Bài viết mô tả kỹ thuật lấy gan từ người cho sống bằng mổ nội soi, tạo hình tĩnh mạch gan giữa để ghép gan. Nghiên cứu mô tả trường hợp được phẫu thuật. Kết quả cho thấy, thời gian lấy gan 540 phút, lượng máu mất trong mổ 200 ml, thời gian thiếu máu lạnh 70 phút (rửa và tạo hình tĩnh mạch gan), thời gian thiếu máu nóng 50 phút, không phải truyền máu trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện 7 ngày không có biến chứng, chức năng gan bình thường. Lấy mảnh ghép gan phải bằng phẫu thuật nội soi, có tạo hình tĩnh mạch gan giữa là một kỹ thuật có thể thực hiện trong ghép gan.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC LẤY GAN PHẢI BẰNG MỔ NỘI SOI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG ðỂ GHÉP GAN TẠI BỆNH VIỆN VIỄN ðÔNG, ðÀI LOAN Trần Quế Sơn1, Kuo-Hsin Chen2 Trường ðại học Y Hà Nội, Hà Nội, Việt Nam; Bệnh viện Viễn ðông, ðài Bắc, ðài Loan Bài viết mô tả kỹ thuật lấy gan từ người cho sống mổ nội soi, tạo hình tĩnh mạch gan để ghép gan Nghiên cứu mơ tả trường hợp ñược phẫu thuật Kết cho thấy, thời gian lấy gan 540 phút, lượng máu mổ 200 ml, thời gian thiếu máu lạnh 70 phút (rửa tạo hình tĩnh mạch gan), thời gian thiếu máu nóng 50 phút, khơng phải truyền máu sau phẫu thuật Thời gian nằm viện ngày biến chứng, chức gan b ình thường Lấy mảnh ghép gan phải phẫu thuật nội soi, có tạo hình tĩnh mạch gan kỹ thuật thực ghép gan Từ khóa: Cắt gan nội soi, mảnh gan ghép, người cho sống I ðẶT VẤN ðỀ Ca ghép gan ñầu tiên ñược thực năm 1989, bà mẹ 29 tuổi hiến gan cho bị bệnh HBV (-), HIV (-), GOT 24 U/l, GPT 21 U/l, Al- lý teo ñường mật bẩm sinh [1] Từ thành cơng cho chụp cắt lớp vi tính, đo thể tích gan, ban đầu đó, đến có nhiều cơng trình dựng hình động mạch gan, tĩnh mạch cửa, ghép gan ñã ñược báo cáo [2 - 6], không tĩnh mạch gan, chụp cộng hưởng từ dựng ñiều trị cho trẻ nhỏ mắc bệnh gan giai đoạn cuối mà áp dụng cho người lớn Nguồn cho từ bệnh nhân chết não hạn chế việc lấy tạng ghép từ người cho sống giải pháp khả thi cho người bệnh cần tạng ñể ghép Hiện phẫu thuật nội soi hình đường mật Thể tích gan tồn 1247 cm3, thể tích gan phải khơng bao gồm tĩnh mạch gan 600 cm3 chiếm 52,3% thể tích gan tồn bộ, với trọng lượng người nhận 52 kg tỷ lệ trọng lượng mảnh ghép so với ñể lấy mảnh gan ghép giúp người hiến trọng lượng thể 1,15% ñủ ñể ghép, tạng rút ngắn ñược thời gian nằm viện, đỡ lượng gan lại đủ để gan người nhận tái đau, máu an tồn Chúng tơi giới thiệu ca lấy gan phải trai cho mẹ bị sinh, nguy suy gan thấp ung thư gan, xơ gan ñược thực bệnh viện Viễn ðơng - ðài Loan có áp dụng kỹ thuật mổ nội soi II CA LÂM SÀNG Người cho: C.Y.D, nam, 35 tuổi, khỏe mạnh, ðịa liên hệ: Trần Quế Sơn, Bộ môn Ngoại, Trường ðại học Y Hà Nội Email: quesonyhn@gmail.com Ngày nhận: 12/7/2015 Ngày ñược chấp thuận: 9/9/2015 2015 bumin 40 g/l, cao 170 cm, nặng 56 kg Người TCNCYH 96 (4) - 2015 Hệ thống mạch máu gan dựng hình khơng có biến ñổi giải phẫu với nhánh tĩnh mạch cửa phải trái, nhánh ñộng mạch gan phải trái xuất phát từ ñộng mạch gan riêng, tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái ñổ vào thân