I-Chỉ định chính: ã Gẫy cột trụ trước của ổ cối ã Khối u
8ĐƯỜNG MỔ XƯƠNG CHẬU THEO CUNG ĐÙI ( LETOURNEL) I-Chỉ định chính: • Gẫy cột trụ trước của ổ cối • Khối u • Viêm phần trước của xương chậu II-Tư thế bệnh nhân và đường rạch da: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chỉnh hình, nếu là gẫy ổ cối. Đường rạch da bắt đầu ở phần sau của mào chậu, tiếp theo đường này hướng ra trước cho tới gai chậu trước trên sau đó vẽ theo một hình vòng cung bề lõm xuống dưới và kết thúc ngay cạnh đường giữa , hai khoát ngón tay ở phía trên của xương mu. Đường rạch da có thể kéo dài thêm sang bên đối diện nếu cần phải bộc lộ toàn bộ xương mu (hình 151) Hình 151: Đường rạch da Sau khi rạch da và tổ chức dưới da, người ta giải phóng bờ của mào chậu dưới màng xương, sau đó là cân của cơ chéo lớn đựơc cắt theo hình vẽ trong hình 152. Cần phải tránh thần kinh đùi bì trong cùng gai chậu trước trên. Hố chậu trong đựơc bộc lộ bằng cách đánh trượt cơ chậu, dưới màng xương. Hình 153 Tiếp theo hướng lên cao và ra sau cho tới tận khớp cùng chậu. Nhét một gạc to vào vùng này nhằm giảm chảy máu. Lá dưới của cân cơ chéo lớn sẽ được tách ra về phía dưới nhờ một panh kẹp . Điểm bám trên cung đùi của các cơ sâu thành bụng sẽ được cắt theo như hình 153. Tương tự , cân chậu cũng đựơc cắt như vậy. Thừng tinh đựoc giải phóng và giữ bằng ống thông Penrose (hình 154). Thừng tinh cũng đựợc nâng lên, thành sau của ống bẹn cũng được mở ra bằng một đường rạch cân ngang.Dải chậu lược, phần trong được tăng 9cường bởi cân chậu, cũng được giải phóng giữa các bó mạch và cơ đái chậu sau khi cắt bằng kéo. Tiếp theo đường rạch này lên cao cho phép cơ đái chậu di động một cách tốt nhất(hình 154) Cơ đái chậu và thần kinh đùi, thần kinh đùi bì cũng được giữ bằng một lắc. Tiếp theo động và tĩnh mạch đùi cũng được phẫu tích và đặt một lắc kéo ra , nhưng không được mở bao của bó mạch nhằm bảo tồn các bạch mạch (hình 155). Đóng vào hai cánh của xương cùng 2 đinh Steinmann để bộc lộ xương chậu. Ngược lại nếu cần vào khớp mu và xương mu, người ta cắt chỗ nguyên uỷ của cơ tháp và cơ thẳng bụng, 1 hoặc 2 cm trên xương mu, và đặt vào đó một van mềm(hình 156). Phần trước của xương chậu, của xương mu và của khớp mu sẽ được bộc lộ tốt nhất. Hình 152: Cắt cân của cơ chéo lớn Và đánh trượt các cơ thành bụng ra khỏi Mào chậu theo đường vẽ màu đỏ. 1. Gai chậu trước trên (Spina iliaca anterior superior) 2. Mào chậu (Crista iliaca) 3. Cân cơ chéo lớn (Aponeurosis m. obliqui externi abdominis) 4. Thừng tinh (Funiculus specmaticus) 5. Cột trong (Crus mediate) 6. Cột ngoài (Crus laterale) 7. Dải vòng cung Nicaise (Fibrae intercrurales) 10Hình 153 Giải phóng dưới màng xương của hố chậu và đánh trượt các cơ sâu của thành bụng bám vào cung đùi. 1. Cân cơ chéo lớn (Aponeurosis m. obliqui externi abdominis) 2. Cơ chéo bé ( M. obliquus externus