ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ bổ TRỢ SAU mổ UNG THƯ lưỡi tại BỆNH VIỆN k

II: Nhóm hạch cảnh trên: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống, từ nền sọ đến ngang mứcchia đôi động mạch cảnh mốc phẫu thuật

Về điều trị, từ những năm 1940- 1950, điều trị ung thư lưỡi bằng tia xạvẫn được coi là phương pháp thích hợp nhất Tuy nhiên với sự tiến bộ củaphẫu thuật thì hiện nay phẫu thuật là phương pháp điều trị được lựa chọn đầutiên đối với ung thư lưỡi di động Ở nước ta trước đây điều trị ung thư lưỡigiai đoạn I,II chủ yếu bằng phẫu thuật đơn thuần hoặc phẫu thuật kết hợp với

xạ trị cho kết quả rất khả quan Theo Nguyễn Đức Lợi nghiên cứu trên 290bệnh nhân ung thư lưỡi di động điều trị tại bệnh viện K từ 1992- 2002 thì thờigian sống thêm 5 năm với giai đoạn T1 và T2 là 62,7% và tỷ lệ tái phát tạichỗ là 10,8%[3] Theo Decroix nghiên cứu trên 602 bệnh nhân ung thư lưỡi diđộng điều trị tại Viện Curie (Pháp) thì tỷ lệ sống thêm 5 năm với T1 là 80%

và T2 là 56% [4] Tại bệnh viện K việc điều trị xạ trị bổ trợ hậu phẫu ung thưlưỡi giai đoạn sớm I,II vẫn chưa có chỉ định rõ ràng và phụ thuộc vào đánhgiá trong mổ của phẫu thuật viên Theo Ngô Xuân Quý (2010) đánh giá tỷ lệ

tái phát hạch của 130 bệnh nhân điều trị phẫu thuật ung thư lưỡi giai đoạn I, IItại bệnh viện K từ 2005- 2010 cho thấy tỷ lệ tái phát hạch của giai đoạn I là29,8% và của giai đoạn II là 13,3%[5] Bên cạnh đó theo nghiên cứu củaNguyễn Đức Lợi tỷ lệ di căn hạch âm thầm là 23,7% (tỷ lệ di căn hạch vi thểvới những trường hợp không sờ thấy hạch trên lâm sàng)[3] Theo nghiên cứucủa Shabbir Athtar trên 94 bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn I, II thì

tỷ lệ di căn hạch âm thầm của giai đoạn I là 28%, còn ở gia đoạn II là 34%[6]

Qua đó việc điều trị bổ trợ sau mổ ung thư lưỡi bằng tia xạ đơn thuầnhay tia xạ kết hợp với hóa chất với những trường hợp diện cắt dương tínhhoặc có di căn hạch âm thầm là chỉ định cần thiết Các nghiên cứu về ung thưlưỡi nói chung nhận định nguyên nhân gây tử vong là do tái phát và tiến triểntại chỗ Việc tái phát u và hạch sẽ gây khó khăn cho việc điều trị tiếp theo vàlàm giảm thời gian sống thêm Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào theo dõiriêng việc điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với xạ trị bổ trợ hay nghiên cứuriêng về những biến chứng của xạ trị hay hóa trị như viêm niêm mạc miệng,khô miệng, khít hàm, bỏng da vùng tia, buồn nôn, mệt mỏi… là nguyên nhânlàm gián đoạn cuộc điều trị và ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình điều trị củabệnh nhân

Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị

bổ trợ sau mổ ung thư lưỡi tại bệnh viện K” với mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư lưỡi T1-2 N0-1 M0 sau phẫu thuật có điều trị bổ trợ.

2. Đánh giá kết quả điều trị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN ĐỊNH KHU

Lưỡi là cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói Lưỡi nằm trong khoangmiệng có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải và trái), một đầu nhọn phíatrước và đáy ở phía sau tương đối cố định [7], [8]

1.1.1 Hình thể ngoài

Mặt trên: ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hình chữ V, đầuchữ V quay ra sau, ở đó có lỗ tịt Ở ngay trước rãnh lưỡi có 9 gai đài, ở saurãnh mép dưới niêm mạc có nhiều hạnh nhân lưỡi

Mặt dưới: niêm mạc mỏng và trơn, có một hãm lưỡi ở đường dọc giữa đi từlưỡi đến nền miệng Ở hai bên hãm và đỉnh cực dưới lưỡi có lỗ của ốngWharton

Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụ trước của Amydal vàvùng V lưỡi, ở phía bên và phía trước bởi sàn miệng mà nó được tách biệt rabởi rãnh lưỡi

Đáy lưỡi: đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp gờ, mộtnếp giữa và hai nếp bên

1.1.2 Cấu tạo

Lưỡi gồm có một trụ sợi xương và 17 cơ

- Trụ sợi xương: gồm có xương móng và hai mảnh sợi

- Cơ: Có 17 cơ chia làm hai loại:

+ Loại cơ ở ngay trong lưỡi: cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới, cơ nganglưỡi

+ Loại cơ đi từ các bộ phận lân cận tới lưỡi: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơtrâm lưỡi, cơ màn hầu lưỡi, cơ hầu lưỡi, cơ hạnh nhân lưỡi.