chung Trên phim cộng hưởng từ, giải phẫu ñường mật với ống gan phải Người cho gia đình giải thích nguy biến chứng phẫu thuật 40%, nguy tử vong 0,2%, tình nguyện cho gan 131 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC H1 Tĩnh mạch cửa trái H2 Tĩnh mạch cửa phải H3.Tĩnh mạch gan H4 Tĩnh mạch gan H5 ðộng mạch gan phải H6 Chụp ñường mật xác ñịnh tĩnh mạch gan trái ñổ vào xuất phát từ ñộng mạch ống gan phải thân chung gan riêng Người nhận: mẹ ñẻ, 66 tuổi, cao 155 cm, bề mặt gan, sử dụng dao siêu âm nặng 52 kg, BMI 21,6 ðược chẩn đốn ung (HAMONIC ACE, Ethicon, Cincinnati USA) ñể thư gan, xơ gan (T2N0M0, stage II, BCLC B) phá vỡ nhu mô gan dọc bên phải tĩnh mạch Tiền sử ñược mổ nội soi cắt lách, cắt gan hạ gan đến vị trí đổ vào tĩnh mạch chủ phân thùy VIII cách năm, nút ñộng mạch gan hóa chất (TACE) lần sau mổ u tái tĩnh mạch gan phải, mạch máu ñược cầm máu Hem-o-lok clip, diện cắt nhu phát Lần chẩn đốn xơ gan Child mơ cầm máu Bipolar dao C, ñịnh ghép gan Ca ghép gan ñược tiến ñiện chế ñộ Fulgurte mức cường ñộ 60 Khi hành ngày 28/8/2014 Trên người cho, ñộng phẫu tích bộc lộ ñược ống gan phải, tiến hành mạch túi mật, ống cổ túi mật ñược giải phóng chụp đường mật qua cổ túi mật, ống gan phải kẹp clip Tiếp đó, phẫu tích vào cuống gan, cắt vị trí chia đơi ống gan sau bộc lộ ñộng mạch gan, tĩnh mạch cửa phải kẹp Hem-o-lock (H8) Nhu mơ gan luồn lắc, khơng kẹp cuống gan suốt phá vỡ ñến gặp tĩnh mạch gan phải ñổ vào trình phẫu thuật, di ñộng gan phải, giải phóng tĩnh mạch chủ dưới, cắt tĩnh mạch gan hạ phân thùy I khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ GIA stappler, giải phóng gan phải khỏi dây dưới, tĩnh mạch từ hạ phân thùy I ñổ trực chằng vành tam giác phải, ñộng mạch gan tiếp vào tĩnh mạch chủ ñược kẹp clip, dùng phải tĩnh mạch cửa ñược kẹp Hem-o- siêu âm nội soi mổ để kiểm tra vị trí lok Mảnh gan ghép ñược cho vào túi nilon tĩnh mạch gan, sau đánh dấu diện cắt đưa ngồi qua đường mở nhỏ rốn dài 132 TCNCYH 96 (4) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 10 cm Mảnh ghép đưa bàn phía tĩnh mạch từ hạ phân thùy V VIII nối với sau, ngâm nước ñá lạnh, sau rửa tĩnh mạch gan người nhận Nối tĩnh gan dung dịch Custodiol, mảnh gan mạch cửa miệng nối tận - tận tĩnh ghép nặng 590 gram, ñường kính động mạch mạch cửa phải người cho tĩnh mạch cửa gan mm, tĩnh mạch cửa 13 mm, ống gan phải mm, tĩnh mạch gan phải ñường kính 15 người nhận Nối động mạch gan phải mảnh ghép với ñộng mạch gan chung người nhận mm ñược nối thêm ñọan mạch nhân tạo phẫu thuật vi phẫu với premilen 8/0 Tĩnh mạch từ hạ phân thùy V VIII ñược tạo Thả clamp mạch máu, kiểm tra điểm chảy hình mảnh ghép mạch máu bề mặt diện cắt gan Sau khoảng 30 Trên người nhận, lấy tồn gan bắt phút, tốc độ dòng chảy ổn định, chúng tơi đầu sau ca lấy tạng tiến hành tiến hành siêu âm thấy dòng chảy tĩnh Khi gan bệnh ñược lấy ra, mảnh gan bắt ñầu mạch cửa, tĩnh mạch gan ñộng mạch tốt, ñược ghép cho người nhận việc thực không thấy huyết khối Nối mật ruột kiểu miệng nối: Tĩnh mạch gan phải mảnh Roux-en-Y có đặt ống dẫn lưu plastic 8F qua ghép nối với tĩnh mạch