Săn sóc bệnh nhân ngay sau phẫu thuật ghép gan

Khi một bệnh nhân với nhiều bệnh kèm theo và rối loạn chức năng các cơ quan trải qua phẫu thuật ghép gan, đòi hỏi một sự kiểm soát săn sóc đặc biệt phù hợp để sự hồi phục mảnh ghép nhanh chóng và ngăn chặn những biến chứng toàn thân.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan SĂN SÓC BỆNH NHÂN NGAY SAU PHẪU THUẬT GHÉP GAN Nguyễn Văn Chừng*, Trần Đỗ Anh Vũ**, Trần Thị Ngọc Phượng** Khi bệnh nhân với nhiều bệnh kèm theo rối loạn chức quan trải qua phẫu thuật ghép gan, đòi hỏi kiểm sốt săn sóc đặc biệt phù hợp để hồi phục mảnh ghép nhanh chóng ngăn chặn biến chứng tồn thân Giai đoạn hậu phẫu sớm khoảng thời gian quan trọng theo dõi trì chức tim phổi thực chặt chẽ, việc đánh giá thường xuyên tiến trình mảnh ghép, phát kịp thời biến chứng không mong muốn điều trị nhanh rối loạn chức hệ thống quan bắt buộc Săn sóc đặc biệt bệnh nhân ghép gan chủ yếu việc ổn định nhanh huyết động, điều chỉnh rối loạn đông máu, ngưng thở máy sớm, bù dịch đúng, bảo vệ chức thận, chống thải ghép, phòng ngừa nhiễm trùng THEO DÕI VÀ ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG HỌC HẬU PHẪU Ngồi việc trơng cậy vào hồi phục tế bào gan, trì chức mảnh ghép hậu phẫu tùy thuộc vào tối ưu hóa huyết động Sự giảm khối lượng tuần hoàn lâm sàng, hay việc đổ đầy tim mức dẫn đến phù phổi q trình trao đổi khí trở nên xấu đi, dẫn đến việc tưới máu mảnh ghép không đủ làm tăng biến chứng hậu phẫu Những bệnh nhân xơ gan có khuynh hướng giảm sức co bóp tâm thất đáp ứng với stress sinh lý hay ảnh hưởng thuốc Thêm vào đó, toan chuyển hóa, hạ thân nhiệt, rối loạn điện giải làm giảm nhiều chức tim dẫn đến bất ổn tuần hồn Rối loạn huyết động học hậu hội chứng tái tưới máu và/hoặc hạ calci máu từ việc truyền máu khối lượng lớn Những nguyên nhân khác việc tụt huyết áp hậu phẫu bệnh lý tim giãn nở từ trước, bệnh mạch vành tiềm ẩn, việc giảm thể tích tuần hồn từ nhiều yếu tố, bao gồm chảy máu, vào khoang thứ ba hình thành acistes liên tục Việc điều chỉnh nhanh tình trạng giãn mạch hệ thống, gây tăng hậu tải đột ngột nguyên nhân khiến tim làm việc mức Vì nguy ổn định tuần hồn nhu cầu tối ưu hóa cung lượng tim tưới máu quan, nên phải theo dõi huyết động học chặt chẽ từ đầu giai đoạn hậu phẫu Thông tin số tiền tải hậu tải thất phải trái, áp lực động mạch phổi, sức cản mạch máu phổi giúp kiểm sốt can thiệp, điều chỉnh thể tích, cho thuốc vận mạch Nên đặt catheter động mạch phổi (PAC) giúp đánh giá phân suất tống máu thất phải (RVEF%), và/ hay hệ thống PiCCO Áp dụng hệ thống PiCCO cho phép đánh giá cung lượng tim liên tục, với đánh giá số tiền tải (thể tích máu lồng ngực, ITBVI) số “phù phổi” (nước mạch máu phổi, extravascular lung water- EVLWI) Sự thay đổi thể tích nhát bóp (SVV) áp lực mạch (PPV) liên tục, xem thông số tốt (thông số động học) dự đốn đáp ứng dịch bệnh nhân thơng khí nhân tạo sau phẫu thuật Tối ưu hóa huyết động học sau ghép gan nhằm mục đích ngăn ngừa đổ đầy tim không đầy đủ, gây nên tưới máu mô không tốt suy chức quan Theo dõi liên tục thông số động học đáp ứng dịch và/ hay đánh giá khả đổ đầy cuối tâm trương thất phải phân suất tống máu thất phải (RVEF%) hữu ích việc trì * Đại học Y Dược TPHCM ** Khoa phẫu thuật BV Bình Dân Tác giả liên lạc: GS.Nguyễn Văn Chừng ĐT: 0906376049 Email: chunggmhs@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 35 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đầy đủ thể tích máu trung tâm Tối ưu hóa cung lượng tim tránh việc truyền dịch nhiều, ngăn ngừa sung huyết phổi tăng áp lực không nhận