ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chuyển hóa (HCCH) được định nghĩa là một nhóm các rối loạn liên quan đến chuyển hóa các chất bao gồm rối loạn lipid máu, béo bụng, tăng huyết áp và rối loạn glucose máu. Ở những người ĐTĐ glucose máu không được kiểm soát tốt, các rối loạn carbohydrate lâu ngày sẽ dẫn đến tình trạng rối loạn lipid, tăng huyết áp, tích tụ mỡ cơ thể và xuất hiện HCCH. Sự xuất hiện HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 càng làm trầm trọng thêm mức độ nặng của bệnh và các biến chứng mà đặc biệt là biến chứng mạch máu, thần kinh. Ở Việt Nam, gạo trắng là thực phẩm chính cung cấp năng lượng cho bữa ăn, tỷ lệ phần trăm năng lượng do glucid cung cấp trong khẩu phần ăn chiếm ở tỷ lệ khá cao (70%). Tuy nhiên trong quá trình say xát gạo, đã làm mất đi 85% chất béo, 15% protein, 75% phospho, 90% can xi, 70% vitamin nhóm B, sắt, magie và đặc biệt hàm lượng chất xơ có nhiều trong cám và mầm gạo. Gạo lật nảy mầm được làm từ thóc xay xát bỏ vỏ trấu nhưng còn nguyên mầm gạo và lớp cám cho ngâm với nước ấm cho đến khi hơi nhú mầm, sau đó sấy khô. Quá trình nảy mầm của gạo lật làm tăng hàm lượng của các hoạt chất sinh học có trong lớp cám có tác dụng kiểm soát glucose máu và lipid máu. Để có thêm bằng chứng khoa học về thực trạng và một số yếu tố nguy cơ mắc HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và tác dụng của gạo lật nảy mầm hỗ trợ kiểm soát các yếu tố thành phần HCCH, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định thực trạng mắc HCCH và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2016. 2. Đánh giá hiệu quả sử dụng gạo lật nảy mầm hỗ trợ kiểm soát các yếu tố thành phần hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có hội chứng chuyển hóa. Những đóng góp mới của đề tài Nghiên cứu đã cung cấp thêm số liệu khoa học quan trọng về thực trạng mắc và một số yếu tố nguy cơ mắc HCCH ở người bệnh ĐTĐ typ 2. Bộ số liệu về thực trạng mắc HCCH và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh ĐTĐ typ 2 lần đầu tiên được công bố ở tỉnh Thái Bình và cũng rất ít nghiên cứu trong nước đề cập đến vấn đề này. Gạo lật nảy mầm là một ứng dụng khoa học làm nảy mầm từ gạo lật và làm gia tăng giá trị dinh dưỡng từ mầm và từ lớp cám có tác dụng kiểm soát các yếu tố thành phần của HCCH ở người bệnh ĐTĐ typ 2 có HCCH, là sản phẩm có thể sử dụng hàng ngày thay thế hoàn toàn gạo trắng. Bố cục của luận án Luận án gồm 134 trang, 36 bảng, 10 hình và 135 tài liệu tham khảo trong đó có tài liệu nước ngoài. Phần đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 44 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chuyển hóa (HCCH) định nghĩa nhóm rối loạn liên quan đến chuyển hóa chất bao gồm rối loạn lipid máu, béo bụng, tăng huyết áp rối loạn glucose máu Ở người ĐTĐ glucose máu không kiểm soát tốt, rối loạn carbohydrate lâu ngày dẫn đến tình trạng rối loạn lipid, tăng