ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ rối LOẠN THÁI DƯƠNG hàm BẰNG THUỐC PHỐI hợp MASSAGE và tập vận ĐỘNG hàm dưới

ĐẶT VẤN ĐỀRối loạn thái dương hàm TMD là thuật ngữ chung cho các rối loạn cấutrúc và chức năng trong khớp thái dương hàm TMJ hoặc các cơ nhai, cơvùng đầu cổ và các thành phần mô kế cận [

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đặng Triệu Hùng

RCD/TMD : (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder)

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàmTMD : (temporomandibular disorder)

Rối loạn thái dương hàmTMJ : (temporomandibular joint) Khớp thái dương hàm

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu hệ thống nhai 3

1.1.1 Khớp thái dương hàm 3

1.1.2 Hệ thống cơ nhai 5

1.1.3 Răng và tổ chức quanh răng 6

1.2 Sơ lược về rối loạn thái dương hàm 6

1.2.1 Khái niệm về rối loạn thái dương hàm 6

1.2.2 Bệnh nguyên rối loạn thái dương hàm 6

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng 8

1.3 Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm 10

1.3.1 Chỉ số loạn năng lâm sàng của Helkimo 10

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm 12

1.3.3 Tiêu chuẩn của McNeil 1997 13

1.4 Điều trị rối loạn thái dương hàm 13

1.4.1 Điều trị không phẫu thuật 13

1.4.2 Điều chỉnh khớp cắn vĩnh viễn 14

1.4.3 Can thiệp phẫu thuật khớp thái dương hàm 15

1.5 Dịch tễ học của rối loạn thái dương hàm 15

1.6.Tổng quan về điều trị rối loạn thái dương hàm bằng nội khoa phối hợp massage và tập vận động hàm dưới 16

1.6.1 Điều trị nội khoa rối loạn thái dương hàm 16

1.6.2 Massage và tập vận động hàm dưới cho TMD 18

1.6.3 Một số nghiên cứu liên quan 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 21

2.3 Biến số và chỉ số 21

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 23

2.4.1 Lên kế hoạch khảo sát, lựa chọn biến số nghiên cứu và hoàn thành mẫu bệnh án nghiên cứu thu thập số liệu 23

2.4.2 Chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ 23

2.4.3 Thu thập các biến số nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu dựa vào hỏi bệnh khám lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm trước điều trị23 2.4.4 Tiến hành điều trị và theo dõi người bệnh theo phác đồ của Michelotti 24

2.4.5 Thu thập các biến số theo bệnh án nghiên cứu tại các thời điểm sau 1 tháng, 3 tháng điều trị 25

2.4.6 Phân tích số liệu và đưa ra kết luận 26

2.5 Sai số và biện pháp khống chế sai số 27

2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29

3.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu 29

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TMD 29

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị sau 1, 2, 3 tháng điều trị 31

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Chỉ số loạn rối loạn lâm sàng của Helkimo 10

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán TMD theo RDC/TMD năm 1992 12

Bảng 3.1 Vị trí đau của người bệnh TMD 29

Bảng 3.2 Đặc điểm tiếng kêu khớp của người bệnh TMD 30

Bảng 3.3 Đặc điểm đường há ngậm miệng của bệnh nhân TMD 30

Bảng 3.4 Biên độ vận động xương hàm dưới 30

Bảng 3.5 Tổn thương xương và đĩa đệm của TMJ 30

Bảng 3.6 Sự thay đổi chỉ số VAS trong quá trình điều trị 31

Bảng 3.7 Sự thay đổi biên độ vận động hàm dưới trong quá trình điều trị 31

Bảng 3.8 Sự thay đổi tiếng kêu khớp trong quá trình điều trị 31

Bảng 3.9 Sự thay đổi đường há ngậm miệng trong quá trình điều trị 32

Bảng 3.10 Đánh giá kết quả điều trị sau 1, 2, 3 tháng 32

Hình 1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm 3Hình 1.2 Giải phẫu cơ nhai 5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 29Biểu đồ 3.2 một số yếu tố liên quan đến TMD 31

