ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ FLECAINIDE TRÊN BỆNH NHÂN có rối LOẠN NHỊP THẤT tại VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM, năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU VỊNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ FLECAINIDE TRÊN BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN NHỊP THẤT TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM, NĂM 2018-2019 Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS.TRẦN VĂN ĐỒNG HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT o o o o o o o o o o BN CLS ĐT ĐTĐ LN LS NNT NTT NTT/T RLNT : bệnh nhân : cận lâm sàng : điều trị : điện tâm đồ : loạn nhịp : lâm sàng : nhịp nhanh thất : ngoại tâm thu : ngoại tâm thu thất : rối loạn nhịp thất MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nhịp tim biểu bệnh lý thường gặp chiếm tỷ lệ cao cấp cứu điều trị bệnh lý tim mạch Trong rối loạn nhịp tim rối loạn nhịp thất phổ biến, phức tạp nguy hiểm cả, chí tử vong đột ngột Trên lâm sàng, rối loạn nhịp thất thường biểu dạng : Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất không bền bỉ biểu cấp cứu rung thất, nhịp nhanh thất kéo dài, khơng có biện pháp điều trị kịp thời bệnh nhân tử vong [1], [2] Ở Mỹ, năm có tới 300 000- 400 000 người chết đột tử nhịp nhanh thất bền bỉ rung thất, hầu hết có bệnh mạch vành giảm chức thất trái [3], [4] Ở Việt Nam, có số cơng trình nghiên cứu công bố cho thấy, tỷ lệ rối loạn nhịp thất thường gặp Theo Lê Thị Yến, tỷ lệ ngoại tâm thu thất 36,62% bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim [5] Một nghiên cứu năm 2001 Nguyễn Tiến Hải cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp tim Viện Tim mạch Việt nam hai năm 1999-2000 32,85% [6] Hiện nay, phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất bao gồm: điều trị nội khoa đốt điện lượng sóng có tần số radio Đối với phương pháp điều trị nội khoa lựa chọn đầu tay thuốc chẹn beta giao cảm, nhiên, có khơng trường hợp khơng đáp ứng với nhóm thuốc điều trị Lựa chọn thứ sau chẹn beta giao cảm amiodazone, nhóm này, bên cạnh tác dụng điều trị tác dụng khơng mong muốn tương đối phức tạp, ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân Đối với phương pháp đốt điện lượng sóng có tần số radio: thủ thuật xâm lấn, có tỷ lệ thành cơng cao, có tỷ lệ định thất bại phải chuyển sang điều trị nội khoa Tại quốc gia giới, Flecainide dùng rộng rãi, với số nghiên cứu cho thấy, tác dụng điều trị với hiệu tương đối cao tác dụng phụ Dumar Duran, M.D cơng có nghiên cứu chín bệnh nhân có rối loạn nhịp thất phức tạp theo dõi vòng bốn tuần, kết cho thấy: tỷ lệ ngoại tâm thu thất giảm 96%, nhịp nhanh thất loại bỏ hồn tồn sáu bệnh nhân vòng 24giờ [7] Một nghiên cứu khác cho thấy, tỷ lệ ngoại tâm thu thất giảm vòng ngày sau dùng thuốc Flecainide 85%, 23 28 bệnh nhân không thấy xuất lại nhịp nhanh thất [8] Tại Việt Nam nói chung Viện Tim mạch Việt nam nói riêng, nay, chưa có nghiên cứu hiệu điều trị thuốc Flecainide bệnh nhân có rối loạn nhịp thất Vì vậy, tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá hiệu điều trị Flecainide bệnh nhân có rối loạn nhịp thất viện Tim mạch Việt Nam năm 2018 - 2019”, với hai mục tiêu chính: • Nhận xét số đặc điểm bệnh nhân có rối loạn nhịp thất dùng thuốc Flecainide Bệnh viện Tim mạch Việt Nam, năm 20182019 • Đánh giá hiệu điều trị Flecainide bệnh nhân có rối loạn nhịp thất, viện Tim mạch Việt Nam, năm 2018- 2019 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CẤU TẠO CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM [9], [10], [11] 1.1.1 Cấu tạo tim Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm thớ vân đan chằng chịt với nhau, với chức co bóp có kích thích Bên cạnh sợi có sợi biệt hóa có nhiệm vụ tạo nên xung động dẫn truyền xung động đến sợi tim, chúng gọi hệ thống nút tự động tim hay hệ thống dẫn truyền tim 1.1.2 Hệ thống dẫn truyền tim • Nút xoang (Keith- Flack): tìm năm 1907, có hình dấu phẩy, dài từ 10-35 mm, rộng từ 2-5 mm, nằm vùng nhĩ phải chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ tiểu nhĩ phải, lớp thượng tâm mạc , nhận chi phối sợi thần kinh thuộc hệ phó giao cảm giao cảm Các tế bào nút xoang gọi tế bào P có tính tự động cao chủ nhịp tim • Đường liên nút: gồm tế bào biệt hóa chủ yếu có khả dẫn truyền xung động có số tế bào có khả tự động phát xung động; đường nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất • Nút nhĩ thất (Tawara): hình bầu dục, dài 5-7 mm, rộng 2-5 mm , dày 1,5- mm, nằm bên phải phần vách liên nhĩ vách van ba lá, làm xung động qua bị chậm lại dễ bị bloc, nút nhĩ thát nhận chi phối hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm • Bó His: rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất có đường vách liên thất bên mặt phải vách dài 20 mm, sau bó His chia thành hai nhánh Bó His gồm sợi dẫn truyền nhanh song song có tế bào có tính tự động cao, bó His nhận chi phối hệ thần kinh giao cảm • Các nhánh mạng lưới Purkinje: bó His chia nhánh nhánh phải nhánh trái chạy bên nội tâm mạc hai tâm thất, đến chúng chia thành nhánh nhỏ chạy sợi tim tạo thành mạng lưới Purkinje Nhánh phải nhỏ mảnh nhánh trái lớn chia hai nhánh nhỏ nhánh trước trái nhánh sau trái Các nhánh bó His mạng Purkinje giàu tế bào có tính tự động cao tạo nên chủ nhịp tâm thất • Các sợi Kent: nối tiếp tâm nhĩ tâm thất, bình thường có số trẻ tháng tuổi • Các sợi Mahaim: từ nút nhĩ thất tới thất, từ bó His tới thất, từ nhánh trái tới thất Khi có tồn sợi K ent sợi Mahaim điều kiện để hình thành tim nhanh vào lại nút nhĩ thất Hệ thống dẫn truyền tim nuối dưỡng hệ thống động mạch vành Tim nhận nhiều nhánh dây thần kinh giao cảm phó giao cảm có nhiệm vụ điều hóa nhịp tim Xung động nút xoang, lan truyền nhĩ tới nút nhĩ thất Sau đó, truyền xuống thất qua bó His, nhánh bó phải nhánh bó trái thớ sợi Purkinje Dẫn truyền nhĩ thất qua đường phụ Sơ đồ: 10 Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền tim 1.1.3 Đặc tính sinh lý tim - Tính tự động: thuộc tính quan trọng tổ chức biệt hóa tim, phát xung động nhịp nhàng với tần số định, đảm bảo cho tim đập chủ động tính tự động hoàn toàn độc lập với hệ thần kinh, nên cắt bỏ hết nhánh thần kinh tim đập - Tính dẫn truyền: có thớ biệt hóa thớ co bóp Cả hai loại tim kích thích dẫn truyền xung động tới thớ khác Bình thường xung động phát từ nút xoang dẫn truyền hệ thống dẫn truyền hệ thống dẫn truyền tim với vận tốc khác Qua bó liên nút: 1000 mm/s, phía nút nhĩ thất: 50 mm/s, qua nút nhĩ thất: 100200 mm/s, bó His: 800- 2000 mm/s, mạng Purkinje: 2000- 4000 mm/s, tim: 300 mm/s Hệ thống dẫn truyền dẫn truyền xung động theo hai chiều xi ngược - Tính chịu kích thích: tim đáp ứng theo định luật ‘tất khơng’ nghĩa tim nhận kích thích đủ mạnh (ngưỡng) tim co bóp mức tối đa, ngưỡng tim khơng đáp ứng, ngưỡng tim khơng