Ghép thận trên bệnh nhân suy thận mạn, đã thực hiện trên mười năm ở Việt Nam. Nhưng trong vài năm gần đây, nó đã được phát triển mạnh lên, nhờ có đội ngũ phẫu thuật, đội ngũ thận học và sau ghép thận được chăm sóc dựa trên thuốc chống thải ghép, để mà giảm bớt được nguy cơ đưa gây tử vong sau ghép.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học LYMPHOMA Ở THẬN GHÉP DO VIRUS ESPSTEIN-BARR Nguyễn Đình Vũ* TĨMTẮT Ghép thận bệnh nhân suy thận mạn, thực mười năm Việt Nam Nhưng vài năm gần đây, phát triển mạnh lên; nhờ có đội ngũ phẩu thuật, đội ngũ thận học sau ghép thận chăm sóc dựa thuốc chống thải ghép, giảm bớt nguy đưa gây tử vong sau ghép Tuy nhiên, biến chứng cao trình dùng thuốc chống thải ghép, số đó, thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch, gây nên phát triển số chủng virus, đặc biệt virus Epstein-Barr Virus có khả phát sinh u lympho, hay gọi rối loạn tăng sinh dòng lympho sau ghép Epstein-Barr chứng minh rằng: tế bào gây nên khối u lympho có chứa virus Herper (Herpesviridae), mà bệnh nhân mang khối u có kháng thể kháng virus huyết Thơng thường, u lympho biểu tồn thân, chủ yếu hạch lách Đôi biểu quan, trường hợp thận ghép SUMMARY EPSTEIN-BARR VIRUS AND POST-TRANSPLANT LYMPHOPROLIFERATIVE DISORDER Nguyen Dinh Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 131 - 136 Kidney transplant at the patient with chronic kidney failure has been realized more than ten years in Vietnam But within some recent years this has been developed stronger, thanks to the cadre of surgery and nephology, and post-kidney transplant were cared relying on immunosuppressive drugs in order to reduce the risk of dead post-transplant However, the complications in the process of treatment with immunosuppressive drugs are mostly high; among which, the drug has an immunosuppressive effect that causes the development of some virus, especially, Epstein-Barr virus This virus is probably to cause lymphoma or called the post-transplant lymphoproliferative disorder Esptein-Barr had proved that cells cause the development lymphoma, which contains a type of Herper virus (Herpesviridae), that the patient with this tumor has an antibody with this anti-virus in serum Normally, lymphoma appears generally, mainly at spleen or gland Sometimes, it appears only at an organ This case is at kidney transplant dịch thuốc(3) ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tăng sinh dòng lympho sau ghép thận, hay u lympho thường gặp, bệnh có nét tương đồng với bệnh ác tính hệ thống miễn dịch Virus Epstein-Barr gây nên rối loạn tăng sinh dòng lympho B, mà biểu lâm sàng với biến chứng nặng trường hợp ghép tạng, bối cảnh ức chế hệ miển * Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện TW Huế Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Đình Vũ Tỉ lệ sinh u lympho bệnh nhân ghép thận ít, số y văn Mỹ báo cáo khoảng 1% -2% sau ghép thận; 4-5% sau ghép tim 8% sau ghép phổi Người ta ghi nhận u lympho chiếm tỉ lệ cao năm sau ghép Một số loại thuốc ức chế miển dịch OKT3, tacrolimus dùng chống thải ghép ĐT: 0983820127 Email: dr.dinhvu@gmail.com 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 thận làm tăng sinh tỉ lệ bệnh u lympho Nhất người cho người nhận có huyết EBVirus (+) TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Andre J ; Nam Sinh ngày 17/09/1948 Ghép thận ngày 28/06/2003 tai Bệnh viện Rangueil -Toulouse Pháp,do suy thận mạn thận đa nang, lọc máu chu kỳ vào năm 2000 Xét nghiệm miễn dịch học Người nhận HIV CMV HBV EBV (-) VDRL HTLV - Người cho (+) - cầu 263.000, tăng nhẹ bạch cầu 91% đa nhân trung tính, 9% lymphocyte, CRP < Sau gần tháng ghép thận, siêu âm kiểm tra có