Chuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thư

Chuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thư sẽ giới thiệu sơ lược các kỹ thuật xạ trị đã được ứng dụng trong nước và trên thế giới. Xạ trị là một phần trong điều trị đa mô thức. Kế hoạch xạ trị cần được nghiên cứu trong tổng thể kế hoạch điều trị cho mỗi bệnh nhân. Mời các bạn cùng tham khảo!

1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUN BỘ MƠN UNG THƯ CHUN ĐỀ CẬP NHẬT TIẾN BỘ XẠ TRỊ  TRONG UNG THƯ HỌC VIÊN : NGUYỄN HỮU Q LỚP : BÁC SĨ NỘI TRÚ CHUN NGÀNH : NGOẠI KHOA KHĨA : 10 THÁI NGUN 2017 MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AVM: Dị dạng động tĩnh mạch  DNA:  Deoxyribonucleic acid 3­D CRT: Xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u  GS: Giáo sư HDR (high dose rate): Xạ trị liều lượng thấp IMRT: Xạ trị điều biến liều  LDR (low dose rate): Xạ trị liều lượng cao MLC: Ống chuẩn trực đa lá  XTAS: Xạ trị áp sát  ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là một trong những ngun nhân hàng đầu gây tử vong cho con người   trên tồn cầu. Hiện nay, việc phòng chống ung thư đi vào ba hướng chính: Phòng  bệnh, phát hiện sớm và ứng dụng khoa học cơng nghệ hiện đại vào điều trị ung   thư. Việc điều trị ung thư căn cứ vào nhiều yếu tố như cơ quan, vị trí bị ung thư,   thể  giải phẫu bệnh lý, giai đoạn bệnh, cũng như  tình trạng chung của bệnh  nhân. Phát hiện sớm cũng như  chẩn đốn đúng giai đoạn bệnh có ý nghĩa tiên  quyết trong việc quyết định phương pháp điều trị  để  đem lại hiệu quả  cao cho   người bệnh Trên Thế  Giới, theo số  liệu của Tổ chức ung thư Mỹ cơng bố  thì năm 2007  có khoảng 7,6  triệu người chết do bệnh ung thư. Ngồi ra còn có 12 triệu người   mang trong người căn bệnh ung thư trên tồn Thế Giới. Còn theo Tổ chức kiểm   sốt ung thư  Thế  Giới thì trong năm 2005, tỉ  lệ  người chết do bệnh ung thư  là   13% trong tổng số 58 triệu người chết trên Thế Giới. Trong đó khoảng hơn 70%   số người chết vì bệnh ung thư xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.  Theo  ước tính thì số  người chết vì ung thư  sẽ  tiếp tục tăng khoảng 11,4 triệu   người trong năm 2030 [1] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của GS.Nguyễn Bá Đức thì ung thư  vẫn là   ngun nhân gây tử  vong hàng đầu, mỗi năm có khoảng 150.000 người mắc   bệnh ung thư  mới và khoảng 75.000 người tử  vong vì bệnh này. Tính đến năm  2010 số người mắc bệnh là 200.000 và tử vong là 100.000 người [1] Việc điều trị ung thư bằng tia xạ đã có một q trình lịch sử rất lâu dài có thể  nói từ  năm 1895, khi Roentgen phát hiện ra tia X và tới ngày 27 tháng 10 năm  1951 bệnh nhân đầu tiên trên thế giới được điều trị bằng tia gamma Coban­60.  Ngay từ  những năm 1960 bệnh viện Ung Thư  Trung  Ương (bệnh  viện K Hà  Nội) đã dùng máy Coban, các nguồn radium vào trong xạ  trị. Bên cạnh đó, một  số  cơ  sở  y tế  khác như  bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội, bệnh viện Chợ  Rẫy –  Thành Phố  Hồ  Chí Minh, Viện Qn Y 103 đã sử  dụng các đồng vị  phóng xạ  trong điều trị ung thư. Máy gia tốc được đưa vào Việt Nam từ tháng 1 năm 2001  tại Bệnh Viện K – Hà Nội. Hiện nay ngồi bệnh viện K – Hà Nội, ở nước ta đã   có  nhiều bệnh viện khác cũng đã sử  dụng máy gia tốc trong xạ  trị  như  Bệnh  viện  Bạch Mai,  bệnh viện Chợ  Rẫy, bệnh viện Ung bướu Trung  ương,  …   Phương pháp xạ  trị  từ xa dùng máy gia tốc hiện đang có xu hướng phát triển  ở  nước ta. Tuy nhiên số lượng máy còn q ít so với u cầu thực tế Những tiến bộ  trong xạ  trị đã đem lại kết quả  điều trị  tốt hơn và ít biến  chứng hơn. Hiện nay 70% bệnh nhân ung thư được điều trị tia xạ như một phần  trong liệu trình điều trị ung thư Chính vì vậy tơi tiến hành chun đề này với mục tiêu: “Cập nhật tiến bộ của   xạ trị trong điều trị ung thư” LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN Tháng 11/1895  Nhà vật lý học Wilhem Conrad