biết tĩnh mạch gan xoang Ở bệnh nhân ghép gan tình trạng giãn mạch rối loạn huyết động kéo dài vài ngày vài tuần mức gần bình thường Làm đầy vừa phải việc sử dụng thuốc co mạch điều trị hiệu diễn tiến lâm sàng Nếu giảm khối lượng tuần hồn cần điều chỉnh, dung dịch keo chứng tỏ thành công dung dịch albumin Thất bại việc tăng sức cản mạch máu hệ thống hay giảm mức cung cấp thuốc vận mạch cho thấy chức mảnh ghép xấu dần Dopamine hay dobutamine nói chung sử dụng để tăng chức co bóp tim co mạch đạt với noradrenalin hay terlipressin liều thấp Kiểm soát truyền dịch chất điện giải Sự giảm thể tích tuần hồn lượng máu đáng kể thường đòi hỏi phải truyền khối lượng lớn dịch sản phẩm máu để trì cung lượng tim tưới máu quan Tuy nhiên, truyền khối lượng lớn máu dịch khó tránh khỏi biến chứng giai đoạn hậu phẫu.Nghiên cứu chứng minh số lượng lớn bệnh nhân ghép gan, yếu tố dự đoán quan trọng nhập lại ICU số lượng sản phẩm máu truyền mổ Lượng dịch thay nhiều gây nên tải, giữ muối - nước, hội chứng rò rỉ mao mạch vào khoang thứ ba, làm tình trạng sung huyết phù mảnh ghép trầm trọng thêm hội chứng thiếu máutái tưới máu Một huyết động học hậu phẫu ổn định, cần phải cải thiện hồi lưu dịch từ tuần hoàn ngoại biên khoang thứ ba tuần hoàn trung tâm Cân dịch âm phù hợp ngày đầu sau phẫu thuật làm giảm rõ ràng tỷ lệ biến chứng sớm phổi cải thiện cung cấp oxy đến mảnh ghép 36 Việc truyền máu hậu phẫu trung tâm khác nhau, việc thay thành phần máu để đạt nồng độ hemoglobin khoảng đến 10 g/L, chấp nhận phẫu thuật ghép gan Duy trì hematocrit hậu phẫu khoảng 25 - 30% giúp bảo đảm phân phối oxy đầy đủ đến mảnh ghép Sự cân điện giải hậu phẫu liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trước ghép, kiện lúc mổ, thay đổi dịch, citrate túi máu Những rối loạn chung bao gồm tăng/giảm kali máu, giảm calci máu, giảm phosphate máu, giảm natri máu, tăng/ giảm glucose máu giảm magne máu Sự chuyển hóa glucose bình thường dấu hiệu chức mảnh ghép tốt.Giảm glucose máu dấu hiệu xấu trình hồi phục gan Trái lại tăng glucose máu thường gặp, kết thuốc steroids, calcineurin inhibitors, stress phẫu thuật, bệnh đái tháo đường THƠNG KHÍ HỖ TRỢ Ở HẬU PHẪU VÀ VIỆC CAI MÁY THỞ Việc sử dụng thuốc gây mê thuốc dãn có thời gian tác dụng ngắn nhiều trường hợp cho phép hồi phục sớm ý thức trương lực thần kinh cơ, điều cần thiết để ngưng hỗ trợ thơng khí sớm.Ở số bệnh nhân việc rút nội khí quản thực vào cuối trình phẫu thuật, bệnh nhân khác cần phải ổn định ICU trước ngưng thơng khí hỗ trợ để bảo đảm chức gan tốt Nhiều kết lâm sàng cho thấy việc trì trao đổi khí đầy đủ khơng đổi rút nội khí quản sớm hay sớm (ngay phòng mổ hay vòng 3h sau mổ) Tỷ lệ đặt lại nội khí quản không tăng so sánh với bệnh nhân rút nội khí quản trễ Mandell cộng chứng minh việc rút nội khí quản sớm chuyển sớm người nhận gan khỏi ICU không gây tác động tiêu cực kết lâu dài Bên cạnh việc tăng nguy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 viêm phổi thở máy, kéo dài thời gian thơng khí nhân tạo làm xấu tình trạng ứ huyết gan ghép Thơng khí làm tăng áp lực lồng ngực dẫn đến giảm hồi lưu tĩnh mạch từ tĩnh mạch chủ tĩnh mạch gan Tuy nhiên trường hợp bệnh não nặng trước mổ, giảm oxy máu đáng kể, béo phì, rối loạn huyết động học đáng kể, suy gan ghép tiên phát phù phổi việc rút nội khí quản sau mổ khơng thích hợp khơng khuyến khích Suy hơ hấp hậu phẫu rút nội khí quản sớm làm tổn hại đến phân phối oxy đến gan ghép Mặc dù thành công nhiều bệnh nhân, tiêu chuẩn lựa chọn tối ưu thời điểm cho việc rút nội khí quản sớm chưa xác định tốt Hơn