Hoi chung dai ra mau

Triệu chứng học tiết niệu – Phân môn Ngoại niệu – BM Ngoại Tổng quát – Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ TIỂU MÁU MỤC TIÊU HỌC TẬP Hiểu tiểu máu ? Nêu nguyên nhân gây tiểu máu Cách khám bệnh nhân tiểu máu Chẩn đoán bệnh nhân tiểu máu ĐỊNH NGHĨA Tiểu máu có diện hồng cầu nước tiểu Tiểu máu có loại : + Tiểu máu đại thể tiểu máu mà mắt thường thấy nước tiểu màu hồng hay đỏ sậm + Tiểu máu vi thể tiểu máu mà mắt thường không thấy được, nước tiểu vàng, tiêu chuẩn hồng cầu quang trường kính hiển vi Làm cặn Addis người ta thấy bình thường phút tiểu khơng q 1000 hồng cầu Tiểu máu đơn thuần, kèm với tiểu mủ, tiểu dưỡng chấp v.v NGUYÊN NHÂN 2.1 Nhiễm khuẩn niệu : Là nguyên nhân thường gặp nhất, nhiễm khuẩn thận, bàng quang, niệu đạo gây xuất huyết 2.2 Lao đường tiết niệu : Là dạng nhiễm khuẩn niệu, vi khuẩn lao phá huỷ dần nhu mô niêm mạc đường tiết niệu gây xuất huyết nghiêm trọng 2.3 Sỏi đường tiết niệu : với loại sỏi sỏi thận, sỏi niệu quản sỏi bàng quang + Sỏi thận thường gây gây tiểu máu sau hoạt động thể lực hay vận động nặng, sỏi cọ vào niêm mạc thận gây xướt chảy máu + Sỏi niệu quản gây tiểu máu lúc sỏi di chuyển, tiểu máu thường xuất lúc với đau quặn thận, thường tiểu máu vi thể + Sỏi bàng quang gây tiểu máu sau tiểu co bóp bàng quang để tống xuất nước tiểu cọ xát vào sỏi 2.4 Ung thư đường tiết niệu : Đây bệnh lý nặng nguy hiểm cần chẩn đoán sớm Triệu chứng tiểu máu thường xảy tình cờ, tự nhiên, điều trị khơng hết thường tái tái lại nhiều lần 2.5 Chấn thương đường tiết niệu : Triệu chứng học tiết niệu – Phân môn Ngoại niệu – BM Ngoại Tổng quát – Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ + Chấn thương thận – bàng quang : trước bệnh nhân bị đa chấn thường hay chấn thương vào hông lưng hạ vị tiểu triệu chứng tiểu máu giúp nhận biết thận hay bàng quang bị chấn thương, dập vỡ + Chấn thương niệu đạo : gọi triệu chứng tiểu máu chảy máu niệu đạo máu rỉ từ lổ tiểu bệnh nhân không tiểu 2.6 Bệnh lý tuyến tiền liệt : Tăng sản tuyến tiền liệt ung thư tuyến tiền liệt gây triệu chứng tiểu máu, thường tiểu máu đại thể 2.7 Thận đa nang : gây tiểu máu đại thể, gặp Thường hay gây tiểu máu vi thể Khám thấy hai thận to 2.8 Chấn thương thận thể thao : Thường gặp môn nhảy nhiều bóng chuyền, bóng rổ bệnh nhân thường tiểu máu vi thể thoáng qua 2.9 Tiểu máu bệnh lý nhu mô thận : + Bệnh lý cầu thận : viêm cầu thận cấp, viêm thận lupus + Bệnh lý thận : hoại tử gai thận, nhồi máu thận, viêm nhiễm trùng, dị dạng mạch máu thận 2.10 Do ngộ độc : Tiểu máu ngộ độc số chất : Axetanilit, nitrotoluen, cantarit, axit picric, Natri salixylat phatalein, đại hoàng, photpho … 2.11 Các bệnh máu ác tính : bạch cầu cấp mạn, bệnh máu chảy lâu, bệnh