Rontgen phát minh ra tia X Tháng 3/1896  Nhà vật lý học Henri Becquerel tìm ra sự phóng xạ từ quặng  Uranium Tháng 7/1898 ơng bà Pierre và Marie Curie phân lập được chất phóng xạ  Radium ra khỏi quặng phóng xạ thiên nhiên Uranium Đầu thế  kỷ  20: Tia X và tia phóng xạ  được  ứng dụng vào chẩn đốn và  điều trị. Sau một thời gian  ứng dụng vào điều trị  thử  một số  loại bệnh,   người ta sớm nhận thấy chỉ có bệnh lý tăng sinh tế bào là đáp ứng với tia   X và tia phóng xạ mà thơi. Từ đó chỉ  định xạ  trị  khu trú dần vào lĩnh vực  ung thư  CƠ SỞ SINH HỌC CỦA BỨC XẠ ION HÓA [ 2 ] 3.1. Đối với tế bào Tác dụng trực tiếp (chiếm 20%): Xạ trị sẽ tác động ngay đến các chuỗi AND  của tế  bào, làm cho chuỗi nhiễm sắc thể  này bị  tổn thương. Đa số  các trường  hợp, tổn thương được hàn gắn và tế  bào hồi phục bình thường, khơng để  lại  hậu quả. Một số trường hợp gây nên tình trạng sai lạc nhiễm sắc thể như: "Gẫy   đoạn, đảo đoạn, đứt đoạn  " từ  đó tạo ra các tế  bào đột biến, làm biến đổi  chức năng tế bào và dẫn tới tế bào bị tiêu diệt. Tần xuất tổn thương phụ thuộc   vào cường độ, liều lượng chiếu xạ và thời gian nhiễm xạ Tác dụng gián tiếp (chiếm 80%): Khi bức xạ  tác dụng lên cơ  thể  chủ  yếu  gây ra tác động ion hố, tạo ra các cặp ion có khả năng phá hoại cấu trúc phân tử  của các tế bào, làm tế bào biến đổi hay bị huỷ diệt. Trên cơ thể con người chủ  yếu là nước (trên 85% là H20). Khi bị chiếu xạ, H20 phân chia thành H+ và 0H­  các cặp ion này tạo thành các cặp bức xạ  thứ cấp, tiếp tục phá huỷ  tế  bào, sự  phân chia tế bào sẽ  bị chậm đi hoặc dừng lại. Năng lượng và cường độ  của tia  bức xạ  khi đi qua cơ thể  con người hoặc cơ thể sinh vật bị giảm đi do sự  hấp  thụ năng lượng của các tế  bào. Sự hấp thụ năng lượng này dẫn tới hiện tượng   ion hoá các nguyên tử  của vật chất sống và hậu quả  là tế  bào sẽ  bị  phá huỷ.  Năng lượng bức xạ càng lớn, số cặp ion do chúng tạo ra càng nhiều. Thường các  hạt mang điện có năng lượng như nhau thì tạo ra các cặp ion bằng nhau xong tuỳ  theo vận tốc của hạt nhanh hay chậm mà mật độ  ion hố nhiều hay ít. Đối với  các hạt như nơtron, ngồi hiện tượng ion hố, chúng còn gián tiếp thu được một  động năng lớn, ngun nhân của q trình này là khi đi vào cơ thể, nơtron chuyển  động chậm lại và sau đó bị  các hạt nhân của vật chất trong cơ  thể  hấp thụ   Những hạt nhân ấy trở thành những hạt nhân phóng xạ phát ra tia bêta và gama   Những tia này lại có khả  năng gây ra hiện tượng ion hố trong một thời gian   nhất định. Nước là thành phần chủ  yếu trong tế  bào. Các phân tử  nước bị  ion  hố và kích thích gây ra một loạt các phản ứng khác nhau: Electron có thể  bị  các phân tử  nước khác hấp thụ  để  tạo ra ion âm của nước Các ion   đều khơng bền và bị phân huỷ ngay sau đó: Kết quả  của phản  ứng là tạo ra các gốc tự  do H* và OH* cùng hai ion bền H+,OH­;   chúng có thể  kết hợp với nhau tạo thành phân tử  nước hoặc xảy ra  một số các phản ứng khác:   (Đây là gốc tự  do peroxy được tạo ra với sự  có mặt của O2 ) Các gốc tự  do  khơng có cấu hình của một phân tử  bền vững, chúng chính là ngun nhân gây  nên các phản  ứng mạnh và tác động trực tiếp tới các phân tử  sinh học như:   Protein, Lipid, DNA… .Từ đó tạo nên những rối loạn về cấu trúc và hố học  ở  các phân tử này. Những rối loạn đó có thể là: Ngăn cản sự phân chia tế bào Sai sót của bộ nhiễm sắc thể (DNA) Tạo ra các đột biến gen Làm chết tế bào 3.2. Đối với tổ chức Tổ  chức ung thư là một tập hợp gồm nhiều tế bào (u có kích thước 1cm3 = 109 tế  bào), sự  teo nhỏ  tổ  chức ung thư  sau chiếu xạ  là kết quả  q trình làm  chết tế bào. Q trình này xảy ra nhanh chứng tỏ tổ chức ung thư đó nhạy cảm với tia xạ  và ngược lại. Mặt khác người ta thấy có một số  yếu tố  có  ảnh hưởng đến  mức độ nhạy cảm của tế bào và của tổ chức ung thư đối với tia xạ. Việc cung   cấp oxy tốt sẽ  làm tăng độ  nhạy cảm của tế  bào với tia xạ. Thực tế  lâm sàng  cho thấy những tổ  chức nào được tưới máu tốt, giầu oxy thì nhậy cảm với tia   hơn là những tổ  chức được tưới máu kém. (Thames và cộng sự  cho thấynhững   tế  bào đựơc cung cấp đầy đủ  ơxy thì độ  nhậy cảm phóng xạ  tăng gấp 3 lần).  