co bóp mạnh 30 Biểu đồ 3.2 bệnh lý, yếu tố nguy kèm theo  Nhận xét: 31 3.2.Mục tiêu 3.2.1.Triệu chứng lâm sàng trước điều trị Bảng 3.4: Các triệu chứng lâm sàng BN Triệu chứng LS Hồi hộp Trống ngực Ngất Đau ngực Khó thở Đau đầu,chóng mặt Cảm giác tim đập nhanh Cảm giác tim đập không Số BN Tỷ lệ % Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lâm sàng BN  Nhận xét: 3.2.2.Cận lâm sàng trước điều trị Bảng 3.5: Xét nghiệm cận lâm sàng BN Kết số thông số sinh hóa máu Ure Creatinin GOT GPT K+ Na+ (mmol/l (Umol/l) (U/L) (U/L) (mmol (mmol/ ) /l l) Cl(mmol/ l)  Nhận xét: 3.2.3.Tần số tim qua Holter ĐTĐ 24h trước điều trị Flecainide Trung bình Tối đa Tần số tim (chu kỳ/ phút)  Nhận xét: 3.2.4.Sự thay đổi trung bình khoảng ECG Bảng 3.6: Tần số tim BN Tối thiểu 32 Khoảng ECG Trước điều trị Sau điều trị PR QRS QT JT Bảng 3.7: khoảng ECG  Nhận xét: p 33 3.2.5.Kết rối loạn nhịp thất Holter ĐTĐ trước điều trị theo phân độ Lown.B Bảng 3.8: RLNT phân độ theo Lown.B Phân độ Lown I II III IVa IVb V  Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % 3.2.6.Tương quan vị trí ổ khởi phát số rối loạn nhịp trước điều trị Bảng 3.9: Tương quan đường RLNT Vị trí ổ khởi phát Thất phải Thất trái Cả thất phải trái Không xác định  Nhận xét: Số BN NTT/T NNT 34 3.3.Mục tiêu 3.3.1.Triệu chứng lâm sàng sau tuần điều trị Bảng 3.10: Triệu chứng lâm sàng sau tuần điều trị Triệu chứng Trước điều trị lâm sàng Số BN Tỷ lệ % Ngất Đau ngực Khó thở Hồi hộp Trống ngực Đau đầu, chóng mặt Cảm giác tim đập nhanh Cảm giác tim đập không  Nhận xét: Sau điều trị Số BN Tỷ lệ % p 3.3.2.Kết Holter ĐTĐ 24 sau tuần dùng Flecainide, đánh giá theo phân độ Lown: Bảng 3.11: Kết Holter ĐTĐ sau dùng thuốc theo PL Lown Phân độ Số BN trước Lown ĐT I II III IVa IVb V Tổng số  Nhận xét: Tỷ lệ % Số BN sau ĐT Tỷ lệ % p 35 3.3.3.Kết loạn nhịp thất ban đầu sau tuần điều trị Flecainide, đánh giá theo ESVEM Bảng 3.12: Hiệu điều trị theo phân loại ESVEM Nhóm đối tượng Thơng số LN Số BN Trước điều trị Sau tuần điều trị Tổng số NTT/T 24h Tổng số NTT/T chùm Đáp ứng đôi 24h Tổng số NNT 24h Tổng số NTT/T 24h Đáp ứng Tổng số NTT/T chùm không đủ đôi 24h tiêu chuẩn Tổng số NNT 24h Tổng số NTT/T 24h Không cải Tổng số NTT/T chùm thiện đôi 24h Tổng số NNT 24h Cận lâm sàng sau điều trị Bảng 3.13: Cận lâm sàng sau ĐT Cận lâm sàng Trước điều trị Ure Creatinin GOT GPT K+ Na+ Cl Nhận xét: Sau điều trị p 3.3.4.Tần số tim sau điều trị Bảng 3.14: So sánh tần số tim trước sau ĐT Tần số tim Trung bình Tối đa Trước điều trị Sau điều trị p p 36 Tối thiểu  Nhận xét: 3.3.5 Kết điều trị nhóm phân theo vị trí khởi phát loạn nhịp  Kết điều trị NTT/T theo vị trí ổ khởi phát Bảng 3.15: Mối tương quan đường NTT/T với hiệu ĐT Vị trí ổ khởi phát NTT/T trước ĐT NTT/T sau ĐT Đường thất phải Đường thất trái Đường thất phải thất trái Không xác định  Nhận xét:  Kết điều trị NNT theo nhóm vị trí ổ khởi phát p Bảng 3.16: Mối tương quan đường NNT với hiệu Vị trí ổ khởi phát Đường thất phải Đường thất trái Đường thất phải thất trái Không xác định  Nhận xét: NNT trước điều trị NNT sau điều trị p 3.3.6.Tác dụng không mong muốn thuốc Bảng 3.17: Tác dụng không mong muốn thuốc Flecainide Tác dụng phụ Nhịp chậm Nhịp nhanh Rối loạn thị lực Đau đầu, chóng mặt Rối loạn tiêu hóa Ngứa, phát ban  Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % 37 Chương DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Waldo A.L., Henthorn