huyết áp, tích tụ mỡ thể xuất HCCH Sự xuất HCCH bệnh nhân ĐTĐ typ làm trầm trọng thêm mức độ nặng bệnh biến chứng mà đặc biệt biến chứng mạch máu, thần kinh Ở Việt Nam, gạo trắng thực phẩm cung cấp lượng cho bữa ăn, tỷ lệ phần trăm lượng glucid cung cấp phần ăn chiếm tỷ lệ cao (70%) Tuy nhiên trình say xát gạo, làm 85% chất béo, 15% protein, 75% phospho, 90% can xi, 70% vitamin nhóm B, sắt, magie đặc biệt hàm lượng chất xơ có nhiều cám mầm gạo Gạo lật nảy mầm làm từ thóc xay xát bỏ vỏ trấu nguyên mầm gạo lớp cám cho ngâm với nước ấm nhú mầm, sau sấy khơ Q trình nảy mầm gạo lật làm tăng hàm lượng hoạt chất sinh học có lớp cám có tác dụng kiểm sốt glucose máu lipid máu Để có thêm chứng khoa học thực trạng số yếu tố nguy mắc HCCH bệnh nhân ĐTĐ typ tác dụng gạo lật nảy mầm hỗ trợ kiểm soát yếu tố thành phần HCCH, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Xác định thực trạng mắc HCCH yếu tố nguy bệnh nhân ĐTĐ typ điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2016 Đánh giá hiệu sử dụng gạo lật nảy mầm hỗ trợ kiểm soát yếu tố thành phần hội chứng chuyển hóa bệnh nhân đái tháo đường typ có hội chứng chuyển hóa 2 Những đóng góp đề tài Nghiên cứu cung cấp thêm số liệu khoa học quan trọng thực trạng mắc số yếu tố nguy mắc HCCH người bệnh ĐTĐ typ Bộ số liệu thực trạng mắc HCCH yếu tố nguy người bệnh ĐTĐ typ lần công bố tỉnh Thái Bình nghiên cứu nước đề cập đến vấn đề Gạo lật nảy mầm ứng dụng khoa học làm nảy mầm từ gạo lật làm gia tăng giá trị dinh dưỡng từ mầm từ lớp cám có tác dụng kiểm soát yếu tố thành phần HCCH người bệnh ĐTĐ typ có HCCH, sản phẩm sử dụng hàng ngày thay hoàn toàn gạo trắng Bố cục luận án Luận án gồm 134 trang, 36 bảng, 10 hình 135 tài liệu tham khảo có tài liệu nước Phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu 31 trang, bàn luận 44 trang, kết luận trang kiến nghị trang Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng chuyển hóa Hiện có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH tùy theo quan điểm chế bệnh sinh, mục đích dự phòng, tổ chức đưa tiêu chuẩn chẩn đốn HCCH có điểm khác Đầu tiên, nhóm chuyên gia Tổ chức Y tế giới (WHO) dựa định nghĩa Reaven thức đưa khái niệm HCCH với tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể Sau đó, nhóm nghiên cứu kháng insulin Châu Âu (EGIR), Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Mỹ, kênh điều trị cho người lớn (NCEP ATP III) năm 2001 cập nhật năm 2005, Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) đưa tiêu chuẩn riêng Những tiêu chuẩn chấp nhận yếu tố rối loạn dung nạp glucose, béo phì, tăng huyết áp rối loạn lipid máu, có khác vị trí nguyên nhân trội ngưỡng xác định yếu tố Tiêu chuẩn WHO kháng insulin Châu Âu nhấn mạnh rối loạn dung nạp glucose kháng insulin thành phần chủ yếu Ngược lại, tiêu chuẩn NCEP không sử dụng kháng insulin làm yếu tố chẩn đoán Năm 2009, thống chung tiêu chuẩn tổ chức cho chẩn