máu chậm đơng gây tiểu máu Nhưng ngồi tiểu máu có triệu chứng chảy máu nơi khác da, chân răng… làm công thức máu, huyết đồ, tuỷ đồ, thời gian máu chảy, máu đơng chẩn đốn 2.12 Dùng thuốc chống đông : Heparin, dicoumarol… dùng liều gây chảy máu (Tiểu máu, tiêu máu, chảy máu cam…) cần theo dõi tỷ lệ protrombin người bệnh dùng thuốc này, xuống 40% phải ngừng thuốc KHÁM XÉT NGƯỜI BỆNH TIỂU RA MÁU Cần đặc biệt ý : 3.1 Hỏi bệnh Hỏi tiền sử tiểu máu, thời gian, khối lượng, hoàn cảnh xảy tiểu máu nghỉ ngơi hay lao động nặng, triệu chứng kèm theo đau quặn thận, tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu đục Cần đặt câu hỏi để định hướng chẩn đoán : - Bệnh nhân tiểu máu tuổi ? + Tuổi nhỏ thường bẩm sinh + Thiếu niên thường nhiễm khuẩn + Trung niên thường sỏi Triệu chứng học tiết niệu – Phân môn Ngoại niệu – BM Ngoại Tổng quát – Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ + Tuổi già thường bướu - Tiểu máu rồi, nhiều hay ? + Xác định tiểu máu có ạt hay khơng, đánh giá tình trạng cấp cứu - Tiểu máu cục hay máu loãng, máu tươi hay máu bầm ? để xem máu chảy từ đường tiểu lâu hay chảy + Máu tươi chảy + Máu bầm chảy lâu - Tiểu máu đầu bãi hay cuối bãi ? + Đầu bãi thường bàng quang + Cuối bãi thường từ thận - Trước có mắc bệnh lý nội khoa hay bệnh lý mạn tính khơng ? + Có nhiều bệnh lý có triệu chứng gây biến chứng chảy máu - Có dùng loại thuốc khơng ? + Có số loại thuốc kháng đông nguyên nhân tiểu máu ……… 3.2 Nghiệm pháp cốc Cần làm nghiệm pháp cốc để xem tiểu máu xuất phát từ đâu: tiểu vào cốc xem cốc có máu, hay cốc có nhiều máu - Tiểu máu đầu bãi  cốc có nhiều máu : tiểu máu tổn thương niệu đạo - Tiểu máu cuối bãi  cốc có nhiều máu : Tiểu máu tổn thương bàng quang - Tiểu máu tồn : ba cốc có máu : Tiểu máu tổn thương thận bàng quang Nghiệm pháp có giá trị tương đối để chấn đoán sơ Muốn phân biệt xác tiểu máu từ thận hay bàng quang, phải phân lập nước tiểu từ niệu quản xuống 3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng - Làm công thức máu xét nghiệm đông cầm máu : đánh giá tình trạng máu, đơng máu có rối loạn hay không - Xét nghiệm nước tiểu làm cặn lắng nước tiểu : tìm hồng cầu, bạch cầu, tình trạng viêm nhiễm đường tiết niệu, tế bào lạ ác tính… - Khảo sát hình ảnh : thường sử dụng siêu âm để kiểm tra hình thái thận bàng quang, đánh giá tổn thương có Có thể sử dụng MSCT hay MRI cần thiết - Soi niệu đạo - bàng quang : để tìm nguyên nhân chảy máu bàng quang, cần phân lập nước tiểu từ thận xuống Triệu chứng học tiết niệu – Phân môn Ngoại niệu – BM Ngoại Tổng quát – Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ THU THẬP MẪU NƯỚC TIỂU: 4.1 Thời gian lấy: - Mẫu nước tiểu vào buổi sáng: + Định lượng protein niệu bệnh nhân có