ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ rối LOẠN THÁI DƯƠNG hàm BẰNG THUỐC PHỐI hợp MASSAGE và tập vận ĐỘNG hàm dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI INH DIU HNG ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị RốI LOạN THáI DƯƠNG HàM BằNG THUốC PHốI HợP MASSAGE Và TậP VậN ĐộNG HàM DƯớI Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số : 62722801 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đặng Triệu Hùng HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT RCD/TMD : (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder) Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm TMD : (temporomandibular disorder) Rối loạn thái dương hàm TMJ : (temporomandibular joint) Khớp thái dương hàm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu hệ thống nhai .3 1.1.1 Khớp thái dương hàm 1.1.2 Hệ thống nhai 1.1.3 Răng tổ chức quanh 1.2 Sơ lược rối loạn thái dương hàm 1.2.1 Khái niệm rối loạn thái dương hàm 1.2.2 Bệnh nguyên rối loạn thái dương hàm 1.2.3 Biểu lâm sàng 1.3 Phân loại tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm 10 1.3.1 Chỉ số loạn lâm sàng Helkimo .10 1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm 12 1.3.3 Tiêu chuẩn McNeil 1997 13 1.4 Điều trị rối loạn thái dương hàm .13 1.4.1 Điều trị không phẫu thuật 13 1.4.2 Điều chỉnh khớp cắn vĩnh viễn 14 1.4.3 Can thiệp phẫu thuật khớp thái dương hàm 15 1.5 Dịch tễ học rối loạn thái dương hàm 15 1.6.Tổng quan điều trị rối loạn thái dương hàm nội khoa phối hợp massage tập vận động hàm 16 1.6.1 Điều trị nội khoa rối loạn thái dương hàm 16 1.6.2 Massage tập vận động hàm cho TMD 18 1.6.3 Một số nghiên cứu liên quan .19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 21 2.3 Biến số số 21 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 23 2.4.1 Lên kế hoạch khảo sát, lựa chọn biến số nghiên cứu hoàn thành mẫu bệnh án nghiên cứu thu thập số liệu 23 2.4.2 Chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ 23 2.4.3 Thu thập biến số nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu dựa vào hỏi bệnh khám lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm trước điều trị23 2.4.4 Tiến hành điều trị theo dõi người bệnh theo phác đồ Michelotti 24 2.4.5 Thu thập biến số theo bệnh án nghiên cứu thời điểm sau tháng, tháng điều trị 25 2.4.6 Phân tích số liệu đưa kết luận .26 2.5 Sai số biện pháp khống chế sai số 27 2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 27 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29 3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 29 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TMD 29 3.3 Đánh giá hiệu điều trị sau 1, 2, tháng điều trị 31 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .33 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ số loạn rối loạn lâm sàng Helkimo 10 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán TMD theo RDC/TMD năm 1992 12 Bảng 3.1 Vị trí đau người bệnh TMD 29 Bảng 3.2 Đặc điểm tiếng kêu khớp người bệnh TMD 30 Bảng 3.3 Đặc điểm đường há ngậm miệng bệnh nhân TMD 30 Bảng 3.4 Biên độ vận động xương hàm .30 Bảng 3.5 Tổn thương xương đĩa đệm TMJ .30 Bảng 3.6 Sự thay đổi số VAS trình điều trị 31 Bảng 3.7 Sự thay đổi biên độ vận động hàm trình điều trị 31 Bảng 3.8 Sự thay đổi tiếng kêu khớp trình điều trị 31 Bảng 3.9 Sự thay đổi đường há ngậm miệng trình điều trị 32 Bảng 3.10 Đánh giá kết điều trị sau 1, 2, tháng 32 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm .3 Hình 1.2 Giải phẫu nhai DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 29 Biểu đồ 3.2 số yếu tố liên quan đến