đoán HCCH bao gồm yếu tố vòng eo cao, triglycerid cao, HDL-C thấp, tăng huyết áp glucose máu cao Béo bụng yếu tố tiên để chẩn đốn HCCH yếu tố chẩn đốn có giá trị sàng lọc ban đầu hữu hiệu 1.2 Tình hình mắc hội chứng chuyển hóa bệnh nhân đái tháo đường typ Nhìn chung nghiên cứu HCCH bệnh nhân ĐTĐ typ giới Việt Nam hạn chế cho thấy tỷ lệ mắc HCCH bệnh nhân ĐTĐ typ cao Nghiên cứu S.H Song cho thấy tỷ lệ mắc HCCH bệnh nhân ĐTĐ typ II điều trị bệnh viện nam nữ theo tiêu chuẩn IDF 91,7% 94,8%, theo tiêu chuẩn NCEP-ATPIII tỷ lệ 87,6 94,2% Nghiên cứu Pakistan năm 2012, tỷ lệ HCCH bệnh nhân ĐTĐ typ theo WHO 81,4% Lê Thanh Đức nghiên cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long, cho thấy, tỷ lệ mắc HCCH tiêu chuẩn IDF 59% Nghiên cứu thành phố Hồ Chí Minh năm 2004, cho thấy tần suất HCCH theo tiêu chuẩn NCEP ATP III 77,6%, theo tiêu chuẩn NCEP ATP III áp dụng người châu Á 86,0%, theo WHO 1999 91,4% theo WHO 1999 áp dụng người châu Á 92,4% 4 1.3 Các yếu tố nguy mắc HCCH Hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực yếu tố quan trọng trình tiêu hao lượng, hoạt động thể lực giúp thể cân lượng tiêu hao lượng ăn vào Mặt khác, hoạt động thể lực giúp thể chuyển hố tích cực nên làm giảm khối mỡ, cải thiện độ nhạy cảm với insulin làm giảm insulin máu Giới tính: Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc HCCH người ĐTĐ typ nữ giới cao nam giới, nữ tỷ lệ béo bụng cao ảnh hưởng nội tiết làm tăng tỷ lệ mắc yếu tố thành phần HCCH Hút thuốc uống rượu, bia Nhiều nghiên cứu hút thuốc, uống rượu bia làm tăng huyết áp, tăng vòng eo tăng triglycerid, giảm HDL-C giảm độ nhạy insulin gây đề kháng insulin Tần suất tiêu thụ số loại thực phẩm: Chế độ dinh dưỡng yếu tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng béo phì, ĐTĐ HCCH Cung cấp thừa lượng từ bữa ăn có nhiều chất béo, chất ngọt, kết hợp phần ăn không hợp lý, không cân đối chất dinh dưỡng lipid, glucid, protid, acid amin dẫn đến tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid, lipid 1.4 Thành phần chất dinh dưỡng gạo lật nảy mầm Gạo lật nảy mầm sản xuất từ gạo lật ngâm với nước ủ cho nảy mầm Quá trình nảy mầm gạo làm hạt gạo mềm nấu tạo vị ngon so với gạo lật làm tăng thành phần hoạt tính gạo lật acid gamma amino butyric, acetyl steryl glucoside, inositol hexaphosphate, ferulic acid inositol, - oryzanol, tocopherols, tocotrienols, vitamin chất khoáng - Tác dụng gạo lật nảy mầm với kiểm soát nồng độ glucose insulin máu sau ăn người khỏe mạnh với hai phần với tỷ lệ gạo trắng/gạo lật nảy mầm 2/1 1/2, kết số đường huyết sau 120 phút phần ăn gạo lật nảy mầm 54,4±5,1 thấp có ý nghĩa thống kê so với phần ăn gạo trắng 74,6±6,2 mg/dl, mức giảm số đường huyết theo chiều nghịch tỷ số phần gạo lật nảy mầm/gạo trắng - Tác dụng gạo lật nảy mầm với kiểm soát glucose lipid máu người bị rối loạn đường huyết lúc đói ĐTĐ: Nghiên cứu người bị rối loạn đường máu lúc đói