TS khanh con bao giap

Trần-Quang-Khánh Bộ môn Nội tiết ĐHYD TPHCM Đại cương bão giáp Frank H Lahey (1880-1953) • Được mơ tả lần năm 1928 Lahey, gọi Coma basedowicum • Là tình trạng cấp cứu gặp, đe dọa tính mạng, đặc trưng biểu lâm sàng nặng lên đột ngột tình trạng nhiễm độc giáp • Tần suất 0,2/100.000 bn/năm • Tỷ lệ lưu hành từ 2-10% tùy theo tiêu chí chẩn đốn Tỷ lệ tử vong 10-20% Journal of Intensive Care Medicine 2015, Vol 30(3) 131-140 Mô tả bão giáp • Tử vong gần chắn • Điều trị ngoại khoa phẫu thuật cắt bán phần tuyến giáp • Điều trị nội khoa: dịch, glucose, iod morphine Các yếu tố khởi phát bão giáp • • • • • • • • • • • • • • • • Ngưng đột ngột KGTH Phẫu thuật lớn (nhất phẫu thuật cắt tuyến giáp) Sau xạ trị Chấn thương (vùng cổ) Nhiễm trùng Mang thai/sinh nở Nhiễm toan ceton Stress tâm lý nặng Bệnh mạch máu não NMCT cấp Thuyên tắc phổi huyết khối Vận động thể lực nặng Dùng thuốc ức chế tyrosine kinase Gây mê, dùng ASA, amiodarone, psudoepinephrine, thuốc cản quang có iode Ung thư di căn, nước, chữa trứng Thủ thuật nhỏ (nhổ răng) Papi G Front Endocrinol 01 July 2014 Journal of Intensive Care Medicine 2015, Vol 30(3) 131-140 Thang điểm Burch Wartofsky (BWPS 1993) • BWPS ≥ 45: Cơn bão giáp • BWPS 25-44: Khả cao bão giáp • BWPS 3mg/dl Acute Medicine & Surgery 2015; 2: 147–157 Tiêu chí chẩn đốn Akamizu (2012) • CHẨN ĐỐN CHẮC CHẮN: - Có triệu chứng hệ TKTƯ + triệu chứng nhóm khơng phải TKTƯ + tăng hormone giáp, hay - Có ba triệu chứng nhóm khơng phải TKTƯ + tăng hormone giáp • CHẨN ĐỐN GỢI Ý: - Có đầy đủ triệu chứng chẩn đốn chắn khơng xác định có tăng hormone giáp + tiền bệnh tuyến giáp + lồi mắt + bướu giáp THYROID Volume 22, Number 7, 2012 Tam chứng Angell (2015) J Clin Endocrinol Metab, February 2015, 100(2):451–459 Chẩn đốn phân biệt • • • • • • Các tình trạng rối loạn tâm thần Pheochromocytoma Tình trạng nhiễm trùng/nhiễm trùng huyết Sử dụng ma túy Các tình trạng tăng thân nhiệt Các hội chứng ác tính thần kinh Acute Medicine & Surgery 2015; 2: 147–157 Từ sinh lý hormone giáp đến chế bệnh sinh bão giáp Dr Joseph J Collins, RN, ND, 2007 – 2016 Nguyên tắc điều trị bão giáp: B Dr Joseph J Collins, RN, ND, 2007 – 2016 Điều trị cụ thể bão giáp Thuốc, liều đường dùng Block synthesis: KGTH Block release: Iode vô Block peripheral effects: Chẹn beta - PTU 600mg liều nạp, sau 200mg 4-6 (u), hay - MMI 20-30mg 4-6 (u) - PTU ưa chuộng ức chế chuyển T4 thành T3 - FDA khuyến cáo độc gan PTU - SSKI giọt 6-8 (u), hay - Dung dịch Lugol 5% 5-10 giọt 6-8 (u), hay - Acid iapanoic 1000mg (TTM) 24 giờ, sau 500 mg (TM) 12 - Propranolol 1-2 mg/min (TM) 15 phút đến liều tối đa 10mg, hay 40-80mg (u) 4-6 hay - Esmolol 50 µg/kg/ph (TTM) tăng liều tối đa 300 µg/kg/ph (TTM) , hay - Metoprolol 100mg (u) Block conversion of - Hydrocortisone 100mg (TTM) T4 to T3: Steroid Ghi - Truyền TM trước huyết động học không ổn định - Tác dụng ngắn - Điều trị suy thượng thận cấp - Dexaméthasone 2mg (TM) 6giờ Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(3) 139145 Điều trị hỗ trợ bão giáp • Bù dịch, điện giải dinh dưỡng