BẢN CAM KẾT

Tên tôi là: ………

Học viên lớp: Bác sĩ nội trú khóa 41 chuyên ngành Răng Hàm Mặt

Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn này là của tôi,không có sự sao chép của người khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Học viên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn thái dương hàm (TMD) là thuật ngữ chung cho các rối loạn cấutrúc và chức năng trong khớp thái dương hàm (TMJ) hoặc các cơ nhai, cơvùng đầu cổ và các thành phần mô kế cận [1] Các yếu tố sinh học, giải phẫu,

cơ học, hành vi, môi trường hoặc cảm xúc ảnh hưởng đến hệ thống nhai, gópphần vào sự phát triển của các dấu hiệu, triệu chứng và sự tồn tại của TMD

Do đó, TMD có thể được coi là một tổn thương thực thể đa tác nhân [2] Đặctrưng chủ yếu là đau, vận động hàm dưới hạn chế và tiếng kêu khớp, với đau

là triệu chứng phổ biến nhất và là lý do thường gặp nhất khiến bệnh nhân tìmkiếm điều trị [3]

Rối loạn thái dương hàm ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý ởhầu hết các quốc gia trên thế giới Trong hai thập niên trở lại đây, các nghiêncứu cho thấy TMD chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng Tại Mỹ theo nghiêncứu của Lipton (1993) thì 22% dân số có ít nhất một trong những triệu chứngTMD [4] Tại Nhật (1996) một báo cáo về dịch tễ của TMD là 46% [5] ỞViệt Nam: nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân củaCông ty dệt Phong Phú cho thấy: số người có biểu hiện TMD chiếm tỉ lệ rất

cao: 60,5% [6] Nghiên cứu của Phạm Như Hải (2006) trên 544 người dân Hà

Nội cho thấy số người có biểu hiện rối loạn từ trung bình tới nặng chiếm20,6%, triệu chứng hay gặp là mỏi hàm (11,9%) [7]

Các phương pháp điều trị bảo tồn, hồi phục được khuyến cáo cho hầu hếtcác bệnh nhân đau hoặc rối loạn thái dương hàm cấp tính hoặc mạn tính Mặc

dù phẫu thuật thay thế đĩa khớp ngày càng phổ biến hơn, nhưng hiện nay chỉđược cân nhắc sau khi các điều trị bảo tồn thất bại Điều trị bảo tồn bao gồmđiều trị bằng khí cụ trong miệng, bằng thuốc, thay đổi hành vi, vật lý trị liệu,massage và tập vận động hàm [8] Trong điều trị TMD, không có phương

pháp điều trị nào được đánh giá có hiệu quả hơn các phương pháp điều trịkhác để đạt được kết quả tích cực [9] Trong số các phương pháp đã đề cập,massage và tập vận động có thể có hiệu quả cho hầu hết các bệnh nhân TMDliên quan đến đau và hạn chế vận động hàm dưới Massage và tập vận độngđược chọn để điều trị TMD vì nhiều lý do Phương pháp này tương đối đơngiản, không xâm lấn, chi phí thấp so với các phương pháp điều trị khác, chophép dễ dàng tự quản lý (bệnh nhân tích cực tham gia điều trị cho riêng mình,chịu trách nhiệm về sự khỏe mạnh của mình) Đặc biệt massage và tập vận độngcho phép giao tiếp tốt với bệnh nhân, cải thiện sự tin tưởng của bệnh nhân vớibác sĩ [10] Tuy nhiên hiệu quả điều trị của phương pháp này vẫn là một vấn đềtranh cãi Ở Việt Nam hiện nay, massage và tập vận động áp dụng cho điều trịTMD mới chỉ dừng lại là tập vận động hàm dưới sau các phẫu thuật khớp tháidương hàm hoặc sau các thủ thuật nội soi, bơm rửa khớp thái dương hàm, chưakhai thác hết giá trị của phương pháp này trong điều trị TMD.

