ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ bổ TRỢ SAU mổ UNG THƯ lưỡi tại BỆNH VIỆN k

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư lưỡi ung thư thường gặp ung thư vùng khoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp nam giới 50 tuổi Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mắc Theo Bùi Diệu ghi nhận ung thư năm 2010 cho thấy hàng năm Việt Nam có khoảng 3500 trường hợp ung thư khoang miệng mắc, tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng nam 4,6/100000 dân/năm, nữ 1,7/100000 dân/năm [1] Hầu hết trường hợp ung thư lưỡi khơng tìm ngun nhân gây bệnh, song số nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy liên quan đến bệnh bao gồm: hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, tình trạng vệ sinh miệng, chế độ dinh dưỡng… Những tiến sinh học phân tử ung thư, người ta xác định số gen liên quan đến ung thư lưỡi Gen Bcl-2, Bax, P53[2] Về điều trị, từ năm 1940- 1950, điều trị ung thư lưỡi tia xạ coi phương pháp thích hợp Tuy nhiên với tiến phẫu thuật phẫu thuật phương pháp điều trị lựa chọn ung thư lưỡi di động Ở nước ta trước điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I,II chủ yếu phẫu thuật đơn phẫu thuật kết hợp với xạ trị cho kết khả quan Theo Nguyễn Đức Lợi nghiên cứu 290 bệnh nhân ung thư lưỡi di động điều trị bệnh viện K từ 1992- 2002 thời gian sống thêm năm với giai đoạn T1 T2 62,7% tỷ lệ tái phát chỗ 10,8%[3] Theo Decroix nghiên cứu 602 bệnh nhân ung thư lưỡi di động điều trị Viện Curie (Pháp) tỷ lệ sống thêm năm với T1 80% T2 56% [4] Tại bệnh viện K việc điều trị xạ trị bổ trợ hậu phẫu ung thư lưỡi giai đoạn sớm I,II chưa có định rõ ràng phụ thuộc vào đánh giá mổ phẫu thuật viên Theo Ngô Xuân Quý (2010) đánh giá tỷ lệ tái phát hạch 130 bệnh nhân điều trị phẫu thuật ung thư lưỡi giai đoạn I, II bệnh viện K từ 2005- 2010 cho thấy tỷ lệ tái phát hạch giai đoạn I 29,8% giai đoạn II 13,3%[5] Bên cạnh theo nghiên cứu Nguyễn Đức Lợi tỷ lệ di hạch âm thầm 23,7% (tỷ lệ di hạch vi thể với trường hợp không sờ thấy hạch lâm sàng)[3] Theo nghiên cứu Shabbir Athtar 94 bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn I, II tỷ lệ di hạch âm thầm giai đoạn I 28%, gia đoạn II 34%[6] Qua việc điều trị bổ trợ sau mổ ung thư lưỡi tia xạ đơn hay tia xạ kết hợp với hóa chất với trường hợp diện cắt dương tính có di hạch âm thầm định cần thiết Các nghiên cứu ung thư lưỡi nói chung nhận định nguyên nhân gây tử vong tái phát tiến triển chỗ Việc tái phát u hạch gây khó khăn cho việc điều trị làm giảm thời gian sống thêm Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu theo dõi riêng việc điều trị phẫu thuật kết hợp với xạ trị bổ trợ hay nghiên cứu riêng biến chứng xạ trị hay hóa trị viêm niêm mạc miệng, khơ miệng, khít hàm, bỏng da vùng tia, buồn nôn, mệt mỏi… nguyên nhân làm gián đoạn điều trị ảnh hưởng trực tiếp đến trình điều trị bệnh nhân Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị bổ trợ sau mổ ung thư lưỡi bệnh viện K” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư lưỡi T1-2 N0-1 M0 sau phẫu thuật có điều trị bổ trợ Đánh giá kết điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN ĐỊNH KHU Lưỡi quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói Lưỡi nằm khoang miệng có hai mặt (trên dưới), hai bờ (phải trái), đầu nhọn phía trước đáy phía sau tương đối cố định [7], [8] 1.1.1 Hình thể Mặt trên: chỗ nối 2/3 trước 1/3 sau có rãnh hình chữ V, đầu chữ V quay sau, có lỗ tịt Ở trước rãnh lưỡi có gai đài, sau rãnh mép niêm mạc có nhiều hạnh nhân lưỡi Mặt dưới: niêm mạc mỏng trơn, có hãm lưỡi đường dọc từ lưỡi đến miệng Ở hai bên hãm đỉnh cực lưỡi có lỗ ống Wharton Phần lưỡi di động giới hạn phía sau trụ trước Amydal vùng V lưỡi, phía bên phía trước sàn miệng mà tách biệt rãnh lưỡi Đáy lưỡi: đáy lưỡi dính vào mặt sụn nắp hầu ba nếp gờ, nếp hai nếp bên 1.1.2 Cấu tạo Lưỡi gồm có trụ sợi xương 17 - Trụ sợi xương: gồm có xương móng hai mảnh sợi - Cơ: Có 17 chia làm hai loại: + Loại lưỡi: lưỡi dọc trên, lưỡi dọc dưới, ngang lưỡi + Loại từ phận lân cận tới lưỡi: cằm lưỡi, móng lưỡi, trâm lưỡi, hầu lưỡi, hầu lưỡi, hạnh nhân lưỡi Hình 1.1: Lưỡi thành phần liên quan (Trích Atlas – Giải phẫu người Frank H Netter) 1.1.3 Mạch máu - Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngồi + Nhánh bên: Nhánh móng động mạch lưng lưỡi + Nhánh tận: Động mạch lưỡi động mạch lưỡi sâu - Tĩnh mạch: + Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, kèm theo động mạch + Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận tĩnh mạch lưng lưỡi tạo với tĩnh mạch lưỡi sâu thân tĩnh mạch đổ vào thân giáp lưỡi mặt 1.1.4 Thần kinh Thần kinh vận động: dây hạ thiệt (dây IX), dây vận động trừ trâm lưỡi dây X chi phối Thần kinh cảm giác: gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây quản Đường vị giác: theo đường: - Đường dây lưỡi - Đường dây IX hạch Andersch Ehrensitter lại Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh thành phần liên quan (Trích Atlas – Giải phẫu người Frank H Netter) 1.1.5 Bạch huyết Tuần hoàn bạch huyết lưỡi phong phú, có nhiều vòng nối mạng lưới niêm mạc với mạng lưới hai bên lưỡi Cũng mà ung thư lưỡi có khả di hạch đối bên Dẫn lưu bạch huyết lưỡi di động theo hai hướng: - Vùng đầu lưỡi dẫn hạch cằm - 2/3 trước lưỡi dẫn hạch nhóm sau hạch cảnh - 1/3 sau lưỡi dẫn hạch chuỗi hạch nhóm sau Có tiếp nối phong phú ngang qua đường mạch bạch huyết 1/3 sau lưỡi, khối u ác tính bên dễ di sang hạch bên đối diện Nhưng 2/3 trước lưỡi có mạch tiếp nối ngang nên di sang hạch cổ bên đối diện bệnh chưa đến giai đoạn muộn • Phân chia hạch vùng cổ [9] : *Theo hệ thống: Các hạch xếp thành đám/ chuỗi theo hệ thống: + Các hạch bạch huyết cổ nông + Các hạch bạch huyết cổ sâu tiếp xúc mạch máu dây thần kinh giới hạn lớp cân vùng cổ + Các hạch cổ cạnh tạng (thanh quản, khí quản, tuyến giáp) *Theo nhóm hạch: Phân chia nhóm hạch cổ theo vùng dựa cấu trúc nhìn thấy bao gồm xương, cơ, mạch máu thần kinh q trình phẫu tích vùng cổ Các nhóm hạch ký hiệu sau: IA: Nhóm cằm: Các hạch nằm vùng giới hạn bụng trước nhị thân xương móng IB: Nhóm hàm: Các hạch nằm vùng bụng trước bụng sau nhị thân thân xương hàm II: Nhóm hạch cảnh trên: Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh dây thần kinh phụ nằm sát cột sống, từ sọ đến ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) xương móng đến sọ (mốc giải phẫu lâm sàng) Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trước bờ trước ức móng III: Nhóm hạch cảnh giữa: Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh trong, xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, vai