nữa, khơng phải kết chung từ trung tâm, khác điều kiện lâm sàng trước mổ, kỹ phẫu thuật nguồn nhân lực chăm sóc sau mổ Khó khăn việc cai máy thở thường hậu biến chứng hô hấp hậu phẫu, truyền máu nhiều, tràn dịch màng phổi, viêm phổi tác dụng phụ việc điều trị ức chế miễn dịch Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) biến chứng quan trọng sau ghép gan.Những nguyên nhân bao gồm hội chứng tái tưới máu nặng, máu nhiều, thời gian phẫu thuật kéo dài nhiễm trùng sớm hậu phẫu.Cơ chế sinh lý bệnh học tổn thương phổi cấp (TRALI) liên quan đến truyền máu, yếu tố nguyên nhân ARDS, dường liên quan đến kháng thể người cho phản ứng chống lại kháng nguyên bạch cầu (anti- HLA).Điều trị hổ trợ thơng khí nhân tạo bắt buộc trường hợp suy hơ hấp giúp kiểm sốt, điều trị biến chứng hô hấp, bao gồm ARDS Những bệnh nhân định thơng khí khơng xâm lấn cho thấy có khuynh hướng bị viêm phổi thở máy giảm đáng kể tình trạng nhiễm trùng nặng hay shock nhiễm trùng Nếu suy hô hấp hậu phẫu nặng đòi hỏi phải Tổng Quan thở máy kéo dài, nên dùng chiến lược thơng khí giảm thiểu tổn thương phổi mảnh ghép Nên cài đặt áp lực đường thở chế độ PEEP thấp để cải thiện cung cấp oxy đồng thời không tổn hại đến lưu lượng gan Ở người nhận gan bị ảnh hưởng hội chứng suy hô hấp cấp nặng, thể tích lưu thơng thấp (6ml/kg cân nặng thể lý tưởng), tần số hô hấp tương đối cao cài đặt PEEP thuận lợi cho việc giữ phổi nở, tránh xẹp phổi ngăn chặn stress lên đơn vị phổi Thơng khí nhân tạo với chế độ PEEP cao báo cáo làm tổn hại lưu lượng gan Nếu cài đặt PEEP cao (>10cm/H2O) làm giảm tưới máu nội tạng gan tăng ứ đọng tĩnh mạch hệ thống cửa - chủ giảm cung lượng tim Thở tần số cao tư nằm sấp áp dụng với vài kết tích cực chưa nghiên cứu rộng rãi ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG MẢNH GHÉP Sự hồi phục gan ghép tùy thuộc chủ yếu vào điều kiện lâm sàng trước ghép, chất lượng gan cho, tình trạng ổn định huyết động học mổ, lưu lượng máu đến quan đủ ngăn ngừa ứ đọng tĩnh mạch mảnh ghép Những yếu tố liên quan đến người cho (như gan nhiễm mỡ), dùng thuốc co mạch, thay đổi huyết động học, khía cạnh liên quan đến phẫu thuật với biến chứng đường mật mạch máu dẫn đến nhiều thay đổi gan ghép.Theo dõi liên tục chức mảnh ghép hậu phẫu để nhận biết thay đổi tinh tế, phát sớm rối loạn chức mảnh ghép, cần phải kiểm soát nghiêm ngặt nhằm mục đích ngăn chặn thải ghép Thật khơng may, theo dõi liên tục chức gan giường Những xét nghiệm bao gồm men gan bilirubin, theo dõi tổng hợp protein, chủ yếu albumin yếu tố đông máu Lượng transaminase gan tăng cách đáng kể giai đoạn hậu phẫu giảm từ từ sau vài ngày Mức men gan (ALT) cao phản ánh hoại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 37 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tử tế bào gan rộng, hay gây ứ mật (như alkaline phosphatase, hay - glutamyl transferase) Sự tổng hợp protein gan dễ dàng đánh giá việc theo dõi yếu tố V (thời gian bán hủy 4h) VII (thời gian bán hủy 5h) PHỊNG NGỪA NHIỄM TRÙNG Nhiễm trùng vấn đề lớn sau ghép gan, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Thời gian nằm viện kéo dài trước ghép tình trạng tổn hại hệ miễn dịch dẫn đến người nhận lệ thuộc với đề kháng vi sinh vật Do ức chế miễn dịch mạnh, nên giai đoạn hậu phẫu sớm tăng nguy nhiễm trùng Nguồn gây nhiễm là: quan người cho sản phẩm máu truyền; nhiễm trùng trước đây; nguồn nhiễm Vết mổ nhiễm trùng, viêm phổi, viêm phúc mạc, viêm đường mật, nhiễm trùng đường niệu nhiễm trùng liên quan đến ống dẫn lưu, viêm đại tràng vi khuẩn Clostridium difficile, áp-xe gan