BỆNH VÙNG QUANH RĂNG ở TRẺ EM

1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh quanh bệnh phổ biến, tỉ lệ mắc cao Năm 1984, Tổ chức Y tế giới thông báo hầu hết bệnh quanh hay gặp viêm mạn tính lợi đơn tức viêm lợi viêm lợi kèm theo bám dính biểu mơ xương ổ gọi viêm quanh Viêm lợi bệnh phổ biến trẻ em nhiên Viêm quanh bệnh thường gặp trẻ em Theo phân loại bệnh nha chu Armitage cải tiến sử dụng cho trẻ em, viêm quanh trẻ em hay gặp là: viêm quanh mạn tính, viêm quanh tiến triển (bệnh nha chu tiến triển nhanh) viêm quanh coi biểu bệnh toàn thân Bệnh quanh giới: Theo nghiên cứu số tác giả nước ngoài, tỉ lệ trẻ em vị viêm lợi nước giới cao, có nơi tỉ lệ 90% Một số nghiên cứu Mỹ Anh cho thấy trẻ em tuổi khơng có viêm lợi Năm 1978, Tổ chức Y tế giới thông báo có 80% số trẻ em 12 tuổi 100% trẻ 14 tuổi có viêm lợi mạn tính Sau 14 tuổi mức độ viêm giảm xuống có khác giới Năm 1983, Spencer nghiên cứu 128 trẻ 5-6 tuổi Australia thấy lợi quanh sữa có viêm nhẹ, có viêm nặng có mối liên quan tình trạng vệ sinh miệng với mức độ nặng viêm lợi Tại Việt Nam Theo kết điều tra viện Răng Hàm Mặt Hà Nội phối hợp với trường đại học Nha khoa Adelaide (Australia) năm 2001 thấy: Tỉ lệ bệnh viêm lợi là: - Trẻ 6-8 tuổi: 50,52% - Trẻ 9-11 tuổi: 81,71% - Trẻ 12-14 tuổi: 90,97% Tỉ lệ chảy máu lợi là: - Trẻ 6-8 tuổi: 42,7% - Trẻ 9-11 tuổi: 69,2% - Trẻ 12-14 tuổi: 72,4% II TĨM TẮT GIẢI PHẪU MƠ QUANG RĂNG Hình Thiết đồ đứng dọc qua vùng quanh Vùng quanh bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, cemmet xương ổ Lợi Lợi phần niêm mạc miệng biệt hố ơm cổ răng, phần chân xuơng ổ Lợi gồm lợi tự lợi dính, đường phân chia hai phần dưói lợi tự Lợi tự phần lợi khơng dính vào cemment răng, ơm sát cổ răng, lợi tự bề mặt tạo rãnh lợi sâu 1-3 mm Lợi tự gồm bờ lợi nhú lợi Lợi dính phần bám dính vào chân phía xương ổ phía duới rộng từ 0-7mm, sần sùi kiểu da cam Dây chằng quanh Là mô liên kết đặ biệt nối liền cemmet với xuơng với xuơng ổ răng, chiều dây thay đổi theo tuổi lực nhai, thông thường dày 0,15 đến 0,35 mm Dây chằng vùng quanh có chức giữ ổ, đảm bảo liên quan sinh lý cemmet xuơng ổ nhờ tế bào đặc biệt có khả tiêu huỷ xây dựng cemmet xương ổ Dây chằng truyền lực nhai từ xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn với xương ổ 3 Xương ổ Là phần lõm xương hàm ôm chân mô chống đỡ quan trọng Cấu trúc xương ổ gồm hai phần: thành cứng phù huyết ổ răng, xương có lỗ nhỏ để mạch máu thần kinh qua Thành phần thứ hai mô xương xốp chống đỡ bao xung quanh cứng huyệt ổ răng, có nhiều bè xương hệ mạch phong phú Chức xương ổ răng: giữ xương hàm, truyền phân tán lực nhai Xương Xương bọc phần ngà chân Trong mơ cứng răng, xương mơ có tính chất hóa học lý học giống với xương khác, khơng có hệ thống Haverrs mạch máu Ở người trưởng thành, chất hữu xương chế tiết tế bào xương Phần chân răng, lớp xương khơng có tế bào, phần xương dày lên theo tuổi có chứa tế bào xương Phần tận chân thấy hệ thống Havers mạch máu xuất III NHỮNG ĐIỂM KHÁC NHAU CƠ BẢN GIỮA MÔ QUANH RĂNG CỦA TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN Hình Sơ đồ tổ chức quanh theo Gargiulo cộng sự, năm 1961 Những điểm khác tổ chức quanh trẻ em người lớn: - Cung sữa hỗn hợp vùng liên kẽ phủ hoàn tồn lợi - Màu đỏ tươi tưới máu nhiều có nhiều mạch máu biểu mơ sừng hố dễ nhầm lẫn với tình trạng viêm nhẹ Mơ học sợi liên kết - hạt (hạt lấm da cam) xuất sau tuổi - Bờ lợi tự dày tròn hơn, có dạng viền trắng mọc lên - Mật độ mềm tổ chức dày - Khoảng dây chằng nha chu trẻ em lớn người lớn, phần lớp xê măng lớp xương vỏ mỏng Dây chằng thành phần