Trụ niệu được hình thành tại ống thận xa với chất nền là protein Tamm-Horsfal và tên trụ dựa vào các thành phần hiện diện trên trụ. Sự hiện diện của trụ niệu bất thường là bằng chứng của bệnh lý tại thận. Tổng quan nhằm trình bày (1) các loại trụ niệu: Chẩn đoán và ý nghĩa lâm sàng; (2) tổn thương thận cấp do sắc tố bao gồm myoglobin, hemoglobin và bilirubin mà việc khảo sát trụ niệu giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 TRỤ NIỆU VÀ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO SẮC TỐ Bùi Thị Ngọc Yến*, Trần Thị Bích Hương* TĨM TẮT Trụ niệu hình thành ống thận xa với chất protein Tamm-Horsfal tên trụ dựa vào thành phần diện trụ Sự diện trụ niệu bất thường chứng bệnh lý thận Tổng quan nhằm trình bày (1) loại trụ niệu: chẩn đoán ý nghĩa lâm sàng; (2) tổn thương thận cấp sắc tố bao gồm myoglobin, hemoglobin bilirubin mà việc khảo sát trụ niệu giữ vai trò quan trọng chẩn đốn Từ khóa: trụ niệu, tổn thương thận cấp sắc tố ABSTRACT PIGMENT- INDUCED ACUTE KIDNEY DISEASE Urinary casts were formed in distal tubules with the Tamm-Horsfal protein matrix and the names of casts based on the components presented in the cast The finding of aBNormal casts were the indirectly evidence of kidney disease This review described (1) Urinary casts: diagnosis and clinical significance; (2) Pigmented acute kidney disease secondary to myoglobin, hemoglobin and bilirubin which the cast examination played the important role in diagnosis Keywords: urinary cast, pigment-induced acute kidney disease Horsfal (là protein có kích thước nhỏ, đường MỞ ĐẦU kính khoảng 14-15 nm) tế bào biểu mô Trụ niệu (urinary cast) khuôn đúc ống ống thận tiết với lượng nhỏ < 150mg 24 thận Sự diện trụ niệu với số lượng tăng bất Trong điều kiện bệnh lý với số thay đổi thường xuất trụ bệnh lý giảm áp lực dòng nước tiểu, tăng áp lực chứng bệnh lý thận thẩm thấu nước tiểu, tăng nồng độ albumin, Mục tiêu tổng quan nhằm trình bày: protein nước tiểu, protein kết dính (1) loại trụ niệu: chẩn đốn ý nghĩa lâm ống thận với khuôn đúc ống lượn xa sàng, (2) Bệnh thận gây sắc tố bao gồm ống góp tạo thành trụ niệu sắc tố nội sinh hemoglobin, myoglobin Các thành phần khác muối mật, mà việc khảo sát trụ niệu giữ vai trò Như thành phần thối hóa, mảnh vỡ tế bào, quan trọng chẩn đoán tế bào nguyên vẹn tinh thể… Dựa vào hình TRỤ NIỆU: KỸ THUẬT KHẢO SÁT VÀ Ý dạng, kích thước, chất thành phần NGHĨA LÂM SÀNG khác trụ niệu để định danh, phân loại trụ Quá trình hình thành trụ niệu Kỹ thuật khảo sát trụ niệu Trụ có thành phần chính: protein thành phần trụ Quy trình khảo sát cặn lắng: Lấy 10ml nước tiểu tươi (khảo sát vòng 1h sau tiểu), quay li tâm, bỏ 9,5 ml, lấy 0,5ml cặn, lắc đều, trải lame, quan sát kính hiển vi quang học Quan sát quang trường (QT) 10 để xác định (a) có hay khơng có trụ niệu, (b) số lượng trụ trung Protein chủ yếu protein Tamm-Horsfall, số loại protein khác albumin, globulin, … Trong điều kiện bình thường, protein Tamm- *Phân môn Thận, Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Bùi Thị Ngọc Yến ĐT: 0938052189 Email: ngocyenbuithi2012@gmail.com 16 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 bình đếm 20 QT 10 Quan sát QT 40 để xác định chất trụ Riêng trụ hồng cầu dễ vỡ quay li tâm, nên dùng phương pháp cô đặc nước tiểu giấy lọc để lấy cặn lắng giúp làm tăng tỷ lệ phát trụ hồng cầu lên gấp lần (từ 8,4% lên đến 52,6% nghiên cứu 249 bệnh nhântiểu máu)(3) Các loại trụ niệu Tổng Quan - Trụ tế bào gồm trụ hồng cầu, trụ bạch cầu, trụ tế bào biểu mô trụ vi khuẩn Ngồi trụ hỗn hợp kết hợp loại trụ kết hợp có trụ tinh thể Người bình thường có trụ hyaline, trụ hạt với số lượng ít, 1-2/QT 10 Các trụ trở thành trụ bệnh lý gia tăng số lượng Ngược lại, xuất loại trụ khác trụ mỡ, trụ Trụ niệu phân thành nhóm chính: - Trụ khơng tế bào gồm: trụ hyalin, trụ hạt, trụ sáp, trụ mỡ, trụ rộng, trụ sắc tố hồng cầu dù trụ mang ý nghĩa bệnh lý (Bảng 1, Hình 1) Bảng 1: Đặc điểm loại trụ niệu(17) Tên trụ Thành phần trụ * Đặc điểm nhận diện Ý nghĩa lâm sàng A- TRỤ KHÔNG TẾ BÀO Trụ (Hyalin cast) (Hình 1A) Trụ hạt (Granular cast) (Hình 1B) Chủ yếu Protein Tamm – Hai cạnh song song, bờ rõ, đầu tù, bề mặt Bình thường, 1-2 trụ hyaline/QT 10 Horsfall loại nhăn, cấu trúc mịn, mức phản xạ ánh Bệnh lý: >3 trụ/QT10 BN tiểu protein protein khác sáng gần xung quanh, dễ bỏ sót Các hạt có nguồn gốc từ Trụ có hạt có cấu trúc từ mịn đến thơ Bình thường: 1-2 trụ hạt/QT 10 lysozyme tế bào biểu Hình dạng xì gà, có độ phản xạ ánh sáng Bệnh lý: > trụ/QT10 mô ống thận, bạch cao trụ hyaline nên dễ quan sát Hoại tử ống thận, viêm, nhiễm trùng cầu thận Trụ hạt nâu bùn Các hạt từ tế bào ống Trụ hạt thô, màu nâu sậm (Muddy brown cast) thận hoại tử hàng loạt Trụ mỡ (Fatty cast) Các giọt lipid chất trụ (Hình 1-C) Trụ sáp (Waxy cast) (Hình 1-D) Trụ rộng (Broad cast) Trụ sắc tố (Pigment cast) Hạt mỡ trụ, có phản xạ ánh sáng cao, kèm thể bầu dục (oval body) tế bào biểu mô ống thận chứa giọt mỡ Bệnh lý: hoại tử ống thận cấp Bệnh lý: hội chứng thận hư Giai đoạn cuối Khúc xạ cao trụ hyalin, gồm thối hóa trụ tế mảnh với đầu hình cưa bào rãnh xung quanh Liên quan bệnh lý thận, không đặc trưng bệnh lý cụ thể Xuất dạng trụ Đường kính lớn trụ thơng thường, hạt dạng sáp lần đường kính neutrophil Dãn rộng ống thận tăng hoạt động bù trừ nephron lại Sắc tố mật, heme, melanin chất Bệnh tắc mật, ly giải vân, tán huyết Trụ hyaline, trụ hạt trụ sáp, nhuộm màu sắc tố đặc trưng B- TRỤ TẾ BÀO Trụ hồng cầu (Hình 1-E) Trụ bạch cầu Hồng cầu biến dạng Trụ hồng cầu dạng mảnh Xác nhận tiểu máu từ cầu thận protein vỡ, (cần phân biệt với cụm hồng cầu) Đại đa số trụ bạch cầu chứa neutrophil Trụ tế bào biểu mơ Các tế bào biểu mơ kết (Hình 1-F) dính bề mặt bên chất Trụ có chứa bạch cầu Viêm nhiễm trùng khơng nhiễm trùng Trụ chứa tế bào biểu mô, trụ hạt nâu bùn Tổn thương tế bào biểu mô ống trụ hạt dơ, màu nâu thận, hoại tử ống thận * thành phần trụ chất protein Tamm- Horsfall Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 17 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 A B C D E F G H I Hình 1: Một số loại trụ niệu(17) (A) Trụ hyaline, (B) Trụ hạt mịn; (C) Trụ mỡ; (D) Trụ sáp; (E) Trụ hồng cầu, (F) Trụ tế bào biểu mô; (G) Trụ bilirubin; (H) Trụ hemoglobin; (I) Trụ myoglobin lượng Bình thường, myoglobin lọc TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO qua màng đáy cầu thận, tái hấp thu ống MYOGLOBIN thận gần lượng nhỏ tiết nước tiểu Định nghĩa (20µg/L nước tiểu) Myoglobin gây tổn thương Ly giải vân (rhabdomyolysis) hội chứng thận cấp qua ba chế co mạch thận, tạo thành trụ bít lòng ống thận tác dụng độc trực lâm sàng gây vân bị tổn thương (sau tiếp myoglobin lên tế bào ống thận(11,15) chấn thương không chấn thương) Tính trạng co mạch thận, giảm lưu lượng máu phóng thích thành phần vào tuần thận giảm thể tích pH nước tiểu thấp thúc hồn Trong đó, tổn thương thận cấp (AKI) đẩy