Hình 1.1: Lưỡi và thành phần liên quan

(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H Netter)

1.1.3 Mạch máu

- Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài

+ Nhánh bên: Nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi

+ Nhánh tận: Động mạch dưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu

- Tĩnh mạch:

+ Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, đi kèm theo động mạch

+ Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận các tĩnh mạch lưng lưỡi tạo cùng với các tĩnhmạch lưỡi sâu một thân tĩnh mạch đổ vào thân giáp lưỡi mặt

1.1.4 Thần kinh

Thần kinh vận động: dây hạ thiệt (dây IX), dây này vận động các cơ trừ cơtrâm lưỡi do dây X chi phối

Thần kinh cảm giác: gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên

Đường vị giác: theo 2 đường:

- Đường của dây lưỡi

- Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại

Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh và thành phần liên quan

(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H Netter)

1.1.5 Bạch huyết

Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữamạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi Cũng vìvậy mà ung thư lưỡi có khả năng di căn hạch đối bên Dẫn lưu bạch huyết củalưỡi di động theo hai hướng:

- Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm

- 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh

- 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới

Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết của 1/3sau lưỡi, do đó khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch bên đối diện.Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn sang hạch cổbên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn

+ Các hạch cổ ở cạnh các tạng (thanh quản, khí quản, tuyến giáp)

*Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên cáccấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh trongquá trình phẫu tích vùng cổ Các nhóm hạch được ký hiệu như sau:

IA: Nhóm dưới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ

nhị thân và xương móng

IB: Nhóm dưới hàm: Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước và bụng sau

cơ nhị thân và thân xương hàm dưới

II: Nhóm hạch cảnh trên: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch

cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống, từ nền sọ đến ngang mứcchia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng đến nền sọ(mốc giải phẫu lâm sàng) Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạntrước là bờ trước của cơ ức móng

III: Nhóm hạch cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh

mạch cảnh trong, xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vaimóng (mốc phẫu thuật) hoặc ở xương móng đến dưới khe nhẫn giáp (khithăm khám) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờbên cơ ức móng

IV: Nhóm hạch cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh

mạch cảnh trong, xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xươngđòn Hoặc dưới khe nhẫn giáp đến hố thượng đòn (khi thăm khám) Giới hạnsau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên cơ ức móng

V: Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo

1/2 dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạchthượng đòn Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn trước là bờ sau cơ

ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn

VI: Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước: Gồm các hạch trước và sau khí

quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các hạchdọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược Giới hạn trên là xương móng,giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnhchung và giới hạn sau là các cân trước sống

VII: Nhóm hạch trung thất trên: Dưới hõm ức, bao gồm các hạch trung thất

- Lưỡi là một khối cơ vân được bao bọc bởi niêm mạc miệng

- Niêm mạc lợp mỗi vùng của lưỡi có đặc điểm riêng:

+ Mặt dưới lưỡi: lợp bởi niêm mạc mỏng, nhẵn

+ Mặt trên lưỡi: cũng lợp bởi niêm mạc nhưng có nhiều nhú cao lồi lênmặt lưỡi

- Niêm mạc trên được chia thành 2 phần bởi một đường hình chữ V gọi

là V lưỡi

+ Phần trước: từ đầu lưỡi đến V lưỡi gọi là phần phát âm của lưỡi Phầnnày có những nhú gọi là nhú lưỡi hay gai lưỡi có hình dáng khác nhau Tronglớp biểu mô lợp thành bên của một số nhú lưỡi có những nụ vị giác.

+ Phần sau: từ V lưỡi đến cuống lưỡi có đặc điểm là trong lớp đệm cónhiều nang bạch huyết và những khe biểu mô Đó là hạch nhân lưỡi

1.2.1.1 Nhú lưỡi (gai lưỡi)

Ở 2/3 trước của lưỡi người ta phân biệt 4 loại nhú:

- Nhú hình sợi: là phần lồi lên của niêm mạc lưỡi, nằm rải rác ở 2/3trước mặt trên và 2 bên bờ lưỡi

- Nhú hình nấm: được gọi là nhú hình nấm vì chúng lồi cao lên trên bềmặt lưỡi

- Nhú hình đài: bề mặt của nhú thấp hơn bề mặt của niêm mạc lưỡi

- Nhú hình lá: là những nếp gấp song song của niêm mạc lưỡi, thấy ở 2bên bờ lưỡi gần cuống lưỡi

- Biểu mô lợp hạch nhân lưỡi là biểu mô lát tầng không sừng hoá, cónhững chỗ lõm sâu tạo ra những khe sâu gọi là khe hạch nhân, ở những khehạch nhân thường có các ống bài xuất của các tuyến mở vào.

- Cơ chế của vị giác còn chưa được biết rõ, nhưng bản chất cấu trúcphân tử của vật có lẽ không liên quan đến cảm giác vị giác

1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

1.3.1 Dịch tễ học

- Tuổi: thường gặp ở độ tuổi từ 50-60 Tỷ lệ nam/nữ = 3/1.[9]

- Tại Pháp, ung thư khoang miệng chiếm từ 11-16% ung thư ở namgiới, trong đó khoảng 18% là ung thư lưỡi Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100trường hợp ung thư lưỡi mới mắc Trên thế giới Ấn Độ là nước có tỷ lệ mắcung thư lưỡi cao nhất [10]

- Theo ghi nhân ung thư của Bùi Diệu năm 2010 cho thấy: hàng năm cókhoảng 3500 trường hợp ung thư khoang miệng mới mắc trong đó tỷ lệ mắcung thư khoang miệng ở nam: 4,6/100000 dân/năm, ở nữ: 1,7/100000dân/năm[1] Theo ghi nhận ung thư của Trung tâm ung bướu thành phố Hồ

Chí Minh giai đoạn 2004- 2008 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ởnam là 5,8/100000 dân/năm, ở nữ là 2,0/100000 dân/năm [11].

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mắc và tử vong chuẩn của UT khoang miệng tại khu

vực Đông Nam châu Á 1.3.2 Nguyên nhân gây bệnh

Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhângây bệnh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quanđến bệnh bao gồm:

- Hút thuốc lá: trong thuốc lá có chứa các Nitrosamin là yếu tố gây ungthư Nghiên cứu của Gehanno cho thấy nếu hút 15 điếu /ngày kéo dài 20 nămthì nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không hútthuốc[12]

- Rượu: Bên cạnh thuốc lá thì rượu cũng là yếu tố liên quan đến ungthư lưỡi Người ta cho rằng rượu có vai trò hoà tan các chất sinh ung thư

Theo Nguyễn Văn Vi và cộng sự thấy nguy cơ mắc ung thư lưỡi do rượuđứng hàng thứ 3 sau ung thư môi và ung thư niêm mạc má, gặp ở nam giớichiếm tỷ lệ 74,6%[13] Theo tác giả Brian nếu cùng hút thuốc và uống rượuthì nguy cơ mắc ung thư đầu cổ tăng lên 10-15 lần [14].