sợi nhiều mạch máu Xương ổ có khoảng tủy xương rộng hơn, nhiều mạch máu bè xương so với người lớn, đặc điểm tăng cường tốc độ tiến triển bệnh nha chu hàm sữa Trên phim Xquang, khoảng cách từ đường ranh giới men xê-măng đến mào xương ổ trẻ bình thường nanh sữa hàm sữa từ 0-2 mm - Lớp xê-măng mỏng - Ngồi ra, tình trạng sung huyết chỗ với trình mọc sữa làm sưng tròn nhú lợi làm sâu rãnh lợi > mm - Trong suốt q trình mọc vĩnh viễn, biểu mơ liên kết di chuyển phía chóp từ rìa cắn mặt nhai hướng đường ranh giới men xê-măng Khi liên kết biểu mô đường phồng lớn thân răng, rãnh lợi sâu 6-7 mm nên thuận lợi tích tụ mảng bám Khi mọc hoàn Bệnh vùng quanh (bệnh nha chu) trẻ em tồn, biểu mơ bám dính lợi viền tiếp tục dịch chuyển phía chóp Sự ổn định lợi đạt vào khoảng 12 tuổi với cửa, nanh, - hàm nhỏ, hàm lớn thứ hàm Mô lợi lại tiếp tục co dần xuống đến khoảng 16 tuổi Do đường viền lợi cạnh thường mức khác giai đoạn mọc khác Điều đơi gây nhầm lẫn: có co lợi tổn hại lâu miệng - Độ sâu rãnh lợi sau thường khác giai đoạn hàm hỗn hợp Ví dụ, độ sâu rãnh lợi phía gần hàm sữa thứ hai hàm hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm lớn phía xa hàm sữa thứ hàm hàm sữa thứ hai hàm Điều giải thích khác biệt vị trí đường ranh giới men xê măng, khác biệt chiều cao thân hàm lớn cạnh - Lợi dính đo từ viền lợi tự đến đường ranh giới lợi - niêm mạc trừ độ sâu rãnh lợi trường hợp khơng có viêm Lợi dính cần thiết để trì độ sâu rãnh lợi, đề kháng với lực căng chức trình nhai đề kháng lực căng hoạt động vùng chuyển tiếp lợi tự niêm mạc di động xương ổ Độ rộng lợi dính hàm sữa đồng hàm vĩnh viễn IV CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH NHA CHU Các yếu tố nguy chỗ Các yếu tố nguy chỗ phân loại đơn giản thành nhóm: sai khớp cắn, tổn thương sang chấn, yếu tố lưu giữ mảng bám mọc sai vị trí Có thể có trùng lặp nhóm 1.1 Sai khớp cắn Răng xoay nên việc vệ sinh trở nên khó khăn làm tăng lưu giữ mảng bám Khớp cắn sang chấn làm tổn thương trực tiếp mơ nha chu nâng đõ Sai khớp cắng Angle loại II tiểu loại với mức độ cắn sâu 100% làm tăng nguy tổn thương lợi vòm miệng cửa hàm 1.2 Tổn thương sang chấn Các tổn thương lung lay, lún rơi hậu tổn thương dây chằng nha chu mức độ khác trường hợp nặng có tổn thương xương ổ kèm theo Các tổn thương làm lung lay cần phải cố định Nếu bị chấn thương không điều trị lung lay nhiều gây sang chấn khớp cắn dẫn tới việc dây chằng nha chu tiếp tục bị phá hủy 1.3 Các yếu tố lưu giữ mảng bám Có vơ số yếu tố tăng lưu giữ mảng bám làm suy giảm sức khỏe tổ chức nha chu Các yếu tố xảy tự nhiên (trường hợp bất thường) tác động từ ngồi Các bất thường là: thừa (sai khớp cắn chỗ), có núm phụ, núm nhọn, sinh men bất toàn, hạt men rãnh chân Các yếu tố làm tăng lưu giữ tác động bên ngồi là: khí cụ chỉnh nha, hàm giả bán phần, chụp khơng khít sát, phục hồi sai… Các yếu tố nguy toàn thân Các yếu tố nguy toàn thân bệnh nha chu có nguồn gốc di truyền, bao gồm số tình trạng di truyền gây phá hủy tổ chức nha chu (ví dụ hội chứng Papillon Lefevre) Ngồi ra, yếu tố nguy tồn thân là: yếu tố chuyển hóa, yếu tố máu yếu tố mơi trường Có hai yếu tố nguy tồn thân hay gặp đái tháo đường hút thuốc 2.1 Đái tháo đường Trẻ em bị ĐTĐ typ I khơng kiểm sốt có nguy cao phát triển bệnh nha chu Mối liên hệ đái tháo đường với mức độ kiểm sốt mảng bám khơng rõ ràng có liên quan với xuất biến chứng toàn thân vấn đề mắt thận Mức độ nặng bệnh nha chu nói chung tăng theo thời gian mắc bệnh Có nhiều yếu tố góp phần vào tình trạng nguy mắc bệnh cao trẻ Các yếu tố di truyền hay thứ phát dẫn tới tình trạng đường