TMD 31 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT BẢN CAM KẾT Tên là: …………………………………… Học viên lớp: Bác sĩ nội trú khóa 41 chuyên ngành Răng Hàm Mặt Tơi xin cam đoan tồn nội dung đề cương luận văn tơi, khơng có chép người khác Hà Nội, ngày tháng Học viên năm 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn thái dương hàm (TMD) thuật ngữ chung cho rối loạn cấu trúc chức khớp thái dương hàm (TMJ) nhai, vùng đầu cổ thành phần mô kế cận [1] Các yếu tố sinh học, giải phẫu, học, hành vi, môi trường cảm xúc ảnh hưởng đến hệ thống nhai, góp phần vào phát triển dấu hiệu, triệu chứng tồn TMD Do đó, TMD coi tổn thương thực thể đa tác nhân [2] Đặc trưng chủ yếu đau, vận động hàm hạn chế tiếng kêu khớp, với đau triệu chứng phổ biến lý thường gặp khiến bệnh nhân tìm kiếm điều trị [3] Rối loạn thái dương hàm ngày trở thành vấn đề ý hầu hết quốc gia giới Trong hai thập niên trở lại đây, nghiên cứu cho thấy TMD chiếm tỉ lệ cao cộng đồng Tại Mỹ theo nghiên cứu Lipton (1993) 22% dân số có triệu chứng TMD [4] Tại Nhật (1996) báo cáo dịch tễ TMD 46% [5] Ở Việt Nam: nghiên cứu Hồ Thị Ngọc Linh (2003) 1020 công nhân Công ty dệt Phong Phú cho thấy: số người có biểu TMD chiếm tỉ lệ cao: 60,5% [6] Nghiên cứu Phạm Như Hải (2006) 544 người dân Hà Nội cho thấy số người có biểu rối loạn từ trung bình tới nặng chiếm 20,6%, triệu chứng hay gặp mỏi hàm (11,9%) [7] Các phương pháp điều trị bảo tồn, hồi phục khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân đau rối loạn thái dương hàm cấp tính mạn tính Mặc dù phẫu thuật thay đĩa khớp ngày phổ biến hơn, cân nhắc sau điều trị bảo tồn thất bại Điều trị bảo tồn bao gồm điều trị khí cụ miệng, thuốc, thay đổi hành vi, vật lý trị liệu, massage tập vận động hàm [8] Trong điều trị TMD, khơng có phương pháp điều trị đánh giá có hiệu phương pháp điều trị khác để đạt kết tích cực [9] Trong số phương pháp đề cập, massage tập vận động có hiệu cho hầu hết bệnh nhân TMD liên quan đến đau hạn chế vận động hàm Massage tập vận động chọn để điều trị TMD nhiều lý Phương pháp tương đối đơn giản, khơng xâm lấn, chi phí thấp so với phương pháp điều trị khác, cho phép dễ dàng tự quản lý (bệnh nhân tích cực tham gia điều trị cho riêng mình, chịu trách nhiệm khỏe mạnh mình) Đặc biệt massage tập vận động cho phép giao tiếp tốt với bệnh nhân, cải thiện tin tưởng bệnh nhân với bác sĩ [10] Tuy nhiên hiệu điều trị phương pháp vấn đề tranh cãi Ở Việt Nam nay, massage tập vận động áp dụng cho điều trị TMD dừng lại tập vận động hàm sau phẫu thuật khớp thái dương hàm sau thủ thuật nội soi, bơm rửa khớp thái dương hàm, chưa khai thác hết giá trị phương pháp điều trị TMD Xuất phát từ lý trên, thực đề tài: “Đánh giá hiệu điều trị rối loạn thái dương hàm thuốc phối hợp massage tập vận động hàm dưới” với mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân rối loạn thái dương hàm đến khám điều trị khoa hàm mặt bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 9/2017 – 9/2018 Đánh giá hiệu điều trị thuốc phối hợp massage tập vận động hàm nhóm bệnh nhân 29 Bảng 3.2 Đặc điểm tiếng kêu khớp người bệnh TMD Triệu chứng Tiếng click bên Tiếng click bên Khơng có tiếng kêu khớp Tổng n % Bảng 3.3 Đặc điểm đường há ngậm miệng bệnh nhân TMD Triệu chứng Không lệch n % Lệch bên Hình ziczac Tổng Bảng 3.4 Biên độ vận động xương hàm Triệu chứng Hạn chế há miệng n % Hạn chế đưa hàm trước Hạn chế đưa hàm sang bên Tổng Bảng 3.5 Tổn thương xương đĩa đệm TMJ Triệu chứng Tổn thương xương Xquang Tổn thương đĩa đệm MRI Tổng Có n Khơng % n % 30 nghiến khớp cắn sai sót điều trị khác Biểu đồ 3.2 số yếu tố liên quan đến TMD 3.3 Đánh