TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM XOANG (1)

VIÊM XOANG BƯỚM TSNguyễn Hữu Dũng, ĐHYD TP HCM ĐAI CƯƠNG Viêm xoang bướm tình trạng viêm nhiễm trùng niêm mạc xoang bướm Theo diễn biến có hai loại viêm cấp viêm mạn tính Viêm xoang bướm biểu đa dạng, thường mượn triệu chứng quan khác, triệu chứng mũi xoang Aubry [5] gọi "viêm xoang viêm xoang" (sinusite sans sinusite) để ám viêm xoang bướm Trong nghiên cứu Võ Tấn cộng [1] viêm xoang bướm thường gặp, chiếm 36% tổng số bệnh nhân đến khám bêïnh tai mũi họng GIẢI PHẪU, NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH 1.1.1 Phôi thai học: Xoang bướm xuất sớm, bào thai 17 tuần rưỡi thấy xoang bướm Ngay sau sinh, xoang bướm nhỏ, nằm chỗ khuyết ngách sàng-bướm Sau xoang bướm tiếp tục phát triển lấn vào thân xương bướm, đến tuổi xoang lan đến hố yên, sau 10 tuổi xoang bướm thông bào phía sau hố yên Hình 1: Sự phát triển xoang bướm từ lúc sinh đến trưởng thành (Nguồn: Cumming (1999) Otolaryngology& Head and Neck Surgery, CD-Rom Mosby) 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu: -Xoang bướm nằm thân xương bướm, có hai xoang hai bên thường không cân xứng Chúng phân cách vách ngăn liên xoang Vách ngăn thường lệch bên có gắn vào lồi xương động mạch cảnh ống thị giác -Mức độ thông bào xoang bướm thay đổi đáng kể, có loại thông bào nhỏ, có loại trung bình loại lớn Loại thông bào nhỏ kén nằm mô xương xốp thân xương bướm trước hố yên Loại trung bình, thông bào chiếm phân nửa trước thân xương bướm Loại lớn, thông bào lan phía trên-ngoài đến cánh nhỏ xương bướm phần trước mấu yên; phía đến cánh lớn xương bướm; phía đến mấu chân bướm; phía trước vào phần sau vách ngăn mũi Hình 2: Ba loại thông bào xoang bướm: A: nhỏ, B: trung bình, C: lớn (Nguồn: Kevin Katzenmeyer, Byron J Bailey, 2000, “Aproaches to the sphenoid”, Grand Rounds Presentation, UTMB, Otolaryngology )[8] 1.1.3 Các thành xoang bướm -Xoang bướm có thành: thành trước, thành dưới, thành sau, thành hai thành bên:  Thành trước: hay thành mũi, thành tiếp cận nội soi phẫu thuật, ranh giới mặt trước hai xoang vách ngăn mũi Thành trước tạo nên phần sau vòm họng hành lang rộng 56cm Thành trước có lỗ thông xoang bướm  Thành sau: Thành sau tương ứng với tầng sau đáy sọ qua liên quan với xoang tónh mạch chẩm ngang, quan nhện  Thành dưới: Thành trần vòm họng, có dây thần kinh Vidien nằm sát vào xương sùi vòm (V.A) trẻ con, loa vòi nhó hai bên Mặt hướng xuống quản miệng thực quản [8], [13],[14]  Thành trên: Thành tương ứng với với tầng tầng trước đáy sọ Thành tiếp xúc với tuyến yên vùng đồi thị, phía trước tuyến yên có giao thoa thị giác  Thành bên hay thành ngoài: Thành liên quan từ trước sau với: - Phần sau thành sau hốc mắt; - Cực khe bướm, phía ống thị; - Ống thị với thần kinh thị giác động mạch mắt; - Hai thành bên phải bên trái, liên quan với xoang tónh mạch hang, xoang tónh mạch hang có động mạch cảnh với bao giao cảm nó, xung quanh có dây thần kinh sọ số III, V1, V2 vàVI Vận chuyển niêm dịch xoang bướm theo đường xoáy trôn ốc mà đỉnh lỗ thông xoang bướm Từ lỗ thông, niêm dịch xuống phía để đổ vào ngách sàng-bướm xuống phía sau lỗ vòi nhó đến thành sau họng [3],[11],[12] Hình 3: vận chuyển niêm dịch ( mũi tên ) xoang bướm ( xB),xoang sàng sau ( x.s.s) xoang sàng trước (x.s.t) ( theo Stammberger )[11] 1.2.3 Nguyên nhân sinh lý bệnh viêm xoang bướm: Nguyên nhân gây viêm xoang bướm, tương tự nguyên nhân gây viêm xoang cạnh mũi khác Hiện nay, nhiều tác giả thống bít tắc lỗ thông xoang cho nguyên nhân thông thường dẫn đến viêm xoang [6], [7], [9], [10], [12] Lỗ thông xoang thường bị tắc viêm xoang cấp viêm xoang mạn tính Tác nhân phân nửa bệnh nhân bị viêm mũi xoang cấp chủ yếu siêu vi trùng gây Vai trò vi trùng viêm xoang trở nên thứ yếu xem nhiễm trùng hội [9],[10] Mặt khác, viêm mũi dị ứng làm lỗ thông xoang bị tắc niêm mạc bị phù nề Viêm xoang bướm nấm ( thường nấm aspergillus spp.) phát ngày nhiều, đặc biệt vùng có khí hậu ẩm, mưa nhiều Việt Nam Những yếu tố nguy gây viêm xoang bướm: - Những bất thường cấu trúc giải phẫu gây ảnh hưởng tới phức hợp lỗ thông xoang, vẹo vách ngăn mũi, kén mũi mũi ( concha bullosa), kén vách ngăn mũi (phần mảnh đứng xương sàng) - Viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch, pô-lýp mũi - Khối u vòm họng hoăïc u sàn sọ - Rối loạn miễn dịch thông thường (giảm IgA, IgG immunoglobulin khác), AIDS, bệnh tiểu đường - Bệnh xơ nang (Cystic fibrosis) - Rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát, hội chứng Kartagener - Khói thuốc môi trường ô nhiễm - Bệnh trào ngược dày-thực quản TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1 Thể kinh điển thuộc tai mũi họng: 3.1.1 Viêm xoang bướm cấp: Bệnh nhân bị cảm cúm 5-6 ngày, sang tuần lễ thứ hai bệnh nhân lại bị nhức đầu ngày tăng dần , nhức vùng đỉnh đầu đau sâu ổ mắt lan vùng chẩm nhức bên trán lan thái dương xuống gáy( đau đội nón chật) Nhức theo nhịp mạch, đau tăng lên đầu di chuyển Các thuốc giảm đau thông thường có hiệu Sốt 38-40° C, không định Chảy mũi nhầy xuống họng 3.1.2 Viêm xoang bướm mạn: Bệnh nhân nhức đầu âm ỉ liên tục vùng đỉnh, chẩm thái dương không rõ giấc Cảm giác vướng đờm cửa mũi sau phải khịt khạc đờm đặc đằng hắng Đờm thường có nhiều vào lúc 3-4 khuya hay sáng sớm lúc thức dậy Mắt nhìn thấy mờ dần Tính tình thay đổi, hay cáu gắt, biếng ăn, ngủ, lười suy nghó, ngại lao động Soi mũi sau : mủ chảy từ ngách sàng-bướm xuống thành sau họng 3.2 Thể lâm sàng thuộc tai mũi họng: Bên cạnh thể kinh điển với triệu chứng đầy đủ, nhiều thể lâm sàng với triệu chứng vay mượn liên quan đến xoang bướm 3.2.1 Thể nhức đầu: Bệnh nhân bị nhức đầu, triệu chứng mũi xoang kể khithăm khám với phương tiện thông thường Nhức đầu xuất thay đổi nhiệt độ đột ngột nắng, vào phòng có máy lạnh làm cho bệnh nhân phải đội nón, đeo kính râm, quấn khăn Đau trung tâm hộp sọ dội đau hai bên thái dương có vòng kiềng siết lấy đầu, đau sâu ổ mắt lan tỏa khiến bệnh nhân không định khu Đau có thễ lan đến trán, đến tai, đến mặt 3.2.2 Thể tai: Viêm tai mủ xoang rơi xuống vòi nhó 3.2.3 Thể họng: Viêm họng tái diễn nhiều lần kéo dài dù dùng nhiều kháng sinh, chí cắt amiđan 3.3.4 Thể quản: Viêm quản mạn tính, dây đỏ dày bóng nhầy mủ chảy từ xoang bướm xuống quản Bệnh nhân bị khàn tiếng tiếng 3.3 Thể lâm sàng không thuộc lónh vực tai mũi họng: 3.3.1 Thể khí phế quản: _ Ho sặc sụa đêm mủ chảy xuống khí-phế quản _ Viêm khí phế quản xuất tiết 3.3.2 Thể tiêu hóa: Do người bệnh nuốt mủ, nhầy nên thường bị buồn nôn, chóng mặt cộng với nhức đầu làm thầy thuốc nghó đến migraine 3.3.3 Thể răng: Đau dây V2 đau hàm trên, má, thái dương làm bệânh nhân nghó đến đau nhổ có nhổ hết nửa hàm phải đeo hàm giả đau tồn sau nhổ 3.3.4 Thể mắt: Do ảnh hưởng đến giao thoa thị giác, gây viêm thị thần kinh nhãn cầu, sau teo gai thị 3.3.5 Thể thần kinh: Nhức đầu dội kéo dài kèm theo buồn mửa, chóng mặt triệu chứng tai mũi họng làm dễ løầm với tăng áp lực nội sọ u não 3.3.6 Thể tâm thần: Bệnh nhân dễ xúc dộng, hay cắu gắt, không vui vẻ, khó nhớ, mau quên, suy nhược thần kinh 3.3.7 Thể giả thấp khớp: Đau vùng chẩm lan xuống gáy, xuống vai cộng với mỏi cổ dễ lầm với viêm khớp đốt sống cổ ấn đốt sống cổ điểm đau rõ, lỗ liên hợp bình thường phim cột sống cổ 3.3.8 Thể thân nhiệt: Trung tâm điều hoà thân nhiệt vùng đồi thị bị ảnh hưởng thân nhiệt: sốt không rõ nguyên nhân hạ thân nhiệt XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 4.1 Nội soi mũi xoang: Nội soi mũi thấy nhầy mủ mủ chảy từ ngách sàng-bướm xuống thành sau họng, thấy lỗ thông xoang bướm bị bít tắc Nội soi mũi giúp phát bất thường cấu trúc mũi xoang, bệnh có ảnh hưởng đến thông khí xoang bướm gai vách ngăn mũi, ngách sàng bướm hẹp kén mũi giữa, mũi trên; u vòm họng u sàn sọ Hình 4: Nội soi mũi cho thấy gai vách ngăn mũi ( mũi tên dài), nhầy mủ chảy xuống họng từ ngách sàng-bướm (mũi tên ngắn) 4.2 CTscan: CTscan cho thấy hình ảnh mờ xoang bướm, niêm mạc xoang bướm dầy, polyp u nhầy xoang bướm, tình trạng thành xương xoang bướm dầy lên bị bào mòn Nếu lẫn đám mờ có đốm cản quang thường khối nấm xoang bướm Hình 5:CT scan cho thấy xoang bướm bên trái bị mờ ( mũi tên ) 4.3 Cộng hưởng từ: MRI (Magnetic Resonance Imaging) Phương pháp định viêm xoang bướm trừ trường hợp nghi ngờ có biến chứng đến mắt biến chứng thần kinh, nội sọ ĐỊNH BỆNH Chẩn đoán viêm xoang bướm thường chậm trễ viêm xoang bướm mạn tính biểu lâm sàng kín đáo thật đa dạng Tuy nhiên khai thác kỹ bệnh sử , thầy thuốc nghó đến viêm xoang bướm Những bất thường ngách sàng-bướm nội soi mũi : lỗ thông xoang bướm bị bít tắc, dòng mủ nhầy đổ từ xoang bướm, polyp vị trí lỗ thông xoang bướm… giúp xác định bệnh xoang bướm loại trừ bệnh xoang khác, đặc biệt xoang sàng sau có triệu chứng lâm sàng tương tự viêm xoang bướm Viêm xoang sàng mủ nhầy đổ lỗ thông khe mũi CT scan xoang giúp tái khẳng định tình trạng viêm xoang bướm sau nội soi mũi ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯNG Đối với viêm