máu cao Các yếu tố gồm: o Suy giảm chức bạch cầu đa nhân (hóa ứng động, thực bào bám dính), o Rối loạn chuyển hóa collagen (các ngun bào sợi lợi sản xuất collagen bạch cầu đa nhân sản xuất nhiều enzym collagenase so với người không bị tiểu đường) Rối loạn dẫn tới lành thương o Đường huyết cao tạo điều kiện thuận lợi cho chất trung gian viêm tăng gốc oxy sản xuất đại thực bào 2.2 Hút thuốc Hút thuốc yếu tố nguy từ môi trường ảnh hưởng nghiêm trọng đến bệnh nha chu Người hút thuốc có tỉ lệ mắc bệnh nha chu cao gấp – lần người không hút, người trẻ dễ tổn thương Thông thường triệu chứng bệnh nha chu bị che lấp Nicotine chất khác thuốc gây co mạch, làm giảm cung cấp máu cho lợi có xu hướng giảm chảy máu lợi Có nhiều chế liên quan đến hút thuốc làm tăng nguy mắc bệnh nha chu Trong thuốc có thành phần ảnh hưởng đến khoang miệng là: Nicotine, Monoxyde de carbone Acide cyanhydrique Các thành phần có tác dụng: co mạch ngoại vi, chậm liền thương, rối loạn chức tế bào đa nhân trung tính, giảm hiệu thực bào, giảm đáp ứng miễn dịch, thay đổi số lượng quần thể tế bào T, giảm nồng độ Oxygenne mô, thăng hệ vi khuẩn miệng, giảm lưu lượng máu xương ổ răng, giảm chất lượng xương, giảm nồng độ kháng thể nước bọt máu đặc biệt IgA… Nếu bệnh nhân ngừng hút thuốc giúp cải thiện đáp ứng kiểm soát bệnh nha chu thời gian cho “hồi phục” không rõ ràng V BỆNH VÙNG QUANH RĂNG A Phân loại bệnh vùng quanh trẻ em Phân loại theo Armitage 1998 cải tiến để áp dụng cho trẻ em Bệnh lơi  Bệnh lợi mảng bám - Viêm lợi mảng bám không bị ảnh hưởng yếu tố chỗ - Viêm lợi mảng bám bị ảnh hưởng yếu tố chỗ - Bệnh lợi có liên quan đến yếu tố hệ thống: Bệnh nội tiết: Viêm lợi tuổi dậy thì, viêm lợi bệnh nhân đái tháo đường; viêm lợi liên quan đến rối loạn máu: bệnh bạch cầu - Viêm lợi dùng thuốc: Phì đại dùng thuốc - Viêm lợi suy dinh dưỡng: Thiếu Vitamin C  Bệnh lợi không mảng bám - Bệnh lợi vi khuẩn - Bệnh lợi virus: Viêm lợi virus Herpes, Herpes tái phát, Viêm lợi miệng bệnh nhân nhiễm virus viêm gan, viêm lợi thủy đậu - zona loại khác - Bệnh lợi nấm: Candida, viêm lợi hồng ban với Candida, histoplasmose dạng khác - Tỗn thương lợi có nguồn gốc di truyền: Xơ lợi di truyền bệnh khác - Biểu bệnh lý lợi bệnh lý toàn thân: Tỗn thương da-niêm mạc, dị ứng, vật liệu phục hồi răng: thủy ngân, nickel, nhựa chất khác - Do phản ứng ý muốn với: Kem chải răng, nước súc miệng, phụ gia kẹo cao su, thức ăn chất khác - Viêm lợi sang chấn (tự tạo, thầy thuốc tai nạn): Do hóa chất, học, nhiệt - Tổn thương phản ứng với vật lạ - Viêm lợi chưa xác định nguyên nhân Viêm quanh mạn tính Viêm quanh tiến triển Viêm quanh bệnh hệ thống - Kết hợp với rối loạn đông máu: Suy nhược bạch cầu đa nhân mắc phải, bạch cầu cấp, bệnh khác - Kết hợp với bệnh lý di truyền: Suy nhược bạch cầu đa nhân trung tính hình nón gia đình, hội chứng Down, hội chứng giảm dính bạch cầu, hội chứng Papillon-Lefevre, hội chứng Chediak-Higashi, hội chứng histiocytose, hội chứng thiếu té bào hạt di truyền trẻ em, hội chứng Cohen, hội chứng Ehlers-Danlos (type IV VIII), giảm phosphate, bệnh khác (tăng hồng cầu ), chưa xác định Bệnh quanh hoại tử - Viêm lợi loét hoại tử - Viêm quanh loét hoại tử Abces (áp-xe) nha chu - Abces lợi - Abces nha chu - Abces quanh thân Viêm quanh kết hợp tổn thương nội nha Dị dạng mắc phải - Các yếu tố chỗ làm thay đổi yếu tố nguy mảng bám gây bệnh viêm lợi nha chu - Yếu tố giải phẫu - Phục hồi răng, trì - Chấn thương chân - Tiêu cổ chân răng, hạt trai xê-măng - Bất thường niêm mạc lợi điều kiện mô xung quang răng: Co lợi mô mềm, thiếu lợi sừng hóa, giảm độ sâu ngách tiền đình, phanh lạc chỗ, lợi thừa, nhiễm màu khơng bình thường - Tổn thương niêm mạc-lợi điều kiện mô vùng - Sang chấn khớp cắn: Sang chấn tiên phát, thứ phát B Bệnh viêm lợi Viêm lợi mảng bám Viêm lợi mảng bám tình trạng viêm lợi mạn tính có liên quan chặt chẽ đến số lượng mảng bám răng, cao răng, vệ sinh miệng không đảm bảo Các nghiên cứu nước cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi: Việt Nam (2001): gần 90% trẻ em lứa tuỗi học sinh bị viêm lợi Tình trạng sức khoẻ lợi có liên quan chặt chẽ với 10 Hình Viêm lợi mảng bám - Giải phẫu bệnh: Thâm nhiễm viêm tương tự giai đoạn đầu viêm lợi người lớn Chủ yếu tế bào lympho, chưa rõ lympho B hay T, có số tế bào plasma, đại thực bào bạch cầu đa nhân trung tính Hiện tượng gặp tế bào plasma (tế bào có nhiều tổn thương tiến triển người lớn) cho thấy viêm lợi trẻ em yên lặng không xâm lấn vào tổ chức quanh - Vi sinh học: Các vi sinh vật cư trú bề mặt khơng có hại tới vùng quanh răng, cầu khuẩn Gram (+) chiếm ưu mảng bám sau 4-7 ngày Sau hai tuần có chuyển dạng sang Gram (-) với phức hợp vi khuẩn hình sợi hình thoi bao gồm: Capnocytophaga, Selenomonas, Leptotrichia, Bacteroides, Spirochetes Đây dòng vi khuẩn có tổn thương viêm quanh người lớn Điều gợi ý đáp ứng thể (hơn vi khuẩn lợi) có vai trò gây đáp ứng miễn dịch tới phát triển bệnh quanh trẻ em, ngăn cản lan rộng viêm lợi tới tổ chức sâu - Điều trị dự phòng viêm lợi: Phải kiểm soát mảng bám răng, đánh dùng tơ nha khoa biện pháp chủ yếu loại bỏ mảng bám Viêm lợi tuổi dậy - Là loại viêm lợi đặc biệt xảy tuổi dậy (11-14 tuổi) 25 Trường hợp nặng dùng Acyclovir tồn thân 14 Viêm lơi mạn tính không đặc hiệu - Thường gặp tuổi thiếu niên tiền thiếu niên, gặp trẻ gái nhiều - Tổn thương khu trú vùng trước, gặp tất vùng - Đặc điểm tổn thương: Lợi tấy đỏ, đau, tồn dai dẳng, đáp ứng với việc đièu trị phòng ngừa - Nguyên nhân: Phức hợp nguyên nhân chỗ toàn thân bao gồm: Rối loạn nội tiết thời kỳ dậy trẻ gái, vệ sinh miệng không tốt, chế độ ăn uống không cân bằng, thiếu hoa vitamin, miệng có yếu tố lưu giữ mảng bám: chen chúc, phục hình sai quy cách, thở miệng, có liên quan đến nhóm máu ABO, thấy tỷ lệ viêm lợi cao nhóm máu AB, thấp nhóm máu o - Mơ bệnh học Sự xâm nhập tế bào đáp ứng viêm viêm lợi viền trẻ em tương tự người lớn suốt giai đoạn đầu viêm lợi Tế bào chiếm ưu bạch cầu lympho, ngồi có lượng nhỏ tương bào, đại thực bào bạch cầu trung tính Các chứng nghiên cứu chưa xác định rõ đám bạch cầu lympho tế bào B chưa hoạt hóa hay tế bào T chiếm ưu Ớ trẻ em có tương bào, thấy nhiều tốn thương người lớn cho thấy viêm lợi trẻ em diễn “êm đềm” không tiến triển tới viêm nha chu - Điều tri + Khắc phục tất yếu tố nguy Ví dụ: phục hình sai, thở miệng, + Chế độ ăn uống cân + Nhấn mạnh việc tăng cường vệ sinh miệng hàng ngày với bệnh nhân 15 Viêm lợi loét hoai tử - Dịch tễ học Tuỗi mắc bệnh thay đổi theo nhiều nghiên cứu khác Viêm lợi loét hoại tử bệnh viêm lợi cấp thường gặp nhất, Mỹ Châu Âu, 26 viêm lợi loét hoại tử gặp lứa tuổi từ 16-30 với tỷ lệ 0,7-7% nước phát triển, viêm lợi loét hoại tử thường gặp trẻ nhỏ 1-2 tuổi nhiễm khuẩn tiến triển nhanh chóng gây phá hủy rộng mô mềm mô cứng - Lâm sàng Viêm lợi loét hoại tử đặc trưng tổn thương hoại tử loét, nhú lợi sau lan tới lợi viền phía môi lưỡi Các vết loét phủ giả mạc màu vàng nhạt-xám đau chạm vào Lợi viền: loét, đau, chảy máu Bệnh nhân sốt cao đến 40°c Bệnh nhân thấy mệt mỏi, khó chịu Bệnh nặng xuất tình trạng viêm lợi có trước đó, lợi dễ chảy nhiều máu thăm sonde nhẹ nhàng Việc vệ sinh miệng bệnh nhân thường Miệng bệnh nhân