gắng kết protein Tamm-Horsfall biến chứng nặng hội chứng gặp myoglolin để tạo thành trụ xảy mạnh 15-33% BN ly giải vân AKI ly giải nhanh hơn(13,20) chiếm 7-10% trường hợp AKI(19) Nguyên nhân Cơ chế bệnh sinh Ngoại trừ sau chấn thương dập nát Myoglobin thành phần phóng nhiều, ly giải vân khơng chấn thương thích hội chứng ly giải vân Myoglobin thường xảy người lớn (do mắc phải) protein gắn kết oxy sắt với trọng lượng trẻ em (do di truyền liên quan đến thiếu hụt phân tử 17500 Dalton, mơ cơ, có lực cao enzyme chuyển hóa)(18) với oxy hemoglobin hỗ trợ tế bào cần 18 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Ly giải vân mắc phải Vận động thể lực gắng sức, sốc nhiệt, hội chứng chèn ép chấn thương Tổng Quan Xét nghiệm que nhúng nước tiểu "Máu" dương tính giả với Hb myoglobin Định lượng myoglobin niệu Do monomer khơng liên kết protein có thời gian bán hủy 2-3 giờ, nên myoglobin máu bình thường sau 6-8 Myoglobin bắt đầu diện nước tiểu myoglobin huyết tương >1,6 mg/dL, phát myoglobin niệu >100300mg/dL Que nhúng (orthotolidine) nước tiểu phát myoglobin niệu ngưỡng 0,5 đến mg/dL Tiểu myoglobin ly giải bị bỏ sót lượng myoglobin khơng đủ, chuyển hóa nhanh có độ thải lớn Myoglobin niệu nhạy để chẩn đốn ly giải cơ, 25- 50% BN ly giải vân có myoglobin niệu âm tính (Bảng 2) Các rối loạn chuyển hóa muối, nước, bệnh lý nội tiết, thiếu máu Nhiễm trùng, sốt cao ác tính Độc chất, thuốc, điện giật Ly giải vân di truyền Bệnh chuyển hóa rối loạn oxy hóa mỡ, chuyển hóa ty thể, tân tạo đường/hủy đường, purine nucleotide cycle, đường phosphate pentose Biểu lâm sàng Chẩn đoán lâm sàng ly giải vân dựa vào tam chứng điển hình bao gồm (1) đau cơ, (2) yếu (3) nước tiểu sậm màu(6,9) Tuy nhiên tam chứng gặp 50% BN ly giải vân không đau Tổn thương thận cấp biến chứng ly giải vân nặng liên quan đến tiên lượng xấu Nước tiểu màu nâu đỏ myoglobin dấu hiệu đặc trưng, biểu 1/2 trường hợp, nên khơng có dấu hiệu khơng giúp loại trừ chẩn đốn ly giải vân(4,13) Bảng Các đặc điểm nước tiểu huyết tương bệnh lý gây nước tiểu màu đỏ Đặc điểm Ly giải Tán Tiểu huyết máu Huyết tương màu đỏ + Que nhúng benzidine dương tính + + + Hiện diện hồng cầu/vi thể nước tiểu + Tăng nồng độ creatine kinase máu + - Mô bệnh học thận Trụ myoglobin có màu sáng, đục, khúc xạ hồng, đỏ sậm, nâu sáng nhuộm HE Khi nhuộm Trichrome Masson, trụ myoglobin có hình chuỗi đỏ đậm fussin Tế bào biểu mô ống lượn xa ống góp dương tính với phẩm nhuộm Khoảng 10% mẫu sinh thiết thận có kèm lắng đọng calcium oxalate phosphate(1,10) (Hình 2) Cận lâm sàng Creatinine kinase Tăng lần bình thường, bắt đầu tăng đến 12 sau bắt đầu tổn thương đạt đến tối đa 24 đến 72 giờ, giảm sau đến ngày A B Hình 2: Trụ myoglobin mẫu mô sinh thiết thận A: Nhuộm Hematoxylin Eosin, B: Nhuộm miễn dịch myoglobin Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 19 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019 Điều trị Ngay chẩn đoán, quan trọng phòng ngừa yếu tố nguy gây AKI giảm thể tích, tắc nghẽn ống thận, acid nước tiểu phóng thích gốc tự do(18) Một BN vào hoại tử ống thận cấp, điều trị chạy thận nhân tạo phòng ngừa tăng kali máu Các bước phòng ngừa điều trị AKI ly giải cơ(2,18) Bù dịch Bù dịch khẩn cấp nước muối sinh lý với tốc độ khoảng 400ml/giờ(2), điều chỉnh tốc độ 200-1000ml/giờ tùy theo lâm sàng, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu cho nước tiểu đạt khoảng 3ml/kg/giờ Tránh dung dịch chứa lactate kali, pH nước tiểu