- Nhai trầu: là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng Người nhaitrầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu

+ Thành phần chính của miếng trầu gồm: lá trầu, cau, vôi trắng hoặcvôi đỏ và thành phần phụ khác như vỏ cây, xỉa thêm thuốc vào miếng trầu

+ Theo các công trình nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra bằngchứng kết luận cau là chất sinh ung thư, các chiết xuất từ cau như là cácAlkaloides như (Arecolin, Arecaidine) có khả năng sinh ung thư và gây

xơ hoá niêm mạc miệng

+ Dùng vôi đỏ có nguy cơ ung thư cao hơn dung vôi trắng, phù hợpvới nhận định cho rằng trong thành phần vôi đỏ có chứa Anilin là chấtsinh ung thư

+ Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và cộng sự cho thấy ung thưlưỡi do nhai trầu đứng thứ ba sau ung thư môi và niêm mạc má[13]

- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giảkhông tốt, răng sứt mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư

- Nhiễm vi sinh vật: nhiễm virus HPV đặc biệt là type 2,11,16 đã đượcchứng minh là thấy nhiều trong các bệnh nhân ung thư khoang miệng

- Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoaquả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [15], [10]

- Những tiến bộ trong y học gần đây cho phép con người có những hiểubiết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư Qua đó xác định đượcmột số gen liên quan đến ung thư lưỡi: gen Bcl-2, Bax, P53 [2].

1.4 CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ, SỰ TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ LƯỠI

1.4.1 Các tổn thương tiền ung thư

Các tổn thương tiền ung thư trong khoang miệng thường gặp là bạchsản, hồng sản và xơ hoá dưới niêm mạc Các tổn thương này chưa phải là ungthư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có tác nhân sinh ung thư tácđộng vào Nhìn chung bạch sản có nguy cơ chuyển thành ung thư là 6%, tổnthương bạch sản dạng phẳng có nguy cơ chuyển thành ung thư là 5%, dạngloét là 15-20% và dạng liken phẳng thoái hoá là 5% Với tổn thương hồng sản

tỷ lệ ung thư hoá là 1/3 Khi nghiên cứu về vi thể của hồng sản cho thấy ungthư biểu mô tế bào vẩy, ung thư biểu mô tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong90% các trường hợp Số còn lại là loạn sản nhẹ và vừa Xơ hoá dưới niêmmạc là tổn thương mạn tính, thường gặp ở vùng Đông Nam Á, nơi có thóiquen ăn trầu cau và ớt Quan sát tổn thương có phản ứng viêm, tăng sợicollagen dưới niêm mạc Các tổn thương này nghi ngờ có liên quan đến ungthư biểu mô

Vậy những người có nguy cơ cao như: trên 45 tuổi, uống rượu, hútthuốc, ăn trầu, kèm theo xuất hiện các mảng trắng hoặc đỏ tồn tại trên 2 tuầnsau khi đã điều trị không khỏi thì cần đi khám chuyên khoa để xác định bệnh

1.4.2 Sự tiến triển tự nhiên

- Ung thư lưỡi có thể phát triển theo hai kiểu: lồi ra ngoài hoặc thâmnhiễm

Triệu chứng ban đầu là đau, mặc dù có nhiều tổn thương không gâyđau Sự khó khăn khi nói và nuốt thường xuyên xảy ra Thường có tiền sửbạch sản từ trước khi có triệu chứng về bệnh Ung thư lưỡi là bệnh phát triểnnhanh hơn so với các ung thư khác trong khoang miệng Khả năng di cănhạch vùng cao từ 15-75% tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát Hạchnhóm II có tần suất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I,III,IV Nói chung mọinhóm hạch đều có nguy cơ bị di căn Di căn hạch 2 bên gặp trong 25% trườnghợp, di căn hạch đối bên là 3%

- Tiên lượng liên quan chủ yếu tới sự di căn hạch: từ 75% hạch biểuhiện âm tính trong giai đoạn sớm xuống còn 30% biểu hiện hạch âm tính ởgiai đoạn muộn Ngoài ra còn yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng như xâmlấn thần kinh, mạch máu và lan sang bên đối diện

1.5 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng: chia làm 2 giai đoạn

1.5.1.1 Giai đoạn đầu: Triệu chứng thường nghèo nàn hay bị bỏ qua.

- Cơ năng: người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá cắmvào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh

- Thực thể:

Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng lên với sự thay đổimàu sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ Sờ thấy tổnthương chắc, rắn không mềm mại như bình thường

Khám hạch: thấy xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay

từ đầu Hạch hay gặp nhất là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao Khả năng dicăn hạch vùng từ 15% đến 75% tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát

Hạch nhóm II có tần suất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I,III,IV

Việc thăm khám phải kỹ càng để tìm bằng chứng và nguyên nhân củaung thư Nhổ răng bắt buộc phải kiểm tra lại sau 10 ngày vì nếu chỉ là mộtchấn thương đơn thuần thì tổn thương sẽ liền sẹo còn nếu không thì chắc chắn

là có tính chất u [16],[17],[18]

1.5.1.2 Gia đoạn toàn phát:

- Toàn thân: bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thểsuy sụp rất nhanh

- Cơ năng:

+ Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôikhi đau lan lên tai

+ Tăng tiết nước bọt

+ Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu

+ Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra

+ Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân khónói và nuốt

- Thực thể:

+ Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên bề mặt ổ loét phủ giả mạc, dễ chảymáu, loét phát triển nhanh lan rộng làm lưỡi hạn chế vận động, không diđộng được

+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kíchthước, độ thâm nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các tổ chức tiếp cậnnhư sàn miệng, trụ amydal, amydal

+ Khám hạch: khoảng 35-40% các trường hợp có hạch ngay từ lầnkhám đầu tiên, trong đó ¾ là hạch di căn Sự xâm lấn này theo trình tự liên

quan với chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó là chặng hạchdưới cằm, dưới hàm, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và cảnh dưới.

- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp:[19], [18]

+ Vị trí:

80% ung thư gặp ở bờ tự do của lưỡi

10% ung thư gặp ở mặt dưới lưỡi

8% ung thư gặp ở mặt trên lưỡi

2% ung thư gặp ở đầu trên lưỡi

+ Hình thái tổn thương:

Loét, loét thâm nhiễm

Sùi, sùi thâm nhiễm

bì nhầy, u lympho không Hodgkin, u hắc tố[9],[19]

Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng pháttriển của ung thư theo 4 độ ác tính:

Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá.

Độ II: có 50-75% các tế bào biệt hoá

Độ III: có 25-50% các tế bào biệt hoá

Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá

Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơnkhi xác định 3 độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá Nói chung độ

mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hoátrị lớn hơn[20],[21]

1.5.2.2 Chụp X-quang

- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương

- Chụp tim phổi: đánh giá di căn

1.5.2.3 Chụp CT scanner và MRI

- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ

- Chụp CT scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàngkhông thấy được khi có các dấu hiệu sau:

+ Kích thước hạch > 1cm

+ Có hoại tử trung tâm

+ Đường ranh giới không đều

+ Mất ranh giới rõ ràng giữa hạch và tổ chức xung quanh

- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biệnpháp vét hạch trong điều trị bệnh

1.5.2.4 Siêu âm

- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…

- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không sờ thấy.

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm loét lưỡi do chấn thương

- Chứng viêm miệng- lưỡi nhiều ổ

- Loét lưỡi do lao, giang mai

- Tổn thương thâm nhiễm trong bệnh Actinomyces…

1.6.3 Chẩn đoán giai đoạn

Theo hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư, ung thư lưỡi được phânloại như sau[22]:

T: U nguyên phát

- Tx: không đánh giá được u nguyên phát

- To: không có u nguyên phát

- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ

- N1: di căn 1 hạch duy nhất cùng bên ≤ 3cm

- N2a: 3cm < di căn 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6cm

- N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6cm

- N2c: di căn hạch 2 bên hoặc hạch đối bên đường kính ≤ 6cm

1.7.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật có ưu điểm lấy đi toàn bộ tổn thương cùng hệ hạch nhưngviệc nạo vét hạch một cách thường quy đối với giai đoạn I còn nhiều ý kiếnkhác nhau Ở giai đoạn II việc nạo vét hạch ngay từ đầu là bắt buộc Tuynhiên hậu quả của việc phẫu thuật là đáng kể, nó có thể là tạm thời hay tồn tạisuốt thời gian còn lại của cuộc đời người bệnh làm ảnh hưởng đến chức năngphát âm, nhai hoặc nuốt

- T1: cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u > 1cm Nếu có điều kiệnlàm sinh thiết tức thì diện cắt

- T2,T3: phẫu thuật cắt lưỡi bán phần + vét hạch cổ

- T4: tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thể phẫu thuật rộng rãi: cắt nửalưỡi + cắt nửa sàn miệng + cắt xương hàm dưới +/- tạo hình sàn miệng bằngvạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II + vét hạch cổ.

Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 điều trị hoá chất trước sau đó phẫuthuật cắt nửa lưỡi + vét hạch cổ hoặc hoá xạ đồng thời nếu không có chỉ địnhphẫu thuật[16],[17]

- Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến vét một hoặc vài nhóm hạch

- Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: chỉ cần vét hạch chọn lọc

là đủ (vét hạch nhóm I, II, III vì tỷ lệ di căn thường gặp ở nhóm I và II)

- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:

+ Kích thước hạch ≤ 3cm thì vét hạch cổ chức năng

+ Kích thước hạch ≥ 3cm thì vét hạch cổ triệt căn vì người ta thấy rằngtrong trường hợp này khoảng 80% hạch đó bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏhạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là rất nguy hiểm

+ Hạch cố định, dính nhiều vào tổ chức xung quanh không có khả năngphẫu thuật thì hoá trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng phẫu thuật

Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ung thư lưỡi Vớimục đích điều trị triệt căn cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết tổ chức ung thư

đôi khi sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, ảnh hưởngđến thẩm mỹ, chức năng nhai, nuốt, nói… của bệnh nhân.

1.7.2 Xạ trị

1.7.2.1 Xạ trị tiền phẫu:

Xạ trị tiền phẫu thường áp dụng với các trường hợp ung thư lưỡi giaiđoạn III, IV hoặc hạch lớn, di động hạn chế và dính nhằm làm giảm tối đa thểtích khối u hoặc làm giảm thể tích và tăng độ di động của hạch giúp thuận lợihơn cho việc phẫu thuật Tuy nhiên chỉ định xạ tiền phẫu thường tiến hànhvới liều xạ thấp để tránh những biến chứng mà xạ trị để lại gây khó khăntrong việc điều trị phẫu thuật tiếp theo như xơ cứng hay thâm nhiễm toàn bộcác tổ chức nằm trong vùng chiếu xạ

1.7.2.2 Xạ trị hậu phẫu:

- Tại u: khi phẫu thuật triệt căn, liều xạ hậu phẫu trung bình 50Gy, khiphẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70Gy, phân liều 10Gy/tuần, 2Gy/ngày,5ngày/tuần

- Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45-55Gy, nếu hạch phá vỡ vỏ thì nângliều 10-15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ

* Mô tả chùm tia: với u sử dụng 2 trường chiếu đối xứng, với hệ hạch

cổ, sử dụng 2 trường chiếu đối diện thẳng cổ- gáy đối xứng

Xạ trị u nguyên phát và hệ hạch cổ (CTV) 50Gy, sau 40Gy che tuỷsống, phần tuỷ sống này được bù bằng chùm electron để đảm bảo liều 50Gy

Do đó nếu chưa di căn hạch thì hệ hạch cổ được dự phòng 50Gy

Trường hợp xạ trị triệt căn: Nâng liều tại u nguyên phát sau phẫu thuậtlên 66Gy

*Thể tích bia: U nguyên phát và hạch cổ cao:

- Trên: 1,5cm trên lưng lưỡi, tránh khẩu cái cứng nếu có thể.