gan phải người nhận, miệng nối H7 Tĩnh mach cửa, ñộng mạch gan H8 Kẹp cắt cuống gan phải H9 Cắt tĩnh mạch gan phải H10 Tạo hình tĩnh mạch gan Thời gian lấy mảnh ghép gan phải 540 phút, máu mổ 200 ml, truyền máu sau mổ Thời gian nằm viện người cho nhận là: 14 ngày với chức gan bình thường 2015 TCNCYH 96 (4) - 2015 133 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC III BÀN LUẬN Cắt gan lớn phẫu thuật nội soi sử dụng kỹ thuật mổ nội soi hồn tồn, mổ nội soi có bàn tay hỗ trợ mổ nội soi kết hợp với mở nhỏ (Hybrid laparoscopy) [7], áp dụng ñể cắt bỏ khối u gan lành tính ác tính với thời gian nằm viện ngắn, máu mổ ít, an tồn, hồi phục nhanh [7 10] Theo Nguyen [11] tổng số 2804 ca cắt gan ñược báo cáo, 75% số ca mổ nội soi hồn tồn, gan hạ phân thùy II, III, IVb, V VI thực mổ nội soi hoàn toàn, cắt gan hạ phân thùy I, VII, VIII IVa việc tiếp cận phẫu tích vị trí khó khăn Trong gần 3000 báo cáo, cắt gan lớn từ hạ phân thùy trở lên ít, cắt gan phải (9%), cắt gan trái (6,8%), cắt gan phân thùy bên (hạ phân thùy II nhiều khó khăn so với việc sử dụng bàn tay hỗ trợ kỹ thuật “hybrid” Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy, mổ nội soi làm giảm lượng máu mổ truyền máu sau phẫu thuật so với mổ mở giảm nguy người cho tạng [12] Theo tác giả Soubrane O [5] năm 2013 trung tâm ghép gan, bệnh viện St Antoin, Paris, Pháp điều kiện để tiến hành cắt gan phải để ghép trung tâm ơng phải có ba điều kiện: Một là, thực thành thạo cắt gan phải nội soi bệnh lý u gan; hai là, thực 50 ca cắt thùy trái người cho sống; ba là, ca ñầu tiên phải ñược lựa chọn trên ñối tượng khơng có bất thường giải phẫu, đặc biệt giải phẫu đường mật Tại Bệnh viện Viễn ðơng, ðài Bắc, ðài III) ñược coi phẫu thuật thường quy Loan, tác giả Kuo-Hsin Chen [13] ñã trực tiếp ñối với khối u vị trí [11] Mổ nội soi ghép gan phát triển chậm so với mổ tiến hành 300 ca cắt gan, khoảng thời gian từ 2010 - 2012 tác giả ñã tiến hành nội soi ghép thận việc phẫu thuật cắt gan phải nội soi cho 25 trường hợp, vào nhu mơ gan khó khăn phức tạp có trường hợp lấy gan phải ñể ghép với mạch máu, ñường mật gan, chức lượng máu mổ trung bình 460 ml, mảnh ghép phần gan lại thời gian mổ trung bình 425 phút (180 đến người hiến tạng Hai câu hỏi thường ñặt ra: 590 phút), khơng có dò mật chảy là, yếu tố làm tăng nguy máu cần phải can thiệp sau mổ Ghép gan từ ñối với người hiến tạng, với mảnh ghép người cho sống ñược quan tâm người nhận; hai là, phẫu thuật có năm thập niên 1990, phát triển mạnh mẽ thuận lợi hay khó khăn gì? Lấy mảng gan vào năm 2001 Mỹ, ước tính số ca ghép gan ghép nội soi khác so với mổ cắt gan từ người cho sống chiếm ñến 10% tổng số ca u gan suốt trình phẫu thuật, ghép gan ñược tiến hành thời ñiểm [14] khơng kẹp cuống gan, làm Tuy nhiên, báo cáo biến chứng tăng lượng máu mổ, phải gây tử vong thơng báo làm cho tỷ lệ ñảm bảo nhu mô gan, ñộng mạch, ñường mật tĩnh mạch gan không bị dập nát ghép gan từ người cho sống giảm xuống, Trong ghép tạng, việc đảm bảo an tồn cho thận từ người cho sống 40% [14] Mảnh người nhận ñược ñặt lên hàng đầu, ghép phân thùy bên có tỷ lệ tử vong thấp phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở từ 0,05% ñến 0,1% tăng lên 20% ñối trường hợp cần thiết Cắt gan ñược thực với lấy mảnh ghép gan phải, gấp - 10 lần tỷ mổ nội soi hoàn tồn kỹ thuật có lệ chết lấy thận, tỷ lệ từ 0,02% ñến 134 khoảng 4%, tỷ lệ ghép TCNCYH 96 (4) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 0,04% [7; 15] Theo Cheah [15] báo cáo report from the A2ALL Consortium Annals of 11553 ca ghép gan có 23 bệnh nhân tử vong, surgery, 242(3), 314 - 323, discussion 323 - 315 ngồi số báo cáo khác ca tử Park K.M., Lee S.G., Lee Y.J et al vong Pháp ca tử vong Mỹ (1999) Adult-to-adult living donor liver trans- có ca tử vong mổ chảy máu năm 2010 Mục đích cắt gan ghép nội soi plantation at Asian Medical Center, Seoul, Korea Transplantation proceedings, 31(1-2), đảm bảo an tồn cho người hiến tạng ñồng 456 - 458 thời giúp họ hồi phục nhanh chóng sau mổ Rủi ro tỷ lệ tử vong cắt gan người cho phụ thuộc vào ba yếu tố, thể Totally laparoscopic right - lobe hepatectomy for adult living donor liver trans- trạng người cho; lượng gan lại sau lấy plantation: useful strategies to enhance safety gan; lượng máu truyền sau mổ Do American journal of transplantation : official ñể giảm tối ña nguy tử vong, phẫu journal of the American Societ y of Transplan- thuật viên phải có kỹ phẫu thuật gan mật tation and the American Society of Transplant thành thạo, cắt bỏ lượng gan vừa ñủ hạn Surgeons, 13(12), 3269- 3273 chế tối ña truyền máu [2; 4; 5; 15] IV KẾT LUẬN Soubrane O., Perdigao Cotta F., Scatton O (2013) Pure laparoscopic right hepatectomy in a living donor American jour- Mảnh ghép gan phải thực nal of transplantation: official journal of the mổ nội soi trung tâm có kinh American Society of Transplantation and t he nghiệm phẫu thuật cắt gan lớn phẫu American Society of Transplant Surgeons, 13 thuật nội soi Mức độ an tồn, lợi ích mổ (9), 2467 - 2471 nội soi người cho sống cần phải ñược nghiên cứu số lượng lớn Suh K.S., Yi N.J., Kim J et al (2008) Laparoscopic hepatectomy for a modified right có kết luận ñược graft in adult-to-adult living donor liver trans- Lời cảm ơn Nhóm tác giả xin gửi lời cảm ơn ñến PGS Kuo-Hsin Chen, Trưởng khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Viễn ðơng, ðài Bắc, ðài Loan cung cấp số liệu trực tiếp phẫu thuật ca ghép gan TÀI LIỆU THAM KHẢO Strong R.W., Lynch S.V., Ong T.H et al (1990) Successful liver transplantation from a living donor to her son The New E ngland journal of medicine, 322, 21, 1505 - 1507 2015 Rotellar F., Pardo F., Benito A et al (2013) plantation Transplantation proceedings, 40 (10), 3529 - 3531 Buell J.F., Cherqui D., Geller D.A et al (2009) The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement, Annals of surgery, 250(5), 825 - 830 Cannon R.M.,Brock G N., Marvin M.R., et al (2011) Laparoscopic liver resection: an examination of our first 300 patients J Am Coll Surg, 213(4), 501 - 507 Chen K.H., Jeng K.S., Huang S.H et al (2013) Laparoscopic caudate hepatectomy Olthoff K.M., Merion R.M., Ghobrial for cancer: an innovative approach