Với kỹ thuật xạ trị chia nhỏ liều, những tế bào được cung cấp đầy đủ ơxy khi bị  chết sẽ  để  lại một lượng máu (vốn của nó) cung cấp cho các tế  bào thiếu ơxy  trước đó. Bằng cách này quần thể các tế bào được cung cấp ơxy tốt hơn, do đó    nhạy cảm với tia xạ hơn. Một số nghiên cứu đã áp dụng phương pháp điều  trị cho bệnh nhân ở trong phòng có hàm lượng ơxy cao áp nhằm tăng sự cung cấp  10 ơxy cho tổ chức do vậy làm tăng mức độ nhạy cảm của khối u với tia xạ. Mức   độ biệt hố của tế bào ung thư cũng có vai trò to lớn quyết định sự đáp ứng của   tổ chức ung thư với tia xạ. Người ta thấy rằng các tế bào càng kém biệt hố thì   thời gian phân bào càng ngắn, tốc độ  phân chia tế  bào nhanh do vậy nhậy cảm  với tia xạ  hơn (ví dụ: u lympho ác tính, séminome, ung thư  vòm mũi họng loại  khơng biệt hố ) ngược lại các tổ  chức mà tế  bào ung thư  thuộc loại biệt hố  cao, tế  bào phân chia chậm thì rất trơ  với tia xạ  (Schwannome malin, ung thư  tuyến giáp trạng) CÁC PHƯƠNG PHÁP XẠ TRỊ [3] 4.1. Các phương pháp xạ trị vào đầu thế kỷ 20 Một phương pháp xạ trị đầu tiên và máy xạ cũng là phổ biến cho đến hiện  nay là chiếu xạ ngồi.Thời kì đầu thế kỷ 20, kỹ thuật chiếu xạ chủ yếu là dùng  những nguồn radium hoặc  ống phát tia X với catod lạnh. Cách chữa trị đầu tiên  này được ghi nhận là thành cơng lần đầu ở Anh và Nga. Nhưng hạn chế của kỹ  thuật này vào thời đó là suất liều của chúng thấp và hiệu quả khơng cao do liều   lượng cũng chỉ  đạt được   bề mặt da. Vào năm 1913, William Coolidge đã cải   tiến ống phát tia X bằng cách dùng catod sợi đốt thay thế cho catod lạnh nên đã  cho cơng suất cao hơn (140 KV vào lúc mới tạo ra đến 300KV vào năm 1920).  Đặc điểm của loại  ống này là có thể  tạo suất  liều theo cường độ  dòng catod  hoặc điện thế áp vào ống. Tuy vậy nó cũng khơng khắc phục được nhược điểm  liều lượng chỉ  đạt   bề  mặt.  Để  khắc phục nhược điểm trên, lúc đó có một   phương pháp chiếu xạ  khác là dùng radium cho vào các  ống nhỏ  bằng kim loại  hoặc các mảnh kính được ép chặt.  Sau đó, chúng được đưa vào trong khối u  hoặc vùng cần chiếu xạ. Ngồi ra còn một cách khác là dùng muối radium pha  lỗng tiêm vào vùng bệnh. Đây được xem là những phương pháp điều trị “xạ trị  áp sát” đầu tiên 18 Mất thời gian tháo lắp phụ kiện che chắn cho bệnh nhân với từng trường  chiếu: Khối chì che chắn, lọc nêm Với những ca ung thư  phức tạp, khối u có hình dạng phức tạp và nằm   ngày cạnh các cơ quan nguy cấp cần bảo vệ thì với kỹ thuật 3D­CRT khó  có thể  đưa ra được một phân bố  liều tối  ưu. Để  khắc phục những hạn  chế  trên, người ta đưa ra một kỹ  thuật xạ  trị  mới. Đó là kỹ  thuật xạ  trị  điều biến cường độ (IMRT) 4.2.5. Xạ trị điều biến liều IMRT Với kỹ thuật này thơng lượng bức xạ 2­D được điều biến theo hình dạng  khối u  trong khi thân máy cố  định dựa trên hệ  MLC. Do sự  khác nhau giữa  khoảng cách từ mặt da đến khối u cũng như độ sâu của khối u với khoảng cách   từ nguồn đến da, người ta đã sử dụng một loại dụng cụ bù trừ mơ (loại dụng cụ  này có nhiều tấm hấp thụ nhỏ có độ dày khác nhau) hoặc máy cắt khn bù trừ   Vì việc sử dụng những dụng cụ bù trừ và máy cắt khn rất mất thời gian nên   đã xuất hiện ý tưởng tinh sửa chùm tia. Kỹ thuật này là điều biến chùm tia theo   từ  2­D thành 3­D để  liều lượng  được giới hạn theo đúng kích thước hình thể  khối u [2] Cơ sở để triển khai kĩ thuật IMRT:  Có thể coi kĩ thuật xạ trị IMRT như là một bước phát triển tiếp theo của kĩ thuật   xạ trị 3D­CRT. Về mặt ngun lí, kĩ thuật IMRT xuất phát với các trường chiếu   như 3D­CRT nghĩa là kiểm sốt phân bố liều theo ba chiều nhưng sự phân bố đó  khơng đều nhau. Nói