạch trĩ không thông qua hệ mao mạch trung gian Lý thuyết không loại trừ lý học, theo mơ nâng đỡ – xơ – đàn hổi đám rối trĩ bị thối hóa bệnh trĩ Dựa thuyết mạch máu, giảm dòng máu đến mơ trĩ làm teo búi trĩ cải thiện triệu chứng Các nghiên cứu giải phẫu đại chứng minh nhánh tận ĐM trực tràng cấp máu riêng biệt cho đám rối trĩ Ở bệnh nhân trĩ, nhánh bị dãn làm gia tăng dòng máu(1,2) Hơn nữa, động mạch cấp máu cho thể hang thẳng (corpus cavernosum recti) khơng tìm thấy vị trí xác định y văn(18) Từ lý thuyết nghiên cứu giải phẫu này, phương pháp phẫu thuật không cắt bỏ lựa chọn tốt cho bệnh trĩ có triệu chứng Phương pháp triệt mạch trĩ qua hậu môn (THD) cho kết tốt trĩ độ Trĩ độ phải bổ sung cách khâu treo Kỹ thuật HeLP phương pháp phẫu thuật mới, nguyên tắc với THD Tuy nhiên, với HeLP, nhánh tận động mạch trực tràng bị triệt tia laser, cộng đồng khoa học quan tâm Như kỹ thuật không cắt bỏ khác, nên tránh tác động vào vùng da hậu môn nhạy cảm bên đường lược để giảm đau sau mổ tối đa Năng lượng laser phát – cm đường lược, nơi nhánh ĐM có đường kính tối đa 2mm có khuynh hướng phía bề mặt niêm mạc(18) Do ưu gây đông máu nhiệt, tác động làm teo laser trên động mạch niêm mạc chọn lọc hơn, tổn thương niêm mạc quanh động mạch giảm tối đa so với HAL THD (thường gây sẹo co rút niêm mạc trực tràng nhiều hơn) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 HeLP thường định cho trĩ độ 2, Tuy nhiên, khơng có liên quan thuận triệu chứng độ sa trĩ Có nhiều trường hợp triệu chứng ạt, sa trĩ ít, ngược lại Trong trường hợp này, phương pháp Milligan – Morgan hoạc Longo xem “quá tay”, va HeLP chọn lựa hợp lý Trong nghiên cứu này, chúng tơi thực 77 trường hợp, trung bình 3,4 búi trĩ trường hợp, phần lớn độ 3, cải thiện triệu chứng (lý định mổ) 94,8%, thời gian theo dõi trung bình 6,6 tuần Trong hầu hết trường hợp, kết ghi nhận tháng sau mổ đủ để đánh giá kết Sau tháng, kết thường không đổi Biến chứng sau mổ thấp, 7,8% (Bảng 6) trường hợp chảy máu qua lỗ đưa dây dẫn laser, sau tự cầm máu trường hợp bí tiểu trường hợp thuyên tắc sau tuần, phải phẫu thuật lại (1,3%) trường hợp sa trĩ, phẫu thuật lại (Bảng 7) Đau sau mổ ít, 25,1% dùng thuốc giảm đau sau mổ, có cắt trĩ ngoại da thừa hậu mơn (Bảng 8) thực hiện, lặp lại điều trị thay hiệu điều trị trĩ có triệu chứng khơng sa trĩ nhiều Cần theo dõi lâu dài nghiên cứu đối chứng để xác định vai trò phương pháp phác đồ điều trị trĩ Thật ra, điều trị phù hợp cho tất bệnh nhân HeLP xem phần hành trang phẫu thuật viên đại – trực tràng điều trị bệnh trĩ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảng Biến chứng gần Biến chứng sớm Nhóm MM Nhóm Longo Nhóm laser Bí tiểu 20 (10%) 27 (13,5%) (2,6%) Chảy máu (4,5%) (2%) (3,9%) Chảy máu + mổ lại (0,5%) (1%) Bảng Kết Thời gian mổ (phút) Đau sau mổ (VAS) Thời gian nằm viện (ngày) Tỉ lệ thành công (%) Milligan Morgan Longo HeLP (n=200) (n=200) (n=77) 32,6 25,5 34,1 7,49 2,36 1,79 3,12 2,59 1,2 99,5 97,5 97, Kết đáng khích lệ, cần theo dõi lâu dài Có thể coi phương pháp phẫu thuật xâm hại: gây tê chỗ, khơng cắt búi trĩ, đau, xuất viện ngày KẾT LUẬN Dựa chứng có kết nghiên cứu, HeLP phương pháp an toàn, dễ Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 Aigner F, Bodner G (2004) The superior rectal artery and its branching pattern with regard to its clinical influence on ligation techniques for internal hemorrhoids Am J Surg;187: 102-108 aigner F, Bodner G (2006) The vascular nature of hemorrhoids J Gastrointest Surg;10: 1044-1050 Bleday R, Pena J (1992) and rothengerger, D.: Symptomatic hemorrhoids: Current incidence and complications of operative therapy Dis Colon Rectum;35: 477-81 Crea N, Pata G, Lippa M, Chiesa D, Gregorini ME, and Gandolfi P (2014) Hemorrhoidal laser