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá

hiệu quả điều trị rối loạn thái dương hàm bằng thuốc phối hợp massage và tập vận động hàm dưới” với các mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân rối loạn thái dương hàm đến khám và điều trị tại khoa răng hàm mặt bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 9/2017 – 9/2018.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc phối hợp massage và tập vận động hàm dưới ở nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1 Giải phẫu hệ thống nhai

Chương 1 Khớp thái dương hàm

Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ và là một trongnhững khớp động phức tạp nhất cơ thể, là khớp lưỡng lồi cầu, được tạo nênbởi lồi cầu xương hàm dưới và diện khớp xương thái dương, xen giữa là đĩa

o Diện khớp xương thái dương gồm hai phần:

- Hõm khớp thuộc phần trai xương thái dương

- Lồi thái dương: liên tiếp với hõm khớp, nằm trước hõm khớp

o Diện khớp xương hàm dưới là chỏm lồi cầu Đầu ngoài và đầu trongcủa lồi cầu tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong Cực ngoài ngắn(nên ở gần cổ lồi cầu hơn cực trong), khá tù và thường gồ ghề ở nơi bámcủa đĩa khớp, dây chằng thái dương hàm bám vào một củ nhỏ (củ dưới lồicầu ngoài) Cực trong dài nên ở xa cổ lồi cầu và gồ ghề ở nơi bám của baokhớp và đĩa khớp.

Diện khớp của cả lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi một môsợi không có mạch máu săn chắc Đó là khớp động duy nhất của cơ thể màcác diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong [13]

- Ở phía sau, những sợi thái dương - đĩa khớp tạo thành một dây phanhhãm chuyển động ra trước của đĩa Những sợi ở phía sau này tạo thành mộtđệm sau lồi cầu, rất giàu mạch máu, giãn ra khi há miệng và nhờ vào tính đànhồi mà kéo đĩa trở về vị trí cũ khi ngậm miệng

- Phía trước: bao khớp được chia thành hai phần (trên và dưới), chiềudài khác nhau Phần trên là do biệt hóa của bám tận cơ chân bướm ngoài (phíatrong) và cơ thái dương (phía ngoài) Phần dưới là do biệt hóa của bám tận cơcắn [11]

 Dây chằng: Có nhiều dây chằng nối lồi cầu với nền sọ, có nhiệm vụgiới hạn phạm vi vận động của lồi cầu [16].

 Mô hoạt dịch: Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lótmặt trong bao khớp Vùng lớn nhất của mô hoạt dịch là ở phía trên và dưới

mô sau đĩa Diện làm việc của xương thái dương, lồi cầu và đĩa khớp luônluôn có sự hiện diện của dịch khớp [11],[16]

 Dịch khớp: Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gianbào, từ các mao mạch thoát ra theo cơ chế khuếch tán thụ động do chuyểndịch của mô hoạt dịch Ngoài ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặttheo cơ chế vận chuyển thụ động [11]

Chương 2 Hệ thống cơ nhai

Sự co các cơ khác nhau vùng đầu cổ giúp di chuyển hàm dưới chính xáccho phép thực hiện chức năng nhai một cách hiệu quả Các cơ chính điềukhiển hệ thống nhai gồm có: nhóm cơ nâng hàm (cơ cắn, cơ thái dương, cơchân bướm trong) và nhóm cơ hạ hàm (cơ chân bướm ngoài, cơ nhị thân, các

cơ trên móng khác) [11]

Hình 1.2 Giải phẫu cơ nhai [12].

Chương 3 Răng và tổ chức quanh răng

Hai yếu tố quyết định tới đặc trưng của mỗi răng: mặt nhai chịu tác độngtrực tiếp của lực sang chấn, trục chân răng có vai trò chống đỡ và truyền lực này.Mặt nhai là phần hoạt động của thân răng, được tạo bởi rãnh và múi Có thể

là một múi (răng nanh), nhiều múi (răng hàm) hay thành rìa cắn (răng cửa)

Múi răng: được sắp xếp hợp lý để phù hợp yêu cầu sinh lý nhằm mục đích:

- Giảm lực tác động lên răng và tổ chức quanh răng

- Tiết kiệm năng lượng giành cho vận động cơ

Ở tư thế lồng múi tối đa, các múi ngoài của răng sau dưới và các múitrong răng sau trên ăn khớp trong phạm vi bản nhai với các răng hàm đốidiện, rìa cắn các răng cửa và răng nanh hàm dưới ăn khớp với mặt trong củarăng cửa và răng nanh hàm trên, các múi này được gọi là múi chịu

Các múi ngoài cung răng trên và các múi trong cung răng dưới được gọi

là múi hướng dẫn [11]