đúng hơn, tuỳ  theo mật độ  dày mỏng của khối u mà liều   chiếu tại khu vực đó cao hay thấp (nghĩa là các liều chiếu trên tồn khối u khơng  đều nhau mà điều biến theo khối u) 19 Kỹ  thuật xạ  trị  3D­CRT gồm các hướng chiếu, mỗi hướng chiếu được   che chắn sao cho tránh được cơ quan bảo vệ và khơng làm che khuất khối u. Kỹ  thuật xạ  trị  IMRT được phát triển từ  kỹ  thuật 3D­CRT, kỹ  thuật này có thêm  một bậc tự do nữa là sự điều biến cường độ chùm tia để lập kế hoạch điều trị   Chính vì thế, kỹ thuật này tạo ra phân bố liều tốt hơn Do đó, các cơ quan cần bảo vệ nhận một liều tương đương với liều mà khối u  nhận được. Nhưng với kỹ thuật IMRT thì vùng liều cao bao khít theo hình dạng  khối u và tránh được tủy sống. Kỹ thuật 3D­CRT khó có thể làm được điều này.  Sự phân bố liều lượng theo độ dày mỏng của thể tích khối u đã khiến cho IMRT  có thể  điều trị  được các khối u mà có thể  đã được coi là khơng thể  chữa được   trong q khứ do đóng gần các cơ quan quan trọng (nếu sử dụng 3­D CRT chắc   chắn các cơ quan quan trọng đó sẽ phải chịu tổn hại ít nhiều). Những loại khối  u này là: Ung thư và khối u  ở đầu, cổ  mà khối u thường nằm gần tuỷ sống, tuyến  nước bọt Ung thư ở tuyến tiền liệt nằm gần trực tràng Ung thư  phổi mà khi chiếu có thể  liên quan tới tim, tuỷ  sống, hạch trung  thất Ung thư thực quản, khi chiếu có thể ảnh hưởng tới phổi Ung thư tử cung, thường gặp ở phụ nữ, có liên quan tới bàng quang Ung thư vú nằm ở nơi gần tim phổi Với những loại khối u trên, nếu có thể  giảm liều hấp thụ    mơ liền kề  và   tăng liều hấp thụ    khối u ta có thể  kiểm sốt khối u cũng như  giảm thời gian  20 điều trị. Kĩ thuật này đặc biệt cần thiết khi đối phó với các khối u kháng tia xạ   Tuy nhiên vấn đề mà kĩ thuật này đang gặp phải là sự rò rỉ tia xạ (do tia xạ được   phát ra theo mọi hướng nên dù đã định hướng thì ít nhiều trong số chúng vẫn đi   lệch ra ngồi) khiến cho nhiều vùng mơ lớn nhận một liều thấp có thể làm tăng   sự đột biến của các tế bào lành [2] Quan điểm của IMRT Như  đã nói   những phần trước, một trong những vấn đề  của xạ  trị  là bảo vệ  cơ quan lành và trọng yếu. Nhưng với phương pháp 3D­CRT, chúng ta chỉ có thể  bảo vệ  một phần các cơ quan đó thơng qua che chắn, còn với các cơ quan nằm   bên dưới khối u theo trường chiếu thì sao? Với kỹ  thuật IMRT, để  bảo vệ  cơ  quan đó, cường độ  sẽ  được điều biến sao cho liều lượng bức xạ  chỉ  tác động  vào phần khối u bên trên trong q trình lập kế  hoạch điều trị. Đó chính là  ưu   điểm của kĩ thuật này, tạo ra phân bố liều tốt hơn 3D­CRT Hình 2.2: So sánh liều lượng bức xạ giữa 3D­CRT (a) và IMRT (b) 21 Nhìn hình 2.2, ta có thể thấy với 3D­CRT liều lượng khi chiếu tới khối u là như  nhau kể cả ở gần cơ quan cần bảo vệ. Trong khi với IMRT, hai tr ường chi ếu  ở  hai bên thì liều lượng hướng tới nơi cần bảo vệ  thấp hơn hẳn liều lượng nơi    có Tổ  chức nguy cấp Tổ  chức nguy cấp Thể tích điểu trị  Thể  tích điểu trị  khối u và với trường chiếu ở trên liều lượng ở phía sẽ đi qua cơ quan lành cũng  thấp hơn hẳn so với hai bên, dù cùng trường chiếu. Như vậy với IMRT ta có thể  tăng liều lượng chiếu để  diệt khối u nhưng vẫn bảo vệ  được cơ  quan trọng   yếu 4.2.6. Xạ trị proton Khái niệm xạ trị proton Xạ  trị  proton là kỹ  thuật xạ  trị  nơi mà năng lượng ion hóa hạt proton được   hướng trực tiếp vào khối bướu. Khi proton tương tác với ngun tử vật liệu mơi  trường, điện tích dương của proton gây ra những hiệu  ứng ion hóa, cái mà làm   thay đổi tính chất của phân tử  trong mơi trường đó. Bức xạ  ion hóa proton phá   hủy ngun tử trong tế  bào, đặc biệt là ADN hoặc vật liệu di truyền. Dẫn đến   sự phân chia và sản sinh của ADN bị phá hủy. Bởi vì khả năng của những tế bào   ung thư tự sửa chữa thương tổn thấp hơn so với tế bào khỏe vì thế  tế  bào ung  thư bị phá hủy một cách có chọn lọc từ sự lớn lên giữa những tế bào lành Để điều trị các