- Dưới: Thể tích bia thường gộp cả hạch nhóm I,II,III Do vậy giới hạndưới là ranh giới của hạch nhóm III và IV, là khe nhẫn giáp

- Trước: 2cm cách rìa u nguyên phát

- Sau: mỏm gai C2

Hình 1.4: Giới hạn trường chiếu u lưỡi và sàn miệng

(Trích trong Principles and Practice of Radiation Oncology )

Hạch cổ thấp: thường chỉ tia 1 trường thẳng cổ Nếu có hạch di cănnhóm gai thì mới sử dụng trường gáy đối xứng

- Trên: cách giới hạn dưới của trường u nguyên phát 0,5cm để tránhchồng trường chiếu

- Dưới: đường dưới xương đòn 2 bên

- Hai bên: bờ ngoài đường vô danh

Phải che chì thanh quản tránh khàn tiếng

Hình 1.5: Giới hạn trường chiếu hạch cổ 1 bên và toàn cổ

(Trích trong Principles and Practice of Radiation Oncology )

1.7.2.3 Xạ trị áp sát

Trong lịch sử xạ trị áp sát đã đóng vai trò quan trọng trong điều trị ungthư khoang miệng Xạ trị áp sát được sử dụng để tập trung liều vào u nguyênphát trong khoang miệng trước hoặc sau khi xạ trị từ ngoài vào Kỹ thuật nàycũng được sử dụng như một phương pháp điều trị duy nhát để điều trị ung thưkhoang miệng ở giai đoạn sớm cho kết quả cao với liều xạ từ 65-75Gy trongvòng 6-7 ngày Có nhiều phương pháp xạ trị áp sát đã được ghi nhận như cắm

2 kim cesium trực tiếp vào vùng tổn thương hoặc đặt nguồn afterloading vớiIridium-192 và kỹ thuật phổ biến nhất là sử dụng Iridium- 192 Tùy thuộc vàokích thước tổn thương trên một mặt phẳng, hai mặt phẳng hay thể tích cắmkim mà có thể được sử dụng để bao trùm hết tổn thương mà cách rìa u 1cm.Với những khói u <1cm thì cắm kim ở 1 mặt phẳng là đủ Bức xạ bề mặt cũng

có thể được xem xét với những trường hợp khối u có độ sâu <1cm hoặc cáctổn thương trên bề mặt của môi, khẩu cái cứng, lợi hàm và sàn miệng Tuynhiên khi tổn thương >2,5cm thì kế hoạch xạ trị thường được đưa ra với bổsung liều xạ ngoài 50Gy trong 5 tuần sau đó xạ áp sát cắm kim 30Gy Điều

cần lưu ý trong trường hợp này là do khối u lớn sát vào vùng hàm dưới hoặcthể tích u lớn sẽ dẫn tới nguy cơ hoại tử xương hàm dưới gia tăng Gần đây sựcải tiến về phương pháp đã hạn chế tối đa các biến chứng của xạ trị áp sát gây

ra với ung thư khoang miệng Ngoài ra còn là sự tăng lên số lượng các chuyêngia xạ trị trong ung thư với tay nghề cao và nhiều kinh nghiệm với nhiều kỹthuật cấy ghép cần thiết Và cuối cùng là sự phát triển của các phương phápđiều trị xạ trị hiện đại như IMRT hay Tomotherapy góp phần hạn chế tối đacác biến chứng trong xạ trị ung thư khoang miệng

1.7.3 Hoá chất

Điều trị hoá chất tân bổ trợ là điều trị hoá chất trước phẫu thuật hoặc xạtrị nhằm mục đích thu nhỏ tổn thương để phẫu thuật và xạ trị thuận lợi hơn.Hoá chất tân bổ trợ đem lại tỷ lệ đáp ứng tại chỗ cao (75-85%), nâng cao khảnăng dung nạp thuốc cho người bệnh, ngăn ngừa di căn xa xuất hiện sớm.Qua nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy phác đồ có Cisplatin làm tăng tỷ lệsống thêm ở nhóm được điều trị Sau phẫu thuật vét hạch cổ, nếu di căn trên 2hạch hoặc hạch di căn phá vỡ vỏ cũng có chỉ định điều trị hoá chất kết hợpvới xạ trị hậu phẫu Hoá chất được sử dụng là Cisplatin với liều 100mg/m2 daxen kẽ vào ngày thứ 1, thứ 15 và ngày thứ 30 của quá trình điều trị tia xạ

*Một số phác đồ hoá chất dùng trong điều trị ung thư đầu mặt cổ:

- Phác đồ Paclitaxel + Cisplatin: chu kỳ 21 ngày

Paclitaxel (Taxol) 200mg/m2, TM, ngày 1

Cisplatin 75mg/m2, TM, ngày 2

- Phác đồ CF: chu kỳ 28 ngày

Cisplatin 100mg/m2, TM, ngày 1

5- Fluorouracil 1000mg/m2, TM, ngày 2-5

- Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc phân bố nhanh vào các mô nhiều nhất là

ở thận, gan, buồng trứng, tử cung

- Phần lớn thuốc gắn với protein huyết thanh

- Thời gian bán huỷ trong trong huyết tương theo 2 pha: pha 1 có T1/2=25-49 phút, pha 2 có T1/2 = 58-73 giờ