protein niệu theo tư + Đánh giá tỷ trọng - Mẫu nước tiểu lấy sau ăn hay sau đứng vài có độ kiềm, chứa hồng cầu ly giải, trụ bị phân hủy, hay thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Vì vậy, mẫu nước tiểu cần phân tích sau lấy vòng - Nước tiểu bệnh nhân tình trạng thiếu nước làm thay đổi độ đặc nước tiểu 4.2 Phương pháp thu thập nước tiểu: - Cách lấy mẫu quan trọng đặc biệt BN cần đánh giá tiểu máu, protein niệu, nhiễm trùng tiểu Cách lấy phải đồng phòng xét nghiệm - Lấy mẫu nước tiểu liên tục nhiều mẫu lần tiểu giúp xác định nơi tiểu máu hay nhiễm khuẩn đường niệu - Lấy mẫu nên thực trước thăm khám niệu sinh dục, trực tràng nhằm tránh thâm nhiễm từ trực tràng, chất tiết tiền liệt tuyến đè ép - Không nên lấy nước tiểu qua bao cao su, sonde tiểu, hay túi chứa từ ống dẫn lưu không thật cần thiết 4.2.1 Nam: - Thường lấy nước tiểu dòng để loại trừ phần lớn thâm nhiễm dịch tiết từ miệng niệu đạo niệu đạo - Bảng thủ thuật lấy nên dán chổ BN lấy nước tiểu với bước sau: Kéo bao da qui đầu lên (thường nhiễm khuẩn) lau miệng niệu đạo với benzalkonium chloride hay hexachlorophene Tiểu bỏ khoảng 15- 30 ml nước tiểu Lấy phần nước tiểu tiếp sau (lây khoảng 50 – 100ml) vào bình chứa nước tiểu vơ trùng, đậy nắp sau lấy xong Tiểu hết phần nước tiểu lại - Phần nước tiểu khảo sát vi thể đại thể phần lại giữ lại cho XN cần - Ở nam giới, có bí tiểu lấy mẫu qua thông tiểu 4.2.2 Nữ: - Phương pháp tốt để thu thập mẫu nước tiểu dòng theo bảng sau: BN nằm bàn khám theo tư sản khoa Miệng niệu đạo vùng sinh dục rửa dung dịch benzalkonium chloride hay hexachlorophene Tách môi nhỏ Sau BN tiểu bỏ 15- 30 ml, lấy bình chứa lấy nước tiểu khoảng 50 – 100 ml, đậy nắp bình chứa lấy xong BN tiểu bỏ hết phần lại Triệu chứng học tiết niệu – Phân môn Ngoại niệu – BM Ngoại Tổng quát – Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ - Tuy nhiên BN tự lấy nước tiểu dòng xét nghiệm kết bình thường khơng cần thực phương pháp Nhưng mẫu nước tiểu bất thường hay có nghi ngờ cần phải thực theo chuẩn để có kết xác - Có thể lấy mẫu ống thông lấy mẫu theo phương pháp Với thơng tiểu, đánh giá nước tiểu tồn lưu, hay loại trừ nguồn chảy máu từ âm đạo 4.2.3 Trẻ em: - Với phân tích nước tiểu khơng phải tìm khuẩn niệu dùng túi vô khuẩn đặt bao phủ vùng miệng niệu đạo để lấy mẫu nước tiểu - Với phân tích nước tiểu tìm khuẩn niệu, nên lấy mẫu nước tiểu ống thông hay dùng kim chọc xương mu Ở nữ dùng ống thơng nhỏ lấy nước tiểu, nam không nên lấy thường qui thông tiểu Cách dùng cho trẻ nam nữ thường qua đường chọc kim xương mu, theo cách sau: Làm vùng xương mu với Alcohol Gây tê da đường xương mu 1- 2cm (BQ nằm xương mu trẻ nhỏ) Dùng kim số 22 + ống tiêm 10ml, đâm thẳng góc qua thành bụng vừa đâm