khối u ở độ sâu lớn hơn, máy gia tốc proton phải sản xuất   ra  một chum tia có năng lượng cao hơn trong khi để  điều trị các khối u gần bề  mặt cần sử  dụng năng lượng ít hơn. Điều trị  bằng proton có đặc trưng là liều   sâu lớn nhất tại khối u do đó giảm thiểu liều cho mơ lành phía trước và phía sau   khối u. Vì đỉnh phổ  năng lượng của chùm proton hẹp nên để  bao trùm tồn bộ  khối u, người ta phải kết hợp một số chùm tia với mức năng lượng khác nhau  22 bằng cách sử  dụng các bộ  lọc đỉnh đặt   khoảng giữa nguồn proton và bệnh  nhân Đặc điểm xạ trị proton Xạ  trị  ngồi: Một Cyclotron và Synchrotron dùng gia tốc proton sau đó   thơng qua một hệ  thống dịch chuyển chùm tia proton được đưa tới từng  phòng điều trị  riêng rẽ  ­ nơi mà chúng được sử  dụng để  tiêu diệt tế  bào  ung thư Xạ trị tại chỗ: Chỉ dùng để điều trị được các khối bướu nằm giới hạn tại   một nơi trong cơ thể. Không phù hợp để điều trị các khối bướu đã di căn,  lan rộng ra các khu vực khác của cơ thể Là phương pháp điều trị ung thư không gây đau đớn Sử dụng các proton từ những nguyên tử Hiđrô cái mà được tách ra sau khi   các electron được di dời Những ưu, khuyết điểm của xạ trị proton 3.4.1. Những ưu điểm Xạ trị proton có những ưu điểm vượt trội so với một số phương pháp khác: Xạ trị hữu hiệu cho các bướu nằm sâu trong cơ thể Liều đặt tại khối bướu lớn nhất, các mơ lành xung quanh và tại lối vào   ít bị ảnh hưởng hoặc chịu  ảnh hưởng liều xạ thấp (trong khi xạ trị tia   X liều cực đại bỏ lại ngay tại lối vào) Thời gian xạ ngắn, mỗi lần xạ bệnh nhân chỉ nhận lượng xạ ít. Ví dụ  trong xạ trị ung thư tiền liệt tuyến, xạ trị proton phân phát liều là 20Gy   23 chia làm 4 phân đoạn, trong khi xạ  trị  bằng tia X liều dùng là 50Gy  chiếu xạ liên tục 5 lần/tuần Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tốt hơn do ít ảnh hưởng lên mơ  lành và ít các tác dụng phụ Mặc dù proton là hạt mang nhiều năng lượng, nhưng có thể điều chỉnh mức  năng lượng để  ít tổn hại đến mơ lành và sự  suy giảm liều cũng thuận lợi cho  điều trị bệnh nhân nhi Những khuyết điểm Mặc dù vậy bên cạnh những thuận lợi to lớn mà proton mang lại cho xạ  trị,   thì tỉ lệ số bệnh nhân được chữa trị bằng tia xạ proton vẫn còn ít hơn so với các  bức xạ thơng thường như tia X vì một số hạn chế của nó Chi phí điều trị hiện nay cho một ca điều trị còn khá cao Do kỹ thuật phức tạp chỉ có một vài trung tâm điều trị lớn trên thế giới có khả năng tiến hành Chi phí xây dựng trung tâm xạ  trị  proton hiện nay rất cao gồm các   khoản đầu tư  cho: xây dựng, vận hành, nhân sự, dụng cụ  trong chiếu  xạ…  Trong đó chi phí cho máy gia tốc là tốn kém nhất Khu vực điều trị  proton phải đủ  lớn để  có thể  đặt máy gia tốc và các   đường dẫn truyền chùm tia Một vài tác dụng phụ từ xạ trị proton [13] Tác dụng phụ  do xạ trị proton phụ thuộc vào tuổi, tiền sử  y khoa, sự  chuẩn   đốn, vị trí và kích cỡ khối bướu. Một vài trường hợp có thể hóa trị liệu kết hợp   với xạ  phẫu proton. Có trường hợp nhận liều xạ  ít hơn do đó các triệu chứng  24 cũng khác nhau. Những triệu chứng thường thấy: rụng tóc tạm thời, các phản  ứng trên da từ chiếu xạ trực tiếp và sự mệt mỏi liên quan đến việc điều trị  trên   diện rộng, buồn nơn… 4.2.7. Xạ trị bằng nguồn phóng xạ kín (xạ trị áp sát) Là kỹ  thuật điều trị  khối u bằng cách đưa một liều phóng xạ  rất cục bộ  vào chính xác bên trong khối u. Kỹ thuật này hạn chế  tối đa tác hại của phóng  xạ  tới các  mơ lành bao quanh khối u vì thế  nó được sử  dụng khá thơng dụng  song nó có nhược điểm là rất khó áp dụng đối với các khối u có kích thước nhỏ   Trong kỹ  thuật xạ  trị bằng nguồn phóng xạ  kín thì xạ  trị  áp sát được sử  dụng   khá phổ biến (gồm xạ trị áp sát liều thấp­ LDR và xạ trị áp sát liều cao­HDR) Xạ trị áp sát (XTAS) là phương thức điều trị trong đó nguồn phát bức xạ (nguồn  đồng vị phóng xạ  đóng gói) được đặt áp sát hay bên trong khối u. XTAS có thể  áp dụng cho nhiều trường hợp ung thư, nhưng thành cơng nhất cho phụ khoa và   ung thư đầu và cổ. Ban đầu XTAS được phát triển để điều trị những khối u nằm  sâu mà kỹ thuật xạ trị ngồi trong thời kỳ đầu khơng mang lại hiệu quả. XTAS  trong hốc rất thích hợp trong điều trị phụ khoa, do có thể đưa nguồn vào qua âm   đạo. XTAS trong kẽ thích hợp cho ung thư đầu và cổ do dễ tiếp cận qua đường   miệng và mũi. Kỹ thuật cấy nguồn vĩnh viễn để điều trị ung thư tiền liệt tuyến  cũng đang ngày càng phổ biến [11] XTAS có thể  được áp dụng độc lập (ung thư tuyến tiền liệt và ung thư vú giai   đoạn đầu) hay kết hợp với xạ  trị  ngồi (ung thư  phụ  khoa, ung thư  tuyến tiền   liệt giai đoạn trễ, ung thư đầu và cổ). Cũng có thể được áp dụng sau phẫu thuật  để diệt các phần còn sót lại của mơ ung thư [12]. Trong một khoa xạ trị, thường   khoảng từ 10% đến 20% bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị áp sát [4] 25 XTAS được phát triển mạnh   Châu Âu (Paris, Manchester, Stockholm). Trong  nửa đầu thế  kỷ  20, nguồn xạ  được dùng là radium. Nguồn Ra­226 phát photon  năng lượng cao, ít chịu tương tác quang điện trong xương, do đó thích hợp để  điều trị những mơ ung thư nằm gần xương mà khơng sợ bị hoại tử xương.  Ưu điểm: So với xạ trị từ xa thì XTAS cung cấp liều tập trung vào khối u và ít  ảnh hưởng đến các mơ lành, nhờ  qui luật giảm bình phương theo khoảng cách  của cường độ Nhược điểm: Chỉ áp dụng được cho khối u tập trung và nhỏ, ngồi ra còn cần  phải can thiệp vào cơ thể bệnh nhân, cần nhiều thời gian và cơng sức trong q  trình điều trị [5] Tình hình phát triển xạ trị áp sát ở Việt Nam Hiện nay, cùng với sự phát triển của cơng nghệ  cơ ­ điện tử và máy tính,  xạ trị áp sát đã đạt được các bước đột phá về  phương tiện và kỹ thuật điều trị   Các máy xạ trị trong suất liều cao (High Dose Rate ­ HDR) đã được sử dụng hết  sức rộng rãi tại hầu hết các cơ sở xạ trị trên thế giới. Quy trình xạ trị bằng máy  xạ trị áp sát HDR, bao gồm cả q trình chuẩn bị bệnh nhân, chỉ kéo dài khoảng  vài giờ nên các đa phần các bệnh nhân sẽ được điều trị ngoại trú (ngoại trừ mơt  số bệnh lý cần phải theo dõi). Thêm vào đó, các phác đồ điều trị bằng máy HDR  thường chỉ có ít số lần xạ trị, do vậy bệnh nhân sẽ giảm được rất nhiều chi phí  nằm viện và đi lại. Về  hiệu quả  điều trị  thì máy HDR cho thấy nhiều  ưu thế  vượt trội. Các đầu áp nguồn có thể  đưa áp sát vào bướu, thời gian xạ  trị  ngắn   (chỉ từ 5 đến 15 phút) và số lần xạ trị ít nên đã giảm được rất nhiều nguy cơ sai  lệch phân bố liều phóng xạ do bệnh nhân khó có thể nằm bất động ở một tư thế  q lâu [14] 26 Ở  nước ta, Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM là đơn vị  đầu tiên đã đưa vào hoạt  động máy HDR cho việc điều trị  ung thư  cổ  tử  cung (từ  năm 2000). Cho đến   nay, hàng ngàn ca bệnh đã được điều trị  và kết quả  thu được qua các báo cáo   tổng kết rất đáng phấn khởi Mặc dù việc đầu tư cho máy HDR đòi hỏi tốn nhiều kinh phí và u cầu nguồn  nhân lực với chun mơn cao, nhưng trước tình hình q tải bệnh nhân ung thư  hiện nay, một số cơ sở xạ trị trong nước cũng đã dần dần trang bị máy HDR và   đưa vào hoạt động [12] * Một số chú ý khi áp dụng xạ trị áp sát: Mục tiêu của XTAS là tiêu diệt các mơ ung thư, nhưng bên cạnh đó, nó cũng ít   nhiều gây tổn hại đến các mơ lành. Mức độ tổn thương mơ lành phụ thuộc chủ  yếu vào chất lượng của việc điều trị Do đó việc bảo đảm chất lượng trong suốt q trình xạ  trị  là rất cần thiết [8]   Kỹ  thuật xạ  trị  nói chung đòi hỏi phải tn thủ  các khuyến cáo và qui định về  thiết bị, phòng ốc, qui trình làm việc, an tồn bức xạ v.v  và đặc biệt cẩn thận   khi điều trị  bằng suất liều cao HDR [7], [9]. Cần chọn mơ hình tính liều thích  hợp đã được thiết lập vững chắc qua các thực nghiệm, áp dụng những kinh  nghiệm đã tích lũy được và sử  dụng những kết quả đã được cơng bố. Sử  dụng   các nguồn bức xạ  đã được chuẩn. Ngồi ra, còn có một chương trình kiểm tra   chất lượng để  bảo đảm rằng việc điều trị được thực hiện đúng như  kế  hoạch.  