- Thải trừ chủ yếu qua thận

* Cơ chế tác dụng

- Là thuốc chống ung thư do kìm tế bào

- Tính chất hoá sinh rất giống các chất alkyl hoá

- Có tác dụng chọn lọc trên phân tử DNA

* Chỉ định

- UT biểu mô vảy, UT tinh hoàn, UT buồng trứng

- Thuốc thường được phối hợp với thuốc chống ung thư khác

* Cách dùng

- Dùng đơn hoá chất: Liều cho người lớn và trẻ em là 50-100 mg/m2diện tích cơ thể, cứ 3-6 tuần một lần trong ngày, hoặc chia ra 2-5 ngày

- Trước khi dùng thuốc phải truyền 1-2 lít dung dịch glucose 5% trong

8-12 giờ Sau khi dùng thuốc vẫn phải truyền dịch để lợi niệu trong vòng 24 giờ

- Dùng phối hợp: Liều lượng cần thay đổi tuỳ theo bản chất và độc tínhcủa thuốc phối hợp.

- Trong điều trị UTL đây là thuốc cơ bản và thường phối hợp với thuốcchống ung thư khác với liều từ 75 - 100 mg/ m2 diện tích cơ thể

* Tai biến

- Độc tính trên thận có liên quan với liều, nếu suy thận thì thuốc sẽ bịtích luỹ và cần phải giảm liều

- Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu

- Buồn nôn và nôn

- Các phản ứng quá mẫn: phù mặt, khó thở, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp

Có thể thấy rối loạn tim, chán ăn và tăng transaminase

* Độc tính

- Thường gặp là: Viêm miệng, viêm màng nhầy, tiêu chảy, chán ăn, buồnnôn, nôn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, đoạn tĩnh mạch tiêm thuốc chuyểnsang màu nâu nhạt

- Ít gặp: Rụng tóc, viêm da

- Rất ít gặp: Xuất huyết ở những nơi khác nhau, ưu tiên là đường tiêu hoá

* Chống chỉ định

- Tuyệt đối: Người dị ứng với Cisplatin hoặc các thuốc có platin Phụ nữ

có thai hoặc cho con bú

- Tương đối: Có tổn thương chức năng thận Có tổn thương thính giác

- Không phối hợp với các aminosid

1.8 MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

* Kích thước u: kích thước u càng lớn thì tiên lượng càng xấu Theonghiên cứu của Myers, tỷ lệ sống thêm 2 năm cho những bệnh nhân có kíchthước u T1, T2 là 93% so với những bệnh nhân có kích thước u T3, T4 là43% Vì vậy những bệnh nhân có khối u kích thước lớn thì đi kèm với thờigian sống thêm giảm

* Di căn hạch cổ: độ di căn của hạch càng lớn thì tương ứng với tỷ lệsống thêm giảm Theo nghiên cứu của Decroix, tỷ lệ sống thêm 5 năm theomức độ di căn hạch với N0 là 59%, N1 là 35%, N2 là 27%, N3 là 8%[4]

* Tái phát:

- Tái phát tại u: Diện cắt được coi là không đầy đủ khi cách rìa u <1cm Theo nghiên cứu của Hicks, tỷ lệ tái phát tại chỗ đối với diện cắt đầy đủ

là 9% và diện cắt không đầy đủ là 15% và thường gặp ở giai đoạn T3, T4[23]

- Tái phát tại hạch: liên quan nhiều đến chỉ định điều trị đối với hạchvùng Theo nghiên cứu của Yii về điều trị hạch không sờ thấy trên lâm sàngcủa ung thư lưỡi, tỷ lệ tái phát tại vùng sau 2 năm là 17% với những trườnghợp được vét hạch và 43% với những trường hợp không được vét hạch[24]

* Ngoài ra còn một số yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng:

- Tuổi, giới: đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi Một số tác giả cho rằngung thư lưỡi ở người trẻ thì tiên lượng xấu hơn người già Tuy nhiên một sốtác giả khác lại cho là ngược lại Decroix cho rằng không có sự khác biệt vềsống thêm giữa nam, nữ và tỷ lệ sống thêm giống nhau giữa nhóm tuổi <40 vànhóm tuổi >40[4].

- Ngoài ra sự xâm lấn thần kinh, mạch máu và sự xâm lấn sang bên đốidiện là yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh

- Độ mô học của u: một số tác giả cho rằng những u có độ biệt hoá rõthì có kết quả điều trị tốt hơn những u có độ biệt hoá kém

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn I, II, III đã phẫu thuật, cókết hợp điều trị xạ trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời bổ trợ tại bệnh viện

K từ 01.01.2010 đến 30.08.2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân ung thư lưỡi đã phẫu thuật và được điều trị kết hợp xạ trịhoặc hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau mổ đủ liều

- Có chẩn đoán mô bệnh học tại u là ung thư biểu mô vảy

- Thể trạng chung tốt: PS từ 0-1

- Chấp nhận phác đồ điều trị

- Có hồ sơ theo dõi đầy đủ và có thông tin sau điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ

- Các bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học không phải là ung thư biểu mô tếbào vảy

- Bệnh nhân bỏ dở điều trị

- Bệnh nhân ≥ 75 tuổi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu, có theo dõi dọc.

2.2.2 Chọn mẫu:

Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Thu thập thông tin

- Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bao gồm tất cảcác bênh nhân được chẩn đoàn ung thư lưỡi di động đã phẫu thuật cắt u + véthạch cổ cùng bên tại khoa Ngoại đầu cổ bệnh viện K từ 1/2010 đến hết8/2014

- Khi bệnh nhân phẫu thuật xong hậu phẫu ổn định chuyển sang xạ trịsau mổ, thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu:

Các thông tin được thu thập vào các thời điểm:

+ Trước phẫu thuật

+ Trước khi điều trị xạ trị hoặc hóa xạ đồng thời

+ Sau xạ trị hoặc hóa xạ đồng thời

Thu thập thông tin về các đặc điểm sau:

Đặc điểm chung: Tuổi, giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình

Đặc điểm lâm sàng:

+ Triệu chứng cơ năng:

+ Tình trạng toàn thân: theo chỉ số PS hoặc chỉ số BMI

- Chỉ số PS

0: Hoạt động bình thường

1: Hạn chế các hoạt động gắng sức nhưng có thể đi lại được và thực hiệnđược các công việc nhẹ, công việc không đòi hỏi đi lại nhiều

2: Có thể đi lại được và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể làm việc được.