móng (mốc phẫu thuật) xương móng đến khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trước bờ bên ức móng IV: Nhóm hạch cảnh dưới: Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh trong, xuất phát từ phía vai móng đến phía xương đòn Hoặc khe nhẫn giáp đến hố thượng đòn (khi thăm khám) Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trước bờ bên ức móng V: Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau: Gồm chủ yếu hạch nằm dọc theo 1/2 thần kinh phụ cột sống động mạch cổ ngang, bao gồm hạch thượng đòn Giới hạn sau bờ trước thang, giới hạn trước bờ sau ức đòn chũm giới hạn xương đòn VI: Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước: Gồm hạch trước sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) hạch quanh giáp, gồm hạch dọc theo dây thần kinh quản quặt ngược Giới hạn xương móng, giới hạn hõm xương ức, giới hạn bên động mạch cảnh chung giới hạn sau cân trước sống VII: Nhóm hạch trung thất trên: Dưới hõm ức, bao gồm hạch trung thất Sự phân chia vùng hạch quan trọng với ung thư đầu mặt cổ, sở cho việc chẩn đoán giai đoạn, điều trị nạo vét hạch Hình 1.3: Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin 1.2 MÔ HỌC, SINH LÝ HỌC 1.2.1 Mô học - Lưỡi khối vân bao bọc niêm mạc miệng - Niêm mạc lợp vùng lưỡi có đặc điểm riêng: + Mặt lưỡi: lợp niêm mạc mỏng, nhẵn + Mặt lưỡi: lợp niêm mạc có nhiều nhú cao lồi lên mặt lưỡi - Niêm mạc chia thành phần đường hình chữ V gọi V lưỡi + Phần trước: từ đầu lưỡi đến V lưỡi gọi phần phát âm lưỡi Phần có nhú gọi nhú lưỡi hay gai lưỡi có hình dáng khác Trong lớp biểu mơ lợp thành bên số nhú lưỡi có nụ vị giác + Phần sau: từ V lưỡi đến cuống lưỡi có đặc điểm lớp đệm có nhiều nang bạch huyết khe biểu mơ Đó hạch nhân lưỡi 1.2.1.1 Nhú lưỡi (gai lưỡi) Ở 2/3 trước lưỡi người ta phân biệt loại nhú: - Nhú hình sợi: phần lồi lên niêm mạc lưỡi, nằm rải rác 2/3 trước mặt bên bờ lưỡi - Nhú hình nấm: gọi nhú hình nấm chúng lồi cao lên bề mặt lưỡi - Nhú hình đài: bề mặt nhú thấp bề mặt niêm mạc lưỡi - Nhú hình lá: nếp gấp song song niêm mạc lưỡi, thấy bên bờ lưỡi gần cuống lưỡi 1.2.1.2 Nụ vị giác Nụ vị giác khối hình bầu dục nằm biểu mơ lợp thành bên nhú lưỡi Ở biểu mô nụ vị giác có hai loại tế bào: tế bào chống đỡ tế bào vị giác 1.2.1.3 Hạch nhân lưỡi - Ở phần gốc lưỡi có điểm tròn gờ lên mặt lưỡi Đó điểm, nang bạch huyết hạch nhân lưỡi Những nang bạch huyết, hạch nhân lưỡi nằm biểu mô lợp cuống lưỡi, phía sau V lưỡi 10 - Biểu mơ lợp hạch nhân lưỡi biểu mô lát tầng không sừng hố, có chỗ lõm sâu tạo khe sâu gọi khe hạch nhân, khe hạch nhân thường có ống xuất tuyến mở vào 1.2.2 Sinh lý học - Lưỡi quan dung để nhai, nuốt, nói nếm (cơ quan nhận cảm vị giác) - Trên lưỡi có nhú vị giác xúc giác Nhú vị giác có hình nấm nằm trước V lưỡi, nhú xúc giác có hình đài nằm sau V lưỡi - Cảm giác nếm cảm giác hỗn hợp phức tạp, thường phối hợp với khứu giác Bốn cảm giác nếm là: mặn, ngọt, chua, đắng Mặt lưỡi có vùng nhận cảm riêng với cảm giác - Cơ chế vị giác chưa biết rõ, chất cấu trúc phân tử vật có lẽ khơng liên quan đến cảm giác vị giác 1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 1.3.1 Dịch tễ học - Tuổi: thường gặp độ tuổi từ 50-60 Tỷ lệ nam/nữ = 3/1.