THỰC TRẠNG NHIỄM HIV và CHĂM sóc, điều TRỊ ARV CHO TRẺ dưới 18 THÁNG TUỔI SINH RA từ mẹ NHIỄM HIV tại VIỆT NAM, 2010 2013

i MỤC LỤC MỤC LỤC i DANH MỤC BẢNG .v DANH MỤC HÌNH vii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .viii ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương TỔNG QUAN 1.1 Thực trạng nhiễm HIV trẻ em can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang 1.1.1 Tình hình dịch HIV/AIDS trẻ em giới Việt Nam 1.1.2 Các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang 1.2 Chăm sóc điều trị ARV cho trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV 12 1.2.1 Chẩn đoán sớm nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV 13 1.2.2 Điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV .21 1.2.3 Thực trạng chẩn đoán sớm nhiễm HIV điều trị ARV trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV .23 Chương PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Quần thể nghiên cứu .32 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .32 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .33 2.3 Phương pháp nghiên cứu .33 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 33 ii Nghiên cứu mơ tả cắt ngang phân tích kết hợp định lượng định tính, sử dụng số liệu hồi cứu .33 2.3.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 33 2.3.3 Quy trình nghiên cứu (sơ đồ nghiên cứu) .36 2.3.4 Các biến số nghiên cứu 39 2.4 Quy trình thu thập số liệu 45 2.4.1 Nghiên cứu định lượng 45 2.4.2 Nghiên cứu định tính: Phỏng vấn sâu thảo luận nhóm .46 2.5 Kỹ thuật xét nghiệm PCR 46 2.6 Điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV 18 tháng tuổi 47 2.6.1 Tiêu chuẩn điều trị ARV cho trẻ 18 tháng tuổi: 47 2.6.2 Phác đồ điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV: .47 2.6.3 Theo dõi, đánh giá kết điều trị ARV 48 2.7 Xử lý số liệu 48 2.7.1 Nghiên cứu định lượng 48 2.7.2 Nghiên cứu định tính .49 2.7.3 Hạn chế nghiên cứu, sai số biện pháp khắc phục sai số .49 2.8 Đạo đức nghiên cứu 50 Chương KẾT QUẢ 53 3.1 Thực trạng nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV số yếu tố liên quan, 2010- 2012 53 3.1.1 Đặc điểm quần thể nghiên cứu 53 3.1.2 Tỷ lệ nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV làm PCR, 2010- 2012 58 iii 3.1.3 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV 62 3.2 Thực trạng chăm sóc điều trị ARV cho trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV, 2010- 2013 .75 3.2.1 Thực trạng chẩn đoán sớm nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV 75 3.2.2 Thực trạng theo dõi trẻ có kết PCR âm tính điều trị ARV cho trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV 77 3.2.3 Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán nhiễm HIV điều trị ARV82 Chương BÀN LUẬN 94 4.1 Thực trạng nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV số yếu tố liên quan, 2010- 2012 94 4.1.1 Tỷ lệ nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV94 4.1.2 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm HIV trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV 98 4.2 Thực trạng chăm sóc điều trị ARV cho trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV 107 4.2.1 Thực trạng chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV 107 4.2.2 Theo dõi chăm sóc trẻ có kết PCR âm tính điều trị ARV cho trẻ có kết PCR dương tính 110 4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng chẩn đoán sớm nhiễm HIV điều trị ARV 117 4.3 Hạn chế nghiên cứu .125 KẾT LUẬN .127 KHUYẾN NGHỊ .129 iv DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ 131 TÀI LIỆU THAM KHẢO .131 PHỤ LỤC 131 v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Nội dung bảng Các lựa chọn điều trị ARV, DPLTMC ARV cho phụ nữ Trang 2.