Có thể ngồi hoặc đi lại khoảng >50% thời gian thức

3: Chỉ chăm sóc bản thân một cách hạn chế, nghỉ tại giường hoặc ghế >50%thời gian thức

4: Mất khả năng hoàn toàn không thể thực hiện bất kỳ thao tác chăm sóc bảnthân nào và hoàn toàn nằm nghỉ tại giường và ghế

- Chỉ số BMI: Dựa theo bảng phân loại tình trạng dinh dưỡng dành chongười trưởng thành (Phụ lục)

+ Tại chỗ: Vị trí, kích thước, hình dạng (sùi, loét, thâm nhiễm) Đánh giá giaiđoạn T dựa vào đo kích thước khối u Xác định xâm lấn tổ chức xung quanhqua sờ tổn thương bằng tay, mức độ di động của lưỡi

xạ trị bổ trợ

Bệnh nhân sẽ được nghỉ sau phẫu thuật 4 tuần, tiến hành lập kế hoạch xạtrị hoặc hóa xạ trị hậu phẫu Trong quá trình xạ trị, bệnh nhân sẽ được khámhàng tuần để đánh giá các độc tính của xạ trị như: độc tính tại hệ tạo huyết, độctính ngoài hệ tạo huyết (khô miệng, viêm niêm mạc miệng, khít hàm, bỏng davùng tia xạ…), đồng thời đánh giá nếu bệnh tái phát hoặc tiến triển

*Bệnh nhân sau phẫu thuật được phân thành 2 nhóm:

Nhóm 1: Không có hạch di căn sau mổ →tia xạ đơn thuần 66Gy tại u nguyênphát + dự phòng hạch cổ cùng bên 50Gy

Nhóm 2: Có di căn hạch sau mổ →hóa xạ đồng thời ngày 1,22,43 vớiCisplatin và tia xạ tại u nguyên phát 66Gy + hạch cổ cao cùng bên 60Gy, dựphòng hạch cổ thấp cùng bên 50Gy

*Kỹ thuật xạ trị: (Giống nhau cho cả 2 nhóm)

Máy xạ trị: Máy gia tốc Primus Siemens có các chùm Electron với 6mức năng lượng khác nhau (5,6,8,10,12,14 MeV) và chùm Photon với 2 mứcnăng lượng (6,15MV)

Hệ thống tính liều PROWESS=3D giúp tính toán chính xác sự phân bốliều lượng theo không gian 3 chiều cho các thể tích điều trị một cách tốt nhất,khảo sát và đưa ra nhiều thông số giúp cho người thầy thuốc lựa chọn đườngđồng liều phù hợp, tập trung liều tối u vào u và giảm thiểu tối đa tổn thươngvào tổ chức lành qua đó kết quả điều trị được nâng cao

*Các bước tiến hành:

+ Tiến hành làm thiết bị cố định đầu cổ bệnh nhân bằng mặt nạ nhiệt

+ Mô phỏng đánh dấu trường chiếu

+ Trên cơ sở mô phỏng chụp phim CT mô phỏng (CT SIM), phim CT đượccắt từ nền sọ đến hết trung thất trên với độ dày các lát cắt là 5mm

+ Chuyển hình ảnh của phim CT mô phỏng từ hệ thống CT SIM sang hệthống lập kế hoạch điều trị.

+ Xác định các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50

Hình 2.1: Các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50

Thể tích khối u thô GTV: là thể tích thể hiện sự lan rộng của các tế bào

ác tính được xác định dựa trên thăm khám lâm sàng, nội soi hoặc dựa vàohình ảnh của phim CT, MRI Các hạch di căn được xác định khi kích thước

>1cm hoặc hạch có hoại tử trung tâm

Thể tích bia lâm sàng CTV: là thể tích khối u và những vùng bao quanhkhối u mà tế bào ung thư có thể lan tới Có 3 thể tích bia lâm sàng cần xácđịnh là CTV70 cho thể tích khối u thô, CTV60 cho hạch có nguy cơ di căncao, CTV50 cho hạch nguy cơ di căn thấp

Thể tích bia lập kế hoạch PTV: là khái niệm hình học và được xác định

để đánh giá chùm tia phù hợp Trong đó cần tính toán đến hiệu quả cao nhấtcủa tất cả những thay đổi hình học có thể xảy ra đảm bảo rằng liều lượngđược chỉ định được phân bố tối ưu bên trong thể tích bia lâm sàng

Thể tích điều trị TV: là thể tích bao quanh bởi đường đồng liều trên bềmặt đã được các nhà xạ trị lựa chọn và định rõ để đạt được mục đích điều trị.

