Can thiệp nội mạch thuyên tắc trong điều trị bướu thận dạng AML

Bướu cơ mỡ mạch máu là bướu lành tính ở thận. Thuyên tắc động mạch nuôi bướu được tiến hành trên những bệnh nhân có triệu chứng hoặc để phòng ngừa xuất huyết. Mục đích của nghiên cứu là để mô tả và đánh giá một phương pháp can thiệp nút mạch sử dụng keo n-butyl cyanoacrylate (NBCA) và hạt polyphosphazene microspheres.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 CAN THIỆP NỘI MẠCH THUYÊN TẮC TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU THẬN DẠNG AML Nguyễn Ngọc Thái**, Đỗ Anh Toàn**, Nguyễn Tuấn Vinh*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Vũ Lê Chuyên*, Đặng Đình Hoan*, Nguyễn Tiến Đệ*, Nguyễn Xn Huy*, Đỗ Hồng Dũng*, Phan Thành Thống* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bướu mỡ mạch máu bướu lành tính thận Thuyên tắc động mạch nuôi bướu tiến hành bệnh nhân có triệu chứng để phòng ngừa xuất huyết Mục đích nghiên cứu để mơ tả đánh giá phương pháp can thiệp nút mạch sử dụng keo n-butyl cyanoacrylate (NBCA) hạt polyphosphazene microspheres Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Từ 07/2015 đến 05/2017 có 18 trường hợp (TH) thực Thông tin thu thập qua bệnh án nghiên cứu Các TH siêu âm chụp CTscan để đánh giá kích thước trước sau can thiệp Số liệu xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 Kết quả: Trong thời gian từ 07/2015 đến 05/2017, có 18 TH AML có định can thiệp Tuổi trung bình 50 ± 4,9 (26-67), bao gồm 02 nam, 16 nữ Chúng điều trị thành công cho 17/18 (TH) (94,4%) Một TH cần thuyên tắc lại thời gian theo dõi bệnh nhân tiểu máu dai dẳng Kích thước trung bình bướu AML 7,32 ± 6,2 cm (nhỏ cm, lớn 16 cm) Các biến chứng nhẹ (hội chứng sau thuyên tắc) 14 bệnh nhân điều trị biện pháp bảo tồn, có 01 TH tiểu máu kéo dài cần can thiệp lần 03 TH viêm thận bể thận Mức giảm kích thước bướu AML trung bình sau 03 tháng 2,29 ± 2,3 (giảm 31,3%) Kết luận: Thuyên tắc mạch điều trị AML sử dụng keo NCBA Embosphere hiệu an toàn Điều trị dự phòng trường hợp cấp cứu, giảm đáng kể kích thước khối u thời gian theo dõi Từ khóa: Bướu mỡ mạch máu, thuyên tắc động mạch, n-butyl cyanoacrylate (NBCA) ABSTRACT ENDOVASCULAR EMBOLIZATION OF SYMPTOMATIC AND ASYMPTOMATIC RENAL ANGIOMYOLIPOMAS Nguyen Ngoc Thai, Do Anh Toan, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Vu Le Chuyen, Dang Dinh Hoan, Nguyen Tien Đe, Nguyen Xuan Huy, Do Hoang Dung, Phan Thanh Thong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 310 - 316 Introduction Angiomyolipoma (AML) is the most common benign renal tumor Treatment should be considered for symptomatic patients or for those at risk for complications This study reports our single-center experience with the use of selective arterial embolization (SAE) in the management of symptomatic and asymptomatic renal AML The aim of the study was to describe and evaluate a novel method of endovascular embolization of varicoceles using n-butyl cyanoacrylate (NBCA) glue and polyphosphazene microspheres Material and Methods: All demographic and imaging data, medical records, angiographic features, outpatient charts and follow-up visits of patients who underwent prophylactic or emergency SAE for AML between July 2015 and May 2017 were reviewed Tumor size and treatment outcomes were assessed at baseline and after the procedure during follow-up Computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) or