hôi Trong viêm lợi loét hoại tử gặp sốt phản ứng hạch viêm lợi miệng Herpes Biểu cấp tính viêm lợi loét hoại tử thường kéo dài khoảng 5-7 ngày, sau chuyển sang giai đoạn mạn tính Tuy nhiên, tái phát triệu chứng cấp thường xảy chu trình cấp-mạn tiếp tục diễn biến viền lợi trở nên tròn Cuối cùng, q trình viêm hoại tử lan tới mào xương ổ tiếp viêm quanh hoại tử dẫn tới tiêu xương tụt lợi nhanh chóng Bệnh tiến triển cấp tính điều trị không đầy đủ - Bệnh nguyên Các mảnh vụn lấy từ vùng hoại tử bề mặt ổ loét cho thấy nhiều tế bào chết, bạch cầu đa nhân vi khuẩn thường liên quan với viêm lợi loét hoại tử Vi khuẩn hay gặp: Borrelia vincentii B.fuisiformis (Spirochette) Các vị khuấn ky khí Gram âm khác Porphyromonas gingivalis, Veillonella Selenomonas tìm thấy nên người ta cho viêm lợi loét hoại tử tình trạng nhiễm nhiều vi khuẩn ky khí Nguyên nhân virus đề xuất, chủ yếu có tương đồng viêm lợi loét hoại tử với bệnh virus biết đến 27 Tình trạng gặp viêm lợi loét hoại tử trẻ em người trẻ giải thích người lớn trải qua biến đỗi huyết có miễn dịch, bị nhiễm virus có khơng có triệu chứng lâm sàng trước Khả chuyển từ dạng bất hoạt sang dạng hoạt động đặc điểm virus Herpes Tranh luận giả thuyết viêm lợi loét hoại tử virus gây tồn chưa có virus cụ thể lập từ tổn thương miệng - Các yếu tố nguy Vệ sinh miệng viêm lợi sẵn có từ trước thể mức độ chăm sóc miệng bệnh nhân Nhiều người trẻ bị viêm lợi loét hoại tử người hút thuốc nhiều Ánh hưởng thuốc lên lợi thông qua tác động chỗ tác dụng co mạch nicotine làm giảm sức đề kháng mô khiến vật chủ dễ nhạy cảm vối nhiễm vi khuẩn yếm khí Ớ trẻ nhỏ, hút thuốc rõ ràng yếu tố nguy Tuy nhiên, nước phát triển, trẻ em thường bị nuôi dưỡng yếu nên dễ bị nhiễm trùng Sự bùng phát viêm lợi loét hoại tử nhóm đối tượng trải qua stress cho thấy trạng thái cảm xúc yếu tố nguy quan trọng Sự tăng mức độ corticosteroid đáp ứng với buồn phiền coi chế gây bệnh Chúng ta nhận thấy tất yếu tố nguy khởi phát tiềm tàng thay đổi cụ thể vật chủ ví dụ đáp ứng qua trung gian tế bào Thực tế, bệnh nhân bị viêm lợi loét hoại tử có hoạt động thực bào bị giảm sút đáp ứng với hóa ứng động bạch cầu đa nhân giảm - Điều trị Điều quan trọng bắt đầu điều trị bệnh nhân phải biết vè chất viêm lợi loét hoại tử khả tái phát cao bệnh điều trị không triệt để Những người hút thuốc phải giảm số lượng thuốc hút hàng ngày Bệnh nhân nên sử dụng bàn chải mềm 28 Có thể sử dụng nước súc miệng thời gian ngắn từ 7-10 ngày Súc miệng với chlorhexidine (0,2% phút) giảm hình thành mảng bám, đồng thời sử dụng nước súc miệng có hydrogen peroxide (nước oxy già) sodium hydroxyperborate có tác dụng sinh oxy làm mô hoại tử Ở lần điều trị khởi đầu nên loại bỏ cặn bẩn, mảng hoại tử phương pháp học sử dụng đầu siêu âm có phun nước hiệu gây khó chịu cho bệnh nhân Ngoài ra, viêm lợi loét hoại tử khu trú phần miệng, tiến hành gây tê chỗ mô mềm để làm tổ chức lợi Trong viêm lợi loét hoại tử nặng, sử dụng Metronidazole (200 mg x3 lần/ngày X ngày) giúp làm giảm triệu chứng bệnh nhân phải thông báo cần tiếp tục bước điều trị sau Đơi cần phải phẫu thuật tạo hình lại đường viền lợi - Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm lợi miệng Herpes cấp Herpes: vét lt thường mơi má, tròn có quầng màu đỏ, gặp trẻ chưa đến tuổi đến trường, tiến triển nhanh Vincent: tiến triển chậm, hay gặp trẻ vệ sinh miệng C Viêm quanh Viêm quanh mạn tính gặp trẻ em, có gặp tổn thương phá hủy vùng quanh trẻ em thường liên quan đến vài sai lệch đáp ứng vật chủ hội chứng Down, bệnh đái đường người trẻ Tuy vậy, trẻ em gặp bệnh viêm quanh bùng phát