to the R.M et al (2005) Outcomes of 385 adult - to- no-man's land J Gastrointest Surg, 17(3), adult living donor liver transplant recipients: a 522 - 526 TCNCYH 96 (4) - 2015 135 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 10 Chen P.D., Wu C.Y., Wu Y.M (2014) 14 Annual Data Report of the US Organ Expanding the selection criteria of laparo- Procurement and Transplantation Network scopic hepatectomy for hepatocellular carci- Preface (2014) American journal of transplan- noma Chin J Cancer Res, 26(4), 360 - 361 tation: official journal of the American S ociety 11 Nguyen K.T., Gamblin T.C., Geller D.A (2009) World review of laparoscopic liver of Transplantation and the American S ociety resection - 2,804 patients Annals of surgery, 250(5), 831 - 841 12 Ghobrial R.M., Freise C.E., Trotter J.F et al (2008) Donor morbidity after living donation for liver transplantation Gastroenterology, 135(2), 468 - 476 of Transplant Surgeons, 14(1), - 15 Cheah Y.L., Simpson M.A., Pomposelli J.J et al (2013) Incidence of death and potentially life-threatening near-miss events in living donor hepatic lobectomy: a world-wide survey Liver transplantation: 13 Chen K H (2013) Laparoscopic Right official publication of the American Association Hepatectomy – Selective Hilum Dissection for the Study of Liver Diseases and the Inter- Technique national Liver Transplantation Society, 19(5), http:// www.sages.org/meetings/ annual - meeting/2013) 499 - 506 Summary LAPAROSCOPIC RIGHT GRAFT HEPATECTOMY IN A LIVING DONOR FOR TRANSPLANTATION We performed a modified right hepatectomy completely by laparoscopic techniques preserving the MHV branches in adult-to-adult living donor liver transplantation (LDLT) We prospectively surveyed one case that was performed on August 2014 The operative time to extract the donor liver was 540 minutes Blood loss during operation was 200 ml for donor without hanging maneuver The cold ischemia times was 70 mimute (including the time of the liver graft flusted with Custodiol solution and MHV reconstruction) and the warm ischemia time was 50 minutes The donor did not require blood transfusion or reoperation He was discharged on postoperative day with normal liver functions and without complications Conclusions: A hepatectomy performed by laparoscopic techniques for a right graft with preservation of the MHV branches was technically feasible Key words: Laparoscopic hepatectomy, liver graft, living donor 136 TCNCYH 96 (4) - 2015 ... khó khăn gì? Lấy mảng gan vào năm 2001 Mỹ, ước tính số ca ghép gan ghép nội soi khác so với mổ cắt gan từ người cho sống chiếm ñến 10% tổng số ca u gan suốt trình phẫu thuật, ghép gan tiến hành... cắt gan, khoảng thời gian từ 2010 - 2012 tác giả ñã tiến hành nội soi ghép thận việc phẫu thuật cắt gan phải nội soi cho 25 trường hợp, vào nhu mơ gan khó khăn phức tạp có trường hợp lấy gan phải. .. Tại Bệnh viện Viễn ðông, ðài Bắc, ðài III) ñược coi phẫu thuật thường quy Loan, tác giả Kuo-Hsin Chen [13] ñã trực tiếp ñối với khối u vị trí [11] Mổ nội soi ghép gan phát triển chậm so với mổ