2 Sơ lược về rối loạn thái dương hàm.

1.2.1 Khái niệm về rối loạn thái dương hàm

Cho tới nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất, rõ ràng cho TMD.Tuy nhiên định nghĩa của Okeson (1996) được nhiều tác giả chấp nhận nhất:Rối loạn thái dương hàm (TMD) là thuật ngữ chung cho các rối loạn cấu trúc

và chức năng trong khớp thái dương hàm (TMJ) hoặc các cơ nhai, cơ vùngđầu cổ và các thành phần mô kế cận [1] Các yếu tố sinh học, giải phẫu, cơhọc, hành vi, môi trường hoặc cảm xúc ảnh hưởng đến hệ thống nhai, gópphần vào sự phát triển của các dấu hiệu và triệu chứng và sự tồn tại của TMD

1.2.2 Bệnh nguyên rối loạn thái dương hàm

Đa số các tác giả đều cho rằng sự xuất hiện của TMD là sự kết hợp củanhiều yếu tố: yếu tố tại chỗ là yếu tố quan trọng nhất và làm khởi phát bệnh[17] Yếu tố toàn thân và tâm lý tạo điều kiện và cần thiết cho yếu tố tại chỗ

bộc phát bệnh [18],[19] Một số trường hợp thì có thể không tìm thấy nguyênnhân [20].

 Yếu tố tại chỗ

- Rối loạn khớp cắn: sai khớp cắn theo Angle, cắn chéo, cắn hở, cản trởcắn, chen chúc răng, lệch đường giữa, thiếu răng là các yếu tố khởi phátTMD [21]

- Rối loạn thái dương hàm do sai sót trong điều trị: hàn kênh khớp, rốiloạn sau chỉnh nha [11],[21]

- Hội chứng lỏng khớp (hyperlaxity) [21]

- Thói quen cận chức năng (như nghiến răng) và các thói quen xấu [21]

- Rối loạn tư thế:

o Những tư thế nghề nghiệp có hại (nhạc sỹ violon )

o Khi ngủ nằm sấp sẽ tì ép lên một bên hàm dưới

o Những rối loạn về giải phẫu cổ (vẹo cột sống, gù lưng)

- Chấn thương: Theo Solange M khoảng 20% bệnh nhân TMD có tiền

sử chấn thương hàm mặt [22], theo một số tác giả khác thì đến 44% [23]

- Rối loạn tâm lý: stress, căng thẳng và các yếu tố tâm lý khác có vaitrò như chất xúc tác cho TMD, do làm giảm khả năng đề kháng của bộ máynhai, làm tăng co thắt cơ và những sai lệch chức năng [21],[24]

 Yếu tố toàn thân: Rất khó chẩn đoán nguyên nhân này Khoảng 20%TMD không tìm ra được nguyên nhân và được xem là vô căn [11],[19]

- Tuổi: các nghiên cứu chỉ ra hay gặp TMD ở độ tuổi 15 – 30 [21],[25]

- Yếu tố gen: Gen Catechol O-methyltransferase (COMT gene) có thểliên quan đến quá trình bệnh lý và đáp ứng đau ở bệnh nhân TMD [26]

- Giới: các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng, tần số xuất hiện,mức độ trầm trọng, việc tìm kiếm phương pháp điều trị của nữ cao hơn so vớinam [21]

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của TMD rất đa dạng, đôi khi chỉ là những triệuchứng gợi ý giúp ta nghĩ đến nguyên nhân do bộ máy nhai (cơ, TMJ vàkhớp cắn), nhưng thường thì nó có biểu hiện ở vùng sọ cổ mặt làm dễ chẩnđoán nhầm

Rối loạn thái dương hàm có thể xuất hiện với nhiều triệu chứng nhưngcũng có thể với chỉ một triệu chứng đau

Tiến triển của triệu chứng bệnh rất đa dạng: có thể dừng lại hay nặng thêm

 Biểu hiện ở bộ máy nhai: có thể kết hợp với nhau

Biểu hiện ở cơ: Xuất phát từ triệu chứng co thắt cơ dẫn đến đau cơ, hámiệng hạn chế (do co thắt cơ, do đau) và phì đại cơ (do tăng hoạt động) [11]