sớm (còn gọi viêm quanh tiến triển nhanh) Bệnh phát triển the trẻ, khỏe mạnh, gặp diễn biến nhanh sữa vĩnh viễn Bệnh liên quan đến số vi khuẩn đặc hiệu rối loạn đáp ứng miễn dịch bệnh nhân Hậu làm sớm Các bệnh bao gồm viêm quanh tièn dậy viêm quanh thiếu niên Viêm quanh mạn tính Có nhiều nghiên cứu dịch tễ học tỉ lệ viêm quanh mạn tính trẻ em thực Sự khác biệt chủ yếu sử dụng phương pháp 29 xác định bám dính khác xác định mốc khác để xác định có bệnh hay khác Một số sử dụng phim XQ miệng để đo từ đường ranh giới men-xê măng (CEJ) đến mào xương ổ răng, số khác sử dụng sonde nha chu để xác định khoảng cách lâm sàng từ CEJ tới đáy rãnh túi lợi Các nghiên cứu phim XQ trẻ nhỏ, giai đoạn hàm sữa hàm hỗn hợp bám dính khơng phổ biến trẻ tuổi Quan sát kính hiển vi bề mặt chân 200 hàm lớn nhổ cho thấy bám dính 0,26mm 2/3 bề mặt 94% Về mặt lâm sàng, thay đổi nhỏ khơng có ý nghĩa khó phát Các kết nghiên cứu bệnh nha chu trẻ em cho kết luận sau:  Khi bám dính xảy vùng liên kẽ kết thay đổi bệnh lý có tồn cao lợi  Tỉ lệ phá hủy nha chu có tương quan với DMF (sâu, mất, trám) Điều cho thấy bề mặt bị sâu dễ bị tích tụ mảng bám trường hợp chăm sóc miệng khơng tốt, bệnh lý nha chu bệnh sâu tiến triển độc lập với  Khi bám dính xảy mặt tiền đình vòm miệng thường kèm với sang chấn kĩ thuật chải không đáp ứng viêm Bệnh nha chu tiến triển nhanh a Đại cương Bệnh nha chu tiến triển nhanh gồm nhóm bệnh gặp tình trạng nhiễm khuẩn tiến triển nhanh chóng ảnh hưởng đến hàm sữa vĩnh viễn Các rối loạn liên quan với tình trạng nhiễm khuẩn đặc hiệu thiếu hụt di truyền đáp ứng miễn dịch thể người bệnh Bản chất bệnh dẫn tới sớm Các bệnh cần phải chẩn đoán sớm để điều trị kịp thời thành cơng tình trạng nha chu phải kiểm sốt định kì để đảm bảo bệnh khơng tái phát trở lại 30 Các bệnh nha chu tiến triển nhanh trước gọi viêm nha chu sớm trước tuổi dậy thiếu niên Hệ thống phân loại bệnh tình trạng nha chu năm 1999 kết hợp hai bệnh thành gọi viêm nha chu triến triển nhanh Phân loại loại bỏ yếu tố giới hạn tuổi sử dụng trước thuật ngữ trước dậy thì, thiếu niên chí viêm nha chu người trưởng thành Hiện người ta thấy viêm nha chu tiến triển nhanh ảnh hưởng hàm sữa hàm vĩnh viễn, khu trú toàn b Bệnh nha chu tiến triển nhanh hàm sữa (viêm nha chu trước dậy thì) Bệnh biểu sau mọc lên Có thể khu trú số toàn sữa Trẻ trai thường có tỷ lệ mắc bệnh cao trẻ gái Mảng bám lợi chứa nhiều yếu tố có khả gây bệnh Các vi khuẩn xác định nguyên nhân gây bệnh: Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium Nucleatum Eikenella Corrodens Ở thể toàn bộ, lợi có màu đỏ rực, sưng chảy máu Các mơ tăng sinh tổ chức hạt trước xuất đường nứt lợi vùng co lợi rộng Các mảng bám tích tụ nhiều thay đổi mơ mềm làm việc vệ sinh miệng khó khăn Bệnh tiến triển nhanh, sữa xảy trẻ – tuổi Tuy nhiên bệnh khơng ảnh hưởng đến tồn hàm xương giới hạn cung Trẻ bị mắc thể toàn nhạy cảm với nhiễm khuẩn chung, dễ tái phát, hay gặp viêm tai nhiễm khuẩn đường hô hấp Thể khu trú tiến triển chậm thể toàn xương xảy cửa hàm Mức độ mảng bám thường thấp thay đổi mô mềm tối thiểu lợi viền Hướng dẫn vệ sinh miệng, lấy cao kế hoạch điều trị chân nên tiến hành định kì Ni cấy vi khuẩn dịch túi lợi để xác định 31 vi khuẩn đặc hiệu gây bệnh Nếu vi khuẩn gây bệnh tồn sau loại bỏ mảng bám nên sử dụng kháng sinh Metronidazole Amoxycillin – tuần Thể tồn đáp ứng với điều trị Kết điều trị cải thiện truyền tế bào hạt (granulocyte transfusion) bệnh nhân bị giảm chức bạch cầu trung tính Nhổ liên quan làm cải thiện hóa ứng động bạch cầu trung tính, điều khiến người ta nghĩ thiếu hụt đáp