[9] - Tại Pháp, ung thư khoang miệng chiếm từ 11-16% ung thư nam giới, khoảng 18% ung thư lưỡi Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mắc Trên giới Ấn Độ nước có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao [10] - Theo ghi nhân ung thư Bùi Diệu năm 2010 cho thấy: hàng năm có khoảng 3500 trường hợp ung thư khoang miệng mắc tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng nam: 4,6/100000 dân/năm, nữ: 1,7/100000 dân/năm[1] Theo ghi nhận ung thư Trung tâm ung bướu thành phố Hồ 75 Nôn Nôn triệu chứng hay gặp, với trường hợp sau truyền hóa chất Cisplatin loại hóa chất gây nơn mạnh, thêm niêm mạc miệng viêm trợt mạnh kích thích gây buồn nôn nôn Nghiên cứu nhận thấy nhóm điều trị tia xạ đơn có trường hợp bệnh nhân có nơn lần ngày chiếm tỷ lệ 23,1%, nhóm điều trị hóa xạ đồng thời nơn độ bệnh nhân chiếm 38,1% nôn độ 9,5% Nghiên cứu Cooper (2004) cho thấy khơng có bệnh nhân nơn nhóm tia xạ đơn nhóm hóa xạ đồng thời nơn độ 28% độ 12% [30] Tổn thương da diện tia Tổn thương da tia xạ gây nên biến chứng cấp tính thay đổi mạn tính da Những thay đổi xảy phía chùm tia vào trường chiếu xạ Mức độ nghiêm trọng xác định qua liều, phân liều, số lượng chùm tia diện tích bề mặt trường chiếu Tổn thương da cấp tính thấy rõ sau 10-14 giờ, biểu ban đỏ, tróc vảy, phù nề, hoại tử loét tùy thuộc vào liều lượng thời gian tiếp xúc với tia xạ Các triệu chứng thường đạt mức tối đa sau 1-2 tuần Tuyến mồ tóc bị ảnh hưởng Trong nghiên cứu nhóm điều trị tia xạ đơn thuần, tất bệnh nhân bị tổn thương da diện tia tổn thương da cấp tính độ chiếm tỷ lệ 61,5% độ 38,5% Những biến chứng để lại da sau kết thúc điều trị 40,9% bệnh nhân tổn thương da độ Ở nhóm điều trị hóa xạ đồng thời tổn thương da cấp tính độ chiếm tỷ lệ 28,6% độ 66,7%, tổn thương da mạn tính độ 50% Các thay đổi mạn tính kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm, tổn thương da làm tăng sắc tố, teo khơ đét, xơ hóa 76 vùng da thường biểu Xơ hóa dẫn đến đau, co rút mô hạn chế vận động Viêm da cấp tính nhẹ điều trị theo triệu chứng Việc rửa nước, làm nhẹ nhàng, mặc quần áo thống mát, tránh chất kích thích tiếp xúc với tia cực tím giúp làm giảm tất triệu chứng bệnh Khi ban đỏ bong tróc vảy, thuốc sử dụng loại kem thuốc mỡ Steroid làm giảm triệu chứng song không ngăn chặn bệnh viêm da Khi viêm da cấp tính trở nên trầm trọng việc chăm sóc da phải tập trung vào tổn thương vết loét Các biện pháp giữ ẩm, giảm đau, bảo vệ khỏi bị nhiễm độc kiểm soát nhiễm khuẩn Ngày việc sử dụng máy gia tốc điều trị tia xạ gây tổn thương da liều xạ trị cao nằm da 1cm Nhưng với liều 20Gy làm tổn thương da Thay đổi da mạn tính từ tổn thương tia xạ khó điều trị Da bị xơ hóa mạn tính làm ảnh hưởng đến điều trị Bảo vệ da dầu lô hội, dùng Pentoxifyline uống 800mg/ngày hay vitamine E 1000U.I/ngày tháng có tác dụng định làm giảm đáng kể tia xạ gây xơ hóa Hiện bệnh viện K, hầu hết bệnh nhân chăm sóc da từ đầu Biafine cho kết khả quan Viêm lợi Tổn thương viêm vùng lợi hàm biến chứng thường gặp với bệnh nhân điều trị ung thư khoang miệng Trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp có biến chứng viêm lợi theo nhiều nghiên cứu tác giả khác ghi nhận số trường hợp Nó xảy sớm hay cấp tính mà thường xuất sau q trình xạ trị kết thúc Do việc kiểm tra lợi trước 77 xạ trị cần thiết quan trọng Theo số quan điểm số trung tâm điều trị, nhổ vùng chiếu xạ việc