ultrasonography was used to evaluate AML shrinkage Renal function was measured pre- and post-procedure *Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM **Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: Ths.Bs Nguyễn Ngọc Thái ĐT: 0947837378 Email : dr.nguyenngocthai@gmail.com 310 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Results: 18 cases age averaged 50 ± 4.9 (26-67) We have successfully treated 17/18 cases (TH) (94.4%) One case needed re-embolization during follow-up because of persistance hematuria The median size of AML tumor was 7.32 ± 6.2 cm (rage from cm to 16 cm) Minor complications (14 post-embolization syndrome) affected 14 patients treated with conservative therapy (n = 14) with persistent hematuria (n = 01) requiring a second intervention and pyelo-nephritis (n = 03) The mean reduction in AML tumor size after months was 2.29 ± 2.3 (31.3% reduction) Conclusion: SAE is a safe and effective technique to manage renal AML as a preventive treatment as well as in emergency setting, with signifcant reduction in tumor size during follow-up Key words: AML, embolization, n-butyl cyanoacrylate (NBCA) khơng có mỡ, có xu hướng lớn lên gây triệu ĐẶT VẤN ĐỀ chứng phần lớn trường hợp Angiomyolipoma (AML) u lành tính Vì tổn thương lành tính, phần lớn thường gặp thận, chiếm từ 0,3% đến 3% AML thận khơng có triệu chứng, có tốc độ tăng khối u thận(5) AML bao gồm mỡ, mạch trưởng chậm ổn định tỉ lệ mắc bệnh máu trơn với số lượng thay đổi thường thấp Tuy nhiên, bướu gây đau hơng lưng chia thành nhóm bệnh phát ngẫu khối sờ biến chứng chảy nhiên (sporadic) nhóm khơng ngẫu nhiên máu sau phúc mạc hay chảy máu vào hệ thống (non-sporadic)(16) Nhóm bệnh phát ngẫu ống thu thập, nguy hiểm đến tính mạng nhiên, chiếm khoảng 80% trường hợp, bao gồm Khuynh hướng chảy máu liên quan đến thành tổn thương đơn độc xảy chủ yếu phụ nữ phần mạch máu khối u bao gồm trung niên với tỉ lệ mắc từ 0,22% đến 0,29% mạch máu khơng và/hoặc phình mạch phụ nữ 0,02% đến 0,1% nam giới(17) Những yếu tố nguy chủ yếu chảy máu Nhóm khơng ngẫu nhiên có đặc điểm liên quan kích thước khối u, mức độ thành phần mạch đến phức hợp xơ củ (tuberous clerosis – TSC) di máu diện TSC Hiệp hội niệu truyền trội nhiễm sắc thể thường, dẫn đến khoa châu Âu đề nghị chủ động tầm sốt phần hình thành khối u lành tính với hoạt hóa đích lớn AML điều trị cho trường hợp có đường rapamycin động vật có vú đau, chảy máu nghi ngờ ác tính Những thủ (mTOR), thường gặp phụ nữ Trong thuật xâm lấn phòng ngừa ví dụ thuyên tắc nhóm này, AML phát triển 50% bệnh nhân động mạch chọn lọc (TTĐMCL) phẫu thuật suốt đời họ, thường to hơn, số bảo tồn thận (NSS) cân nhắc lượng nhiều, hai bên, có triệu chứng tổn khối u lớn, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ AML có thương có khả lan rộng TSC xu hướng tăng lên kích thước vỡ liên quan đến u trơn bạch mạch suốt thai kỳ nhạy cảm hormone (lymphangioleiomyomatosis), bệnh lý tiến tiếp cận với chăm sóc cấp cứu khơng đầy đủ(13) triển liên quan đến lao, thường ảnh hưởng đến TTĐMCL sử dụng để phòng ngừa phổi phụ nữ trẻ Mặc dù phần lớn AML với với khối u nguy cao, để kiểm soát chảy máu thành phần dạng biểu mơ trung tâm lành tính, khối u cấp tính, để điều trị hỗ trợ trước phẫu AML thận dạng biểu mơ túy (EAML), thuật nhằm phòng tránh máu mổ Kỹ phân nhóm nhỏ gặp, đặc trưng thuật hình ảnh học can thiệp xâm lấn tối thiểu tế bào biểu mô bắt màu với