tương tự nhiễm trùng bệnh viện mắc phải quan sát thấy bệnh nhân phẫu thuật khác(4) Viêm phổi sau ghép gan thường trực khuẩn gram âm, chủng loại Enterobacter, Serratia marcescens Staphylococcus aureus nhạy cảm hay đối kháng với methicillin Enterococci tác nhân gây bệnh thường gặp, nhiễm trùng Enterococci đề kháng với vancomycin (VRE) trở thành biến chứng rắc rối Những yếu tố nguy nhiễm trùng huyết VRE bao gồm nối mật ruột RouxenY, chít hẹp đường mật, thời gian nằm ICU kéo dài, nhiễm trùng CMV Điều trị nhiễm trùng nói chung liên quan đến đặc tính tác nhân gây nhiễm (như ni cấy nhạy cảm với kháng sinh), nguồn lây nhiễm, chế độ sử dụng kháng sinh dựa phác đồ điều trị kháng sinh bệnh viện Thuốc ức chế miễn dịch nên giảm hay ngưng tạm thời Kháng sinh dự phòng hậu phẫu cho vi khuẩn gram âm (Pseudomonas sp, Enterobacter sp Klebsiella sp) vi khuẩn gram dương 38 (Staphylococcus aureus) Nhiễm trùng virus làm tăng bệnh suất tử vong sau ghép gan Sự tái hoạt virus herpes người (herpes simplex virus) bệnh nhiễm virus phổ biến đòi hỏi chu kỳ điều trị với acyclovir (510mg/kg giờ) từ 10 - 14 ngày Tình trạng CMV (dương tính hay âm tính) người cho phải ghi vào biểu đồ người nhận, kháng thể CMV người nhận phải kiểm tra để xác định nhu cầu dự phòng.Bệnh nhân bị nhiễm CMV hệ thống điều trị với ganciclovir Thuốc tác dụng hiệu bắt đầu sớm q trình nhiễm CMV, hữu ích điều trị viêm ruột, viêm phổi, viêm gan CMV Nhiễm trùng nấm thường phát sinh hậu việc suy giảm khả phòng vệ ký chủ phơi nhiễm với môi trường Nguy nhiễm nấm tăng cao thải ghép cấp điều trị với liều cao corticosteroids hay tác nhân kháng lympho bào Những yếu tố dẫn đến nhiễm nấm bao gồm: rối loạn chức thận trước mổ, xơ gan giai đoạn cuối nặng, tái ghép, truyền máu khối lượng lớn mổ, thời gian nằm ICU kéo dài, nhiễm Human Herpes Virus-6, đặt nội khí quản lại Cả hai chủng Aspergillus Candida tìm thấy sau ghép gan Ngun tắc chung, chủng Candida phát triển từ hai vị trí trở lên, khơng phát xuất từ máu (ví dụ: nước tiểu, vết thương), nên kiểm sốt tình trạng nhiễm trùng tồn thân Sự diện chủng Candida dịch màng bụng gợi ý dò mật hay thủng ruột Những bệnh nhiễm trùng nặng biến chứng trình sau ghép gây hồi phục mảnh ghép kém, kéo dài thời gian nằm ICU, mối nguy cao suy đa quan.Shock nhiễm trùng sớm sau ghép gan khó kiểm sốt gần khơng đáp ứng với điều trị Điều trị hỗ trợ, chích tĩnh mạch globulin miễn dịch (Pentaglobin) giàu IgM, khuyên kết hợp với điều trị toàn diện nhằm cố gắng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 trì quan suy yếu trường hợp nhiễm trùng nặng Việc sử dụng protein C hoạt hóa tái tổ hợp, thuốc kháng viêm kháng huyết khối, đề nghị để kiểm sốt nhiễm trùng đe dọa tính mạng bệnh nhân ghép gan Đo procalcitonin thêm vài thơng tin lâm sàng hữu ích nhiễm trùng tiềm ẩn Zazula cộng chứng minh mức procalcitonin tăng thống qua vòng 24 sau ghép gan sau giảm nhanh khơng có nhiễm trùng vi khuẩn Tuy nhiên, việc đo procalcitonin dẫn đến giải thích mâu thuẩn số trường hợp số thuốc ức chế miễn dịch hay hỗ trợ kích thích cách đáng kể tổng hợp chất đánh dấu sinh học ĐIỀUTRỊDINHDƯỠNGSAUGHÉPGAN Bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối thường có bất thường chuyển hóa carbohydrate, lipid protein Nồng độ amino acid nhân thơm (AAA: phenylalanine, tyrosine, tryptophan) methionine tăng, amino acid chuỗi phân nhánh (BCAA: valine, leucine, isoleucine) giảm Suy dinh dưỡng trước mổ kết hợp với tăng nguy nhiễm trùng sau mổ, biến chứng hô hấp thời gian nằm ICU kéo dài Những yếu tố stress từ phẫu thuật, phóng thích hormones