Thận và thai nghén

Thận thai nghén Norbert Lameire Em Prof of Medicine University Hospital Gent, Belgium Báo cáo MỤC TIÊU PHÁT TRIỂN THIÊN NIÊN KỶ LHQ 2010 Biến đổi huyết động mang thai Robson et al, Am J Physiol 256: H1060-H1065, 1989 HATT mm Hg 125 Huyết áp trình mang thai so rạ HATTr mm Hg 120 75 115 Con so 70 Con rạ 110 65 100 60 16 24 32 40 weeks Tác động việc mang thai lên độ nhạy với tác dụng tăng huyết áp angiotensin II Normal Later preeclampsia Gant et al, J Clin Invest 52:2682-2689, 1973 Tác động việc mang thai lên MLCT dòng huyết tương hiệu dụng đến thận Davison JM: Am J Kidney Dis 9:248, 1987.) Tác dụng lên thông số xét nghiệm thông thường Urea (units) PNa SCr Posm SUrate 10 20 30 40 weeks +4 Hệ thống phân loại huyết áp mang thai THA mang thai HA > 140/90mmHg THA thai ky Tăng ̀lần đầu sau 20 tuần mang thai, trở bt vòng tháng sau sinh Khơng có chứng rối loạn chức quan người mẹ Tiền sản giật THA lần đầu + > dấu hiệu Protein niệu: tỷ số protein:creat nt >0,3µg/mg; que nhúng > 3g/l (3+) Suy thận: creat huyết tương >1,1mg/dl (100µmol/l) Bệnh gan: AST >50UI/l và/hoặc đau thượng vị/hạ sườn phải dội Các dấu hiệu thần kinh: co giật (sản giật), tăng phản xạ kèm rung giật cơ; đau đầu dội kèm tăng phản xạ Rối loạn huyết học: tan máu, thai chậm phát triển THA mt Xuất trước 20 tuần thai HATT > 140 mmHg và/hoặc HATTr > 90mmHg mà không thấy nguyên nhân thứ phát rõ chứng THA “áo choàng trắng” THA vô THA thứ phát Chiến lược điều trị – mục tiêu: kéo dài thai kỳ thêm 2-4 tuần •  Trả lại protein bị thiếu •  Trung hòa kháng thể •  Loại bỏ sFLT thiết bị thể – sFLT phân tử mang điện tích dương •  Sàng lọc hóa học phân tử nhỏ ức chế sản xuất sFLT Lọc huyết tương tiền sản giật trước kỳ sinh Hiệu lần lọc huyết tương lên nồng độ sFlt-1, tỷ lệ Protein/creatinine, HA vòng 23 ngày BN vào viện mang thai 27 tuần ngày Giá trị sFlt-1 bình thường: median 1449 pg/mL (mức đến 3, 1028 to 1968 pg/mL) thời gian 24 đến 28 tuần thai; median 1934 pg/mL (mức đến mức 3, 1222 to 2818 pg/mL) thời gian 29 đến 33 tuần thai 95% số gai đoạn 3890 pg/ mL 6688pg/mL, Thadhani R, Circulation 2011, 124:940-950 Điều trị hạ áp THA mạn tính thai kỳ (1) •  Các thuốc uống chứng minh an toàn cho phụ nữ mang thai gồm có methyldopa, hydralazine chẹn ß labetolol, atenolol, metoprolol •  Tuy nhiên, thuốc chẹn ß khơng có hoạt tính giao cảm nội sinh đặc tính ức chế alpha làm giảm tưới máu cho tử cung, tăng sức cản mạch máu thai nhi, làm giảm trọng lượng rau thai thai sinh •  Vai trò thuốc chẹn kênh calcium chưa rõ ràng, nefidipine sử dụng mà không gây biến cố lớn •  Việc sử dụng lợi tiểu nói chung nên tránh, tiền sản giật thường có xu hướng kèm với tình trạng giảm thể tích huyết tương, tiếp tục làm giảm khiến tình trạng thiếu máu cục tử cung nặng lên Điều trị hạ áp THA mạn tính thai kỳ (2) •  Phụ nữ bị THA nặng cần điều trị thuốc tiêm •  Truyền TM hydralazin (khởi đầu mg TM, tiêm nhanh đến 10 mg cần) lựa chọn hàng đầue; •  Labetolol hiệu an toàn (khởi đầu 20 mg TM, tiếp 40 đến 80mg, tổng liều tối đa 300 mg) •  Trong nghiên cứu tổng hợp 11 thử nghiệm 570 phụ nữ, hydralazine tiêm gây giảm HA mẹ rõ rệt •  Diazoxide sử dụng, dùng HA khơng kiểm sốt labetalol hydralazine •  Các thuốc hạ áp bị chống định giai đoạn muộn thai kỳ nitroprusside (do gây nhiễm cyanide mẹ thai) thuốc ức chế men chuyên angiotensin và/hoặc thụ thể AII (có thể làm tăng thiếu máu cục tử cung rối loạn chức thận thai) So sánh tác dụng điều trị hạ áp không điều trị lên tiên lượng mẹ trẻ sơ sinh trường hợp THA mạn tính nhẹ thai kỳ Magee et al, BMJ 318:1332–1336, 1999 Hậu dài hạn tiền sản giật + Tư vấn cho lần mang thai sau - Tần suất tiền sản giật cho lần mang thai sau 25%% - Tần suất tái phát tiền sản giật trước 30 tuần thai > 40% - Tần suất tái phát hội chứng HELLP 5% - Tần suất tái phát sản giật 2% + Tiên lượng dài hạn - THA thai tái phát gnuy THA mạn tính - Tiền sản giật khơng gây THA mạn tính dẫn đến bệnh lý tim mạch Nguy tử vong tim mạch sau tiền sản giật/sản giật nghiên cứu tập McDonald et al, Am Heart J 2008;156:918-930 Tiền sản giật làm tăng nguy bệnh tim mạch sau; K-M tỷ lệ sống khơng có biến cố tim mạch Smith GC, Pell JP, Walsh D:, Lancet 357:2002–2006, 2001 Tiền sản giật nguy suy thận gđ cuối Na uy Vikse et al, N Engl J Med 2008;359:800-809 Theo dõi sau sinh bệnh nhân bị THA thai nghén hay tiền sản giật Early: manifesting at ≤34 wks of gestation Nature Nephrol Rev 4: 503-509, 2008 Các vi khuẩn thường gây vi khuẩn niệu không triệu chứng thai kỳ Độ an toàn kháng sinh thường dùng để điều trị NKTN phụ nữ mang thai Hậu THA nặng thai kỳ mẹ Chính TBMN Mù tổn thương thùy chẩm (thường hồi phục) Co giật Phù phổi Hội chứng sặc phổi Hội chứng HELLP Chảy máu Suy thận (thường hồi phục) Huyết khối t/m sâu Biến chứng điều trị An thần, sặc dịch dày vào phổi Thừa dịch Mổ đẻ Hậu THA nặng thai kỳ lên thai Tác động trực tiếp bệnh Hạn chế phát triển thai tử cung Hậu can thiệp cần thiết Đẻ non Thơng khí hỗ trợ Chảy máu não Tràn khí màng phổi Liên quan đến hai Cerebral palsy