dạng echo nghèo (hypoéchogène) rốn thận ghép, trải dài xuống cực thận ghép Được định làm IRM, người ta tìm thấy khối u khích thước 59 x 52 x 50 mm Kết luận đặc tổn thương u lympho Sinh thiết thận cho thấy thâm nhiễm lympho B tế bào lớn, hình ảnh đặc trưng u lympho gây nên virus Epstein-Barr sau ghép thận Nghiên cứu miễn dịch tế bào cho thấy thâm nhiễm lympho phản ứng tế bào B( CD20+) Xét nghiệm virus ngày 9/10/2004 người ta phát AND virus Eptsein-Barr (+) với 1257 copies/ml Sau ghép thận: chức thận hồi phục chậm với créatinine 188 mol/l lúc xuất viện, siêu âm thận có dịch cực thận ghép Khơng có bất thường hình thái mạch máu Phát đồ điều trị: Solumedrol - SAL (huyết kháng lymphoma) - Cellcept Neoral Giai đoạn đầu sau ghép thận khơng có nhiễm trùng, virus, vi khuẩn, nấm nhóm ký sinh vật Bệnh nhân nhập viện để điều trị u lympho MABTHERA với liều dùng 375mg/m2 thể, kết hợp với CHOP (Doxorubicine, Endoxan, Vincristine) liệu trình điều trị, liệu trình điều trị cách tuần Dự phòng trường hợp giảm bạch cầu GRANOCYTE thiếu máu ARANESP Bảng 1: PCR EBV 28/6/2004 3/10/2004 1/12/2004 18/2/2005 2/3/2005 + + - Bệnh nhân xuất viện với Hb 9,8/dl, tiểu 40000 35000 30000 25000 20000 Leucocyte 15000 10000 5000 28/6/03 1-7-03 28/6/04 05-09-04 28/01/05 18/2/05 Biểu đồ 1: Số lượng bạch cầu 132 03-03-05 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình 1: Có khối u lớn thận ghép chụp MRI IMMUNOBLASTIC PROLIFERATION : EXPANSION OF LMP1+ IMMUNOBLASTS IMMUNOBLASTIC PROLIFERATION : EXPANSION OF IMMUNOBLASTS -> EBER1 Hình 2: Hình ảnh tăng sinh nguyên bào miển dịch nghĩ đến virus EB) trở nên dương tính, suốt giai BÀN LUẬN đoạn cấp bệnh virus Epstein-Barr Virus Epstein-Barr lây nhiễm phần lớn tiết nước bọt cộng đồng xứ sở, tuổi sơ nhiễm Dấu hiệu lâm sàng, bệnh lành tính phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, vệ sinh xã hội người lớn mà thường gặp nhiễm hội chứng Trong nước đời sống thấp, trẻ em có khả infection mononucleosis với triệu chứng lâm tiếp xúc sớm với virus sàng thường gặp : sốt, đau họng, bệnh lý hạch Về phương diện lâm sàng, thường khơng có lách lớn triệu chứng trẻ em nhỏ Sơ nhiễm virus Sốt thưòng kèm suy nhược rõ, đau họng đỏ Epstein-Barr biểu nhiễm hội chứng có màng giả gợi ý giả bạch hầu, người ta infection mononucleosis mà thường gặp 50% thấy ban đỏ thoáng qua trẻ lớn tuổi Trong số biến chứng, đặc biệt người Năm 1967 Henlé khẳng định tất ta kể đến viêm nảo màng nảo với triệu người có tiếp xúc với bệnh nhân, huyết chứng tâm thần 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Ngồi có dấu hiệu máu: người ta thường thấy có gia tăng bạch cầu monocyte lymphocyte chiếm 50% công thức bạch cầu Sơ nhiễm virus Epstein-Barr, virus xâm nhiễm đường miệng qua nước bọt, virus nhân lên hầu họng đưa đến tiết virus Về lâu dài virus vào tế bào lympho B, tăng sinh tế bào lympho B ngăn cản lại lympho T độc tế bào, mà tế bào nhận biết kháng nguyên bề mặt LYDMA Kết nhiễm trùng tiềm tàng tế bào lympho B suốt đời Tình trạng nhiễm virus Epstein-Barr tiềm ẩn này, ngừng lại tế bào B, (hoặc tái hoặt động) Về sau, thường khơng có triệu chứng lâm sàng, biểu tiết virus qua nước bọt, mà đóng vai trò lan truyền virus Epstein-Barr cộng đồng quần chúng Tỉ lệ sinh u lympho bệnh nhân ghép thận ít, số y văn Mỹ báo cáo khoảng 1% -2% sau ghép thận; 4-5% sau ghép tim 8% sau ghép phổi Người ta ghi nhận u lympho chiếm tỉ lệ cao năm sau ghép Đặc biêt số loại thuốc ức chế miển dịch OKT3, tacrolimus dùng chống thải ghép làm tăng sinh tỉ lệ u lympho Sơ đồ Diễn tiến kháng thể kháng Epstein Barr virus (4) 134 Một liên hệ lây nhiễm Virus EpsteinBarr khối u ác tính chưa hồn tồn sáng tỏ Những dòng tế bào lympho B sinh bệnh