dị hóa sử dụng corticosteroid, làm tăng nhu cầu cung cấp dinh dưỡng sau ghép gan Nhu cầu lượng tăng trung bình giai đoạn đầu ghép gan khơng biến chứng Vì lý này, số tác giả khuyên lượng calo cho vào, tính tốn cách dùng cơng thức cung cấp phương trình Harris - Benedict, nên cung cấp xấp xỉ 120%130% lượng (BEE) Khi nitrogen tăng hậu tăng dị hóa protein, bệnh nhân ghép gan thời kỳ sau ghép nên nhận 1,5 đến 2g protein/kg trọng lượng khô Tổng Quan Nguy dai dẳng bệnh não hậu phẫu khơng đòi hỏi giảm protein chế độ ăn, thay đổi thành phần amino acid ưu tiên cho công thức giàu BCAA Nuôi ăn qua ống thông dày giai đoạn hậu phẫu sớm ưa thích dinh dưỡng đường tĩnh mạch, trừ bệnh nhân chức đường ruột-dạ dày hay đòi hỏi để ruột nghỉ ngơi hồn tồn Mặc dù tắc dày tắc ruột xảy sau ghép, việc dinh dưỡng sớm đường tiêu hóa thường dung nạp tốt Thêm vào đó, kết cho thấy việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng nhóm cho ăn ống nhóm chứng Bệnh nhân nên khuyến khích bắt đầu chế độ ăn miệng việc nuôi ăn ống liên tục bệnh nhân trì đủ nhu cầu dinh dưỡng họ đường miệng (ít 80% nhu cầu dinh dưỡng bình thường) Sự rối loạn điện giải giai đoạn sau ghép phải theo dõi sát điều chỉnh phù hợp NHỮNG BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ Mặc dù có tiến đáng kể phẫu thuật, nội khoa, ghép gan phẫu thuật phức tạp kèm với tỉ lệ tử vong đáng kể Những biến chứng thường gặp mảnh ghép quan xuất nhiều yếu tố tránh Suy chức nguyên phát (Primary graft failure) Suy chức nguyên phát đặc trưng gan ghép khơng đủ khả việc trì cân nội mơ, chuyển hóa, nguy tử vong cao không tái ghép khẩn cấp Tỷ lệ suy chức nguyên phát khoảng 2-14% Bên cạnh loạt tình trạng đưa đến người cho lớn tuổi, huyết động không ổn định, thời gian thiếu máu kéo dài, tổn thương tái tưới máu nặng, nguyên nhân xác chưa xác định Người bệnh biểu triệu chứng rối loạn chức gan ghép nặng bao gồm thay đổi tri giác đáng kể, hôn mê, rối loạn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 39 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đông máu nghiêm trọng, thiểu niệu, vàng da hạ đường huyết Men gan thường lớn 5000 U/L, yếu tố V < 10% thời gian prothrombin < 20% Điều trị bao gồm tránh cho Kali, truyền huyết tương tươi đông lạnh - cần, giữ pH dày > Truyền dung dịch đường 10% liên tục cần thiết để kiểm sốt hạ đường huyết Các liệu pháp hỗ trợ dùng prostaglandin E1, Nacetylcysteine, plasmapheresis, dụng cụ hỗ trợ gan mô tả, chưa xác định kết tích cực qui mô lớn Nếu chức gan ghép không hồi phục vòng 24 - 36 giờ, việc tái ghép phải xem xét để tránh tiến triển suy đa quan, tỷ lệ tử vong liên quan với tái ghép cao Hội chứng kích thước nhỏ (Small-for-size syndrome) Hội chứng kích thước nhỏ thường mô tả bệnh nhân nhận phần gan từ người hiến sống Biểu lâm sàng bao gồm chức tổng hợp bị trì hỗn, sản xuất mật kém, tắc mật, nhạy cảm với biến chứng khác bao gồm nhiễm trùng Người ta tin tăng áp cửa sung huyết mảnh ghép nhỏ nguyên nhân hội chứng Điều trị hỗ trợ tránh biến chứng nhiễm trùng quan trọng cho hồi phục mảnh ghép sống bệnh nhân Thuyên tắc mạch máu Huyết khối động mạch gan (HAT) biến chứng đe dọa mạng sống, phổ biến người lớn thường gặp trẻ em (1,5 đến 25%), mảnh ghép có khác kích thước động mạch người cho mạch máu chỗ Các nguyên nhân HAT bao gồm lưu lượng động mạch kém, tăng kháng lực xoang mạch, hẹp chổ nối tăng đông HAT giai đoạn sớm dẫn tới thiếu máu-hoại tử mảnh ghép, tình trạng xấu đột ngột huyết động, rối loạn đông máu nặng, tăng đáng kể men gan Siêu âm doppler phương pháp đánh giá tình 40 trạng thơng động mạch