o Đau: Triệu chứng đau các cơ nhai thường do tổn thương cơ, cân vàdây chằng (nên được gọi là hội chứng đau cân cơ) Những cơn đau này xuấthiện ở nhiều vị trí khác nhau: cách xa các cơ nhai; đau xuất phát từ các cơnhai rồi lan ra xung quanh; đau nguyên phát tại cơ nguyên nhân: thường rõràng, đôi khi chỉ dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ Cơn đau cơ thường lantỏa rộng hơn là cơn đau tại khớp Đau cơ có thể ở một bên hoặc hai bên, cóthể chỉ ở một cơ nhưng cũng có thể ở nhiều cơ, có thể đau toàn bộ cơ hay chỉmột bó cơ Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: tại khớp (cơ chânbướm ngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơchân bướm trong), dưới tai (bụng sau cơ nhị thân) Lúc đầu đau chỉ xuất hiệntrong hay sau khi vận động hàm dưới Sau đó đau xuất hiện ngay cả khi nghỉkhông vận động và tăng lên khi vận động, làm giảm biên độ vận động hàmdưới Cơn đau tồn tại ngay cả khi co cơ đồng bộ chống lại lực cản (cố hámiệng khi bác sỹ đẩy ngược lại)

o Há miệng hạn chế: Há miệng hạn chế từng lúc là dấu hiệu của co thắtcác cơ nâng hàm Nếu bệnh nhân có nghiến răng ban đêm thì há miệng hạn

chế nặng nhất lúc mới ngủ dậy sau đó giảm dần trong ngày Ngược lại nếu hámiệng hạn chế là hậu quả của co thắt cơ ban ngày hay do hậu quả của nghềnghiệp thì nó sẽ nặng nhất vào cuối ngày và giảm dần khi ngủ Há miệng hạnchế nhưng vẫn còn đưa ra trước và sang bên thường do khớp Hàm dướikhông đưa lệch trong trường hợp bị tổn thương cơ cả hai bên, đưa lệch về bêntổn thương khi bị tổn thương một bên.

o Phì đại cơ:

 Biểu hiện ở khớp thái dương hàm

Những triệu chứng chính của khớp gồm: đau tại khớp, tiếng kêu khớp,

há miệng hạn chế [11]

- Đau khớp: Đau khu trú ở khớp hay trong tai, có thể một bên hay cảhai bên, tăng lên khi nhai thức ăn cứng, ngáp, hắt hơi, thậm chí với khí hậulạnh ẩm, khi mệt mỏi, sai lệch chức năng Đau có thể tự phát hay gây ra do cửđộng há miệng và nhai sang bên, hay khi ấn vào khớp, nằm nghiêng một bên.Đau có thể ở mức độ vừa phải, chưa cần phải dùng thuốc giảm đau Nhưngdạng đau nhiều không thể chịu đựng được cũng không phải hiếm gặp vàthường liên quan tới yếu tố tâm thần Cơn đau có thể xuất hiện tương đối độtngột hoặc tiến triển từ từ Đau tiến triển rất thất thường với những cơn đauxen kẽ với những thời kỳ lui bệnh Ở một số trường hợp đau xuất hiện mộtcách chu kỳ Đau để lại những hậu quả về tâm lý, làm thay đổi và phức tạpbệnh cảnh lâm sàng

 Tiếng kêu khớp: Biểu hiện dưới dạng tiếng lục hay lạo xạo

- Tiếng kêu khớp đôi khi kết hợp với há miệng hạn chế, có khi ngượclại làm tăng biên độ há miệng (giãn quá mức), đôi khi há miệng bình thường

- Biểu hiện khớp của TMD có thể là tổn thương bao khớp hoặc dâychằng, cũng có thể là tổn thương đĩa khớp hoặc bề mặt xương

- Rối loạn vận động hàm.

 Biểu hiện ở răng – xương ổ răng: Ngoài dấu hiệu cơ và khớp, bệnhnhân bị TMD có thể mắc những rối loạn răng – tổ chức quanh răng

- Răng: mòn răng, đau răng

- Tổ chức quanh răng: Đau, tụt lợi, túi quanh răng, răng lung lay

- Những rối loạn này thường thấy ở răng nguyên nhân nhưng sau đócũng có thể thấy ở răng đối

 Biểu hiện ở sọ - cổ - mặt: Bên cạnh những rối loạn ở bộ máy nhaithường gặp thì còn có những rối loạn ở sọ - cổ- mặt, giúp ta nghĩ đếnLNKTDH [24] Chẩn đoán xác định dựa vào sự biến mất triệu chứng sau khiđiều trị căn nguyên

3 Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm.