abdominis) 3. Cơ chéo lớn (M.obliquus externus abdominis) 4. Cơ ngang bụng (M.transversus abdominis) 5. Cơ chậu (M.iliaca) 6. Thừng tinh (Funiculus specmaticus) Hình 154 Đặt lắc (dẫn lưu Penrose) vào thừng tinh, phẫu tích và cắt dải chậu lược giữa mạch và khoang cơ. 1. Cơ đái 2. Cơ chậu (M.iliaca) 3. Dải chậu lược (Arcus iliopectineus) 4. Thừng tinh (Funiculus specmaticus) 5. Hố chậu trong (Fossa iliaca) 6. Động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài (A et V. iliaca externa) 7. Động mạch và tĩnh mạch mũ chậu nông (A et V circumflexa ilium supeficialis) 8. Thần kinh bụng sinh dục (N.iliohypogastricus) 9. Thần kinh đùi ( N.femoralis) 10. Thần kinh đùi bì (N.cutaneus femoris lateralis) 11Hình 155 Đặt lắc vào động mạch Tĩnh mạch đùi không mở bao mạch, đặt lắc vào cơ đái chậu và thần kinh đùi, thần kinh đùi bì ở gờ chậu lược 1.Gai chậu trước trên (Spina iliaca anterior superior) 2.Gai chậu trước dưới (Spina iliaca anterior inferior) 3.Gờ chậu lược (Eminentia iliopubica) 4.Đường lược (Pecten ossis pubis) 5.Hố chậu trong (Fossa iliaca) 6.Cơ đái (M.psoas major) 7.Động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài (A et V. iliaca externa) 8.Thần kinh đùi ( N.femoralis) 9.Thần kinh đùi bì (N.cutaneus femoris lateralis) 10. Nhánh sinh dục của thần kinh thẹn ngoài (R.genitalis n.genito-femoralis) 11. Nhánh sinh đùi của thần kinh thẹn ngoài (R. femoralis n.genito-femoralis) 12. Thừng tinh (Funiculus specmaticus) Hình 156 Bộc lộ khớp mu sau khi cắt cơ thẳng bụng và đặt van mềm. Đóng hai đinh Steinmann vào cánh Xương cùng. 1. Hố chậu trong (Fossa iliaca) 2. Gờ chậu lược (Eminentia iliopubica) 3. Đường lược (Pecten ossis pubis) 4. Khớp mu (Symphysis pubica) 5. Dây chằng Henle (Lig.inguinale) 6. Cơ thẳng bụng (M.rectus abdominis) 7. Cơ lược ( M. pectineus) 8. Cơ đái chậu (M.psoas) 9. Nhánh sinh đùi của thần kinh thẹn ngoài (R. femoralis n.genito-femoralis) Động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài (A et V. iliaca externa) 10. Thần kinh đùi ( N.femoralis) 11. Thần kinh đùi bì (N.cutaneus femoris lateralis) 12. Thừng tinh (Funiculus specmaticus) 12III-Nhắc lại giải phẫu (hình 157) Nằm giữa cân của cơ chéo lớn đã được rạch ra và cột trụ trước của ổ cối, các cấu trúc giải phẫu sẽ được bộc lộ từ ngoài vào trong: Cơ chậu, thần kinh đùi bì, thần kinh đùi, cơ đái, cơ đái bé, thần kinh sinh dục đùi, dải chậu lược, mạch đùi, thừng tinh cùng với thần kinh bụng sinh dục. Bàng quang tìn thấy sau khớp mu, nằm ở góc trong của trường mổ. Sau khi phẫu tích và vén phúc mạc lên cao, ta có thể nhìn thấy L5, ụ nhô, mạch chậu và mạch thừng tinh. Hình 157 Nhắc lại giải phẫu đường chậu đùi. 1. Đốt thắt lưng 5 (Vertebra lumbalis V) 2. Cơ chéo lớn (M.obliquus externus abdominis ) 3. Cơ chéo bé ( M. obliquus externus abdominis) 4. Cơ ngang bụng (M.transversus abdominis) 5. Cân cơ chéo