marker liên quan trở thành lựa chọn điều trị melanoma, xâm lấn chỗ lan AML từ vài năm trở lại xâm lấn so rộng vào tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ với can thiệp phẫu thuật cho phép điều trị Những biến thể dạng biểu mơ “giống trúng đích mạch máu chảy với carcinoma” chứa nhiều tế bào, với hay nguy biến chứng thấp Mục tiêu nghiên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 311 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 cứu trình bày năm kinh nghiệm TTĐMCL cấp cứu phòng ngừa có kế hoạch AML thận cách khảo sát kết từ 18 bệnh nhân đồng thời đánh giá biến chứng, kết giảm kích thước khối u sau TTĐMCL ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán bướu thận dạng mỡ mạch máu (AML: angiomyolipomas) có kích thước > cm có biến chứng điều trị với TTĐMCL bệnh viện theo dõi năm từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2017 Thông tin liên quan dịch tễ, lâm sàng đặc điểm sinh học Chúng khảo sát hồ sơ tất đặc điểm mặt dịch tễ (tuổi giới tính), vị trí số lượng thương tổn, loại can thiệp (dự phòng cấp cứu), triệu chứng lâm sàng biến chứng xảy sau phẫu thuật vòng tuần sau TTĐMCL (dựa theo hệ thống phân loại biến chứng Hiệp hội can thiệp & chẩn đốn hình ảnh học quốc tế )(11), tái phát (được định nghĩa có triệu chứng tái phát hay tăng kích thước khối bướu > cm hình ảnh khảo sát tái khám) (8) u cầu phải điều trị tích cực triệu chứng liên quan Nồng độ creatinine huyết đo lường trước TTĐMCL thời gian theo dõi dựa quy định đánh giá Hội Bệnh Thận Mãn Tính & Dịch Tễ (CKD-EPI) Chẩn đốn, đo lường kích thước khối bướu kỹ thuật thuyên tắc Tất bướu AML chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính (CT) / cộng hưởng từ (MRI) sở có diện mơ mỡ mà khơng có vơi hóa hoại tử Mơ mỡ đại thể có xuất khu vực có đậm độ -20 đơn vị Hounsfield (HU) CT khơng cản quang hình ảnh MRI xóa tín hiệu cường độ cao - T1W phát tín hiệu mơ mỡ bảo hòa Ở bướu AML loại mơ mỡ thấp có 312 q trình chuyển hố diễn cho hình ảnh T1 khơng rõ ràng Các chất liệu gây tắc mạch khác sử dụng đơn độc hay kết hợp hạt định cỡ: polyphosphazene microspheres 100-400 μm (Embosphere® / EmboGold®, Biosphere Medical Inc.-Merit Medical Inc.,Rockland, MA, Hoa Kỳ; keo acrylic (N-butyl 2-cyanoacrylate, Glubran 2®, GEM Srl, Viareggio, Ý) trộn với dầu ethiod (Lipiodol® Ultra-Fluid, Guerbet, Aulnaysous-Bois, Pháp) theo tỷ lệ 1: Các chất thuyên tắc bơm hướng dẫn tia X Các nhánh phụ bàng hệ thun tắc có chọn lọc đến tắc mạch hồn tồn Thành cơng mặt kỹ thuật xác định có ngưng trệ dòng chảy mạch ni bướu hình ảnh chụp mạch sau TTĐMCL Sau thủ thuật, nhóm bệnh nhân thuyên tắc với mục đích dự phòng chuyển đơn vị can thiệp mạch tiết niệu sinh dục theo dõi thường xuất viện vào ngày hôm sau Theo dõi dấu hiệu sinh tồn hội chứng sau thuyên tắc (Sốt nhẹ, đau nôn/ buồn nôn 3-7 ngày sau TTĐMCL), có điều trị nội khoa Theo dõi Hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh ngoại trú, lần tái khám hình ảnh học xem xét CT MRI theo dõi sau 03 tháng sau can thiệp hàng năm khơng có thay đổi giảm kích thước Để đo lường, chúng tơi dựa hình ảnh cuối có sẵn (CT, MRI Siêu âm) Phân tích số liệu thống kê Phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Trong năm nghiên cứu, 18 bệnh nhân điều trị TTĐMCL trường hợp khẩn cấp AML xuất huyết (Hình 1) điều trị dự phòng bướu AML có nguy cao (kích cỡ khối bướu > cm) Chúng tơi điều trị thành công cho 17/18 trường hợp (TH) (94,4%), 