gan chụp động mạch định mạch máu khơng thể nhìn rõ Lấy huyết khối động mạch thực X quang can thiệp phẫu thuật Khi tái lưu thông mạch máu thất bại, tái ghép khẩn cấp bắt buộc Huyết khối tĩnh mạch cửa gặp chủ yếu xảy hậu thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước ghép vấn đề kỹ thuật ghép Biểu lâm sàng bao gồm báng bụng dai dẳng, tắc ruột chảy máu Siêu âm doppler, chụp mạch máu thông thường chụp mạch máu cộng hưởng từ giúp chẩn đoán Lấy huyết khối phẫu thuật X quang can thiệp cần thiết để cứu mảnh ghép tránh biến chứng đe dọa mạng sống Heparin hay warfarin phòng ngừa định cho trẻ em có nguy cao thuyên tắc Các biến chứng mật Những biến chứng mật mô tả “gót chân Achilles” ghép gan Dò mật kết thường thấy hoại tử chỗ nối phẫu thuật, lỗi kỹ thuật thiếu máu đường mật Chúng thường gặp ghép gan từ người cho sống Thiếu mật chảy qua dẫn lưu, tăng men gan tăng bạch cầu biểu biến chứng mật Siêu âm và/hoặc CT-scan bụng giúp chẩn đốn Dò mật tự khỏi đòi hỏi điều trị Cách điều trị bao gồm chụp tụy ngược dòng nội soi đặt stent đường mật, chụp đường mật xuyên gan qua da với dẫn lưu ngoài, cần phải phẫu thuật để sữa chữa Tắc nghẽn mật thiếu máu, vấn đề kỹ thuật, kích thước ống nhỏ từ ghép phần Hẹp đường mật thường điều trị nội soi bơm bóng nong qua da, đặt stent phẫu thuật thăm dò lại Sự thải ghép Thải ghép tối cấp (thải ghép mạch) xảy vòng vài phút đến vài sau ghép Sự thải ghép tối cấp ghép gan xác định kháng thể hình thành trước Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Thải ghép cấp (thải ghép tế bào) thường xảy vào ngày 7-14 sau mổ xuất sớm muộn nhiều, chiếm khoảng 70% trường hợp ghép gan Thải ghép cấp thường qua trung gian tế bào T tổn thương đường mật nội mô mạch máu gan Thải ghép kết hợp với suy chức mảnh ghép ảnh hưởng xấu lên sống gan ghép Triệu chứng lâm sàng thải ghép cấp thường khơng điển hình gồm sốt, vàng da, đau bụng, khám thấy gan lách to Bilirubin transaminases ln tăng mật từ ống T trở nên lỗng sáng màu Chẩn đốn thực qua sinh thiết gan Điều trị tùy thuộc vào độ nặng thải ghép Thải ghép nhẹ đáp ứng với tăng liều ức chế miễn dịch bản, corticosteroids tĩnh mạch, sử dụng mycophenolate và/hoặc đổi tacrolimus bệnh nhân dùng cyclosporine Thải ghép nặng đòi hỏi bolus steroid lặp lại và/hoặc antilymphocyte globulin Hiếm thải ghép cấp đòi hỏi ghép lại Chảy máu sau phẫu thuật rối loạn đông máu Chức gan ghép kém, cầm máu không tốt, cường lách, hạ calci máu pha lỗng máu dẫn đến chảy máu cần truyền máu phẫu thuật lại Chảy máu ổ bụng vết mổ sau phẫu thuật kết phóng thích heparin từ quan ghép với tăng tiêu sợi huyết Nguy chảy máu tăng lên giảm tiểu cầu, chủ yếu tiêu thụ tiểu cầu sau tái tưới máu ghép, sản xuất kháng thể immunoglobulin M immunoglobulin A kết hợp tiểu cầu Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác bao gồm nhiễm virus, điều trị thuốc kháng virus Giảm tiểu cầu thường ổn vòng hai tuần, số trường hợp kéo dài lâu lách to dai dẳng Theo dõi “đàn hồi đồ cục máu” (thromboelastography: TEG) trở nên cần thiết trường hợp chảy máu đáng kể dai Tổng Quan dẳng TEG hữu ích việc phân biệt chảy máu thứ phát cầm máu phẫu thuật không đầy đủ, rối loạn chức tiểu cầu bất thường yếu tố đông máu Thay sản phẩm máu thường đủ để bù cho chảy máu sau phẫu thuật mức độ trung bình Sử dụng yếu tố tái tổ hợp VIIa (rF VIIa), khơng dẫn đến đơng máu tồn thân hủy fibrin, chứng minh cải thiện tượng đông máu giảm nhu cầu truyền máu ghép gan Hiệu an toàn rF VIIa cứu nguy chảy máu nghiêm trọng quanh phẫu thuật báo cáo Bệnh nhân cho rF VIIa không làm tăng huyết khối tắc