1.3.1 Chỉ số loạn năng lâm sàng của Helkimo

Bảng 1.1 Chỉ số loạn rối loạn lâm sàng của Helkimo [27]

Dựa vào đánh giá 5 triệu chứng lâm sàng phổ biến:

015

Triệu chứng lâm sàng Điểm

 Đau khi sờ ở 4 vùng hoặc hơn

D Đau khớp thái dương hàm

 Không đau

 Đau khi sờ phía bên

 Đau khi sờ phía sau

015

Nếu tổng số điểm: (A+B+C+D+E)

- 0 điểm: Bình thường (Di0)

- 1-4 điểm: Rối loạn nhẹ (DiI)

- 5-9 điểm: Rối loạn trung bình ( DiII)

- 10-25 điểm: Rối loạn nặng (DiIII)

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder) năm 1992

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán TMD theo RDC/TMD năm 1992 [28]

I.Rối loạn cơ

Ia Đau cơ mặt: đau cơ

- Than phiền đau ở cơ nhai.

- Đau khi sờ nắn ở ít nhất 3 vị trí, trong đó ít nhất có một điểm cùng bên với bên than phiền bị đau.

Ib Đau cơ mặt với há

miệng hạn chế: đau cơ

+ hạn chế vận động hàm dưới.

IIa Sai vị trí đĩa khớp

có hồi phục: tiếng Click

- Tiền sử bị khóa hàm liên quan tới bữa ăn.

- Không có tiếng click của khớp TDH -Há miệng không trợ giúp (kể cả đau)

≤ 35mm, há miệng thụ động ≤ 40mm -Di chuyển hàm sang bên đối diện < 7mm hoặc lệch hàm cùng bên khi há miệng.

IIc.Sai vị trí đĩa khớp

không phục hồi mà không có hạn chế há miệng: tiền sử hạn chế

há miệng.

-Tiền sử bị khóa hàm liên quan tới bữa ăn.

-Tiếng lạo xạo khớp TDH.

-Há miệng không trợ giúp (kể cả đau)

> 35mm, há miệng thụ động > 40mm -Chuyển động hàm sang bên đối diện

≥ 7mm.

Nhóm Phân nhóm Tiêu chuẩn

-Phim Arthrography hoặc MRI để chẩn đoán.

IIIb Viêm xương khớp.

Đau khớp kèm theo tiếng lép bép.

-Đau như trường hợp đau khớp -Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển động nào hoặc có bằng chứng thay đổi ở khớp trên phim X-quang.

IIIc Thoái hóa khớp.

Không đau và có tiếng

lép bép.

-Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển động nào hoặc bằng chứng thay đổi khớp trên phim X-quang.

-Không có dấu hiệu đau khớp.

1.3.3 Tiêu chuẩn của McNeil 1997[26]

- Đau ở hệ thống cơ nhai, khớp thái dương hàm và/hoặc vùng quanhtai, thường tăng thêm khi sờ nắn hoặc hoạt động chức năng

- Lệch hàm khi há miệng có hoặc không kèm theo tiếng kêu khớp

- Hạn chế há miệng (≤ 40mm)

4 Điều trị rối loạn thái dương hàm

1.4.1 Điều trị không phẫu thuật

Mặc dù nguyên nhân gây nên đau khớp thái dương hàm và loạn năng cónguồn gốc khác nhau, tuy nhiên điều trị ban đầu thường là các phương phápkhông phẫu thuật nhằm làm giảm đau và đỡ khó chịu cho bệnh nhân, giảmtình trạng viêm ở khớp và cơ, cải thiện hoạt động của hàm dưới Hầu hết các

bệnh nhân đau cơ mặt và rối loạn cấu trúc nội khớp đều có đáp ứng tốt màkhông cần phải can thiệp điều trị xâm lấn kéo dài nào [29],[30].