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 mang thai nhiễm HIV Các biến số nghiên cứu định lượng Đặc điểm trẻ tham gia nghiên cứu Thơng tin sở chăm sóc trẻ người chăm sóc trẻ Thực trạng phát nhiễm HIV mẹ trẻ Các thơng tin chăm sóc sản khoa nuôi dưỡng trẻ Tỷ lệ nhiễm HIV nhóm trẻ xét nghiệm PCR Tỷ lệ nhiễm HIV trẻ theo can thiệp DPLTMC Tỷ lệ nhiễm HIV trẻ có triệu chứng lâm sàng 41 55 56 57 58 60 62 63 3.8 Error: Reference source not found Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm HIV trẻ 18 tháng 64 tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV 3.9 Error: Reference source not found Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm HIV trẻ có triệu 695 3.10 3.11 3.12 chứng lâm sàng Thời điểm xét nghiệm PCR trẻ Trung vị thời gian trẻ chẩn đoán nhiễm HIV Trung vị thời gian trẻ chẩn đoán sớm nhiễm HIV theo năm 72 73 743 3.13 Error: Reference source not found Kết theo dõi trẻ có kết PCR âm tính theo năm 754 3.14 Error: Reference source not found Tình trạng ni dưỡng trẻ có kết PCR âm tính trước trẻ 76 3.15 3.16 3.17 3.18 Bảng 3.19 xét nghiệm Tình hình điều trị ARV trẻ nhiễm HIV Thời điểm điều trị ARV trẻ nhiễm HIV Thời điểm điều trị ARV trẻ nhiễm HIV theo năm Kết điều trị ARV đến thời điểm nghiên cứu Nội dung bảng Kết điều trị ARV 3.20 Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán nhiễm HIV trẻ 76 77 77 78 Trang 79 80 vi 3.21 Một số yếu tố liên quan đến điều trị ARV trẻ nhiễm HIV 85 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Nội dung biểu đồ Số ca nhiễm HIV tử vong trẻ em nước có thu Trang vii 1.2 1.3 1.4 1.5 nhập thấp trung bình giai đoạn 2001- 2013 Số trẻ nhiễm HIV phát hiện, 1990- 2014 Tỷ lệ tử vong trẻ nhiễm HIV Tử vong nhóm trẻ điều trị muộn sớm Khoảng trống độ bao phủ điều trị ARV người lớn trẻ em 15 22 27 1.6 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 20 quốc gia Số người điều trị ARV Việt Nam, 2005 đến 2013 Phân bố giới tính trẻ tham gia nghiên cứu Tình hình điều trị DPLTMC ARV cho mẹ Tình hình điều trị DPLTMC ARV cho Tỷ lệ nhiễm HIV theo năm theo khu vực Đường cong sống Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tử vong chung 28 54 59 590 61 78 sau năm DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 1.2 Nội dung hình Các bước mơ hình đa bậc chăm sóc điều trị Lấy mẫu xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV Trang 12 201 viii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt AIDS Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt Acquired Immunodeficiency Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ABC ADN ARN ART Syndrome Abacavir Acid Deoxyribonucleic Acid Ribonucleic Antiretroviral therapy Điều trị kháng retrovirus ix ARV AZT 3TC CDC Antiretroviral Zidovudine Lamivudine Centers for Disease Control Kháng retrovirus CHAI and Prevention Clinton Health Access chống dịch bệnh Hoa Kỳ Quỹ Sáng kiến tiếp cận Y tế Initiative 95% Confident Interval Dried Blood Spot Clinton Khoảng tin cậy 95% Giọt máu khơ Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ CI 95% DBS DPLTMC Trung tâm Kiểm soát phòng sang EFV EID ELISA Efavirenz Early Infant Diagnosis Enzyme- Linked Chẩn đoán sớm cho trẻ em Xét nghiệm miễn dịch emzyme Immunosorbent Assay GĐLS HEI HIV HIV Exposed Infant(s) Human Immunodeficiency Giai đoạn lâm sàng Trẻ phơi nhiễm với HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch IMCI Virus Integrated Management of người Lồng ghép quản lý