Bài viết xác định tương quan giữa nồng độ hs-CRP huyết tương với điểm nguy cơ GRACE và lợi ích của việc kết hợp hai số đo này trong dự báo tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KẾT HỢP hs-CRP VỚI THANG ĐIỂM GRACE TRONG TIÊN ĐOÁN TỬ VONG NỘI VIỆN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Danh Phước Q *, Phạm Hòa Bình **, Hồ Huỳnh Quang Trí *** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tương quan nồng độ hs-CRP huyết tương với điểm nguy GRACE lợi ích việc kết hợp hai số đo dự báo tử vong bệnh viện bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu loạt ca mô tả dọc bệnh nhân chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp 24 đầu nhập bệnh viện đa khoa Kiên Giang từ tháng 10/2014 đến tháng 4/2015 Nồng độ hs-CRP định lượng mẫu máu lấy lúc nhập viện Tất bệnh nhân tính điểm GRACE Tính diện tích đường cong ROC với độ nhạy độ đặc hiệu hs-CRP dự báo tử vong bệnh viện Tính hệ số tương quan nồng độ hs-CRP huyết tương với điểm GRACE So sánh tử vong bệnh nhân có nồng độ hs-CRP huyết tương ngưỡng ngưỡng nhóm nguy cao theo GRACE Kết quả: Có 153 bệnh nhân tuyển vào nghiên cứu (8% đau thắt ngực không ổn định, 21% NMCT cấp không ST chênh lên 71% NMCT cấp ST chênh lên) Bệnh nhân có tuổi trung bình 67,8, nam giới chiếm 54,1% Có 15 ca tử vong (tỉ lệ 9,8%) Nồng độ hs-CRP huyết tương 15 ca cao có ý nghĩa so với ca sống sót Diện tích đường cong ROC 0,868 (0,790-0,960) Nồng độ hs-CRP huyết tương ≥ 11,5 mg/l có độ nhạy 93% độ đặc hiệu 62% dự báo tử vong bệnh viện Hệ số tương quan r nồng độ hsCRP huyết tương với điểm GRACE 0,46 (p < 0,001) Ở nhóm bệnh nhân nguy cao theo thang điểm GRACE, tử vong phân nhóm có nồng độ hs-CRP huyết tương ≥ 11,5 mg/l 27,4% phân nhóm có nồng độ hs-CRP huyết tương < 11,5 mg/l 2,9% (OR 12,9; p < 0,0001) Kết luận: Ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, đo nồng độ hs-CRP huyết tương lúc nhập viện góp phần quan trọng vào việc dự báo tử vong bệnh viện, đặc biệt bệnh nhân có nguy cao theo thang điểm GRACE Từ khóa: Hội chứng mạch vành cấp, nồng độ hs-CRP huyết tương, điểm nguy GRACE ABSTRACT THE COMBINATION OF HS-CRP MEASUREMENT WITH GRACE SCORE FOR RISK STRATIFICATION OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES Danh Phuoc Quy, Pham Hoa Binh, Ho Huynh Quang Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 128 - 132 Aim of the study: To determine the correlation between plasma hs-CRP concentration with GRACE risk score and the benefit of combining these two values in predicting in-hospital mortality of patients with acute coronary syndromes Patients and methods: We performed an observational case-series in patients admitted to the Kien Giang * Khoa Nội tim mạch, BV đa khoa Kiên Giang ** BM Lão Khoa, Khoa Y, Đại học Y Dược TP HCM *** Viện tim TP HCM Tác giả liên lạc: ThS Danh Phước Quý ĐT: 0919020940 Email: danhquyntm@gmail.com 128 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học general hospital with a diagnosis of acute coronary syndrome from October 2014 to April 2015 Plasma hs-CRP concentration was measured in a blood sample collected on admission All patients were evaluated with the GRACE risk score Area under the ROC curve, sensitivity and specificity of plasma hs-CRP concentration in predicting mortality were defined The coefficient of correlation between plasma hs-CRP concentration and the GRACE score was calculated In high-risk patients (GRACE score > 140), mortality