đầy đủ Chú ý tình trạng hạ đường huyết • Hạ sốt Acetaminophen, tránh dùng ASA • Bảo đảm thơng khí • Điều trị trạng thái tâm thần kinh: - Phénobarbital: ức chế chuyển T4 thành T3 ngoại biên - Benzodiazépine - Haloperidol Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(3) 139145 Điều trị cụ thể bão giáp: chữ B thứ năm • Cholestyramine 4g (u) 6-12 Điều trị bão giáp: tình đặc biệt • Bệnh nhân khơng dung nạp hay tác dụng ngoại ý với KGTH (ví dụ giảm bạch cầu hạt/tuyệt lạp bạch cầu): - Lithium carbonate 300 mg (u) - Perchlorate Kalium 1g (u) Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(3) 139145 Điều trị bão giáp: tình đặc biệt • Bệnh nhân phải phẫu thuật dung thuốc qua đường uống: - PTU/MMI truyền TM: bào chế vô trùng - Tọa dược PTU/MMI: 20 mg bào chế với polyethylene glycol - Thụt giữ PTU 400 mg PTU / 100 ml nước cất hay fleet enema, thụt giữ qua sonde Foley đặt qua ngã hậu môn THYROID Volume 12, Number 7, 2002 Cơn bão giáp: thay huyết khơng lựa chọn khác ? Cơn bão giáp: định điều trị thay huyết • Chỉ có khoảng < 100 ca báo cáo, định tranh cãi - Điểm Burch Wartofsky > 45 - Không đáp ứng với điều trị quy ước - Chống định điều trị quy ước - Những trường hợp bão giáp nặng hay cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp Therapeutic Apheresis and Dialysis 15(6):522–531 Cơn bão giáp: yếu tố tiên lượng tử vong • • • • • Tuổi ≥ 60 Có triệu chứng tâm thần kinh Không dùng KGTH chẹn beta Phải thở máy Phải lọc máu hay thay huyết Medicine Volume 95, Number 7, February 2016 Điều trị bão giáp: trị liệu khác nghiên cứu • Lọc máu qua màng lọc than hoạt tính (charcoal haemoperfusion) • Rituximab Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(3) 139145 Điều trị phòng ngừa bão giáp trước phẫu thuật • Phẫu thuật chương trình: tốt nên điều trị cường giáp ổn định từ 6-8 tuần • Phẫu thuật trì hỗn (có thể sau 4-7 ngày): - Protocol chuẩn bị nhanh (RPP): 500 mg Iopanoic acid x lần/ngày Dexamethasone mg x lần/ngày Ức chế beta đến liều tối đa dung nạp KGTH: MMI 30-40 mg/ngày hay PTU 450-600 mg/ngày • Phẫu thuật cấp cứu: điều trị bão giáp JCEM Volume 89, Issue 5, May 2004, Pages 2142–2144, Kết luận • Mặc dù gặp, CBG cấp cứu nội tiết dễ gây nhầm lẫn • Chẩn đốn CBG dù có thang điểm hướng dẫn, ln chẩn đốn lâm sàng • Việc chẩn đốn sớm, điều trị tích cực (5 B) từ đầu chìa khóa cho thành công điều trị CBG Jean Guillaume Auguste Lugol (1786-1851) Henry Stanley Plummer (1874-1936) Jean Edwin Benneth Astwood( (1909-1976) ... of uncomplicated hyperthyroidism is exaggerated to an extreme in thyroid storm, leaving not a second to lose,…” “Therefore, the key to survival is making the diagnosis.” “You need a good clinical... giáp Thuốc, liều đường dùng Block synthesis: KGTH Block release: Iode vô Block peripheral effects: Chẹn beta - PTU 600mg liều nạp, sau 200mg 4-6 (u), hay - MMI 20-30mg 4-6 (u) - PTU ưa chuộng... Esmolol 50 µg/kg/ph (TTM) tăng liều tối đa 300 µg/kg/ph (TTM) , hay - Metoprolol 100mg (u) Block conversion of - Hydrocortisone 100mg (TTM) T4 to T3: Steroid Ghi - Truyền TM trước huyết động học