Thể tích chiếu xạ IV: là một thể tích các mô nhận được một liều lượng

có ý nghĩa trong việc liên quan đến tổng liều chịu đựng của các mô lành

Tổ chức nguy cấp OR: là các mô lành nơi mà độ nhạy cảm tia xạ củachúng có thể ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến việc lập kế hoạch điều trị vàliều lượng được chỉ định

Các thể tích cần tia và các tổ chức nguy cấp được xác định trên từng lát cắtcủa phim CT SIM Sau khi xác định thể tích cần tia và các tổ chức nguy cấp,các nhà xạ trị cùng với kỹ sư vật lý lập kế hoạch khảo sát các trường chiếu,góc chiếu, mức năng lượng thích hợp, che chắn hợp lý cho các vùng của tổchức lành Dựa vào biểu đồ thể tích liều lượng DVH kiểm tra sự phân bố liềulượng đối với thể tích bia lâm sàng và các tổ chức nguy cấp sao cho liều vào u

và hạch là tối đa, liều tại tổ chức lành là tối thiểu

2.2.4 Đánh giá kết quả điều trị

Đánh giá các biến chứng cấp của xạ trị ngay trong quá trình điều trị và cácbiến chứng mạn sau điều trị:

 Một số tác dụng không mong muốn khác (theo tiêu chuẩn của tổ chức y

tế thế giới): đánh giá dựa vào hỏi bệnh nhân

Bảng 2.2: Một số tác dụng không mong muốn khác (theo tiêu chuẩn của tổ

chức y tế thế giới): đánh giá dựa vào hỏi bệnh nhân

7-9lần/ngày

10lần/ngày

nhẹ

Mệt mỏivừa hoặcgây ảnhhưởng nhẹđến sinhhoạt hàngngày

Mệt mỏigây ảnhhưởngnhiều đếnsinh hoạthàng ngày

Liệtgiường

Rụng tóc Không

rụng Rụng nhẹ

Rụng gầnhết hoặctoàn bộ

Như độ 2 Như độ 2

Niêm mạc

Nổi ban,chợt, loétnhẹ

Nổi ban,phù nềhoặc loét,còn ănđược

Nổi ban,phù nề,hoặckhông ănđược

Cần nuôidưỡngbằngđườngTM

ban đỏ, mờhoặc nhạt,

Ban đỏphơn phớthoặc rõ, da

Tróc vảyướt liền kềtrừ chỗ nếp

Loét chảymáu, hoạitử

rụng lông,tróc vảykhô, giảm

mồ hôi

tróc vảyướt rải rác,phù thũngvừa phải

gấp, phùthũngthành hốc

Khô miệng

Khô miệngnhẹ, nướcbọt hơiquánh, cóthể hơithay đổi vịgiác

Khô tuyếnnước bọtmức độvừa, nướcbọt quánh,dính, thayđổi vị giác

rõ ràng

Khô tuyếnnước bọtmức độnặng

Hoại tửtuyếnnước bọtcấp tính

Bảng 2.3: Phân độ độc tính của thuốc lên hệ thống huyết học

Độ độc tính

TB máu Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Bạch cầu(109/l) ≥ 4 3 - 3,9 2 - 2,9 1 - 1,9 < 1Bạch cầu hạt(109/l) ≥ 2 1,5 - 1,9 1 - 1,4 0,5 - 0,9 < 0,5Huyết sắc tố( g/l) BT 100 - BT 80 -100 65 - 79 < 65Tiểu cầu(109/l) BT 75 - BT 50 -74,9 25 - 49,9 < 25

Bảng 2.4: Phân độ độc tính của thuốc lên chức năng gan, thận

5,1-20lần BT

> 20 lầnBTThận:Creatinine

1,5-3 lầnBT

11 – 18lần BT

3,1-6 lầnBT

>18 lầnBT

> 6 lầnBT

>18 lầnBT

2.2.5 Đánh giá thời gian sống thêm, tái phát, di căn

- Theo dõi sau điều trị: Gửi thư, gọi điện, thu thập thông tin và kết quảcác lần khám định kỳ Ghi nhận độc tính ở các thời điểm có bằng chứng củađộc tính và lựa chọn thời điểm có độ độc tính cao nhất để ghi nhận

- Phân tích thời gian sống thêm 4 năm

+ Sống thêm toàn bộ ( OS): được tính từ thời điểm bắt đầu điều trị đếnthời điểm theo dõi cuối cùng hoặc đến khi bệnh nhân tử vong

+ Sống thêm không bệnh (DFS): được tính từ thời điểm bắt đầu điều trịcho đến thời điểm bệnh tái phát di căn (sống thêm không bệnh chỉ được tính

ở những bệnh nhân có đáp ứng điều trị hoàn toàn)

- Thời gian sống thêm: được xác định bởi 2 mốc:

+ Mốc thứ nhất: thời điểm chẩn đoán xác định: thống nhất lấy ngày vào viện.+ Mốc thứ hai: Nếu bệnh nhân đã chết, lấy ngày chết làm mốc thứ hai

Trường hợp không có thông tin ngày chết thì bệnh nhân không đượctính đến khi nghiên cứu về sống thêm sau điều trị.

Ngày chết được quy định theo ngày dương lịch

Nếu bệnh nhân còn sống thì lấy ngày 30/08/2014 làm mốc thứ hai

- Thời gian sống thêm (tháng) = (mốc 2 – mốc 1)/30,4

2.2.6 Xử lý số liệu

Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Phântích thời gian sống thêm sử dụng phương pháp ước lượng thời gian theo sựkiện của Kaplan- Meier

2.3 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Phác đồ điều trị đã được thông qua hội đồng y đức của bệnh viện K

- Rủi ro và nguy cơ của nghiên cứu: Không có nguy cơ và rủi ro chobệnh nhân khi tham gia nghiên cứu này

- Lợi ích mà nghiên cứu mang lại: Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia theodõi, cung cấp thông tin cho nghiên cứu sẽ có cơ hội phát hiện sớm tình trạngbệnh tái phát, tiến triển, được tư vấn phương pháp điều trị thích hợp

- Tính tự nguyện: Nghiên cứu này là hoàn toàn mang tính tự nguyện vàchỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị (cuộc sống), không nhằmmục đích nào khác Những bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được giảithích chi tiết về nghiên cứu, những bệnh nhân nhất trí tham gia nghiên cứu sẽđược yêu cầu ký tên vào phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ điều trị

Bệnh nhân UT lưỡi đã PT Thu thập thông tin về

đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng

Điều trị bằng

tia xạ đơn thuần

Điều trị bằnghóa xạ đồng thời

Đánh giá biến chứng mạn

Đánh giá biến chứng cấp

Theo dõi thời gian sống

thêm, tái phát, di căn

Mục tiêu 1

Mục tiêu 2