of the two subgroups with plasma hs-CRP concentration above and below the threshold was compared Results: 153 patients were included (8% had unstable angina, 21% had NSTEMI and 71% had STEMI) Patients’ mean age was 67.8, and 54.1% were men 15 patients died (mortality 9.8%) Plasma hs-CRP concentration of these 15 patients was significantly higher compared to patients who survived Area under the ROC curve was 0.868 (0.790-0.960) Plasma hs-CRP concentration ≥ 11.5 mg/l had a sensitivity of 93% and a specificity of 62% in predicting mortality The coefficient of correlation r was 0.46 (p < 0.001) In high-risk patients, in-hospital mortality of the subgroups with plasma hs-CRP concentration ≥ 11.5 mg/l and < 11.5 mg/l was 27.4% and 2,9% (OR 12.9; p < 0.0001) Conclusions: In patients with acute coronary syndromes, the measurement of plasma hs-CRP concentration on admission greatly contributed to the prediction of in-hospital mortality, especially in patients with a high risk according to the GRACE score Key word: Acute coronary syndrome, plasma hs-CRP concentration, the GRACE risk score khoa Tim mạch khoa Tim mạch can thiệp ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh viện đa khoa Kiên Giang từ tháng 10/2014 Trong hội chứng mạch vành cấp, phân tầng đến tháng 4/2015 Bệnh nhân gồm người nguy cần thực sớm nhằm hướng đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim dẫn cho điều trị Thang điểm GRACE (NMCT) cấp không ST chênh lên NMCT cấp nghiên cứu rộng rãi khẳng định có ST chênh lên Tiêu chuẩn loại trừ gồm: chấn giá trị cao dự báo tử vong bệnh viện thương phẫu thuật vòng tháng, tử vong sau tháng bệnh nhân hội có tình trạng nhiễm khuẩn, viêm, bệnh lý chứng mạch vành cấp(4,9,15) Bên cạnh đó, số hệ thống, sốt không rõ nguyên nhân, bệnh ác nghiên cứu cho thấy nồng độ hs-CRP huyết tính, bệnh gan bệnh nhân không đồng ý tham tương nhập viện dự báo độc lập tử gia nghiên cứu vong giúp cho việc phân tầng nguy Phương pháp chọn mẫu lấy mẫu thuận bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp(10,12) Cho tiện liên tiếp với cỡ mẫu tính theo cơng đến nay, chưa có nhiều thơng tin lợi ích thức: N = [(z + z)2 / 1/4 [loge(1 + /1 – )]2] + 3, việc kết hợp điểm GRACE với nồng độ hs-CRP với = 0,33 hệ số tương quan nồng độ hshuyết tương nhập viện Chúng thực CRP huyết tương với điểm nguy GRACE nghiên cứu nhằm xác định tương quan bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp theo tác giả nồng độ hs-CRP huyết tương nhập viện với Raposeiras-Roubin(10), sai lầm loại I 0,01 điểm nguy GRACE lợi ích việc kết hợp sai lầm loại II 0,2 Từ công thức hai số đo dự báo tử vong bệnh tính N = 103 nhân hội chứng mạch vành cấp nhập bệnh viện Bệnh nhân nhập viện khai thác đa khoa Kiên Giang bệnh sử, khám lâm sàng làm xét nghiệm ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU cận lâm sàng bao gồm hs-CRP men tim (CKĐây nghiên cứu loạt ca mô tả dọc Đối MB, troponin T-hs) Nồng độ hs-CRP huyết tượng bệnh nhân chẩn đoán hội tương định lượng khoa sinh hóa bệnh chứng mạch vành cấp 24 đầu nhập viện đa khoa Kiên Giang máy Roche/Hitachi Tim Mạch 129 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học COBAS c701/702 biểu thị đơn vị mg/l Tất bệnh nhân tính điểm GRACE phân tầng nguy tùy theo điểm này: nguy thấp điểm 109, nguy trung bình điểm khoảng 109-140 nguy cao điểm 140(5) Xử lý thống kê: Khảo sát tính bình thường phân phối phép kiểm KolmogorovSmirnov Biến liên tục trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Biến định tính biểu diễn dạng tỉ lệ phần trăm So sánh hai số trung bình phép kiểm Mann-Whitney hai số trung bình phép kiểm KruskalWallis Vẽ đường cong ROC xác định diện tích đường cong ROC với độ nhạy độ đặc hiệu hs-CRP dự báo tử vong bệnh viện Tính hệ số tương quan Spearman nồng độ hs-CRP huyết tương với điểm GRACE So sánh tử vong bệnh nhân có nồng độ hs-CRP huyết tương ngưỡng ngưỡng nhóm nguy cao theo GRACE phép kiểm xác Fisher Ngưỡng có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Xử lý thống kê thực với phần mềm STATA 12.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trị số 63 (41,2%) 41 (26,8%) 58 (37,9%) 95 (62,1%) 71 (46,4%) 92 (60,2%) Nồng độ hs-CRP huyết tương có phân phối khơng bình thường (lệch phải) với trung vị 10,2 mg/l, bách phân vị thứ 25 5,9 mg/l, bách phân vị thứ 75 19,8 mg/l, trung bình 17,5 mg/l độ lệch chuẩn 18,1 mg/l Hình biểu diễn phân phối nồng độ hs-CRP huyết tương lúc nhập viện Bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên có nồng độ hs-CRP huyết tương cao so với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: 20,4 ± 19,3 mg/l so với 10,5 ± 12,1 mg/l (p < 0,001) Có 15 bệnh nhân (9,8%) chết bệnh viện Nồng độ hs-CRP huyết tương 15 ca cao có ý nghĩa so với ca sống sót: 41,8 ± 22,7 mg/l so với 14,9 ± 15,4 mg/l (p < 0,001) Hình biểu diễn đường cong ROC dự báo tử vong bệnh viện nồng độ hs-CRP huyết Từ tháng 10/2014 đến tháng 4/2015 có 153 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tuyển vào nghiên cứu 153 bệnh nhân gồm 12 người (8%) đau thắt ngực không ổn định, 33 người (21%) NMCT cấp không ST chênh lên 108 người (71%) NMCT cấp ST chênh lên Đặc điểm bệnh nhân nêu bảng Phân tầng nguy theo GRACE có 40 ca nguy thấp, 27 ca nguy trung bình 86 ca nguy cao Tỉ lệ Killip I, II, III IV 66%, 15%, 10% 9% Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân tuyển vào nghiên cứu (n = 153) tương lúc nhập viện Diện tích đường cong ROC 0,868 với khoảng tin cậy 95% 0,790-0,960 Nồng độ hs-CRP huyết tương ≥ 11,5 mg/l có độ nhạy 93% độ đặc hiệu 62% dự báo tử vong bệnh viện Trong lô bệnh nhân chúng tơi, tử vong người có nồng độ hs-CRP huyết tương ≥ 11,5 mg/l 20,6% người có nồng độ hs-CRP huyết tương < 11,5 mg/l 1,2% (p < 0,0001) Nồng độ hs-CRP có tương quan trung bình với điểm nguy GRACE với hệ số tương quan Đặc điểm Trị số r 0,46 (p < 0,001) Ở nhóm bệnh nhân nguy Tuổi (năm) 67,8 ± 21,1 (nhỏ 35, lớn 98) 84 (54,1%) 132 (86,3%) 79 (51,6%) cao theo thang điểm GRACE, tử vong Nam giới Tăng huyết áp Hút thuốc 130 Đặc điểm Đái tháo đường Thừa cân/béo phì (BMI 23 kg/m2) Cholesterol tồn phần ≥ 200 mg/dl LDL ≥ 100 mg/dl HDL < 40 mg/dl TG ≥ 150 mg/dl phân nhóm có nồng độ hs-CRP huyết tương ≥ 11,5 mg/l 27,4% phân nhóm có nồng độ Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 hs-CRP huyết tương < 11,5 mg/l 2,9% (OR 12,9 với khoảng tin cậy 95% 1,6-103,1; p < 0,0001) 0.00 0.25 Sensitivity 0.50 0.75 1.00 Hình 1: Phân phối nồng độ hs-CRP huyết tương lúc nhập viện 0.00 0.25 0.50 - Specificity 0.75 1.00 Area under ROC curve = 0.8686 Hình 2: Đường cong ROC dự báo tử vong bệnh viện nồng độ hs-CRP huyết tương BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nhập viện 24 đầu, nồng độ hs-CRP huyết tương cao so với ngưỡng bình thường, có phân phối lệch phải (trung vị 10,2 mg/l, khoảng tứ phân vị 5,9-19,8 mg/l, trung bình 17,5 mg/l) có tương quan trung bình với điểm nguy GRACE Nồng độ hs-CRP huyết tương có giá trị cao dự báo tử vong bệnh viện với diện tích đường cong ROC 0,868 (0,790-0,960) Ở ngưỡng ≥ 11,5 mg/l, nồng độ hsCRP huyết tương có độ nhạy 93% độ đặc hiệu 62% dự báo tử vong Điểm đáng lưu ý Tim Mạch Nghiên cứu Y học kết hợp đo nồng độ hs-CRP huyết tương lúc nhập viện với tính điểm nguy GRACE cho phép phân tầng nguy tốt hơn, đặc biệt nhóm nguy cao (điểm GRACE > 140): Trong nhóm này, nồng độ hs-CRP huyết tương ≥ 11,5 mg/l, nguy tử vong tăng gấp 12,9 lần (p < 0,0001) Không mô tả tác giả nước ngoài, tượng tăng nồng độ hs-CRP huyết tương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ghi nhận nhiều tác giả nước Các trị số nồng độ hs-CRP huyết tương tác giả nước báo cáo gần với trị số chúng tôi: theo Nguyễn Minh Đức trung vị 10,8 mg/l trung bình 16,2 mg/l, theo Trương Phi Hùng trung vị 8,5 mg/dl trung bình 10 mg/l(7,13) Nghiên cứu tác giả tác giả nước Correia Diercks cho thấy nồng độ hs-CRP huyết tương có phân phối lệch phải(2,3,7,13) Về giá trị dự báo tử vong nồng độ hs-CRP huyết tương hội chứng mạch vành cấp, diện tích đường cong ROC báo cáo nghiên cứu nước dao động từ 0,699 dến 0,836(1,3,6,8,11,14) Sở dĩ có dao động tương đối rộng này, theo khác biệt thời điểm lấy mẫu máu máy móc, hóa chất sử dụng nơi Với thời điểm lấy mẫu phương pháp xét nghiệm giống với chúng tôi, nghiên cứu Nguyễn Quyền My cho thấy diện tích đường cong ROC 0,836 ngưỡng > 10,9 mg/l nồng độ hs-CRP huyết tương có độ nhạy 100% độ đặc hiệu 75% dự báo tử vong bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp(8) Ra đời từ đầu thập niên 2000, thang điểm GRACE sử dụng phổ biến nhằm phân tầng nguy bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp hai lý Lý thứ giá trị khơng phải bàn cãi thang điểm Lý thứ hai thành phần thang điểm GRACE, gồm thông số lâm sàng cận lâm sàng, thu thập cách dễ dàng 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 hầu hết sở y tế tiếp nhận điều trị bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Xét nghiệm nồng độ hs-CRP huyết tương thực tất sở y tế tiếp nhận điều trị bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Xét nghiệm có giá thành khơng cao kết thường trả nhanh chóng cho khoa lâm sàng Xuất phát từ ghi nhận này, muốn tìm hiểu liệu việc kết hợp tính điểm GRACE với đo nồng độ hs-CRP huyết tương bệnh nhân lúc nhập viện có giúp dự báo cách xác tử vong bệnh viện hay không Dù nghiên cứu đơn trung tâm với cỡ mẫu tương đối nhỏ, kết chứng thuận lợi cho việc kết hợp, đặc biệt bệnh nhân có nguy cao theo thang điểm GRACE KẾT LUẬN Từ khảo sát 153 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 24 đầu nhập bệnh viện đa khoa Kiên Giang, rút số kết luận Thứ nồng độ hs-CRP huyết tương lúc nhập viện tăng có tương quan trung bình với điểm GRACE Thứ hai nồng độ hs-CRP huyết tương có giá trị cao dự báo tử vong bệnh viện với diện tích đường cong ROC 0,868 (0,790-0,960) Ở ngưỡng ≥ 11,5 mg/l, nồng độ hs-CRP huyết tương có độ nhạy 93% độ đặc hiệu 62% dự báo tử vong Thứ ba kết hợp đo nồng độ hs-CRP huyết tương lúc nhập viện với tính điểm nguy GRACE giúp cải thiện việc phân tầng nguy nhóm có điểm GRACE > 140 Trong nhóm này, nồng độ hs-CRP huyết tương ≥ 11,5 mg/l, nguy tử vong tăng gấp 12,9 lần (p < 0,0001) TÀI LIỆU THAM KHẢO Correia LC, Esteves JP (2011) C-reactive protein and outcomes in acute coronary syndromes: a systematic review and metaanalysis Arquivos brasileiros de cardiologia; 97:76-85 Correia LC, Vasconcelos