làm bắt buộc với bệnh nhân ung thư xạ trị Trong suốt trình điều trị, vệ sinh miệng hàng ngày thiếu mơi trường khoang miệng dễ gây viêm niêm mạc miệng bị kích thích gây viêm xạ trị Khi kết thúc xạ trị, viêm lợi giai đoạn sớm tiến hành điều trị nội khoa, tổn thương viêm nặng thiết phải đến khám chuyên khoa hàm mặt để có phương pháp điều trị hợp lý, kể nhổ Hoại tử xương mô mềm Hoại tử xương biến chứng nghiêm trọng điều trị ung thư vùng đầu cổ Hoại tử xương biến chứng mạn tính, đặc trưng tình trạng hoại tử mơ xương việc điều trị thường gặp thất bại Nguyên nhân đưa theo nhiều giả thuyết tình trạng thiếu oxy, thiếu mạch ni dưỡng tình trạng nghèo tế bào Lâm sàng hoại tử xương đau, nước tổn thương viêm niêm mạc da vùng trường chiếu xạ trị Kích thước vị trí khối u, việc nhổ răng, nhiễm trùng, thiếu dinh dưỡng làm cho việc hoại tử xương phát triển Thời gian từ lúc kết thúc xạ trị đến lúc có dấu hiệu hoại tử xương thường từ tháng đến năm Epstein thời gian phát triển trung bình hoại tử xương 4,5 tháng với trường hợp có kèm theo tổn thương sang chấn miệng, trường hợp tiến triển tự nhiên 50% trường hợp có thời gian trung bình tháng kéo dài đến 13 năm Nghiên cứu theo dõi có trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu hoại tử xương hàm sau 36 tháng điều trị với triệu chứng đau nhức nhiều vùng xương hàm dưới, rụng hết lợi hàm loét hoại tử, chảy máu Tỷ lệ giống với nghiên cứu Lapeyre số 36 bệnh nhân ung thư lưỡi di động sàn miệng giai 78 đoạn I II sau mổ xạ áp sát có trường hợp hoại tử xương hàm sau 13 tháng điều trị[31] Dinh dưỡng cho bệnh nhân Hỗ trợ dinh dưỡng việc làm quan trọng với bệnh nhân trình xạ trị Ung thư tạo trạng thái dị hóa Chán ăn, cảm giác no sớm, buồn nôn nôn với tham gia bệnh lý ung thư đường tiêu hóa làm suy giảm dinh dưỡng, tiêu hóa hấp thụ Các biện pháp hỗ trợ dinh dưỡng bao gồm sử dụng chất tăng cường thèm ăn, cung cấp chế độ ăn uống chất lượng cao, kết hợp với hợp tác chuyên gia dinh dưỡng điều trị Bệnh nhân ung thư có nhu cầu protein cao Bổ sung protein đầy đủ việc làm quan trọng với bệnh nhân điều trị ung thư Lượng protein hàng ngày từ 1,5-2g lý tưởng để trì cân thể Ngồi cần bổ sung thêm calo, chất béo số vitamin khoáng chất khác Cung cấp nước đầy đủ cần thiết để bù đắp lượng nước 2,5l ngày Ở bệnh nhân có tổn thương viêm niêm mạc miệng từ vừa đến nặng, việc cung cấp dinh dưỡng qua đường miệng gặp nhiều trở ngại Việc đặt ống thông qua mũi qua vùng họng miệng khiến bệnh nhân khó chịu chảy máu Khi khả phẫu thuật mở thơng dày đưa nhằm đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân Tuy nhiên khơng phải khơng có rủi ro 3% bệnh nhân có biến chứng viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết hay rò chỗ mở thơng Việc chăm sóc vệ sinh ống thơng cần đặc biệt quan tâm tránh tượng tụt ống thông tắc nghẽn Trong nghiên cứu chúng tơi chưa đề cập đến vấn đề dinh dưỡng bệnh nhân điều trị thường ngoại trú nên việc kiểm sốt dinh dưỡng cho 79 bệnh nhân gặp nhiều khó khăn Bên cạnh việc bù dinh dưỡng cho hợp lý cần phải có phối hợp chặt chẽ với chuyên gia dinh dưỡng để đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho người bệnh 4.2.2 Kết sống thêm Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ sống thêm năm tồn 79,2% với thời gian sống thêm trung bình 43,19 tháng Quan