nhân bị u lympho Burkitt cho thấy có khác biệt, ghi nhận với dòng tế bào lympho khơng nhiễm virus người Trong thời kỳ lại sức biểu hội chứng infection mononucleosis(1) Thực tế dòng tế bào gây nên u lympho đơn dòng (tế bào B), chúng thường gây nên khối u loại nguyên bào lympho (ở chuột nude) nhân tế bào có biến đổi gen vi trí 8-14 tế bào Ngược lại, dòng khác tế bào lympho, sau gây nhiễm thực nghiệm, sau mắc hội chứng infection mononucleosis đa dòng khơng gây nên u chuột nude, không biểu bất thường nhân (caryotype)(2) G Klein nêu lên giai đoạn xuất phát triển u ác tính: Giai đoạn 1: tế bào lympho B khơng tổn thương, có khả nhân lên vơ tận mà có tăng lên q mức Nó kìm hãm tế bào lympho T Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Sơ đồ Các đặc điểm dòng lympho B virus Epstein-Barr vĩnh viễn (4) Sơ đồ Đáp ứng miễn dịch dòng lympho B virus Epstein-Barr(4) 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Sơ đồ Sự tăng sinh virus Epstein-Barr tăng sinh u ác tính(5) tạng dùng thuốc ức chế miễn dịch chống Giai đoạn 2: kích thích kháng nguyên lập thải ghép, bệnh nhân có khả tái hoặt lập lại nhiều lần tế bào lympho B động virus Epstein-Barr người mang không tổn thương, gây nên thay đổi virus tiềm tàng (không hoạt động), nhân chúng người cho tạng bị nhiễm virus Khi virus Giai đọan 3: tế bào lympho B phát triển tái hoặt động, khích thích tế bào lympho B mạnh thành dòng mang đột biến nhiễm phát triển vơ hạn, có tế bào có biển đổi sắc thể 8-14 nhân, sinh dòng gen gây nên u lympho ác tính lympho B ác tính(6) Người ta thấy điều xãy thống miển dịch Do vậy, đóng vai trò quan trọng kiểm sốt nhiễm virus Epstein-Barr mà gây nên u lympho Cho dù hạn chế cách nào, tái hoặt động virus Epstein-Barr thường xãy bệnh nhân ghép thận điều trị thuốc ức chế miển dịch, người suy giảm miển dịch Như thế, gây nên tử vong người mắc hội chứng infection mononucleosis, vài trường hợp tăng sinh đa dòng lympho bị phát tán gây tổn thương quan Tóm lại số nhiễm trùng Herpesviridae, Virus Epstein-Barr hồn tồn có khả gây nên bệnh cảnh ung thư, mà người ta tìm thấy chúng gây nên tăng sinh ác tính, tăng sinh ác tính dòng lympho B đơn dòng KẾT LUẬN Khi người bệnh ghép thận hay ghép 136 Như cần theo dõi đặn PCR virus sau ghép để phát sớm tăng sinh u lympho TÀI LIỆU THAM KHẢO Chang R.S (1980), Infection mononuceosis G K Hall Medical publisher, Boston ( Massachusetts) Cohen JI (2003), Infection a Virus Epstein Barr don’t la mononucleose infectieuse Harrison, 1109-1111 Juttak K., Sandra M (2003), Epstein Barr virus infection after solide organ transplantation Transplant infections, Bowden Ljung Man Paya, 326-344 Kieff E, Dambaugh T, Heller M et al (1982), The biology and chemistry of Epstein-Barr virus J Infect Dis, 146,4, 506-517 Kieff E, Dambaugth T, Heller M, Hummel M (1983), EpsteinBarr virus transformation and replication Advances in Viral Oncology, 3, 133-181 Klein G Le virus Epstein-Barr, Virologie, Chapitre 10, pp:102 – 112 Ngày nhận báo: 10/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/11/2015 Ngày báo đăng: 25/07/2016 ... nghiệm virus ngày 9/10/2004 người ta phát AND virus Eptsein-Barr (+) với 1257 copies/ml Sau ghép thận: chức thận hồi phục chậm với créatinine 188 mol/l lúc xuất viện, siêu âm thận có dịch cực thận. .. sinh u lympho bệnh nhân ghép thận ít, số y văn Mỹ báo cáo khoảng 1% -2% sau ghép thận; 4-5% sau ghép tim 8% sau ghép phổi Người ta ghi nhận u lympho chiếm tỉ lệ cao năm sau ghép Đặc biêt số loại... trung tính, 9% lymphocyte, CRP < Sau gần tháng ghép thận, siêu âm kiểm tra có dạng echo nghèo (hypoéchogène) rốn thận ghép, trải dài xuống cực thận ghép Được định làm IRM, người ta tìm thấy khối