giá hiệu điều trị sau 1, 2, tháng điều trị Bảng 3.6 Sự thay đổi số VAS trình điều trị Thời điểm VAS Trước điều trị Sau tháng Sau tháng Bảng 3.7 Sự thay đổi biên độ vận động hàm trình điều trị Vận động Há miệng Đưa hàm trước Đưa hàm sang bên Trước điều trị Sau tháng Sau tháng Bảng 3.8 Sự thay đổi tiếng kêu khớp trình điều trị Tiếng kêu khớp Có (%) Khơng (%) Trước điều trị Sau tháng Sau tháng Bảng 3.9 Sự thay đổi đường há ngậm miệng trình điều trị Đường há ngậm Trước điều trị Sau tháng Sau tháng 31 Thẳng Lệch bên Ziczac Bảng 3.10 Đánh giá kết điều trị sau 1, 2, tháng Kết Tốt T.bình Kém Tổng Sau tháng n Sau tháng % n % 32 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết nghiên cứu mục tiêu nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận theo mục tiêu kết nghiên cứu DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Biểu đồ GANTT lập kế hoạch thời gian cho nghiên cứu Nội dung Thời gian nghiên cứu từ 7/2017 – 11/2018 Năm 2017 Năm 2018 Người thực 10 11 12 10 1 Thiết kế, viết đề cương nghiên cứu Bảo vệ đề cương nghiên cứu Sửa chữa đề cương Thu thập số liệu Làm sạch, phân tích, xử lý số liệu Viết, hoàn thiện luận văn Bảo vệ luận văn HV, GVHD HV HV, GVHD HV HV HV, GVHD HV TÀI LIỆU THAM KHẢO Okeson J.P (1996) Orofacial pain: Guilines for assessment, diagnosis and management Chicago: Quintessence Publishing Co, 113-184 De Leeuw R (2008) American Academy of Orofacial Pain: Guilines for Assessment, Diagnosis, and Management, fourth ed Chicago: Quintessence Publishing, 131-141 Dworkin S.F., Huggins K.H., Leresche L et al (1990) Epideminology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs in case and controls J Am Dent Association, 120(3), 273-281 Kamisaka M, Yatani H, Kuboki T e al (2000) Four year longitudinal course of TMD symptoms in an adult population and the estimation of risk factors in relation to symtoms J Orofac Pain, 14(3), 224-232 Jake E, Robert JG (2000) Coping Profile Differences in the Biopsychosocial Functioning of Patients With TMD Psychosomatic Medicine, 62, 69-75 Hoàng Thị Diên Thảo, Hoàng Tử Hùng (2000) Rối loạn thái dương hàm, Tạp chí Y học Hồ Chí Minh, 8(4), 23-30 Phạm Như Hải (2006) Nghiên cứu dịch tễ học loạn máy nhai đề xuất giải pháp can thiệp, Luận án Tiến sỹ Y học.Trường Đại Học Y Hà Nội, tr.34-40 De Leeuw R, Klasser GD, ed al (2013) Orofacial Pain: Guidelines for Assessment Diagnosis, and Management 5th ed Chicago, IL: Quintessence Publishing Co; 1-247 Steven L.K (2014) Characteristics of 511 patients with temporomandibular disorders referred for physical therapy Elsevier Inc., 118 (4), 432-439 10 A Michelotti et al (2005) Home-exercise regimens for the management of non-specific temporomandibular disorder Journal of 11 12 Orol Rehabilitation, 32, 779-785 Hoàng Tử Hùng (2005) Cắn khớp học, NXB Y học, tr.30-76 Stanley J Nelson Major M Ash Jr Wheeler’s Dental Anatomy, 13 Physiology, and Occlusion, Ninth Edition, p.56-76, p.345-354 R Ash MM (1995) Disorders of occlusion and dysfunctions of the 14 masticatory system: Occlusion W.B Saunders Company, p.111-194 Juliana PT et all (2005) Presence of temporomandibular joint discomfort related to pacifier use Rev Bras Otorrinilaringol, 71(3), 15 365- 368 W P Bach DE, Adams RC , (1994) Autologous TDH disk replacement The journal of the American Dental Association, 1504- 16 1512 T K Vinh (2014) Đặc điểm lâm sàng tình trạng chạm khớp bệnh nhân rối loạn chức khớp thái dương hàm, Luân văn bảo vệ thạc sỹ y 17 học,Viện đào tạo hàm mặt, Trường đại học Y Hà Nội, tr.23-29 Egermark I, Carlsson GE Magnusson T (2001) A 20-year longitudinal study