mạch so với nhóm đối chứng Trong việc kiểm sốt chảy máu sau phẫu thuật nguy chảy máu phải cân với nguy huyết khối động mạch gan tĩnh mạch cửa Vì lý này, truyền nhiều huyết tương tươi đông lạnh tiểu cầu nên tránh Tiểu cầu góp phần biến chứng huyết khối ngày sau ghép gan Theo số tác giả tiểu cầu truyền nên thực trường hợp chảy máu kéo dài số lượng tiểu cầu < 20 × 109 / L Ngược lại, tác giả khác áp dụng cách tiếp cận "tích cực" điều trị rối loạn đơng máu sau phẫu thuật, đề nghị trì INR 1,5 2, số lượng tiểu cầu > 50 × 109 / L fibrinogen > 100 mg / dL Biến chứng thần kinh Đánh giá cẩn thận tình trạng tâm thần bệnh nhân phải thực liên tục ICU, biến chứng thần kinh phổ biến sau ghép gan Nghiên cứu loạt ca lâm sàng ghi nhận rối loạn thần kinh từ 8,3% đến 47% tất bệnh nhân ghép gan Các biến chứng thường gặp bệnh não, xuất huyết não, động kinh Bệnh nhân có triệu chứng thần kinh trước cấy ghép có nguy lớn cho rối loạn thần kinh sau phẫu thuật Chức gan ghép dẫn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 41 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đến tái phát bệnh não Nguyên nhân bệnh não thường khó để xác định liên quan nhiều yếu tố xuất huyết nhện, viêm màng não, nhồi máu, hoại tử tủy sống nhiễm cytomegalovirus(1) Động kinh biến chứng thần kinh phổ biến thứ hai ghi nhận bệnh nhân ghép gan Động kinh hậu nhiều yếu tố bao gồm đột quỵ, rối loạn chuyển hóa , rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc, tiền sử động kinh, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Nhiễm trùng liên quan đến hệ thần kinh chiếm khoảng 10% rối loạn thần kinh sau mổ Nhiễm trùng xảy bối cảnh xuất huyết não hậu theo sau biến chứng thần kinh Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae , Candida Aspergillus tác nhân gây bệnh thường liên quan đến bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Thiếu oxi thiếu máu xảy sớm trình hậu phẫu thường thay đổi thoáng qua hạ huyết áp Xuất huyết nhồi máu xảy vòng tuần lên đến tháng sau ghép, kết hợp với nhiễm khuẩn huyết / nhiễm nấm Thùy trán thùy đỉnh hệ thống thần kinh trung ương bị ảnh hưởng xuất huyết Rối loạn tâm thần biến chứng đáng sợ bệnh nhân ghép gan Nguyên nhân nhiều yếu tố, thường hậu nằm ICU kéo dài, sử dụng steroid thuốc ức chế miễn dịch khác Biểu thần kinh liên quan thuốc ức chế miễn dịch phát triển sau steroid liều cao calcineurin inhibitors, làm giảm ngưỡng động kinh Rối loạn thần kinh gây điều trị ức chế miễn dịch bao gồm đau đầu, lẫn lộn / rối loạn tâm thần, loạn vận ngôn (speech apraxia), rung giật cơ, ảo thị, run, mê sảng, mù vỏ não, hôn mê Bệnh chất trắng não sau (posterior leukoencephalopathy) nghiêm trọng, thường hồi phục, đặc trưng myelin thùy 42 chẩm thùy đỉnh cầu não, thuốc calcineurin inhibitors(2) Sự tiêu hủy myelin cầu não trung tâm biến chứng thần kinh nghiêm trọng ghép gan, với tỷ lệ sau ghép khoảng 1-3,5% Nó đặc trưng đối xứng myelin cầu não, đơi lúc điều chỉnh nhanh chóng hạ natri máu kéo dài Các điều kiện làm tăng nguy rối loạn thần kinh sau phẫu thuật bao gồm thay đổi hàng rào máu não từ trước, thay đổi chuyển hóa (ví dụ tăng đường huyết hạ cholesterol máu), rối loạn điện giải, thẩm thấu (hội chứng tăng áp lực thẩm thấu) Suy thận Tỷ lệ thực suy thận sau ghép gan không rõ, khác biệt tiêu chí phương pháp áp dụng để đánh giá chức thận; báo cáo thay đổi từ 5-50% người nhận gan ghép cần điều trị thay thận Tình trạng lâm sàng nghiêm trọng trước ghép, rối loạn huyết động học mổ, truyền máu khối lượng lớn, nhiễm trùng, phẫu thuật lại… thường liên quan đến phát triển suy thận