vừa rút nhẹ nhàng, kim vào BQ nước tiểu lấy 4.3 PHÂN TÍCH TÍNH CHẤT VẬT LÍ NƯỚC TIỂU: Phân tích gồm tính chất sau: màu sắc, độ đục, tỷ trọng nồng độ thẩm thấu, PH 4.3.1 Màu sắc: - Bình thường nước tiểu có màu vàng nhạt diện urochrome Màu sắc nước tiểu thay đổi tuỳ theo nồng độ, có nhiều thức ăn, thuốc, sản phẩm dị hố, tình trạng viêm nhiễm… thay đổi màu sắc nước tiểu - Nước tiểu có màu số thuốc như: Phenozopyridine (pyridium) – màu cam; Rifampin – màu vàng cam; Nitrofurantoin – màu nâu ;L-dopa, α-methyldopa, Metronidazol – màu nâu đỏ - Nước tiểu màu đỏ tiểu máu Loại trừ tiểu máu mẫu nước tiểu màu đỏ phân tích vi thể.Sự đổi màu đỏ nước tiểu khơng có hồng cầu có nhiều nguyên nhân tiết chất như: + Chất betacyanin sau ăn củ cải đường + Chất Phenolphthalein: thuốc nhuận trường, rau có màu, nước tiểu đặc + Chất myoglobinuria: chấn thương + Chất hemoglobinuria: ly giải máu + Vi khuẩn Serratia marcescens gây hội chứng “red diaper” (băng vệ sinh đỏ) Bảng Các nguyên nhân gây màu sắc tiểu bất thường From Hanno PM, Wein AJ: A Clinical Manual of Urology Norwalk, CT, Appleton-CenturyCrofts, 1987, p 67 Khơng màu Q lỗng Thừa nước Cloudy/milky (đục- sữa) Phosphaturia Tiểu mủ Tiểu dưỡng chấp Đỏ Tiểu máu Hemoglobinuria/myoglobinuria Anthrocyanin in beets and blackberries (củ cải đường, mâm sôi) Chronic lead and mercury poisoning (chì – thuỷ ngân) Phenolphthalein (in bowel evacuants) Triệu chứng học tiết niệu – Phân môn Ngoại niệu – BM Ngoại Tổng quát – Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Phenothiazines (e.g., Compazine) Rifampin Vàng cam Mất nước Phenazopyridine (Pyridium) Sulfasalazine (Azulfidine) Vàng Bình thường Phenacetin Riboflavin Xanh – xanh dương Biliverdin Indicanuria (tryptophan indole metabolites) Amitriptyline (Elavil) Indigo carmine Methylene blue Phenois (e.g., IV cimetidine [Tagamet], IV promethazine [Phenergan]) Resorcinol Triamterene (Dyrenium) Nâu Urobilinogen Porphyria Aloe, fava beans, and rhubarb Chloroquine and primaquine Furazolidone (Furoxone) Metronidazole (Flagyl) Nitrofurantoin (Furadantin) Nâu - đen Alcaptonuria (homogentisic acid) Hemorrhage Melanin Tyrosinosis (hydroxyphenylpyruvic acid) Cascara, senna (laxatives) Methocarbamol (Robaxin) Methyldopa (Aldomet) Sorbitol 4.3.2 Độ đục (Turbility): Triệu chứng học tiết niệu – Phân môn Ngoại niệu – BM Ngoại Tổng quát – Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ - Thường (1) Tiểu mủ; (2) Tiểu nhiều phosphate không kết tinh: màu đục cho vào acid hay urate - Nước tiểu bình thường - Nước tiểu đục: + Phosphaturia: Nước tiểu đục nguyên nhân nhiều phosphat niệu (khi có nhiều phosphate crystals nước tiểu kiềm) Phosphate niệu ngắt quãng thường xuất sau ăn hay uống nhiều sữa Bệnh