xoang bướm cấp việc điều trị chủ yếu điều trị nội khoa, viêm xoang mạn tính thường kết hợp điều trị nội khoa với điều trị phẫu thuật để giải yếu tố nguyên nhân gây bệnh Mục đích việc điều trị làm giảm phù nề trả lại thông thoáng cho lỗ thông xoang, tạo dẫn lưu chất xuất tiết xoang [1], [8},[10], [12] Điều trị nội khoa bao gồm: thông xoang bướm que có tẩm thuốc co mạch Thuốc kháng viêm corticoides chỗ toàn thân Kháng dị ứng sử dụng viêm xoang bướm có liên quan đến dị ứng Việc sử dụng kháng sinh đặt có chứng vi trùng học có kháng sinh đồ Hình 6: Xquang sọ nghiêng cho thấy hai que thông vào xoang bướm bên phải bên trái ( tư liệu GS Võ Tấn cung cấp ) Điều trị ngoại khoa đặt điều trị nội khoa thất bại Phương pháp can thiệp ngoại khoa thường sử dụng mở thông xoang bướm qua nội soi, đồng thời với việc giải nguyên nhân gây cản trở thông thoáng xoang bướm cắt gai vách ngăn mũi, cắt kén mũi giữa, mũi trên… TÓM TẮT VÀ CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý Xoang bướm có hai xoang ngăn cách vách liên xoang Lỗ thông xoang bướm thành trước xoang bướm ngách sàng bướm Xoang bướm có liên quan đến cấu trúc quan trọng tuyến yên, động mạch cảnh trong, xoang tónh mạch hang, thần kinh thị vùng hạ đồi Viêm xoang cấp thường xẩy sau đợt nhiễm siêu vi, triệu chứng nhức đầu vùng đỉnh, chẩm; chảy đờm xuống cửa mũi sau Viêm xoang bướm mạn tính thường kín đáo, triệu chứng đa dạng có nhiều triệu chứng mượn từ quan khác Triệu chứng nhức đầu vùng đỉnh chẩm, đau sâu ổ mắt, giảm thị lực yếu tố gợi ý Nội soi mũi phát bất thường lỗ thông xoang bướm yếu tố nguyên nhân gây viêm xoang bướm CT scan với nội soi giúp chẩn đoán xác định viêm xoang bướm MRI sử dụng nghi ngờ viêm xoang bướm có biến chứng mắt, thần kinh nội sọ Điều trị viêm xoang bướm chủ yếu điều trị nội khoa, mục đích điều trị làm thông khí xoang bướm Điều trị ngoại khoa đặt điều trị nội khoa thất bại, mở thông xoang bướm qua nội soi phương pháp lựa chọn 8 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Đỗ Thị Bích Liên (1986), Viêm xoang bướm: Chẩn đoán điều trị, Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Só Y Khoa, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh [2] Ngô Ngọc Liễn (1/2000), “Sinh lý niêm mạc đường hô hấp ứng dụng”, Nội san Tai Mũi Họng, tr 68-77 [3] Nguyễn Tấn Phong (1998), Phẫu thuật nội soi chức xoang Nhà xuất Y Học, tr.169-182 [4] Võ Tấn (1989), “Viêm xoang mạn tính”, Tai Mũi Họng thực hành, tập Nhà xuất Y Học Tp Hồ Chí Minh, tr 127- 143 [5] Aubry (1949) “Chirurgie du spheùnoide”, Chirurgie de l ùoreille, du nez, du pharynx et du larynx, pp 548566 [6] Jankowski R., Wayoff M (1992), “Physiopathologie des sinus”, Encyclopeùdie meùdico-chirurgicale, Eùditions Techniques, Paris-France, Oto-rhinolaryngologie, 20 416A10, pp 1-7 [7] Patrice Tran Ba Huy, Roger Jankowski (1996), Bases anatomo-physiologiques rhino-sinusiennes, NXB Ellipses-Paris, pp 295-307 [8] Kevin Katzenmeyer, Byron J Bailey (2000), “Aproaches to the