cấp Rối loạn chức thận sau phẫu thuật xảy trường hợp hội chứng gan thận trước ghép, rối loạn chức ghép, sử dụng lâu dài thuốc vận mạch, tổn thương thận thuốc (cyclosporine, tacrolimus, amphotericin, aminoglycoside)(3) Theo dõi xác lượng nhập xuất, tránh loại thuốc độc quan trọng giai đoạn sớm sau mổ Thiểu niệu dấu hiệu cảnh báo sớm rối loạn chức thận Hầu hết tổn thương thận mức độ nhẹ Ngược lại, rối loạn chức thận nặng cần lọc máu ảnh hưởng đến kết ghép Đánh giá liên tục tình trạng thể tích ngăn chặn tình trạng thiếu dịch q mức, co mạch thận giảm tưới máu ống thận, dùng số lượng lớn thuốc vận mạch Các thuốc bảo vệ thận dopamine , thuốc chẹn kênh canxi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 prostaglandin không chứng minh có giá trị việc ngăn ngừa điều trị suy thận sau phẫu thuật Giảm liều thuốc ức chế calcineurin sử dụng trì hỗn chứng tỏ có ích việc bảo vệ thận lâu dài Thuốc ức chế miễn dịch khác sirolimus everolimus, / mycofenolate mofetil cần xem xét bệnh nhân nguy cơ, để thay hạn chế tối đa sử dụng thuốc ức chế calcineurin(5) Kháng nấm Amphotericin B hậu thận thuốc voriconazole echinocandins nên ưa chuộng có định Fenoldopam điều trị dự phòng ghi nhận giảm nguy suy thận cấp cân tác động gây co mạch cyclosporin trì giãn mạch thận quanh phẫu thuật Tổng Quan bệnh gan, xơ gan virus rượu(4), bệnh gan ác tính, suy gan cấp, bất thường chuyển hóa Nhờ cải tiến kỹ thuật phẫu thuật gây mê hồi sức, hiểu biết tiến lãnh vực miễn dịch cải thiện việc kiểm soát biến chứng, chăm sóc lúc nguy kịch nên bệnh nhân ghép gan sống lâu Tuy nhiên, nhiều thách thức quan trọng việc người hiến tạng, việc hồi phục mảnh ghép số kiện bất lợi khác hậu phẫu ảnh hưởng tiêu cực đến thành cơng Thơng qua việc phòng chống, chẩn đốn điều trị kịp thời biến cố nguy hiểm, ghép gan gặp biến chứng sau phẫu thuật, thời gian nằm ICU ngắn hơn, kết tổng thể tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Khi rối loạn chức thận đủ nghiêm trọng để gây rối loạn chuyển hóa điện giải, lọc máu, tốt liệu pháp thay thận liên tục (CRRT) bắt buộc phục hồi chức thận tự nhiên So với chạy thận, liệu pháp thay liên tục an toàn bệnh nhân huyết động không ổn định KẾT LUẬN Feltracco P, et al (2011) Intensive care management of liver transplanted patients World J Hepatol; 3(3): 61-71 Karvellas, et al (2013) Liver transplantation in the critically ill: a multicenter Canadian retrospective cohort study.Critical Care, 17: R28 Kim, et al (2007) Jr Am Coll Of Surg; Vol 205, No.1, Jul 2007 Nguyễn Văn Chừng (2001) Gây mê hồi sức cho bệnh cao áp tĩnh mạch cửa Trong Xơ Gan & Biến Chứng Xuất Huyết Tiêu Hóa.(Lê Quang Nghĩa) Nhà xuất Y học, chi nhánh TP Hồ Chí Minh, trang 120 – 149 Razonable RR, et al (2011) Critical Care Issues in Patients After LiverTransplantation Liver transplantation, 17: 511-527 Ghép gan trở thành phương pháp điều trị chấp nhận rộng rãi cho nhiều loại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 43 ... cyclosporin trì giãn mạch thận quanh phẫu thuật Tổng Quan bệnh gan, xơ gan virus rượu(4), bệnh gan ác tính, suy gan cấp, bất thường chuyển hóa Nhờ cải tiến kỹ thuật phẫu thuật gây mê hồi sức, hiểu biết... phổ biến sau ghép gan Nghiên cứu loạt ca lâm sàng ghi nhận rối loạn thần kinh từ 8,3% đến 47% tất bệnh nhân ghép gan Các biến chứng thường gặp bệnh não, xuất huyết não, động kinh Bệnh nhân có... bơm bóng nong qua da, đặt stent phẫu thuật thăm dò lại Sự thải ghép Thải ghép tối cấp (thải ghép mạch) xảy vòng vài phút đến vài sau ghép Sự thải ghép tối cấp ghép gan xác định kháng thể hình thành