- Tư vấn cho bệnh nhân về tình trạng bệnh lý, tiến triển, tiên lượng…

- Thay đổi chế độ ăn: chế độ ăn mềm, tránh thức ăn dai, cứng

- Thuốc: điều trị thuốc cho bệnh lý TMD là nội dung quan trọng trongphương pháp điều trị không phẫu thuật Các thuốc điển hình: (1) thuốc giảmđau chống viêm không steroid (NSAIDs); (2) thuốc giảm đau mạnh; (3) thuốcgiãn cơ; (4) thuốc chống trầm cảm

- Vật lý trị liệu: Vật lý trị liệu là một phương pháp điều trị hiệu quả chocác bệnh nhân có đau và loạn năng khớp thái dương hàm, bao gồm: luyện tậptăng biên độ vận động, luyện tập thư giãn, siêu âm, thoa thuốc xoa bóp giãn

cơ, massage

- Điều trị bằng máng nhai: máng nhai là một giai đoạn trong điều trịtoàn diện loạn năng thái dương hàm Máng nhai được thiết kế nhiều loại khácnhau, tuy nhiên hầu hết các máng nhai được phân làm hai loại chính: (1)máng nhai tự điều chỉnh vị trí, (2) máng nhai điều chỉnh vị trí phía trước

1.4.2 Điều chỉnh khớp cắn vĩnh viễn

Sau khi hoàn tất quá trình điều trị bảo tồn, hầu hết các bệnh nhân cầnphải chỉnh sửa khớp cắn vĩnh viễn Chỉnh sửa khớp cắn vĩnh viễn được chỉđịnh khi bệnh nhân có sự cải thiện đáng kể về chức năng nhai, giảm triệuchứng đau Chỉnh sửa khớp cắn vĩnh viễn có thể là mài chỉnh làm thăng bằngkhớp cắn, làm phục hình răng, chỉnh nha hoặc phẫu thuật chỉnh hình xương.Mặc dù mối liên quan giữa lệch lạc khớp cắn và TMD còn chưa rõ ràngnhưng việc điều chỉnh khớp cắn vĩnh viễn cho thấy giảm được triệu chứng vàduy trì kết quả điều trị lâu dài

1.4.3 Can thiệp phẫu thuật khớp thái dương hàm

Mặc dù các bệnh nhân có bệnh lý nội khớp cải thiện rất tốt sau điều trịbảo tồn không phẫu thuật nhưng vẫn có những bệnh nhân cần phải chỉ địnhcan thiệp phẫu thuật để phục hồi chức năng và giảm đau Phẫu thuật TMJbao gồm:

- Bơm rửa TMJ

- Nội soi TMJ

- Phẫu thuật đặt lại vị trí đĩa sụn khớp

- Phẫu thuật sửa chữa hoặc lấy bỏ đĩa sụn khớp

- Phẫu thuật cắt dọc cành cao điều trị TMD

- Phẫu thuật thay thế toàn bộ TMJ

- Phẫu thuật kéo dãn xương

5 Dịch tễ học của rối loạn thái dương hàm

Rối loạn thái dương hàm ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý ở hầuhết các quốc gia trên thế giới và tỉ lệ mắc bệnh dường như ngày càng tăng lên.Trên thế giới:

- Dworkin (1990): TMD có tỷ lệ hiện nhiễm 8% đến 15% ở ngườitrưởng thành, ảnh hưởng đến phụ nữ thường xuyên hơn nam giới [3]

- Gremillion (2000): TMD ảnh hưởng đến trên 25% dân số

Việt Nam:

- Nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân củaCông ty dệt Phong Phú cho thấy: số người có biểu hiện TMD chiếm tỉ lệ rấtcao: 60,5% Dấu hiệu được phát hiện nhiều nhất là tiếng kêu khớp 39,1%, đauđầu và đau vùng cổ vai chiếm 9,4% [6]

- Nghiên cứu của Võ Đắc Tuyến (1991) trên 40 bệnh nhân đến khám vàđiều trị tại khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM cho thấy dấu hiệuchiếm tỷ lệ cao nhất là tiếng kêu ở khớp chiếm 75%, đau cơ chiếm 50%, cácbiểu hiện khác như đau trong tai, ù tai, ù tai kèm giảm thính lực và rối loạnthăng bằng [6].