Lý do phải tn thủ theo các điều trên là do liều giảm nhanh theo khoảng cách.  Do đó việc đặt sai vị trí nguồn so với vị trí đã định trước sẽ  dẫn đến những sai   lệch đáng kể về sự phân bố liều. Vì vậy việc tính tốn và định vị  chính xác các  nguồn trong trong cơ thể bệnh nhân là rất quan trọng. Ngồi sự  giảm liều theo   bình phương khoảng cách, do cấu trúc khơng đối xứng và do ảnh hưởng của các  27 lớp vỏ  bao bọc quanh nguồn, sự  phân bố  liều xung quanh nguồn cũng có tính  khơng đồng nhất (tính dị  hướng). Điều này cần được xét đến trong tính tốn  phân bố liều bên trong bệnh nhân [11] 4.2.8. Tia xạ chuyển hóa, kết hợp chọn lọc Thuốc xạ trị là những loại thuốc có chứa chất phóng xạ, chúng có thể được đưa  vào cơ  thể  qua đường tiêm tĩnh mạch, đường uống, hoặc dưa vào các khoang  của cơ  thể. Tùy thuộc vào thuốc và các đưa thuốc vào cơ  thể, những vật chất   phóng xạ sẽ đến nhiều vùng khác nhau của cơ thể để điều trị ung thư ­ Điều trị đau xương Strontium 89 và samarium 153 là những thuốc xạ  trị  thường được sử  dụng cho   các khối u đã lan đến xương (di căn xương). Những thuốc khác hiện nay đang  được nghiên cứu. Những thuốc này được cho qua đường tĩnh mạch và bám vào   những vùng của xương có các tế bào ung thư. Tia xạ sẽ tiêu diệt các tế bào ung   thư và làm giảm những cơn đau gây ra do di căn xương Đối với những ung thư đã lan đến nhiều xương khác nhau thì cách điều trị  này  tốt hơn nhiều so với cách bắn chùm tia xạ  từ  bên ngồi vào từng xương một   Loại thuốc này cũng được dùng cùng lúc với xạ  trị  từ  bên ngồi hướng đến  những di căn xương gây đau nhất. Sự kết hợp này đã giúp nhiều nam giới bị ung   thư  tiền liệt tuyến, nhưng cơng dụng của nó với những loại ung thư  khác vẫn   chưa được nghiên cứu nhiều Một số  bệnh nhân cảm thấy cơn đau xương tăng lên trong vòng 1 hoặc 2 ngày  sau điều trị. Những loại thuốc này cũng làm giảm số lượng tế bào máu, đặc biệt  là bạch cầu (làm tăng nguy cơ  nhiễm trùng) và tiểu cầu (làm tăng nguy cơ  bị  bầm tím hoặc chảy máu) 28 ­ Điều trị ung thư tuyến giáp Tuyến giáp hấp thu gần như tồn bộ iod bên trong máu, do đó iod phóng xạ (còn  được gọi là iod 131) có thể được dùng để  tiêu hủy tuyến giáp và ung thư tuyến   giáp mà chỉ cho rất ít tác dụng phụ đối với phần còn lại của cơ thể. Cách điều  trị này thường được dùng sau khi phẫu thuật ung thư tuyến giáp để tiêu hủy bất   kỳ  các tế  bào giáp nào vẫn còn sót lại hoặc điều trị  một số  loại ung thư tuyến  giáp đã di căn đến các hạch bạch huyết và những vùng khác của cơ thể Xạ  trị  liều thấp có thể  khơng đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viện, nhưng liều  điều trị ung thư giáp thơng thường đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viên từ 2 đến 3   ngày. Iod phóng xạ  sẽ  ra khỏi cơ  thể  vài tuần sau điều trị. Tại thời điểm này,   các bác sĩ có thể kiểm tra xem độ hiệu quả của điều trị. Iod phóng xạ ít cho tác  dụng phụ  ngắn hạn nhưng có thể  bao gồm nhạy cảm đau   cổ, buồn nơn và   kích thích dạ dày, nhạy cảm đau ở  các tuyến nước bọt và khơ miệng. Liều cao  có thể  gây giảm tế  bào máu. Nam giới có thể  bị  vơ sinh sau khi được điều trị  liều cao Iod phóng xạ  cũng có thể  cho một số  nguy cơ lâu dài,. Những cuộc nghiên cứu  lớn cho thấy có thể có sự gia tăng rất nhẹ nguy cơ bị bệnh bạch cầu trong tương   lai Những phụ  nữ trong độ  tuổi sinh đẻ  nên tránh có thai trong vòng ít nhất 1 năm   sau khi điều trị, ngay cả khi chưa có bằng chứng gây dị tật bẩm sinh nếu có thai   sau khi điều trị ­ Phosphorus 32 Dạng phosphorus này (còn có tên là P­32 hoặc cromic phosphate P 32) được đặt   bên trong khối u não dạng nang (rỗng) để  tiêu diệt khối u mà khơng gây tổn  29 thương cho những mơ bình thường xung quanh. Trước đây, P­32 được