sphenoid”, Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept of Otolaryngology [9] Naumann HH et al (1965), “Pathology of chronic rhinitis and sinusitis” VIII International congress of Oto Rhino Laryngo Amsterdam, pp 23-45 [10] Rohr AS, Pathophysiology, Spector SL (1987), “Sinusitis: Diagnosis, and Management”, Imunology and allergy clinics of North America, Vol.7, No.3, pp 383-391 [11] Stammberger H (1991), “Disease of the sphenoid sinus”, Functional endoscopic sinus surgery, MosbyYear book, pp 208-211 [12] Stammberger H., Posawetz W (1990), “Functional endoscopic sinus surgery – concepts, indications and results of the Messerklinger technique” European Archives of Oto-rhino-laryngology, Vol 247, pp 63-76 [13] Yanagisawa E (1993), “Endoscopic view of sphenoehtmoidal recess and superior meatus”, Ear Nose Throat J Vol 72, pp 331-332 [14] Yanagisawa E (1993), “Endoscopic view of sphenoid sinus cavity”, Ear Nose Throat J Vol 72, pp 393-394 CÂU HỎI ÔN TẬP Xoang bướm xuất vào lúc ? a 17 tuần rưỡi bào thai b Ngay sau sinh c Vào lúc tuổi d Sau 10 tuổi lỗ thông xoang bướm nằm thành nào? a Thành trước b Thành c Thành sau d Thành Thành xoang bướm liên quan với: a ng thị với thần kinh thị giác động mạch mắt b Xoang tónh mạch hang động mạch cảnh c Các dây thần kinh sọ số III, V1, V2 VI d Cả a., b c Triệu chứng nhức thường gặp trong: đầu vùng đỉnh, chẩm a Viêm xoang bướm b Viêm xoang sàng sau c Điểm tiếp xúc mũi với vách ngăn mũi d Cả trường hợp Để phân biệt nguyên nhân gây nhức đầu nêu câu số 4, cần làm: a Khám mũi đè Clar b Nội soi tìm bất thường khe mũi trên, ngách sàng-bướm c Chụp CT Scan d Chụp MRI Viêm thần kinh thị hậu nhãn cầu biến chứng hay gặp trong: a Viêm xoang sàng sau b Viêm xoang bướm c a b d Bao gồm xoang khác Phương pháp không chọn trước tiên điều trị viêm xoang bướm là: a Dùng kháng sinh phổ rộng b Thông xoang bướm que có tẩm thuốc co mạch c Thuốc kháng viêm corticoides chỗ toàn thân d b c Trong viêm xoang bướm mạn tính, phẫu thuật mở thông xoang bướm định khi: a Các phương pháp điều trị nội khoa thất bại b Kèm theo bất thường cấu trúc giải phẫu mũi xoang gai vách ngăn, kén mũi giữa, kén mũi trên… c Có biến chứng viêm thị thần kinh d a b c ĐÁP ÁN: Câu 1.a, 2.a, 3.d, 4.d, 5.b, 6.c, 7.a, 8.d TÁC GIẢ: NGUYỄN HỮU DŨNG, 1962 Thạc só Đơn vị làm việc: Bộ Môn Tai Mũi Họng ĐHYD TP HCM  ... tương tự viêm xoang bướm Viêm xoang sàng mủ nhầy đổ lỗ thông khe mũi CT scan xoang giúp tái khẳng định tình trạng viêm xoang bướm sau nội soi mũi ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯNG Đối với viêm xoang bướm... gây viêm xoang cạnh mũi khác Hiện nay, nhiều tác giả thống bít tắc lỗ thông xoang cho nguyên nhân thông thường dẫn đến viêm xoang [6], [7], [9], [10], [12] Lỗ thông xoang thường bị tắc viêm xoang. .. bướm có hai xoang ngăn cách vách liên xoang Lỗ thông xoang bướm thành trước xoang bướm ngách sàng bướm Xoang bướm có liên quan đến cấu trúc quan trọng tuyến yên, động mạch cảnh trong, xoang tónh