trẻ bệnh Chidhood Illness KCB KQ NTCH NVP OD OR PEPFAR POC PCR PITC Khám chữa bệnh Kết Nhiễm trùng hội Nevirapine Optical Density Odd Ratio US President’s Emergency Mật độ quang học Tỷ xuất chênh Chương trình Cứu trợ Khẩn cấp Plan for AIDS Relief HIV/AIDS Tổng thống Hoa Point of care Polymerase Chain Reaction Provider- initiated HIV Kỳ Tại điểm chăm sóc Phản ứng chuỗi men Polymeraza Tư vấn xét nghiệm HIV testing and counseling PKNT PNMT TDF Tenofovir cán y tế đề xuất Phòng khám ngoại trú Phụ nữ mang thai x UNITAID Global drug and diagnostics UNAIDS XN WHO Đơn vị mua sắm thuốc sinh purchase facility Joint United National phẩm Tồn cầu Chương trình HIV/AIDS Programme on HIV/AIDS Liên hợp quốc World Health Organization Xét nghiệm Tổ chức Y tế giới 118 dự án hỗ trợ thời điểm chẩn đốn nhiễm HIV muộn so trẻ quản lý sở chăm sóc điều trị có dự án PEPFAR hỗ trợ (OR=1,73; 95% CI:1,3-2,3) Tuy nhiên, có dự án hỗ trợ có khác kết quả, nghiên cứu trẻ quản lý sở Quỹ Toàn cầu hỗ trợ tỷ lệ trẻ chẩn đốn nhiễm HIV sớm thấp so với trẻ quản lý sở PEPFAR hỗ trợ (OR=1,79; 95%CI:1,3- 2,5) Ở trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ phát nhiễm HIV lúc chuyển thời điểm trẻ chẩn đốn sớm muộn so trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV phát nhiễm HIV trình mang thai (OR=1,5; 95% CI: 1,3-1,8) Trẻ sinh từ mẹ phát nhiễm HIV sau sinh trẻ chẩn đoán sớm nhiễm HIV muộn so với trẻ sinh từ mẹ phát nhiễm HIV trình mang thai (OR= 2,5; 95%CI: 1,6-3,9) Trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ sinh từ mẹ phát nhiễm HIV chuyển sau sinh cao (gần 40%) Điều phù hợp mẹ phát nhiễm HIV muộn việc tư vấn cán y tế bị hạn chế, chí nhiều bà mẹ dấu sau xét nghiệm họ không tư vấn chưa hiểu hết lợi ích chẩn đốn sớm điều trị ARV sớm mà đưa tới sở chăm sóc điều trị Kết nghiên cứu đinh tính làm rõ lý khiến PNMT phát nhiễm HIV muộn Kỳ thị phân biệt đối xử rào cản lớn cho người PNMT xét nghiệm HIV sớm, bộc lộ tình trạng nhiễm mình, DPLTMC đưa trẻ đến sở chăm sóc điều trị, đặc biệt sợ hãi lo sợ bị người chồng ruồng bỏ, lo sợ hạnh phúc gia đình bị đổ vỡ người PNMT nhiễm HIV khơng biết rõ tình trạng nhiễm HIV chồng, hay xét nghiệm HIV chồng âm tính Ngồi ra, kiến thức hay 119 thực hành tư vấn lợi ích chẩn đốn sớm nhiễm HIV điều trị ARV cho trẻ cán y tế số sở y tế, đặc biệt tuyến huyện, nơi khơng có dự án hỗ trợ bị hạn chế, mà họ khơng thể cung cấp đầy đủ thông tin cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV trước sinh sau sinh cần phải mang đến sở y tế để làm xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV Kết việc trẻ chẩn đoán sớm nhiễm HIV PCR muộn có liên quan đến mẹ xét nghiệm HIV chuyển tương tự số báo cáo châu Phi cho thấy việc trẻ chẩn đoán sớm nhiễm HIV PCR muộn có liên quan đến mẹ xét nghiệm HIV chuyển (OR=1,8; 95%CI: 1,1- 2,9) Trẻ sinh từ mẹ không DPLTMC ARV tỷ lệ trẻ chẩn đốn sớm nhiễm HIV muộn so với trẻ sinh từ mẹ DPLTMC ARV (OR=3,6; 95% CI:2,2-6,0) Điều tương tự phân tích khác biệt tình trạng mẹ phát nhiễm HIV muộn làm tăng tỷ lệ trẻ chẩn đoán nhiễm HIV muộn Trẻ không chuyển từ sở sản khoa đến sở chăm sóc điều trị, mà trẻ thường tự đến, hay chuyển từ khoa phòng khác có nguy tiếp cận muộn chẩn đốn sớm nhiễm HIV so với trẻ chuyển từ sở sản khoa, nơi mà thường mẹ DPLTMC tư vấn lợi ích theo dõi trẻ chẩn đốn sớm nhiễm HIV (OR= 3,5; 95% CI: 2,3-5,2) Các yếu tố liên quan chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho thấy tầm quan trọng phát sớm nhiễm HIV mẹ trước mang thai để áp dụng can thiệp DPLTMC ARV hiệu mà bà mẹ cần tư vấn chuyển gửi kịp thời để quản lý mẹ sau sinh