cho qua  đường tĩnh mạch và là cách điều trị  phổ  biến cho một bệnh về  máu có tên là  tăng hồng cầu ngun phát (polycythemia vera). P­32 cũng được đặt vào bên  trong bụng (trong khoang phúc mạc) để  điều trị  ung thư buồng trứng. Ngày nay  cách này hiếm còn được dùng nữa ­ Kháng thể gắn phóng xạ Những kháng thể đơn dòng là phiên bản nhân tạo của các protein của hệ  thống   miễn dịch chỉ tấn cơng trên những mục tiêu phân tử chun biệt ở các tế bào ung  thư nhất định. Các nhà khoa học đã biết cách gắn những kháng thể  này với các   ngun tử  phóng xạ. Khi được tiêm vào máu, các kháng thể  chỉ  tấn cơng vào   đúng mục tiêu của chúng và mang phóng xạ  đến trực tiếp vị  trí của các tế  bào  ung thư Kháng thể gắn phóng xạ được sử dụng để điều trị một số thể lymphoma khơng   Hodgkin, đặc biệt là ở những trường hợp khơng đáp ứng với những cách điều trị  khác. Chúng có thể gây các phản ứng dị ứng khi sử dụng lần đầu. Chúng cũng có  thể làm giảm số  lượng tế bào máu làm tăng nguy cơ  nhiễm trùng và giảm tiểu  cầu gây tăng nguy cơ thâm tím hoặc chảy máu KẾT LUẬN Giới thiệu sơ lược các kỹ thuật xạ trị đã được ứng dụng trong nước và trên thế  giới Xạ trị là một phương pháp điều trị ung thư hiệu quả mà ngày càng phát triển Xạ  trị  là một mơ thức điều trị  bệnh ung thư   ứng dụng hiện tượng vật lý đặc   biệt, đòi hỏi sự chính xác và an tồn cao độ 30 Một đơn vị xạ trị cần có trang thiết bị, đội ngũ nhân viên chun mơn (bác sĩ, kỹ  sư, kỹ thuật viên, điều dưỡng), và phác đồ xạ trị Xạ trị là một phần trong điều trị  đa mơ thức. Kế  hoạch xạ  trị cần được nghiên  cứu trong tổng thể kế hoạch điều trị cho mỗi bệnh nhân 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt  [1] Nguyễn Bá Đức (2003), Thực hành xạ trị ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà  Nội [2] Nguyễn Xuân Cử  (2011), Cơ  sở  vật lý và những tiến bộ  về  kỹ  thuật xạ  trị  ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội [3] Phan Sỹ An, Trần Đình Hà (2011), Xạ trị ung thư, Hà Nội [4] PGS.TS Nguyễn Đức Thuận và ThS Nguyễn Thái Hà (2006), Y học hạt nhân   và kỹ thuật xạ trị, Nhà xuất bản Bách Khoa Hà Nội  [5] Ervin B. Podgorsak (2005): Radiation Oncology Physics: A handbook for  Teachers and Students, [6] IAEA pub. 1296 (2008), Setting up a Radiotherapy Programme, IAEA, Vienna [7] IAEA (2000) DMRP/ARBR­2000­01, DIRAC ­ Directory of Radiotherapy  Centres, IAEA, Vienna, [8] IAEA (2006) Safety Reports Series No. 47, Radiation protection in the design  of radiotherapy facilities, IAEA, Vienna [9] Nath et al. (1995), Dosimetry of interstitial brachytherapy sources, Med. Phys.  22 (2), Feb. 1995 [10] Petti P. (1991), Differential Pencil – beam dose calculations for  chargedparticles, Med Phys 19,137 [11] P. Mayles, A. Nahum, J. C. Rosenwald (2007), Handbook of Radiotherapy  32 [12] Ramsh Chandra (2012), Nuclear Medicine Physics Basic,Lippincott Williams  & Wilkins, Wolters Kluwer business ,The United States of America [13] http://www.proton­therapy.org [14]http://www.vietduchospital.edu.vn/news_detail.asp?ID=2&CID=2&IDN=4541   ... Những tiến bộ trong xạ trị đã đem lại kết quả  điều trị  tốt hơn và ít biến  chứng hơn. Hiện nay 70% bệnh nhân ung thư được điều trị tia xạ như một phần  trong liệu trình điều trị ung thư Chính vì vậy tơi tiến hành chun đề này với mục tiêu:  Cập nhật tiến bộ của... ảnh hưởng liều xạ thấp  (trong khi xạ trị tia   X liều cực đại bỏ lại ngay tại lối vào) Thời gian xạ ngắn, mỗi lần xạ bệnh nhân chỉ nhận lượng xạ ít. Ví dụ  trong xạ trị ung thư tiền liệt tuyến, xạ trị proton phân phát liều là 20Gy... song nó có nhược điểm là rất khó áp dụng đối với các khối u có kích thư c nhỏ   Trong kỹ  thuật xạ trị bằng nguồn phóng xạ  kín thì xạ trị  áp sát được sử  dụng   khá phổ biến (gồm xạ trị áp sát liều thấp­ LDR và xạ trị áp sát liều cao­HDR) Xạ trị áp sát (XTAS) là phương thức điều trị trong đó nguồn phát bức xạ (nguồn