sát đồ thị thấy có độ dốc lớn 24 tháng biểu thị tỷ lệ tử vong cao thời gian này, từ tháng thứ 27 trở đồ thị khơng có độ dốc phản ánh tỷ lệ tử vong thời gian khơng có.Tỷ lệ tử vong cao 24 tháng đầu sau điều trị lý giải trời gian bệnh nhân tử vong tỷ lệ tái phát thường xảy nguyên nhân thất bại việc kiểm soát u hạch vùng với tâm trạng bệnh nhân không tốt sau điều trị biến chứng sau điều trị làm cho tỷ lệ sống thêm giảm xuống Nghiên cứu tương tự số nghiên cứu số tác giả khác nghiên cứu Nguyễn Đức Lợi tỷ lệ sống thêm năm 62,7% [3] Nghiên cứu Jung Shim tỷ lệ sống thêm giai đoạn I, II 80% [32] Về sống thêm theo kích thước khối u, nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ sống thêm năm với T1 100% với T2 74,8% Tỷ lệ gần giống với nghiên cứu tác giả Ngô Xuân Quý cho thấy tỷ lệ sống thêm năm T1 79,9%, T2 58% [5] Các tác giả nước cho tỷ lệ sống thêm khác Theo Daniel D nghiên cứu 156 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn T1, T2 tỷ lệ sơng thêm năm 55% [33] Nhưng theo RKC Ngan cộng nghiên cứu 244 bệnh nhân giai đoạn I, II tỷ lệ sống thêm năm 72% [34] Theo nghiên cứu Ogasawara tỷ lệ sống thêm năm với T1 95%, T2 77,5% [35] Trong nghiên cứu 602 bệnh nhân ung thư 80 lưỡi, Decroix ghi nhận tỷ lệ sống thêm năm với T1 85%, T2 56% [4] Nghiên cứu Kiyoto Shiga tỷ lệ sống thêm năm với T1 100%, với T2 60% [25] Theo nghiên cứu Su Jung Shim tỷ lệ sống thêm giai đoạn I 87%, giai đoạn II 73%, nhiên khác khơng có ý nghĩa thống kê với p =0,151 [32] Như nhìn chung nghiên cứu cho kết khác có điểm nhận xét giai đoạn sớm tỷ lệ sống thêm cao nhiều so với giai đoạn muộn Sống thêm theo giới nghiên cứu với nam tỷ lệ sống thêm năm 80,1% nữ 82,4 Tỷ lệ cao nghiên cứu tác giả khác Ngô Xuân Quý tỷ lệ sống thêm năm nam 75,2% nữ 50,9% [5] Nghiên cứu tác giả Kiyoto Shiga tỷ lệ sống thêm nam 41% nữ 64% [25] Yếu tố hạch vùng nhiều tác giả công nhận yếu tố tiên lượng ung thư lưỡi Nếu chưa có di hạch tiên lượng tốt có di hạch tiên lượng xấu nhiều tỷ lệ sống thêm năm giảm nửa Nghiên cứu gồm bệnh nhân giai đoạn N0 N1 lâm sàng tiến hành nạo vét hạch phòng ngừa tất trường hợp Sau mổ tỷ lệ di hạch vi thể 23,5% Nghiên cứu Ngô Xuân Quý cho thấy tỷ lệ di hạch vi thể sau mổ 30,7% [5] Theo Nguyễn Đức Lợi tỷ lệ di hạch vi thể 35,65%, nghiên cứu Buisset tỷ lệ di hạch vi thể sau mổ 32% [3][36] 81 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 47 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn sớm định điều trị phẫu thuật sau kết hợp với xạ trị đơn hóa xạ trị bệnh viện K khoảng thời gian từ 1/2010 đến 8/2014 rút số kết luận sau: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG - Trong 47 BN có 30 nam (63,8%) 17 nữ (36,2%) Nhóm tuổi hay gặp ≥ 40 tuổi, chiếm tỷ lệ 93,6% Tỷ lệ nam/nữ 1,7/1 - Hút thuốc 42,5% uống rượu 48,9% - Triệu chứng đầu tiên: u lưỡi (53,2%), vết loét lưỡi(34%) đau vị trí u chiếm 12,8% - Thời gian phát bệnh: trung bình từ 1-2 tháng - Đau vùng có u chiếm tỷ lệ cao (76,6%), tăng tiết nước bọt u lưỡi chiếm 59,6% - 29 BN tổn thương lưỡi bên trái, 18 BN tổn thương bờ lưỡi phải Hình thái u sùi loét (66%), mật độ cứng (91,5%), kích thước từ 2-4cm (72,3%) - 10 BN di hạch nhóm hàm Chỉ có bệnh nhân (7,7%) di hạch nhóm II - 13 BN có di hạch trước mổ trường hợp di hạch âm thầm sau phẫu thuật - 25 BN trước phẫu thuật