chẩn đốn ĐTĐ Kết sau tuần can thiệp, nhóm ăn gạo lật nảy mầm, hàm lượng đường máu lúc đói giảm so với thời điểm ban đầu tương ứng 135±7mg/dl 153±9mg/dl Nồng độ cholesterol tồn phần triglycerid nhóm ăn gạo lật nảy mầm giảm có ý nghĩa thống kê - Tác dụng gạo lật nảy mầm với giảm glucose máu cân nặng phụ nữ tiền ĐTĐ: Bùi Thị Nhung nghiên cứu phụ nữ tiền ĐTĐ tuổi từ 45 - 65 sử dụng gạo lật nảy mầm thay gạo trắng tháng liên tục Kết cho thấy số xét nghiệm glucose, HbA1c, triglycerid, HDL-C, LDL-C thay đổi có ý nghĩa thống kê thời điểm sau can thiệp so với trước can thiệp Các số nhân trắc cân nặng, BMI, số mỡ thể, vòng eo, vòng mơng, tỷ số vòng eo vòng mơng thay đổi có ý nghĩa thống kê - Trần Ngọc Minh nghiên cứu tác dụng gạo lật nảy mầm với kiểm soát nồng độ glucose máu sau ăn người bệnh ĐTĐ typ Kết nghiên cứu can thiệp sau 16 tuần cho thấy gạo lật nảy mầm làm giảm nồng độ glucose máu kiểm soát tốt số lipid máu sau can thiệp so với thời điểm trước can thiệp - Tác dụng gạo lật nảy mầm người có HCCH: Nghiên cứu sử dụng gạo lật nảy mầm người 55-70 tuổi mắc HCCH can thiệp sau thời gian tháng liên tục kết cho thấy nồng độ glucose máu, insulin, HbA1c, cholesterol, triglycerid, LDL-C giảm so với thời điểm trước can thiệp có ý nghĩa thống kê Giảm tỷ lệ mắc HCCH từ 100% xuống 70% sau can thiệp Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Giai đoạn trước can thiệp: đối tượng chẩn đoán ĐTĐ typ điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa Vũ Thư Giai đoạn can thiệp: đối tượng điều tra giai đoạn trước can thiệp mắc HCCH, tuổi từ 45 - 65 địa bàn nghiên cứu 2.2 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang để xác định thực trạng mắc HCCH bệnh nhân ĐTĐ typ số yếu tố liên quan Sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp đánh giá kết trước sau có đối chứng 2.3 Địa bàn nghiên cứu: huyện Vũ Thư, tỉnh Thái Bình 2.4 Thời gian nghiên cứu Thực năm, từ năm 2016 đến năm 2017 2.5 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu trước can thiệp: Toàn bệnh nhân ĐTĐ typ điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa Vũ Thư, tỉnh Thái Bình năm 2016 Kết điều tra 846 đối tượng sau loại bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Cỡ mẫu can thiệp: 2 (1 +2 /) (Z1-/2 +Z1-) N1 = (μ1- μ2)2 Cỡ mẫu tính n = 43 Dự phòng 15% đối tượng bỏ nên cỡ mẫu cần chọn 50 đối tượng can thiệp 100 đối tượng đối chứng Trên thực tế chọn 54 đối tượng can thiệp 108 đối tượng đối chứng Tuy nhiên, trình can thiệp có đối tượng nhóm can thiệp đối tượng nhóm đối chứng chuyển nơi đến tỉnh khác, số liệu phân tích đánh giá hiệu can thiệp 52 đối tượng can thiệp 104 đối tượng đối chứng Chọn đối tượng giai đoạn can thiệp: - Bước 1: Lập danh sách đối tượng ĐTĐ typ có HCCH - Bước 2: Lựa chọn 54 bệnh nhân, tuổi từ 45-65, chưa có biến chứng ĐTĐ, khơng thay đổi phác đồ điều trị tháng trước thời điểm can thiệp Loại trừ bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, sử dụng thuốc insulin thực phẩm chức hỗ trợ điều trị rối loạn lipid máu glucose máu sử dụng gạo lật/ gạo lật nảy mầm Lựa chọn đối tượng đối chứng: Để đảm bảo tăng tính tương đồng đối tượng nhóm đối chứng với nhóm can thiệp, tiến hành chọn với đối tượng can thiệp chọn đối tượng đối chứng theo tiêu chí giới tính (cùng nam nữ), độ tuổi chênh lệch không tuổi chênh lệch HbA1c khơng q 1% Giới tính, tuổi, tình trạng HbA1c yếu tố mang tính khách quan không bị ảnh hưởng yếu tố nhiễu trình can thiệp 2.6 Các nội dung nghiên cứu - Nội dung nghiên cứu mục tiêu số Tìm hiểu thực trạng mắc HCCH bệnh nhân ĐTĐ typ 2: Đo nhân trắc, huyết áp, vòng eo, xét nghiệm máu để xác định tình trạng mắc HCCH Xác định số yếu tố liên quan: vấn đối tượng đặc điểm kinh tế xã hội, đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm lối sống đặc điểm ăn uống để phân tích mối liên quan mắc HCCH bệnh nhân ĐTĐ typ - Nội dung nghiên cứu mục tiêu số Can thiệp cho đối tượng can thiệp ăn gạo lật nảy mầm thay hoàn toàn gạo trắng thời gian 16 tuần liên tục Tổ chức giám sát bữa ăn điều tra, phân tích phần 24 ngày liên tiếp đối tượng can thiệp đối chứng thời điểm trước sau can thiệp 2.7 Các kỹ thuật áp dụng nghiên cứu Phỏng vấn thu thập thông tin đối tượng tuổi, giới, trình độ văn hố, nghề nghiệp, lối sống, hoạt động thể lực, tần suất tiêu thụ số loại thực phẩm; đo nhân trắc, vòng eo, huyết áp; xét nghiệm máu số glucose, triglycerid, HDL-C, cholesterol TP, LDL-C, HbA1c điều tra phần 24 Sử dụng gạo lật nảy mầm: Gạo lật nảy mầm sản xuất công ty Cổ phần Công nghệ Y sinh học thực phẩm dinh dưỡng Việt Nam – số 117 đường Thái Bình, thành phố Nam Định, tỉnh Nam Định theo công nghệ Nhật Bản Gạo xát bỏ trấu, hạt gạo nguyên cám mầm, ngâm ủ với nước ấm cho nảy mầm, sấy khơ đóng túi, túi kilogam gạo đóng kín Gạo kiểm định thành phần dinh dưỡng, tiêu kim loại nặng tiêu vi sinh Viện Dinh dưỡng Quốc gia Đối tượng cung cấp gạo lật nảy mầm hàng tuần để nấu cơm ăn cho bữa Khi nấu, gạo không vo để tránh chất dinh dưỡng, nấu nồi cơm điện bình thường, tỷ lệ nước cho vào nấu tùy theo thói quen đối tượng ăn cơm khơ hay ướt Yêu cầu bắt buộc đối tượng phải ăn cơm nấu gạo lật nảy mầm hai bữa ngày liên tục 16 tuần can thiệp 2.8 Phương pháp quản lý, xử lý phân tích số liệu Số liệu nhập phần mềm EpiData 3.1 phân tích số liệu phần mềm SPSS 16.0 Các test thống kê sử dụng phương pháp hồi quy logistic đơn biến, đa biến; kiểm định Chi-Square test để so sánh khác biệt tỷ lệ nhóm; sử dụng test T ghép cặp, test T độc lập để so sánh khác biệt giá trị trung bình nhóm Sự khác biệt chấp nhận với giá trị p2 lần/tuần) Có 1,356 3,88 Thực phẩm có đường Khơng (>2 lần/tuần) Có 1,184 3,27 Khơng Phủ tạng động vật (>2 lần/tuần) Có 1,424 4,15 Khơng Thịt mỡ (>2 lần/tuần) Có 0,539 1,71 Trứng -0,218 0,81 (từ 0-3 bữa ăn tuần) Có Ăn bữa phụ Khơng 0,362 1,44 95%CI p 11,7 - 35,1 1,02 - 1,06