khơng có triệu chứng, chẩn đoán nhỏ acid acetic nước tiểu lại ngay, hay phân tích vi thể tìm phosphate crystals + Tiểu mủ: thường xuất với nhiễm trùng niệu, có lượng lớn bạch cầu nước tiểu Để phân biệt với phosphaturia, mùi nước tiểu mủ phân tích vi thể có bạch cầu + Tiểu dưỡng chấp (chyluria) gặp, có thơng thương hệ thống bạch huyết đường niệu + Các nguyên nhân khác:Tiểu mỡ (lipiduria), tăng oxalate niệu (hyperoxaluria), tăng uric niệu (hyperuricosuria) 4.3.3 Tỷ trọng nồng độ thẩm thấu: - Tỷ trọng nước tiểu: - Dễ dàng xác định que dipstick, bình thường 1.001 – 1.035 Tỷ trọng nước tiểu phản ánh tình trạng nước thay đổi chức thận, hay số lượng chất hoà tan nước tiểu,…Tỷ trọng nước tiểu < 1.008 xem pha loãng 1.020 coi đặc tỷ trọng cố định 1.010 dấu hiệu suy thận, cấp mãn Các điều kiện làm giảm tỷ trọng nước tiểu Các điều kiện làm tăng tỷ trọng nước tiểu (1) Tăng lượng dịch vào thể (1) Giảm lượng dịch vào thể (2) Lợi tiểu (2) Mất nước sốt, đỏ mồ hơi, ói, tiêu chảy (3) Giảm chức cô đặc thận (3) Hormone chống niệu tăng (4) Tiểu đường (thẩm thấu) (4) Tiểu đường (tăng glucose niệu) - BN với chấn thương sọ não thấp thiếu hormone chống niệu (vasopressin) - BN tiểu đường tỷ trọng thường thấp < 1.010 - BN có tổn thương ống thấn cấp tỷ trọng nước tiểu gần với tỷ trọng huyết tương 1.010 Tỷ trọng nước tiểu thấp dấu hiệu sớm tổn thương ống thận số nguyên nhân (vd: bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm) - Đánh giá nước sau phẫu thuật - Tác động lên kết số xét nghiệm khác: nước tiểu pha lỗng XN thai âm tính, ngược lại với nước tiểu cô đặc cho kết XN protein niệu dương tính giả với dipsticks, nâng giả mức đường niệu, protein niệu… - Nồng độ thẩm thấu (Osmolality) : - Được đo lượng chất hoà tan nước tiểu thường khác từ 50 – 1200 mOsmol/L Không thể đo que dipstick - Thay đổi nước, yếu tố làm tăng giảm tương tự tỷ trọng nước tiểu - Phản ánh chức thận tương tự tỷ trọng - PH: - Bình thường 4.5 – 8, PH6.5 coi kiềm - PH thay đổi rẩt nhanh tiếp xúc với khơng khí, nên cần XN dipstick - Về bản, PH nước tiểu phản ánh PH huyết thanh, có ngoại lệ: + Acidosis ống thận (renal tubular acidosis (RTA)): nước tiểu thường có độ kiềm dù có lượng acid nước tiểu, nước tiểu có nhiều HCO3+ Với RTA type II nặng (ống thận gần): nước tiểu đơi có acid thường kiềm; Nhưng với RTA type I nặng (ống thận xa) lúc kiềm - PH nước tiểu quan trọng vài trường hợp lâm sàng BN có sỏi uric acid nước tiểu thường acid (hiếm PH nước tiểu > 6.5) BN có sỏi calcium, vơi hóa thận (nephrocalcinosis), acid ống thận nước tiểu thường kiềm (hiếm PH 7.0 Triệu chứng học tiết niệu – Phân môn Ngoại niệu – BM Ngoại Tổng quát – Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ - Nước tiểu lấy sau ăn no (