giai đoạn II Giai đoạn I có BN, giai đoạn III có 13BN 82 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Biến chứng nhóm tia xạ đơn thuần: - Trong trình điều trị: mệt mỏi ảnh hưởng đến sinh hoạt chiếm 30,8% 11/26 bệnh nhân có tình trạng nơn 100% tổn thương da, niêm mạc, tuyến nước bọt - Sau trình điều trị: BN tổn thương da độ 21 BN có biến chứng khơ miệng độ 1 BN có đau hoại tử xương hàm Biến chứng nhóm hóa xạ đồng thời: Trong q trình điều trị: - BN hạ bạch cầu độ 1, BN hạ bạch cầu độ BN hạ bạch cầu hạt độ 3, BN bị ảnh hưởng đến chức gan, thận - 11 BN bị nôn độ 1, BN bị nôn độ 2, BN nôn độ - Biến chứng da độ 1, độ độ tương ứng 28,6%, 66,7% 4,7% - Biến chứng niêm mạc miệng độ 14,3%, độ 71,4% độ 14,3% - Khô miệng với độ 38,1% độ 61,9% Sau trình điều trị: - 50% BN biến chứng da dộ 1, BN viêm niêm mạc miệng độ - 83,3% BN khô miệng độ BN khô miệng độ 83 KIẾN NGHỊ Chỉ định xạ trị bổ trợ cần thiết với tất bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư lưỡi giai đoạn sớm có hay khơng có vét hạch cổ chọn lọc bên nhằm hạn chế tối đa việc tái phát chỗ hay vùng Cần áp dụng kỹ thuật xạ trị áp sát phối hợp với xạ trường hợp tia xạ bổ trợ sau mổ ung thư lưỡi nhằm hạn chế biến chứng tia xạ để lại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN ĐỊNH KHU .3 1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.2 Cấu tạo 1.1.3 Mạch máu 1.1.4 Thần kinh 1.1.5 Bạch huyết 1.2 MÔ HỌC, SINH LÝ HỌC 1.2.1 Mô học 1.2.2 Sinh lý học 10 1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH .10 1.3.1 Dịch tễ học 10 1.3.2 Nguyên nhân gây bệnh .11 1.4 CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ, SỰ TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ LƯỠI .13 1.4.1 Các tổn thương tiền ung thư .13 1.4.2 Sự tiến triển tự nhiên 13 1.5 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 14 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng: chia làm giai đoạn .14 1.5.2 Cận lâm sàng 16 1.6 CHẨN ĐOÁN 18 1.6.1 Chẩn đoán xác định 18 1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 18 1.6.3 Chẩn đoán giai đoạn 18 1.7 ĐIỀU TRỊ 20 1.7.1 Phẫu thuật 20 1.7.2 Xạ trị 22 1.7.3 Hoá chất 25 1.7.4 Điều trị tái phát 28 1.8 MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 28 CHƯƠNG 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mơ tả hồi cứu, có theo dõi dọc .30 2.2.2 Chọn mẫu: 30 2.2.3 Các bước tiến hành 31 2.2.4 Đánh giá kết điều trị 35 2.2.5 Đánh giá thời gian sống thêm, tái phát, di 38 2.2.6 Xử lý số liệu .39 2.3 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .39 CHƯƠNG 41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG .41 3.1.1 Tuổi giới .41 3.1.2 Tiền sử thân .42 3.1.3 Triệu chứng 42 3.1.4 Thời gian phát bệnh 43 3.1.5 Triệu chứng đến viện 44 3.1.6 Toàn trạng 44 3.1.7 Vị trí u 45 3.1.8 Đặc điểm hạch lâm sàng 46 3.1.9 Tình trạng hạch trước sau mổ 47 3.1.10 Giai đoạn bệnh trước mổ 47 3.1.11 Phương pháp điều trị sau mổ 48 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 48 3.2.1 Độc tính điều trị 48 3.2.2 Sống thêm 54 CHƯƠNG 60 BÀN LUẬN 60 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG .61 4.1.1 Tuổi, giới 61 4.1.2 Tiền sử thói quen sinh hoạt liên quan đến ung thư lưỡi 61 4.1.3 Lý đến viện thời gian phát bệnh .62 4.1.4 Triệu chứng đến viện 64 4.1.5 Chỉ số toàn trạng