lớn (Aponeurosis m. obliqui externi abdominis) 6. Cân cơ chéo bé (Aponeurosis m. obliqui interni abdominis) 7. Cơ tháp (M.piriformis) 8. Cơ thẳng bụng (M.rectus abdominis) 9. Cơ đái (M.psoas major) 10. Cơ đái nhỏ (thay đổi) (M.psoas minor) 11. Cơ chậu (M.iliaca) 12. Đường lược (Pecten ossis pubis) 13. Động mạch chậu chung ( A.iliaca communis) 14. Động mạch chậu trong ( A.iliaca interna) 15. Động mạch chậu ngoài ( A.iliaca externa) 16. Mạch thừng tinh(Vasa véicalia superiora) 17. Mạch bàng quang trên(Vasa vesicalia superiora) 18. Mạch thượng vị dưới (Vasa epigastrica inferiora) 19. Mạch mũ chậu nông (Vasa circumflexa ilium superficialia) 20. Tĩnh mạch chậu chung (V.iliaca communis) 21. Tĩnh mạch chậu ngoài (V.iliaca externa) 1322. Thần kinh bụng sinh dục nhỏ(N.ilioinguinalis) 23. Thần kinh sinh dục đùi (N.genitofemoralis) 24. Nhánh sinh dục của thần kinh thẹn ngoài (R.genitalis n.genito-femoralis) 25. Nhánh sinh đùi của thần kinh thẹn ngoài (R. femoralis n.genito-femoralis) 26. Thần kinh bịt (N. obturatoralis) 27. Thần kinh đùi ( N.femoralis) 28. Thần kinh đùi bì (N.cutaneus femoris lateralis) 29. Thần kinh bụng sinh dục lớn (N.iliohypogastricus) 30. Thừng tinh (Funiculus specmaticus) 31. Ống dẫn tinh (Ductus deferens) V-Đóng: Khâu lại cac thành phấn sau của ống bẹn bằng chỉ không tiêu mũi rời Hình 158. Đặt dẫn lưu Redon. Sau đó cân của cơ chéo to sẽ được khâu lại và khâu lại chỗ bám vào mào chậu các cơ thành bụng đã bị giải phóng ra lúc trước. hình 159 VI-Nguy hiểm : Miệng nối giữa mạch đùi và mạch bịt, xuất hiện các động mạch và tĩnh mạch bịt phụ giữa mạch thượng vị và mạch bịt (corona mortis) có thể bị thương tổn và gây nên chảy máu. Hình 170. Khi có sự thay đổi đó cần phải thắt và cắt động mạch này. Theo Lanz và Wachsmuth động mạch bịt xuất phát từ động mạch thượng vị dưới khoảng 22 đến 28 % các trường hợp, từ động mạchchậu ngoài 1 đến 2 % , 45 % các trường hợp xuất phát từ động mạch chậu trong, và 10 % từ động mạch mông dưới. Hình 158 Khâu thành sau của ống bẹn và cảu cơ thẳng bụng 1. Cơ chéo lớn (M.obliquus externus abdominis ) 2. Cơ chéo bé ( M. obliquus externus abdominis) 3. Cơ ngang bụng (M.transversus abdominis) 4. Cân cơ chéo lớn (Aponeurosis m. obliqui externi abdominis) 5. Cung đùi (Lig. Inguinale) 6. Bao xơ cơ thẳng bụng (Vagina m. reci abdominis , lamina anterior) 14 Hình 159 Khâu cơ bụng bị đánh trượt khỏi mào chậu Và khâu cân chéo lớn. 1. Cân cơ chéo lớn (Aponeurosis m. obliqui externi abdominis) 2. Cơ chéo bé ( M. obliquus externus abdominis) . (M.piriformis) 8. Cơ thẳng bụng (M.rectus abdominis) 9. Cơ đái (M.psoas major) 10. Cơ đái nhỏ (thay đổi) (M.psoas minor) 11. Cơ chậu (M.iliaca) 12. Đường lược (Pecten. anterior inferior) 3.Gờ chậu lược (Eminentia iliopubica) 4 .Đường lược (Pecten ossis pubis) 5.Hố chậu trong (Fossa iliaca) 6.Cơ đái (M.psoas major) 7.Động mạch