01 TH cần thuyên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học tắc lại thời gian theo dõi thuyên tắc (n = 1) cần can thiệp lần viêm thận - bể thận khơng đầy đủ túi giả phình AML xuất (n = 03) Kích thước khối bướu sau TTĐMCL huyết lần Tổn thương giả phình tìm thấy đo chụp CT scan Mức giảm kích 05 TH thước bướu AML trung bình sau tháng 2,29 ± 2,3 (giảm 31,3%) (Bảng 2) Bảng Dịch tễ nhóm nghiên cứu lâm sàng Số TH Giới Nam Nữ Tuổi trung bình Thun tắc Khơng cấp cưu (> cm) Cấp cứu Triệu chứng Không (> cm) Đau Xuất huyết Bướu bên Bướu bên Giá trị 18 (16,7%) 15(83,3%) 50 ± 4,9 (26-67) 14 15 Bảng Kết theo dõi sau tháng Giá trị Kích thước AML trước TTĐMCL 7,32 ± 6,2 (4,3 – 15,4) cm Kích thước AML nhóm có triệu 11,3 ± (7,4 -16) cm chứng (bao gồm TH cấp cứu) Kích thước AML giảm 2,29 ± 2,3 (2,3 – 4,5) cm Can thiệp lần Biến chứng nhẹ Hội chứng sau thuyên tắc (đau lưng, sốt) 14 Tiểu máu dai dẳn Viêm thận – bể thận BÀN LUẬN Trước năm 1976, 90% trường hợp AML điều trị phương pháp cắt thận tồn phần chưa loại trừ tổn thương ác tính(3) Với Hình Bệnh nhân nữ 62 tuổi điều trị TTĐMCL nhánh nuôi bướu (trước sau can thiệp) tiến điện tốn cắt lớp, chí trường hợp mỡ, AML chẩn đốn với Kết chung, thời gian theo dõi thay đổi MRI với độ đặc hiệu lên đến 99%(15) Từ báo cáo kích cỡ khối bướu trình bày Bảng Adler năm 1984(1), thuyên tác động Kích thước trung bình bướu AML 7,32 ± mạch ngày phát triển trở thành phương 6,2 cm (nhỏ cm, lớn 16 cm) Các pháp chuẩn để ngăn ngừa điều trị cấp biến chứng nhẹ (hội chứng sau thuyên tắc) cứu AML với can thiệp tối thiểu mạch máu nuôi ảnh hưởng tới 14 bệnh nhân điều trị chọn lọc(4) Y văn so sánh cắt thận hay cắt thận biện pháp bảo tồn (n = 14) có tiểu máu dai dẳng bán phần với TTĐMCL diều trị AML Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 313 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 giới hạn phân tích hiệu y học, kinh tế tích nhiều so với AML mỡ) so với thuyên tắc mạch bệnh thận AML Nghiên cứu gần dây gợi ý kích thước u nguy biến chứng AML Can thiệp nội quan trọng, kích thước liên quan đến phình mạch điều trị AML tử vong sau mổ mạch Yamakodo et al(19) cho thấy sử dụng điểm (6,9%) so với cắt thận bán phần (12%) với can cắt cm có độ đặc hiệu thấp (38%) so với túi thiệp tối thiểu thời gian nằm viện ngắn phình >= 5mm (86%) kích thước túi có liên Điều cho phép can thiệp nhanh chóng quan đến nguy túi Phình mạch đánh giá trường hợp chảy máu cấp cứu với bảo qua siêu âm nhiên túi phình kích tồn tối đa nhu mô thận chức thận Phẫu thước nhỏ đánh giá dễ dàng qua động mạch đồ thuật cho phép lấy trọn u làm giải phẫu bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi, phình mạch để xác định chẩn đốn khó đối liên quan nhiều đến tình trạng chảy máu với AML vài ca phức tạp mạch máu, bệnh nhân (p=0,0086) điều xác định tầm vị trí rốn TSC kết hợp AML đa dạng quan trọng cấu tạo u (1) sang thương Trong trường hợp thất bại nguyên phát tái TTĐMCL, phẫu thuật thận định Ở trường hợp, thảo luận bác sĩ chẩn đốn hình ảnh ngoại niệu để đưa phương pháp điều trị tối ưu Trong nhiều năm, ngưỡng kích thước cho điều trị phòng ngừa cm Osesterling et al(10) cho thấy lớn cm, 82-94% có triệu chứng 50-60% chảy máu tự nhiên Hocquelet et al(7) xác định tỉ lệ phần trăm mỡ trước TTĐMCL xem yếu tố tiên lượng giảm thể tích, việc giảm thể tích có ý nghĩa quan trọng bệnh nhân AML 50% mỡ so với bệnh nhân có nhiều 50% mỡ (84% so với 50%, p