trước điều trị 65 4.1.6 Vị trí hình thái tổn thương u 65 4.1.7 Đặc điểm hạch lâm sàng tình trạng di hạch 66 4.1.8 Giai đoạn bệnh 67 4.1.9 Phương pháp điều trị 67 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 69 4.2.1 Độc tính xạ trị 69 4.2.2 Kết sống thêm 79 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 MỤC LỤC .84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Một số tác dụng không mong muốn khác (theo tiêu chuẩn tổ chức y tế giới): đánh giá dựa vào hỏi bệnh nhân 35 Bảng 2.2: Một số tác dụng không mong muốn khác (theo tiêu chuẩn tổ chức y tế giới): đánh giá dựa vào hỏi bệnh nhân 36 Bảng 2.3: Phân độ độc tính thuốc lên hệ thống huyết học 37 Bảng 2.4: Phân độ độc tính thuốc lên chức gan, thận 38 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 41 Bảng 3.2: Tiền sử thân 42 Bảng 3.3: Triệu chứng 42 Bảng 3.4 Thời gian phát bệnh 43 Bảng 3.5 Triệu chứng đến viện 44 Bảng 3.6 Tình trạng toàn thân 44 Bảng 3.7 Đặc điểm khối u 45 Bảng 3.8: Đặc điểm hạch lâm sàng 46 Bảng 3.9 Đối chiếu tình trạng hạch trước sau mổ 47 Bảng 3.10: Giai đoạn bệnh trước mổ 47 Bảng 3.11 Phương pháp điều trị sau mổ 48 Bảng 3.12 Độc tính cấp nhóm tia xạ đơn 48 Bảng 3.13 Biến chứng mạn nhóm tia xạ đơn 49 Bảng 3.14 Độc tính cấp hệ tạo huyết nhóm hóa xạ 50 Bảng 3.15 Độc tính cấp chức gan thận nhóm hóa xạ 50 Bảng 3.16 Độc tính cấp nhóm hóa xạ 51 Bảng 3.17 Biến chứng mạn nhóm hóa xạ 52 Bảng 3.18: Các ghi nhận thời điểm cuối 53 Bảng 3.19: Sống thêm theo kích thước khối u 57 Bảng 3.20: Sống thêm theo tình trạng di hạch 58 Bảng 3.21: Sống thêm toàn theo phương pháp điều trị 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mắc tử vong chuẩn UT khoang miệng khu vực Đông Nam châu Á 11 Biểu đồ 3.1: Đồ thị sống thêm toàn 54 Biểu đồ 3.2: Đồ thị sống thêm toàn theo giới 55 Biểu đồ 3.3: Đồ thị sống thêm không bệnh 56 Biểu đồ 3.4: Đồ thị sống thêm toàn theo giai đoạn T 57 Biểu đồ 3.5: Đồ thị sống thêm tồn theo tình trạng di hạch 58 Biểu đồ 3.6: Đồ thị sống thêm toàn theo giai đoạn bệnh 59 Biểu đồ 3.7: Đồ thị sống thêm toàn theo phương pháp điều trị 60 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1: Lưỡi thành phần liên quan Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh thành phần liên quan Hình 1.3: Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin Hình 1.4: Giới hạn trường chiếu u lưỡi sàn miệng 23 (Trích Principles and Practice of Radiation Oncology ) 23 Hình 1.5: Giới hạn trường chiếu hạch cổ bên tồn cổ 24 (Trích Principles and Practice of Radiation Oncology ) 24 Hình 2.1: Các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50 34 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ điều trị 40 ... Đánh giá k t điều trị bổ trợ sau mổ ung thư lưỡi bệnh viện K với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư lưỡi T1-2 N0-1 M0 sau phẫu thuật có điều trị bổ trợ Đánh giá k t điều. .. trị đồng thời bổ trợ bệnh viện K từ 01.01.2010 đến 30.08.2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân ung thư lưỡi phẫu thuật điều trị k t hợp xạ trị hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau. .. trọng điều trị ung thư khoang miệng Xạ trị áp sát sử dụng để tập trung liều vào u nguyên phát khoang miệng trước sau xạ trị từ vào K thuật sử dụng phương pháp điều trị nhát để điều trị ung thư khoang