R.W., Carlson M.D (1990) A perspective on ventricular arrhythmias: patient assessment for therapy and outcome Am J Cardiol, 65(4), 30B-35B Chou T (1996) Ventricular arrhythmias Electrocardiography in clinical practice 18 th, W.B Saunders Company, USA, 396–440 Anderson J.L (1990) Clinical implications of new studies in the treatment of benign, potentially malignant and malignant ventricular arrhythmias Am J Cardiol, 65(4), 36B-42B Kastor J.A (1994), Arrhythmias, W.B Saunders Company, USA Lê Thị Yến (1999) Sự biến đối nồng độ Magnesium máu rối loạn nhịp tim Tạp chí Tim mạch học Việt Nam Nguyễn Tiến Hải (2001), Một số nhận xét tình hình tử vong viện tim mạch việt namtrong hai năm 1999-2000, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Duran D., Platia E.V., Griffith L.S cộng (1982) Suppression of complex ventricular arrhythmias by oral flecainide Clin Pharmacol Ther, 32(5), pp.554-561 Vanhaleweyk G., Balakumaran K., Lubsen J cộng (1984) Flecainide: one-year efficacy in patients with chronic ventricular arrhythmias Eur Heart J, 5(10), pp.814-823 Đình Lương (1987) Sinh lý học tuần hoàn Bài giảng sinh lý học pp.57-67 10 Bích Hương P (2002), Nghiên cứu vai trò Holter điện tâm đồ chẩn đoán đánh giá kết điều trị số rối loạn nhịp thất, 11 Phạm Quốc Khánh Phan Đình Phong Thăm dò điện sinh lý tim Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 12 Trần Song Giang (2000), Chẩn đoán hội chứng suy nút xoang phương pháp thăm dò điện sinh lý học qua đường tĩnh mạch, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội 13 Vedin J.A., Wilhelmsson C., Elmfeldt D cộng (1973) Sudden death: Identification of high risk groups American Heart Journal, 86(1), 124–132 14 Chung E (1979), Ambulatory electrocardiography: holter monitor electrocardigraphy, Springer- Verlag company, USA 15 Doyle J.T (1975) Profile of risk of sudden death in apparently healthy people Circulation, 52(6 Suppl), III176-179 16 Kennedy H.L., Whitlock J.A., Sprague M.K cộng (1985) Longterm follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy N Engl J Med, 312(4), 193–197 17 Lown B., Calvert A.F., Armington R cộng (1975) Monitoring for serious arrhythmias and high risk of sudden death Circulation, 52(6 Suppl), III189-198 18 Surawicz B (1987) Prognosis of ventricular arrhythmias in relation to sudden cardiac death: therapeutic implications J Am Coll Cardiol, 10(2), 435–447 19 Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai (2001), Tập giảng lớp chuyên khoa định hướng tim mạch khóa 18, Phòng đạo tuyến, Bệnh viện Bạch Mai 20 Vũ Đình Hải Trần Đỗ Trinh (1982), Rối loạn nhịp tim, NXBYH 21 Nguyễn Phú Kháng (1996) Loạn nhịp tim điều trị Lâm sàng tim mạch 118–141 22 Crawford M.H., Bernstein S.J., Deedwania P.C cộng (1999) ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography: Executive Summary and Recommendations: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography) Developed in Collaboration With the North American Society for Pacing and Electrophysiology Circulation, 100(8), 886–893 23 Bellet S (1972), Essentials of Cardiac Arrhythmias: Diagnosis and Management, W.B Saunders Company, Philadelphia 24 Trần Đỗ Trinh, Vũ Đình Hải, Nguyễn Ngọc Tước cộng (1999) Khuyến cáo hội tim mạch học Việt nam: lựa chọn phương pháp điều trị rối loạn nhịp Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 4–17 25 Lê Viết Định (1999) Tổng quan