of subjective symptoms of temporomandibular 18 disorders from childhood to aldulthood Acta odontol Scand, 40-48 Denucci DJ, Dionne RA DuBNer (1996) Identifying a neurobiologic basis for drug therapy in TMDS The journal of The 19 American Dental Assocciation, 581-593 Truelove EL, Sommers EE LeResche L (1992) Clinical diagnostic criteria for TMD New classification permits multiple diagnoses 20 Journal of the American Dental Association, 47-54 Alexander M, Russell H (1998) Functional occlusion after fixed appliance orthodontic treatment: a UK three-center study European 21 Journal of Orthodontics, 20, 561-568 Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB (2008) Temporomandibular disorder, N Engl J Med, 359(25), 2693-2702 22 Solange M et al (2005) Increase of condylar displacement betweeen centric relation and maximal habitual intercuspation after occlusal 23 splint therapy Braz Oral Res, 19(3), 176-182 Aldridge RD, Fenlon MR (2004) Prevalence of temporomandibular 24 dysfunction in a group of scuba divers Br J Sports Med, 38, 69-73 Olaf Bernhardt Dr Med Dent (2005) Risk factors for headache, including TMD signs and symptoms, and their impact on quality of life, Results of the Study of Health in Pomerania Quintessence 25 international, 55–64 Edward F.Wright (2010) Manual of Temporomandibular Disorder, 26 Wiley Blackwell New York, 67-89 Mc Neil C (1997) Temporomandibular Disorder: Guilines for Classification, Assessment, and Management Quintessce Publishing 27 (IL); Vander Weele L.T., Dibbets J.M.H (1987) Helkimo's index: a scale or 28 just a set of symptoms? Journal of Oral Rehabilitation, 14, 229-237 Axel Bumann Ulrich Lotzmann (2002) TMJ Disorders and 29 Orofacial Pain Thieme Stuttgart New York, 47-89 James R.H, Edward E., Myron R.T (2014) Contemporary Oral and 30 Maxillofacial Surgery, Elsevier Mosby, 627-649 Lar Andersson, Karl-Erik Kahnberg, M Anthony Pogrel (2010) Oral 31 and Maxillofacial Surgery Blackwell Publishing Ltd, 1213-1289 Hargreaves A.S., Wardle J.J (1983) The use of physiotherapy in the 32 treatment of temporomandibular disorders British Dental Journal, 155, 121 Fisher N.M et al (1993) Quantitative effects of physical therapy on muscular and functional performance in subjects with osteoarthritis of 33 the knees Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 74, 840 Nicolakis P et al (2001) Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint Journal of Oral Rehabilitation, 28, 1158-1164 34 Nicolakis P et al (2002) Effectiveness of exercise therapy in patients with myofascial pain dysfunction syndrome Journal of Oral 35 Rehabilitation, 29, 362-368 Haketa T (2010) Randomized Clinical Trial of Treatment for TMJ 36 Disc Displacement Journal of Dental Research, 89 (11), 1259-1263 Crow HC, Park E, Cambell JH (2005) The unility of panoramic radiography in temporomandibular joint assessment Dentomaxillo 37 facial Radiology, 34, 91-95 Marta M, Mieszko W, Anna P (2012) Massage Therapy in Myofascial TMD Pain Management Adv Clin Exp Med, 21(5), 681-685 PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi Giới Địa chỉ: Nghề nghiệp: Lý đến khám: Ngày khám đầu tiên: II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TMD Triệu chứng đau - Mức độ đau: - Vị trí đau: Vị trí đau Cơ mặt Khớp thái dương hàm/quanh tai Vùng thái dương Vùng cổ/gáy Có/mức độ đau theo thang VAS Khơng Tiếng kêu khớp (click): A Có B Khơng Vị trí: B Bên phải C Cả bên B Ngậm miệng C Cả A Bên trái Giai đoạn: A Há miệng Đường há ngậm miệng A Thẳng B Lệch trái C Lệch phải D Ziczac Biên độ vận động hàm - Vận động há miệng:…….mm - Vận động đưa hàm trước:……mm - Vận động đưa hàm sang phải:… mm - Vận động đưa hàm sang trái:… mm Các yếu tố liên quan rối loạn thái dương hàm - Thói quen nghiến răng: A Có B Khơng - Sang chấn khớp cắn: A Có (… ) B Khơng - Sai sót điều trị: A Có (….) B Khơng - Khác:… III ĐẶC ĐIỂM XQUANG VÀ MRI CỦA TMD Tổn thương xương: A Có B Khơng Tổn thương đĩa khớp: A Có B Không Loại tổn thương: A Đĩa khớp dịch chuyển trước B Thủng đĩa khớp IV ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ Triệu chứng Sau Sau tháng tháng VAS Biên độ há miệng tối đa (mm) Biên độ đưa hàm trước tối đa (mm) Biên độ đưa hàm Sang trái sang bên tối đa (mm) Có tiếng kêu khớp Đường há ngậm miệng Sang phải Thẳng Lệch trái Lệch phải Ziczac PHỤ LỤC BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN CHO ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: ……………………………………………………… Mã số đối tượng: ……………………………………………………… (Tài liệu thông báo đầy đủ đến đối tượng tham gia nghiên cứu, khơng có trang hay phần tài liệu bỏ qua Những nội dung tài liệu giải thích rõ miệng với đối tượng tham gia nghiên cứu) Trình bày vấn đề liên quan đến nghiên cứu: - Mục đích nghiên cứu; - Khoảng thời gian dự kiến - Phương pháp tiến hành (nêu cụ thể thử nghiệm) Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu Ai người đánh giá thông tin cá nhân y khoa để chọn lọc bạn tham gia vào nghiên cứu ? Số người tham gia vào nghiên cứu Miêu tả rủi ro bất lợi xảy Miêu tả lợi ích đối tượng cộng đồng từ nghiên cứu Những khoản chi trả nghiên cứu Công bố phương pháp cách điều trị thay 10 Trình bày lưu giữ mật hồ sơ nhận dạng chủ thể 11 Chỉ rõ quan quản lý kiểm tra hồ sơ đối tượng 12 Vấn đề bồi thường/ điều trị y tế có thương tích xảy (ở đâu có thơng tin khác) 13 Người để liên hệ có câu hỏi i Về nghiên cứu ii Về quyền đối tượng nghiên cứu iii Trong trường hợp có thương tích liên quan đến nghiên cứu Nêu rõ tham gia tình nguyện, khơng bị phạt từ chối tham gia chủ thể dừng khơng tiếp tục tham gia vào thời điểm mà không bị quyền lợi Hà Nội, ngày …… tháng …… năm Họ tên chữ ký Nhà nghiên cứu PHỤ LỤC BẢN CAM KẾT TUÂN THỦ THEO ĐÚNG QUI TẮC ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC CỦA NGƯỜI NGHIÊN CỨU Họ tên chủ nhiệm đề tài: Đơn vị công tác : Tên đề tài : Tên đơn vị chủ trì đề tài : Tôi xin cam kết thực theo nguyên tắc đạo đức đợc ghi đề cơng nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm Người viết cam kết (Họ tên chữ ký) PHỤ LỤC BẢN CAM KẾT TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ tên đối tượng: Tuổi : Địa : Sau bác sỹ thơng báo mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, nguy tiềm tàng lợi ích đối tượng tham gia vào nghiên cứu : ………………………………………………………………………………… ………… Tơi (hoặc người đại diện gia đình) đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu (đồng ý lấy máu/nước tiểu để xét nghiệm) Tôi xin tuân thủ quy định nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm Họ tên người làm chứng Họ tên Đối tượng (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) ... khớp thái dương hàm, chưa khai thác hết giá trị phương pháp điều trị TMD Xuất phát từ lý trên, thực đề tài: Đánh giá hiệu điều trị rối loạn thái dương hàm thuốc phối hợp massage tập vận động hàm. .. phát tương đối cao sau điều trị [7] Tổng quan điều trị rối loạn thái dương hàm nội khoa phối hợp massage tập vận động hàm 1.6.1 Điều trị nội khoa rối loạn thái dương hàm Điều trị nội khoa phần quan... khớp thái dương hàm 15 1.5 Dịch tễ học rối loạn thái dương hàm 15 1.6.Tổng quan điều trị rối loạn thái dương hàm nội khoa phối hợp massage tập vận động hàm 16 1.6.1 Điều trị nội