I, Garcia G, et al (2014) Does C-reactive protein add prognostic value to GRACE score in acute coronary syndromes? Arquivos brasileiros de cardiologia; 102:449-455 132 10 11 12 13 14 15 Diercks DB, Kirk JD, Naser S, et al (2011) Value of highsensitivity C-reactive protein in low risk chest pain observation unit patients International J Emerg Med; 4:37 Elbarouni B, Goodman SG, Yan RT, et al (2009) Validation of the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score for in-hospital mortality in patients with acute coronary syndrome in Canada Am Heart J; 158:392-399 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al (2011) ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J; 32:29993054 Lương Kim Liên (2007) Khảo sát nồng độ hs-CRP bệnh nhân hội chứng vành cấp Luận văn thạc sĩ y học Nội tổng quát Đại học Y Dược TP HCM Nguyễn Minh Đức (2009) Khảo sát mối tương quan hsCRP tổn thương giải phẫu động mạch vành bệnh nhân hội chứng vành cấp Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Nội tổng quát Đại học Y Dược TP HCM Nguyễn Quyền My (2012) Kết hợp nồng độ hs-CRP huyết tương thang điểm TIMI tiên lượng ngắn hạn bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Nội khoa Đại học Y Dược Cần Thơ Pieper KS, Gore JM, Fitzgerald G, et al (2009) Validity of a riskprediction tool for hospital mortality: the Global Registry of Acute Coronary Events Am Heart J; 157:1097-1105 Raposeiras-Roubin S, Barreiro PC, Rodino JB, et al (2012) Highsensitivity C-reactive protein is a predictor of in-hospital cardiac events in acute myocardial infarction independently of GRACE risk score Angiology; 63:30-34 Raposeiras-Roubin S, Barreiro PC, Roubin-Camina F, et al (2013) High-sensitivity C-reactive protein predicts adverse outcomes after non-ST-segment elevation acute coronary syndrome regardless of GRACE risk score, but not after STsegment elevation myocardial infarction Revista Portuguesa de Cardiologia; 32:117-122 Ribeiro DR, Ramos A, Vieira PL, et al (2014) High-sensitivity Creactive protein as a predictor of cardiovascular events after STelevation myocardial infarction Arquivos brasileiros de cardiologia; 103:69-75 Trương Phi Hùng, Đặng Vạn Phước (2007) Nghiên cứu nồng độ hs-CRP bệnh nhân hội chứng vành cấp Tạp chí Y học TP HCM; 11:80-85 Võ La Cường (2014) Nghiên cứu giá trị tiên lượng ngắn hạn nồng độ hs-CRP thay đổi sau điều trị atorvastatin bệnh nhân hội chứng vành cấp Luận án chuyên khoa cấp II Đại học Y Dược Cần Thơ Yusufali A, Zubaid M, Al-Zakwani I, et al (2011) Validation of the GRACE risk score for hospital mortality in patients with acute coronary syndrome in the Arab Middle East Angiology; 62:390-396 Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 Chuyên Đề Nội Khoa I ... tương đối nhỏ, kết chứng thuận lợi cho việc kết hợp, đặc biệt bệnh nhân có nguy cao theo thang điểm GRACE KẾT LUẬN Từ khảo sát 153 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 24 đầu nhập bệnh viện đa khoa Kiên... điều trị bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Xét nghiệm nồng độ hs-CRP huyết tương thực tất sở y tế tiếp nhận điều trị bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Xét nghiệm có giá thành khơng cao kết thường... nồng độ hs-CRP huyết tương lúc nhập viện Bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên có nồng độ hs-CRP huyết tương cao so với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: 20,4 ± 19,3 mg/l so với 10,5