thuốc điều trị loạn nhịp tim tạp chí tim mạch học việt nam, 23–29 26 Phạm Tử Dương (2000) Thuốc tim mạch NXBYH 27 Reiffel J.A., Reiter M.J., Freedman R.A cộng (1996) Influence of holter monitor and electrophysiologic study methods and efficacy criteria on the outcome of patients with ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in the ESVEM trial Progress in Cardiovascular Diseases, 38(5), 359–370 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành chính: Họ tên: Tuổi: Giới: Hồ sơ số: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày vào viện: Ngày viện: Lý vào viện: Tiền sử  Dùng thuốc điều trị rối loạn nhịp thất …  Tiền sử điều trị rối loạn nhịp thất lượng sóng có tần số      radio… Tăng huyết áp…… Bệnh tim thực thể: - Suy tim: …… - Bệnh van tim:… - Bệnh tim… - Bệnh mạch vành… - Bệnh tim bẩm sinh…… Rối loạn nhịp khác: rung nhĩ, nhịp nhanh thất… Uống rượu… Hút thuốc lá… Bệnh sử - Biểu lâm sàng: o Ngất: o Hồi hộp o Trống ngực o Đau ngực o Khó thở o Đau đầu, chóng mặt o Cảm giác tim đập nhanh o Cảm giác tim đập khơng - Phương pháp điều trị trước (kết đánh giá theo ESVEM) • Thuốc……; liều……; thời gian điều trị… ; kết quả… • Đốt điện: …….; kết quả… Khám lâm sàng: (trước sau ĐT) • Toàn thân: …… Chiều cao:… Cân nặng: … • Tim mạch: + Nhịp đều… khơng đều… + Có tiếng thổi bệnh lý… + Ngoại tâm thu…., nhịp nhanh… + Tần số tim: + HA: • Cơ quan khác: + Hô hấp… + Cơ xương khớp… + Thận- tiết niệu:… + Bụng:…… + Nội tiết… + Thần kinh… Cận lâm sàng - Sinh hóa máu (trước sau ĐT) • Ure :….(mmol/l) • Creatinin:….(Umol/l) • GOT:….(mmol/l) • GPT:… (mmol/l) • Điện giải đồ (K+, Na+, Cl-):……(mmol/l) - Điện tâm đồ: ( ngày làm điện tâm đồ……) • Nhịp đều….;khơng đều… ; tần số… • Trục:… • Bloc nhánh, phân nhánh… • Bệnh tim thiếu máu cục bộ…… • NTT/T đơn…; đa dạng… ; đơn ổ…; đa ổ…; nhịp nhanh thất ngắn…; NNT dài….; đường thất phải….; đường thất trái… • Các rối loạn nhịp khác: rung nhĩ, nhịp nhanh thất… • Các khoảng PR, QRS, QT, ST… - Holter điện tâm đồ 24 (ngày đeo Holter….) • Tần số tim trung bình:….; tần số tim tối đa…; tối thiểu… • NTT/T: số lượng…; kiểu:… • NNT: số lượng…; NNT ngắn:…; NNT dài:… • Rối loạn nhịp khác:  Kết luận: Điều trị - Ngày bắt đầu dùng thuốc:… - Liều lượng:… Kết đánh giá sau 04 tuần - Triệu chứng lâm sàng: ngất…; đau ngực….; hồi hộp, trống ngực….; khó thở….; đau đầu, chóng mặt…; cảm giác tim đập nhanh….; cảm giác tim đập không đều… - TD tác dụng phụ: nhịp chậm…; nhịp nhanh…; rối loạn tiêu hóa…; rối loạn thị lực…; rối loạn tiêu hóa…; ngứa, phát ban… - Đánh giá Holter điện tâm đồ 24h: • Tần số tim trung bình…, tần số tim cao nhất…, tần số tim thấp nhất… • NTT/T : số lượng…; kiểu…., đường thất phải…; đường thất trái… • NNT: số lượng….; kiểu…; đường thất phải…; đường thất trái… • Các khoảng PR…; QRS…; QT…; JT… - i hc Y - ... loạn nhịp thất dùng thuốc Flecainide Bệnh viện Tim mạch Việt Nam, năm 20182019 • Đánh giá hiệu điều trị Flecainide bệnh nhân có rối loạn nhịp thất, viện Tim mạch Việt Nam, năm 2018- 2019 8 CHƯƠNG... cứu “ Đánh giá hiệu điều trị Flecainide bệnh nhân có rối loạn nhịp thất viện Tim mạch Việt Nam năm 2018 - 2019”, với hai mục tiêu chính: • Nhận xét số đặc điểm bệnh nhân có rối loạn nhịp thất. .. không thấy xuất lại nhịp nhanh thất [8] Tại Việt Nam nói chung Viện Tim mạch Việt nam nói riêng, nay, chưa có nghiên cứu hiệu điều trị thuốc Flecainide bệnh nhân có rối loạn nhịp thất Vì vậy, chúng