- Nghiên cứu của Phạm Như Hải (2006) trên 544 người dân Hà Nội

cho thấy số người có biểu hiện rối loạn từ trung bình tới nặng chiếm 20,6%,triệu chứng hay gặp là mỏi hàm (11,9%), kêu khớp (11%), đau cơ nhai(5,9%) Điều trị bằng thuốc và máng nhai đơn thuần thành công khoảng91,2% sau 1 năm theo dõi, trong đó khỏi hẳn chiếm 57,8%, tuy nhiên tỉ lệ táiphát tương đối cao sau điều trị [7]

6 Tổng quan về điều trị rối loạn thái dương hàm bằng nội khoa phối hợp massage và tập vận động hàm dưới

1.6.1 Điều trị nội khoa rối loạn thái dương hàm

Điều trị nội khoa là phần quan trọng trong phương pháp điều trị khôngphẫu thuật cho TMD, bao gồm: thuốc giảm đau chống viêm không steroid(NSAIDs); thuốc giảm đau mạnh; thuốc giãn cơ; thuốc chống trầm cảm [29],[30]

NSAIDs không chỉ có tác dụng chống viêm mà còn có tác dụng giảmđau rất tốt, có tác dụng giảm viêm ở cơ, khớp và trong hầu hết các trường hợpđều có tác dụng giảm đau, không gây nghiện,tác dụng giảm đau tốt hơn cácthuốc ngủ Liều dùng NSAIDs hiệu quả nhất là theo thời gian chứ không phảitheo cơn đau Cho bệnh nhân uống thuốc đều, duy trì nồng độ thích hợp trongmáu trong ít nhất 7 đến 14 ngày Sau đó có thể cho dừng thuốc hoặc giảm liều

từ từ để thăm dò [29],[30]

Chất ức chế COX-2 (cyclo-oxygenase-2) ví dụ như celecoxib (Celebrex)đang dần trở nên được dùng phổ biến để điều trị giảm đau và chống viêm

khớp Prostaglandin được tạo ra do hoạt động của COX-1 cần thiết cho cáchoạt động chức năng sinh lý bình thường, trong khi prostaglandin được tạo rabởi COX-2 lại kích hoạt đau và viêm Các chất ức chế COX-2 có tác dụnggiảm đau chống viêm nhưng lại không ảnh hưởng đến các chức năng lệ thuộcprostaglandin [29],[30].

Các thuốc giảm đau gây ngủ cho bệnh nhân TMD có thể từ nhẹ nhưacetaminophen đến mạnh như các thuốc gây mê Các thuốc này đều có thể gâynghiện, vì vậy chỉ sử dụng trong thời gian ngắn cho những cơn đau nặng, cấp tínhhoặc sau phẫu thuật Sử dụng acetaminophen phối hợp cùng với hydrocodone hoặcoxycodone là đủ Không nên sử dụng kéo dài quá 10 ngày đến 2 tuần

Các thuốc giãn cơ có tác dụng cải thiện tốt vận động chức năng củaxương hàm dưới, giảm đau cơ nhai thông qua kiểm soát rối loạn trương lực

cơ Tuy nhiên các thuốc giãn cơ bên cạnh tác dụng giảm đau và giảm căngcứng cơ thì cũng gây nghiện Ở các bệnh nhân có cơn đau cấp tính và có biểuhiện cường hoạt động cơ có thể cho thuốc giãn cơ từ 10 ngày đến 2 tuần Sửdụng liều hiệu quả thấp nhất nếu có thể Diazepam (Valium), carisoprodol(Soma), cyclobenzaprine (Flexeril), và tizanidine (Zanaflex) là các thuốcthường được sử dụng giãn cơ Liều thăm dò vừa đủ để điều trị các triệu chứng

cơ ở bệnh nhân TMD

Các thuốc chống trầm cảm ba vòng khi sử dụng ở liều thấp đều có tácdụng tốt cho các bệnh nhân có đau mạn tính Các thuốc chống trầm cảm bavòng ngăn chặn sự tái hấp thu các amine dẫn truyền thần kinh như serotonin

và norepinephrine dẫn đến ngăn chặn dẫn truyền cảm giác đau Gần đây cónhiều bằng chứng cho thấy rằng các thuốc chống trầm cảm ba vòng có hiệuquả tốt, làm giảm chứng nghiến răng ban đêm Amitriptyline (Elavil) khi sửdụng ở liều nhỏ (10 đến 25 mg trước khi ngủ) có thể cải thiện tốt giấc ngủ,giảm nghiến răng và kết quả là làm giảm triệu chứng khớp và đau cơ