procedure: shortand long-term results from a prospective study Am J Surg; 208(1): 21-5 Ferguson J, Heaton JR (1959) Closed hemorrhoidectomy Dis Colon Rectum; 2: 176-9 Giamundo P (2011) Doppler-guided hemorrhoidal laser procedure for the treatment of symptomatic hemorrhoids: experimental background and short-term clinical results of a new mini-invasive treatment Surg Endosc;25(5): 136975 Giamundo P, Salfi R, Geraci M, Tibaldi L, Murru L, and Valente M (2011) The hemorrhoid laser procedure technique vs rubber band ligation: a randomized trial comparing mini-invasive treatments for second- and third-degree hemorrhoids Dis Colon Rectum;54(6): 693-8 Giamundo P, Salfi R, Geraci M, Tibaldi L, Murru L, and Valente M (2011) The hemorrhoid laser procedure technique vs rubber band ligation: a randomized trial comparing mini-invasive treatments for second- and third-degree hemorrhoids Dis Colon Rectum;54(6): 693-8 Hải DV (2012) So sánh phẫu thuật Longo phẫu thuật cắt trĩ Milligan - Morgan: kết sớm trung hạn Y Học Thành phố Hồ Chí Minh;16(5): 199-204 Hoa T (2010) Khảo sát số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh trĩ người 50 tuổi thành phố Hồ Chí Minh Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh;14: 35-46 Jayaraman S, Colquhoun PH and Malthaner RA (2006) Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids Cochrane Database Syst Rev;(4): CD005393 Loder P, Kamm MA (1994) Hemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology Br J Surg;81: 946-954 Lohsiriwat V (2012) Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management World J Gastrointest Surg;18: 2009-17 Manfredelli S, Montalto G, Leonetti G, Covotta M, Amatucci C, Covotta A, and Forte A (2012) Conventional (CH) vs stapled hemorrhoidectomy (SH) in surgical Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 375 Nghiên cứu Y học 15 16 17 18 19 376 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 treatment of hemorrhoids Ten years experience Ann Ital Chir;83(2): 129-34 Milligan E, Morgan CN (1973) Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids Lancet: 1119-23 Plapler H, Hage R, Duarte J, Lopes N, Masson I, Cazarini C and Fukuda T (2009) A new method for hemorrhoid surgery: intrahemorrhoidal diode laser, does it work? Photomed Laser Surg;27(5): 819-23 Riss S, Weiser FA (2012) The prevalence of hemorrhoids in adults Int J Colorectal Dis;27: 215-20 Schuurman J, Go PMNYH (2009) Anatomical branches of superior rectal artery in the distal rectum Colorectal Dis; 11: 967-971 Stolfi VM, Sileri P, Micossi C, Carbonaro I, Venza M, Gentileschi P, Rossi P, Falchetti A (2008) Treatment of hemorrhoids in day surgery: stapled hemorrhoidopexy vs 20 Milligan-Morgan hemorrhoidectomy J Gastrointest Surg;12(5): 795-801 Violàn C, Forguet-Boreu Q (2013) Comparison of the information provided by electronic health records data and a population health survey to estimate prevalence of selected health conditions and multimorbidity BMC Public Health;13: 251 Ngày nhận báo: 26/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/12/2017 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... phẫu thuật đơn giản, an toàn, hiệu điều trị trĩ Đây kỹ thuật xâm hại, gây đau, cho hiệu tương đương với phẫu thuật Miligan – Morgan(9,11,14,19) Phẫu thuật laser điều trị trĩ (hemorrhoidal laser. .. thuật không cắt bỏ lựa chọn tốt cho bệnh trĩ có triệu chứng Phương pháp triệt mạch trĩ qua hậu môn (THD) cho kết tốt trĩ độ Trĩ độ phải bổ sung cách khâu treo Kỹ thuật HeLP phương pháp phẫu thuật. .. khối sa Nhận xét kết sớm điều trị trĩ có triệu hậu mơn, phá vỡ chất lượng sống(12,13) Ở Mỹ, chứng phẫu thuật laser (HeLP) năm có triệu người mắc bệnh(13).Ở Việt Nam, tỉ lệ có trĩ cộng đồng 50