tốt từ trẻ xét nghiệm PCR sớm Các yếu tố khác hỗ trợ 120 dự án đóng vai trò quan trọng để tăng cường chất lượng DPLTMC quản lý chăm sóc cho trẻ Tỷ lệ dấu cao trình theo dõi trẻ sau sinh Uganda cho thấy lý bà mẹ tầm quan trọng việc theo dõi trẻ sau sinh Một nghiên Malawi cho thấy triển khai sở DPLTMC độc lập với sở chăm sóc điều trị trẻ em làm tăng tỷ lệ dấu trẻ phơi nhiễm từ sở sản khoa, tăng tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con, chẩn đốn nhiễm HIV muộn, trì hỗn điều trị ARV tăng tỷ lệ tử vong trẻ nhiễm HIV Do lồng ghép liên kết chương trình DPLTMC sở chăm sóc điều trị trẻ quan trọng Các phát hiệu can thiệp cải thiện chương trình DPLTMC, lồng ghép dịch vụ DPLTMC với dịch vụ khác làm tăng hiệu chăm sóc, quản lý trẻ phơi nhiễm nhiễm HIV Lồng ghép chẩn đoán sớm nhiễm HIV sở sản khoa Nam Phi , hay triển khai chẩn đoán sớm nhiễm HIV theo hướng tư vấn xét nghiệm HIV cho trẻ đến sở tiêm chủng mở rộng làm cải thiện tình thời điểm chẩn đoán nhiễm HIV, giảm dấu tăng tiếp cận điều trị ARV Malawi Sử dụng công nghệ thông tin kết nối dịch vụ phần mềm, nhắn tin qua điện thoại nhắc người chăm sóc quay trở lại sở nhận kết xét nghiệm, đưa trẻ đến sở chăm sóc,…cũng giải pháp để tăng cường kết nối dịch vụ, hỗ trợ người chăm sóc, cải thiện thời gian tiếp cận chẩn đoán sớm, giảm dấu báo cáo số quốc gia khuyến cáo WHO 2013 121 Xét nghiệm virus điểm chăm sóc (Point of Care (POC), phát triển, kỳ vọng cải thiện đáng kể chẩn đoán điều trị sớm cho trẻ nhiễm HIV Kết triển khai đánh giá thực địa POC Mozambique cho thấy thực xét nghiệm chẩn đốn sớm đơn giản trả kết trả kết xét nghiệm PCR chỗ tỷ lệ dấu trẻ sau xét nghiệm PCR giảm đáng kể Trên phân tích yếu tố liên quan, rào cản tình hình chẩn đốn sớm nhiễm HIV cho trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV số giải pháp khắc phục tăng cường hiệu chương trình chẩn đoán sớm nhiễm HIV Việt Nam Hầu hết nghiên cứu đánh giá chương trình chẩn đốn sớm cho trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV báo cáo từ khu vực châu Phi, cận Saharan Hiện có báo cáo, nghiên cứu nước khu vực nên không so sánh kết nghiên cứu với tình hình chẩn đốn sớm nước khu vực Như vậy, kết nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HIV trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV tình trạng chẩn đốn sớm nhiễm HIV trẻ phân tích yếu tố liên quan cho thấy chương trình DPLTMC, đặc biệt điều trị ARV thuốc cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV phụ nữ cho bú nhiễm HIV, tăng cường kết nối chương trình DPLTMC sở chăm sóc điều trị yếu tố quan trọng để chẩn đoán sớm nhiễm HIV điều trị ARV kịp thời cho trẻ Tại sở chăm sóc điều trị HIV, việc quản lý trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV bao gồm việc tư vấn xét nghiệm HIV PCR từ tuần thứ 4- tuần tuổi cần phải tăng cường triển khai hiệu Quản lý lồng ghép trẻ bệnh tốt tăng cường phát nhiễm HV nhóm trẻ nghi nhiễm HIV làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ 122 sang trẻ chẩn đoán nhiễm HIV sớm, chăm sóc điều trị ARV kịp thời 4.2.3.2.Một số yếu tố liên quan đến tình hình điều trị ARV Phân tích kết định lượng định tính, chúng tơi nhận thấy có số yếu tố ảnh hưởng đến thời điểm điều trị ARV muộn sau tháng tuổi cho trẻ nhiễm HIV sau: Trẻ quản lý sở chăm sóc điều trị thuộc khu vực Miền Bắc, Bắc Trung bắt đầu điều trị ARV muộn (trên tháng tuổi sau sinh) so với trẻ 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV quản lý sở chăm sóc điều trị thuộc khu vực Miền Trung, Tây nguyên Miền Nam (OR= 3,6; 95% CI: 2,0-12,4; khác biệt có ý nghĩa thống kê với p