ứng miễn dịch vật chủ tác động vi khuẩn dịch nha chu Hơn nữa, trường hợp viêm nha chu toàn nghiêm trọng, nhổ toàn sữa (sử dụng phục hình tháo lắp tạm) giới hạn bệnh hàm sữa Do vậy, giả thuyết cho tác nhân gây bệnh yếm khí khơng thể phát triển mạnh khơng có Khi vĩnh viễn mọc, nuôi cấy vi khuẩn dịch lợi giúp phát sớm tái nhiễm c Bệnh nha chu tiến triển nhanh hàm vĩnh viễn (viêm nha chu thiếu niên) Ở vĩnh viễn, viêm nha chu tiến triển nhanh liên quan đến phá hủy nghiêm trọng tổ chức nha chu xảy sớm quanh thời điểm dậy Bệnh khu trú hay tồn Thể khu trú xảy người khỏe mạnh với tổn thương khu trú quanh hàm lớn thứ và/hoặc cửa, không gặp nhiều hai khác Thể tồn gặp cá thể khỏe mạnh liên quan tới 14 răng, lan rộng toàn hàm hai hàm, nhiên mức độ tiêu xương nhiều thường xảy hàm cửa * Đặc điểm lâm sàng Bệnh thường xuất lứa tuổi 11 – 15 Triệu chứng lâm sàng bao gồm hình thành túi lợi bám dính cửa hàm lớn vĩnh viễn Trên phim XQ thấy rõ xương Sự tiêu xương chéo thấy phía gần xa hàm lớn Sự tiêu xương chéo thấy cửa xương vùng kẽ mỏng bị tiêu nhanh chóng cho 32 hình ảnh tiêu xương ngang Sự xương quanh hàm lớn phát phim cánh cắn thơng thường Khi đọc phim, nha sỹ phải hiểu rõ bệnh sử nha khoa bệnh nhân tiêu xương chéo khu trú thấy cạnh mọc trồi lên có phục hồi mặt bên khơng tốt nghiêng Lợi biểu khỏe mạnh bình thường mức độ mảng bám thấp, kiểm sốt mảng bám khơng tốt có biểu viêm lợi viền Thể tồn xuất giai đoạn dậy Đặc trưng thể bệnh tiêu xương lan rộng mức độ nghiêm trọng Có thể có kết hợp tiêu xương ngang tiêu xương chéo tạo nên hình thể mào xương ổ bất thường Dù bệnh nhân kiểm sốt mảng bám tốt mức độ tiêu xương không tương xứng với mức độ vệ sinh miệng Trong thể tồn hình thành nhiều ổ abcess tái phát Một triệu chứng ln xuất di chuyển cửa Sự di chuyển biểu thiết bệnh tiến triển mà đứt gãy tổ chức nha chu nâng đỡ Ngược lại, tiêu xương diện rộng xảy mà khơng gây di chuyển răng, báo động tránh chấn thương nhỏ lên ví dụ thở miệng chơi thể thao, gây lung lay * Vi khuẩn học bệnh sinh Các vi khuẩn lợi bao gồm vi khuẩn kị khí gram âm liên kết lỏng lẻo Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp., Prevotella Intermedia Vi khuẩn thường gặp Actinobacillus Actinomycetemcomitans thấy 90% bệnh nhân Ở bệnh nhân thấy tăng IgG đáp ứng với Actinobacillus Actinomycetemcomitans số lượng vi khuẩn giảm đáng kể sau điều trị thành cơng A.actinomycetemcomitans có khả gây bệnh cao khả xâm nhập mô liên kết chúng tạo nhiều yếu tố gây độc Những yếu tố độc bao gồm Lipopolisaccharide thúc đẩy tiêu xương, hình thành Collagenase, chất gây độc biểu mô, yếu tố ức chế nguyên bào sợi 33 Leucotoxin tiêu diệt bạch cầu trung tính làm suy yếu hàng rào bảo vệ thứ chống lại vi khuẩn Khoảng 70% bệnh nhân có suy giảm hóa ứng động thực bào bạch cầu trung tính Sự suy giảm tính hóa ứng động giảm số lượng Glycoprotein bề mặt tế bào * Điều trị Điều trị kết hợp lấy cao làm nhẵn chân với liệu pháp kháng sinh Tetracycline toàn thân tuần (250mg x lần/ngày) sử dụng rộng rãi để kiểm soát bệnh A actinomycetemcomitans nhạy cảm với Tetracycline, nhiên Tetracycline chống định trẻ em < tuổi Tetracycline tập trung dịch rãnh lợi cao gấp 10 lần so với huyết tương Gần đây, liệu pháp kết hợp Metronidazole (250mg) Amoxicillin (375mg) lần/ngày x ngày kết hợp với lấy cao lợi có hiệu Điều trị triệt để tiến hành phẫu thuật lật vạt để tiếp cận tốt giúp làm chân loại bỏ mô liên kết nhiễm khuẩn bề mặt điều trị bước đầu khơng có kết Cũng sử dụng liệu pháp kháng vi khuẩn bổ trợ cho phẫu thuật lật vạt D.Viêm quanh biểu bệnh tồn thân • Hội chứng Papillon – Lefevre • Hội chứng Ehlers-Danlos • Hội chứng giảm bạch cầu đa nhân trung tính • Hội chứng giảm bám dính bạch cầu • Hội chứng giảm phosphate máu • Hội chứng Down VI KẾT LUẬN Bệnh thường gặp tổ chức nha chu trẻ em viêm lợi, phản ứng viêm không đặc hiệu, khởi phát tích tụ mảng bám Phần lớn trường hợp viêm lợi nông, nhiên thấy xuất bám dính 34 thăng vi sinh vật vật chủ bị thay đổi Mỗi nhân có cách đáp ứng khác Viêm quanh trẻ em gặp viêm lợi nhiên dễ gây cần phải phát sớm điều trị sớm Nha sỹ cần phải xác định bệnh nhân có nguy với bệnh nha chu để có biện pháp dự phòng thích hợp Chẩn đốn viêm lợi viêm quanh cần dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng XQ Nha sỹ trẻ em có vai trò quan trọng việc ngăn chặn xuất bệnh viêm quanh người lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thúy Nga (2000), Răng trẻ em Nhà xuất y học thành phố Hồ Chí Minh Võ Trương Như Ngọc (2013), Răng trẻ em Nhà xuất giáo dục Việt Nam Võ Trương Như Ngọc, Trần Thị Mỹ Hạnh (2015), Răng Trẻ em Nhà xuất Đại học Huế Richard Welbury (2005), Paediatric Dentistry , Third Edition, Oxford University Press Ralph E Mcdonald (2000), Dentistry for the Child and Adolescent, Mosby Edition VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN RĂNG TRẺ EM CHUYÊN ĐỀ BỆNH VÙNG QUANH RĂNG Ở TRẺ EM Học viên : Bùi Ngọc Hương Lớp : CK II – K28 HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ II TÓM TẮT GIẢI PHẪU MÔ QUANG RĂNG Lợi .2 Dây chằng quanh Xương ổ Xương .3 III NHỮNG ĐIỂM KHÁC NHAU CƠ BẢN GIỮA MÔ QUANH RĂNG CỦA TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN IV CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH NHA CHU Các yếu tố nguy chỗ .5 1.1 Sai khớp cắn 1.2 Tổn thương sang chấn 1.3 Các yếu tố lưu giữ mảng bám .6 Các yếu tố nguy toàn thân 2.1 Đái tháo đường 2.2 Hút thuốc V BỆNH VÙNG QUANH RĂNG A Phân loại bệnh vùng quanh trẻ em .7 Bệnh lơi Viêm quanh mạn tính .8 Viêm quanh tiến triển .8 Viêm quanh bệnh hệ thống Bệnh quanh hoại tử Abces (áp-xe) nha chu Viêm quanh kết hợp tổn thương nội nha Dị dạng mắc phải B Bệnh viêm lợi Viêm lợi mảng bám Viêm lợi tuổi dậy 10 Viêm lợi liên quan đến bệnh máu .11 Phì đại lợi dùng thuốc .11 Viêm lợi thiếu vitamin c 13 Viêm lợi vi khuẩn 14 Viêm lợi virus 15 Viêm lợi nấm 20 Xơ lợi di truyền 21 10 Viêm lợi dị ứng .21 11 Viêm lợi sang chấn 21 12 Viêm lợi mọc .22 13 Loét ap-tơ (aphthe) niêm mạc miệng 23 14 Viêm lơi mạn tính khơng đặc hiệu .25 15 Viêm lợi loét hoai tử 25 C Viêm quanh 28 Viêm quanh mạn tính 28 Bệnh nha chu tiến triển nhanh .29 * Đặc điểm lâm sàng 31 D.Viêm quanh biểu bệnh toàn thân 33 VI KẾT LUẬN .33 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Thiết đồ đứng dọc qua vùng quanh Hình Sơ đồ tổ chức quanh theo Gargiulo cộng sự, năm 1961 10 Hình Viêm lợi mảng bám .10 Hình Phì đại lợi phenytoin 13 Hình Phì đại lợi cysclosporin .13 Hình Viêm niêm mạc miệng cấp nấm Candida 21 Hình Viêm lợi sang chấn khớp cắn .22 Hình Viêm lợi mọc 23 Hình Loét ap-tơ niêm mạc miệng 24 ... ràng V BỆNH VÙNG QUANH RĂNG A Phân loại bệnh vùng quanh trẻ em Phân loại theo Armitage 1998 cải tiến để áp dụng cho trẻ em Bệnh lơi  Bệnh lợi mảng bám - Viêm lợi mảng bám không bị ảnh hưởng yếu... gặp trẻ chưa đến tuổi đến trường, tiến triển nhanh Vincent: tiến triển chậm, hay gặp trẻ vệ sinh miệng C Viêm quanh Viêm quanh mạn tính gặp trẻ em, có gặp tổn thương phá hủy vùng quanh trẻ em. .. Down, bệnh đái đường người trẻ Tuy vậy, trẻ em gặp bệnh viêm quanh bùng phát sớm (còn gọi viêm quanh tiến triển nhanh) Bệnh phát triển the trẻ, khỏe mạnh, gặp diễn biến nhanh sữa vĩnh viễn Bệnh